Элэгний идээт буглаа – /Pyonegic Liver Abscess/

Хүүхэд судлал
Мягмарсүрэн Namuun bolor-erdene

Анхнаасаа элгэнд халдвар орох юм уу, эсвэл хэвлийн эрхтний идээт хүндрэл болж элэгний аль нэг хэсэгт идээ хуралдан тогтохыг ийнхүү нэрлэдэг. /Мэс заслын өвчиний сурах бичиг/

Тархалт

Ochsner and DeBakey гэх эрдэмтэд 1938 онд элэгний идээт бэтэгний 47 тохиолдлыг илрүүлж, шинжлэх ухааны бүтээл хийж  байжээ. Энэ судалгаа тухайн үедээ хамгийн том сонирхолтой судалгаа болж, энэ өвчнийг судлах сонирхлыг төрүүлсэн байна. 1920 – 1930 онд элэгний буглаа өвчнөөр өвдсөн хүмүүс мухар олгойн цочмог үрэвслээр өвдсөн хүмүүсээс илүү их тохиолддог байжээ.
Үүнээс хойш, эмнэлгийн тусламж өөрчлөгдөж, цочмог үрэвсэлт өвчнүүдийн үед антибиотик эмчилгээ мэдэгдэхүйц үр дүнтэй болж, улмаар энэ өвчний тархалт буурч, хүмүүс удаан амьдрах болсон. Одоо элэгний идээт буглаа нь 1950 – 1960 онд төрсөн өвчтнүүдэд илүү их тохиолддог ба ихэвчлэн цөсний замын өвчинтэй хавсарч илэрдэг.

5

Хэдийгээр элэгний идээт буглаа өвчний тохиолдол маш бага болсон ч, 1938 онд хийгдсэн  Ochsner and DeBakey судалгаанд  эмнэлэгт хэвтэн эмчлүүлэгсдэд 8/100,000, Pitt and Zuidema нарын 1975 оны судалгаанд 13/100,000 тохиолдол илэрсэн байна. 1901 ба 1960 онд хийгдсэн аутопсийн судалгаанд элэгний идээт буглааны ойролцоо давтамжтай илэрсэн байна (0,45% ба 0,59%). 1980 – 2000 онд хийгдсэн саяхны судалгаанд эмнэлэгт хэвтэн эмчлүүлэгсдийн 22/100,000 илэрсэн нь элэгний идээт буглаа өвчний тохиолдол нэмэгдэж байгааг харуулж байна. Энэ нь магадгүй техникийн чадамж нь сайжирч, сайн оношилсонтой холбоотой байж болох юм.  Хойд Америкийн хүн амын дунд жил бүр хийгддэг судалгаанд хүн амд элэгний идээт буглаа  3,6/100,000  давтамжтай байна. Энэ судалгаанд хүйс, үндэстэн, газар зүйн бүс зэргийг хамруулаагүй. Идээт буглаа нь цирроз, бөөрний архаг дутагдал үүсгэх хорт нөлөөтэй.

 Эмгэг жам:

Хэт их бактер үүдэн венээр дамжин, элгэнд очиж, цэвэрлэгдэж, шүүгдэх явцад элэг бактериар халдварлагддаг.  Элэгний цэвэрлэх боломжоос нь илүү хэмжээтэй бактери элгэнд байрлалын чиглэл хамааралгүйгээр өсөж, үржсээр элэгний буглаа үүсгэдэг. Ингээд элэгний эдийг түрж, нейтрофилийн нэвчдэс үүсч, буглаа бүрэлдэн бий болно. Халдвар дамжих боломжтой чиглэлүүдэд анх халдварлагдсан голомтоос ойрхон хэсэгт шууд түгэх, элэгний артери, үүдэн вен, цөсний цоргоор дажин алсад халдварлагдах зэрэг орно.

