Шамбарам

Дотрын өвчин судлал
Namuuntuul Ринченханд Ayush

Тархвар зүй – Голчлон 45-65 насныханд тохиолдоно. 20-с доош насныханд тохиолдох нь ховор. 65-с дээс насныханд цөөн боловч тохиолддог. Өнгөт арьстнуудад элбэг тохиолдох ба орлого багатай эмэгтэйчүүдэд цөөнгүй тохиолдоно.

Эмнэлзүй ба оношилгоо

Хэвийн хошногоны сүвийн салстын доод давхаргад цусны судсууд, гөлгөр булчин болоод эластин холбогч эдээс бүрдсэн судасжилт бүхий биет үүсэхийг шамбарам гэнэ.

Эдгээр нь анусны зүүн хажуу, баруун урд ба баруун хойд дөрөвний нэгт голчлон байрласан байдаг. Шамбарамын үе шат нь эмнэл зүйн шинж тэмдгээс хамаардаг бөгөөд эдгээр зангилаа нь шинж тэмдгийн шалтгаан болж өгдөг. Мөн эдгээр зангилаанууд нь дэлхийн татах хүч, даралт болон бүдүүн гэдэсний хөдөлгөөнөөс хамааралгүйгээр бондойсон байдаг. Шамбарам нь гадна болон дотор гэсэн 2 төрөл байдаг бөгөөд оношлогоо нь өвчний түүх, бодит үзлэг, эндоскопи дээр суурилдаг. Гадна шамбарам нь хошногоны нүхний хучуураар хучигдсан байх бөгөөд шүдлэг бүсийн/dentate line/ захаар байрлан чинэрсэн, хүндээр бие засах үед