Элэгний буглааг үүсгэдэг хамгийн нийтлэг зам нь цөсний цоргоор дамжих халдвар юм. Цөсний зам бөглөрөхөд цөс зогсонгишож, улмаар бактери үржих таатай нөхцлийг бүрдүүлсэнээр халдвар сөргөж элгэнд орж, халдварладаг. Энэ үйл явцийг нь өгсөх замын идээт холангит /ascending suppurative cholangitis/ гэнэ. Цөсний бөглөрөл нь цөсний цулуу, хорт бодисуудын үйлчлэлтэй холбоотой. Азиудад элэгний доторх чулуу, холангитаар, барууны оронд хорт бөглөрөл нь давамгайлж, цөсний замын бөглөрлийг үүсгэдэг. Бусад шалтгаануудад Каролын өвчин, цөсний хялгасан хорхойтох өвчин, цөсний замын хагалгаа зэрэг орно. Цөсний цоргын бөглөрөл, цөсний зам дахь бактераас элэгний буглаа үүсдэг. Мөн цөс-гэдэсний анастомозоор дамжин үүсэж болно.

Үүдэн венийн систем нь хоол боловсруулах замын венийн тогтолцоог хураах том судас бөгөөд хоол боловсруулах замаас орж ирсэн халдвар үүсгэгчид нь үүдэн венээр дамжин өгсөж,элгэнд их хэмжээний бактер орох нөхцлийг бүрдүүлдэг(pyelophlebitis) .Асуумжаар  мухар олгойн үрэвслийг эмчлээгүйн улмаас элэгний буглаа үүссэн тохиолдол түгээмэл бүртгэгддэг боловч  антибиотик эмчилгээг эмнэлзүйд хэрэглэх болсноор хэвлийн хөндийн цочмог үрэвслийг хурдан эмчилж, үүдэн венээс элгэнд дамжих халдварын тохиолдол буурсан. Пиелофлебит үүсгэх гол шалтгаанд нь дивертикулит, аппендицит, панкреатит, үрэвсэлт өвчнүүд, аарцгийн хөндийн үрэвсэлт өвчнүүд, шинэ төрсөн нярайн хүйн үрэвсэл зэрэг болно.

Янз бүрийн системийн халдварын \эндоаретрит, пневмони, остеомиелит\ улмаас бактереми болж, элэгний артераар дамжин элгэнд халдварладаг. Сепсис болж нас барсан хүмүүсийг үзэхэд элгэнд нь микробуглаа илэрдэг. Системийн халдварын улмаас үүссэн элэгний буглаатай өвчтнүүдийн дахлаа тогтолцоонд нь өөрчлөлт орсон байдаг, жишээ нь: хордлого, ХДХВ, гранулоцитийн үйл ажиллаагааны өөрчлөлттэй байдаг.  Хүүхдэд архаг грануломатоз өвчинтэй (chronic granulomatous disease (CGD) үед илүү өртөмтгий байдаг.

Элэгний буглаа нь халдварын голомтоос шууд  элгэний эдэд дамжсанаас үүсэж болно. Ихэвчлэн идээт холецистит, өрцний доорхи буглаа, өрцний дээрхи буглаа, хөндийт эрхтнээс элэг рүү цоорох зэргээс үүсдэг.

Элгэнд гэмтэл болон нэвчдэс үүссэний улмаас гематом, эсвэл үхэжсэн голомт үүссэн тохиолдолд хоёрдогчоо буглаа үүсэж болдог. Энэ нь гэмтлийн улмаас үүссэн эмгэг голомтонд системийн бактеремигаас  халдвар дамжин үүсгэдэг. Гэмтэлд өртсөнөөс хойш хэдэн долоо хоногийн дараа аажмаар элэгний буглааг үүсдэг.

Элэгний буглааны тохиолдлуудаас ихэнхи нь криптоген буглаа байдаг. Криптоген буглаа үүсгэх боломжтой тайлбаруудад  эзэн биеийн талаас диабет, элэгний артери болон үүдэн венийн бактереми зэрэг орно. Криптоген элэгний буглаатай өвчтөнүүдийг КТ болон ЭХО шинжилгээнд хичээнгүйлэн сайн харж байж нотолж чаддаг. Колоноскопи болон ERCP шинжилгээнд криптоген элэгний буглааг оношилоход үр дүн багатай харин зарим нэг эмнэлзүйн хэвийн бус өөрчлөлтүүдийг л илрүүлж болдог (жишээ нь: билирубины хэмжээ өссөн ). Ерөнхийдөө өвчтөний асуумж, бодит үзлэг, лабораторийн шинжилгээнд суурилж, нарийн гэдэсний зам, цөсний цоргын өөрчлөлтийг илрүүлж болдог. Цаашлаад инвазив шинжилгээ эсвэл дүрс оношилогооны шинжилгээг ашиглаж, эмнэлзүйн таамаглалаа баталж болно.

Эмгэг судлал болон микробиологи:

Элэгний буглаатай өвчтнүүдийн ойролцоогоор 75% нь элэгний баруун дэлбэнд байрласан байдаг. Үүний шалтгаан нь тодорхой биш боловч элэг баруун талдаа цусан хангамж нь илүү сайн байдагтай холбоотой байж болно. Зүүн талын элгэнд ойролцоогоор 20%, сүүл хэсэгт нь 5% тохиолдож байв. Ойролцоогоор 50% нь элэгний буглаа ганцаар оршдог. Элэгний буглаа нь 1 мм-3,4 см диаметр хэмжээтэй, олон салбан эсвэл нэг хөндийтэй байдаг. Хэвлийг нээн үзэхэд элэгний буглаа нь бор шаргал өнгөтэй, тэмтрэхэд тогтворгүй, харин гүн байрласан тохиолдолд харагдахгүй, тэмтрэхэд хэцүү байдаг. Буглааны эргэн тойронд үрэвсэл үүсэж, тухайн бүтэцтэй  наалдсан байдаг.

Микробиологийн шинжилгээнд элэгний буглаатай холбоотой олон янзын үр дүн гардаг. Эрт үед буглаа нь ерөөс үрждэггүй гэдэг байсан нь магадгүй тухайн үеийн өсгөвөрлөдөг техник нь шаардлага хангахгүй байсантай холбоотой байж болно. Орчин үед мөн антибиотокийн хэрэглээтэй холбоотойгоор  буглаа үүсэх нь бага тохиолдож байна. Пиелофлебит болон холангитаас үүссэн буглаа нь олон төрлийн микробоор үүсгэгдсэн байж болох ч грамм сөрөг бацилл илүү давамгайлдаг.

Хэдийгээр 1938 онд хийгдсэн Ошнрийн судалгаанд 50% нь үрждэггүй, 1990 онд  хийгдсэн судалгаанд 10-20% нь үрждэггүй гэж гарсан ч элэгний буглааны тохиолдлуудын 40% нь полимикробын шалтгаантай байдаг ажээ. Анаэроб организмууд нь ойролцоогоор  40 – 60% – д  илэрсэн байдаг. Гол илэрдэг үүсгэгч нь E.coli, Klebsiella pneumonia болно. Бусад үүсгэгчүүдэд St.aureus, enterococcus sp, streptococcus viridans, bacteroides spp.

Эмнэлзүй:

Элэгний буглааны эмнэлзүйн гол шинжүүд нь халуурах, шарлах, хэвлийн баруун доогуур өвдөх, тэмтрэхэд эмзэглэлтэй байна. Харамсалтай нь эдгээр шинжүүд нь нийт тохиолдлуудын 10% – д  л илэрдэг. Халуурах, хүйт даах, хэвлийн өвдөлт зэрэг нь нийтлэг илэрдэг боловч илэрхий өвөрмөц шинж тэмдэг биш юм. Тайвань улсад хийгдсэн 133 өвчтөнг хамарсан судалгаанд нийт өвчтөнүүдийн 96% – д нь халууралт, хүйт даах – 80%, хэвлийн өвдөлт- 53%, шарлалт – 20% илэрч байсан байна. Өрцний гэмтэл үүссэнтэй холбоотойгоор ханиалгах, амьсгаадах шинжүүд илэрнэ. Ховор тохиолдолд буглаа цоорсоноор хоёрдогчоор перитонит үүсэж болно. Плеврийн хөндийд эсвэл перикардид цоорж болдог ч нийтлэг тохиолдохгүй. Эмнэлзүйн шинж тэмдгийн хугацаа нь янз бүр байж болно, цочмог өвдөлтөөс архаг өвдөлт хүртэл сар гаран өвдөнө. Цочмог өвдөлтийн үед хэвлийн патологиор илрүүлэх боломжтой, архаг өвдөлт нь криптоген буглаа байдлаар илэрнэ. Klebsiella-аар үүсгэгдсэн буглааны үед ховор, өвөрмөц хүндрэл нь эндоген эндофтальмит байдаг ба нийт тохиолдлуудын 3% илэрч байжээ. Эрт оношилж, эмчлэх нь чухал бөгөөд хамгийн түрүүнд  харах үйл ажиллагааг хадгалах явдал юм.

3,

Бодит үзлэгт халуурах, хэвлийн баруун доод хэсгээр өвдөх, эмзэглэх шинж илэрдэг. Өвчтөнүүдийн 40 – 70% нь эмзэглэл илэрдэг. Мөн шарлалт 25% илэрдэг ба хоёрдогчоор цөсний эмгэгийн үед илэрдэг. Өвчтөнүүдийн 25% – д цээжинд эмгэг илэрдэг, 50% – д элэг томорсон байдаг. Элэгний буглааны нийтлэг бус шинжүүдэд асцит, спленомегали, хүнд сепсис багтана.

Идээт буглааны үед ихэвчлэн цусны шинжилгээнд өвөрмөц бус  эмгэг шинжүүд илэрдэг. Өвчтөнүүдийн 70 – 90% лейкоцитоз, анеми илэрнэ. Ерөнхийдөө, элэгний үйл ажиллагааны шинжилгээнд өөрчлөлт гарсан байна. Шүлтлэг фосфатазагийн түвшин нийт өвчтөнүүдийн 80% – д өссөн байдаг ба энэ үед нийт билирубины хэмжээ  20 – 50% нэмэгдсэн байна. Нийт өвчтөнүүдийн 60% – д трансаминаза ферментүүд бага зэрэг өссөн байна. Цөсний эмгэгийн суурьтай хүнд эдгээр хэвийн бус үзүүлэлтүүд хүнд байдлаар илэрнэ. Гипоальбуминеми эсвэл протромбин, INR(international normalized ratio)хугацаа ихэссэн байдаг. Элэгний буглааг цусны шинжилгээний өөрчлөлтүүд нь өвөрмөцөөр оношилж чадахгүй. Гэсэн хэдий ч лабораторийн шинжилгээнд элэгний үйл ажиллагаа өөрчлөлттэй гарсан бол цааш дүрс оношлогооны шинжилгээ хийх шаардлагатайг сануулж байгаа юм.

Элэгний буглааг оношилдог гол шинжилгээ нь рентген зураг байх нь цөөнгүй. Цээжний рентгенд ойролцоогоор 50%-д эмгэг өөрчлөлт илэрнэ. Эмгэг голомт өрцний дээр байрлалтай харагддаг. Үүнд, өрц нь дээшлэх, баруун плеврт шингэн тодорхойлогдох, ателектаз болсон байна. Элэгний буглаа  зүүн талдаа байрласан тохиолдолд зүүн талд эдгээр өөрчлөлтүүд илэрдэг. Хэвлийн рентгенд ховор тохиолддог ч оношилогоонд өндөр ач холбогдолтой шинжүүд илэрнэ. Үүнд: агаар-шингэний түвшин, эсвэл үүдэн венийн хий илэрнэ.

4

Хэвлийн тойм рентген зураг. Хар сумаар элэгний буглааг заажээ.

Хэт авиан шинжилгээ болон КТ нь оношлогооны тулгуур нь болж өгдөг. Хэт авиан шинжилгээнд ихэвчлэн бөөрөнхий эсвэл зууван хэлбэртэй, элэгнээсээ эхо ойлт багатай голомт тодорхойлогдоно. Хэт авиан шинжилгээ элэгний буглааг уйланхайт өөрчлөлтөөс баттай ялгаж чаддаг. Хэт авиан шинжилгээгээр элэгний буглааг оношилох чадамж нь 80-95% байдаг. Өндөр чанартай КТ нь маш жижигхэн буглааг мөн жижигхэн олон буглааг баттай оношилж чаддаг. Тодруулагчтай КТ нь буглааны ханыг илүү сайн харуулдаг. КТ-н элэгний буглааг оношилох магадлал нь 95-100% байдаг. КТ болон ЭХО хоёр нь хоёулаа хэвлий доторх бусад өвчнүүд  /жишээ нь: цөсний эмгэг, халвдарт өвчнүүдээс мухар олгойн цочмог үрэвсэл, дивертикулит/ – ээс ялгаж оношилж чаддаг. Соронзон Резонанс Томографи нь элэгний масс, цөсний цорго зэргийг нарийн шинжилж чаддаг ч, КТ-с илүү элэгний буглааг оношилж чаддаггүй.

1

А. Баруун элгэнд байрлалтай олон тооны буглааг КТ – т харсан байна. В. Перикутанеоус гоожуурга хийж байх үеийн КТ зураг. С. Цөсний хүүдийтэй холбоотой, өвөрмөц бус буглааг тодосгогчтой КТ – р илрүүлсэн байна. D. Эмчилгээ хийснээс хойш 3 сарын дараах КТ зургаар бүрэн эдгэжээ.

Ялган оношилгоо

Идээт буглааг бусад уйланхайт өвчнүүд болох амёбын буглаа, эсвэл эхиникоккын уйланхай буюу бэтэг зэргээс ялган оношилох хэрэгтэй, учир нь эмчилгээ нь ялгаатай байдаг юм. Идээт буглааг антибиотик болон урсгуур тавьж эмчилдэг бол амёбын буглааг антибиотикоор, эхиникоккын буглаанд мэс заслын эмчилгээ шаарддаг. Эхиникоккын буглаа нь асуумж болон рентген шинжилгээгээр оношилогддог. Амёбаар үүсгэгдсэн буглаа нь ерөнхийдөө залуу, эрэгтэй хүмүүст тохиолддог бол идээт буглаа нь 50 – 60 насныханд хүйс ялгаагүй тохиолддог. Халууралт хоёулад нь илрэх ч дагжин чичрэх шинж нь бактереми болсныг илтгэх тул идээт буглааны үед голчлон илэрдэг. Серологийн шинжилгээнд амёбын буглааны үед Entamoyba hystolytica-н эсрэг бие голчлон илрэх ба идээт буглааны үед илэрдэггүй.

2

Эмчилгээ

Элэгний буглааны үед урсгуур тавихын өмнө антибиотик эмчилгээ хийхэд үр дүнтэй байдаг. Харин эмчилгээнд үр дүнгүй байгаа тохиолдолд элэгний буглаа нь ихэвчлэн хорон хэлбэртэй байдаг. 1980 он хүртэл идээт буглааны цорын ганц эмчилгээ нь нээлттэй аргаар дрэйнаж тавьдаг байсан бол түүнээс хойш перкутанеус дрэйнаж болон антибиотикийг судсаар эмчилгээнд хэрэглэх болсон.

Элэгний идээт буглаа гэсэн оношийг сэжиглэсэн даруйдаа өргөн хүрээний үйлчилгээтэй 4антибиотокийг нэн даруй судсаар хэрэглэж бактереми болох хүндэрлийг хянана. Цус болон буглаанаас соруулж авсан шинжлэгдэхүүнийг аэроб болон анаэроб өсгөвөр хийлгэхээр явуулна. Дархлаа дарангуйлагдсан өвчтөнд микобактер болон мөөгөнцөр соруулж авсан шинжлэгдэхүүнд илэрч болдог. Амёбын халдвар авсан байх магадлалтай өвчтөнд серологийн шинжилгээ хийх хэрэгтэй. Өсгөвөр хийх хүртлээ грамм эерэг, сөрөг болон анаэроб организмуудад тохирох өргөн хүрээний үйлчилгээтэй антибиотикийг сонгодог. Антибиотикийн хослолуудад ампициллин, аминогликозид болон метронидазол эсвэл цефалоспорины 3-р бүлгийн бэлдмэлийг метронидазолтой хэрэглэж болно. Антибиотик эмчилгээний хугацаа нь хүн тус бүрт өөр өөр байх ба дрэйнаж эмчилгээний үр дүнгээс хамаардаг. Антибиотик эмчилгээ нь халууралт, дагжин чичрэх, лейкоцитоз байгаа тохиолдолд үргэлжилсээр байна. Ихэвчлэн антибиотик эмчилгээг  хоёр болон түүнээс дээш долоо хоногоор үргэлжлүүлдэг.

Элэгний буглааны үед хэрэглэгддэг дрэйнаж эмчилгээ нь анх 1953 онд нээгдэж байсан ч 1980 он хүртэл төдий л амжилттай байж чадаагүй. Сүүлийн 25 жилийн дотор перикутанеус дрэйнаж нь илүү сайн хөгжиж, эмчилгээний гол сонголт болж чаджээ. Эмчилгээний үр дүн 66 – 90% байдаг. Уг эмчилгээний илэрхий давуу тал нь гардан үйлдэхэд хялбар бөгөөд мэдээгүйжүүлэг болон лапоротоми шаарддаггүй явдал билээ. Харьцангуй эсрэг заалт нь асциттай, коагулопатитай, буглаа амин чухал эрхтэнд ойрхон байгаа тохиолдолд хийж болдоггүй. Олон буглаа байгаа тохиолдолд перикутанеус дрэйнаж нь эрсдэл ихтэй ч, перикутанеус дрэйнажийг эхний сонголт гэж зөвлөдөг. Ретроспектив судалгаанд перикутанеус дрэйнажийг мэс засалтай харьцуулан судлахад том буглаа />5см/ тохиолдолд мэс заслын дрэйнаж(surgical dreinage) нь илүү үр дүнтэй байжээ. Үүнийг үл харгалзан перикутанеус дрэйнажийг хийхэд хүндрэл болон нас баралтын эрсдэл адилхан байдаг байна. Хэдийгээр мэс заслын болон перикутанеус дрэйнаж адилхан ч ихэнхи өвчтөнүүдэд мэс заслын арга нь илүү тааламжгүй байдлыг бий болгодог байна.

Сүүийн 70 гаруй жилийн хугацаанд элэгний буглааны шалтгаантай нас баралтын тохиолдол багасч байна. Мэс заслын аргаар урсгуур тавих арга эмнэлзүйд хэрэглэж эхлээс өмнө элэгний буглаа нь нас баралтын шууд шалтгаан болдог байв. Мэс заслын аргаар урсгуур тавих, антибиотик эмчилгээг судсаар хэрэглэх болсноор нас баралт ойролцоогоор 50% хүртэл буурсан. Улмаар, 1990 оноос хойш нас баралт 10% хүртэл буурсан юм. Хамгийн сүүлийн судалгаагаар элэгний буглааны шалтгаант нас баралт 3% байгааг тогтоожээ /Memorial Sloan-Kettering/.

Өвчний тавилан муугаар нөлөөлж болох хүчин зүйлүүдийг ч бас тооцоолсон байна. Үүнд: лабораторид элэгний үйл ажиллагааны өөрчлөлт их байх, шарлалт хүчтэй илэрсэн байх, сепсисийн шинжүүд илрэх зэрэг багтаж байна. Архаг өвчин, тухайлбал гипоальбуминеми зэрэг нь өвчний тавиланд муугаар нөөлөөлдөг. Эцэст нь, лейкоцитоз хэт өндөр илрэх, APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) онооны үнэлгээ муу байх, буглаа задрах, бактереми илрэх, шок үүсэх зэрэг нь нас баралтанд шууд нөлөөлдөг.


Эх сурвалж:


Sabiston Textbook of Surgery 19th edition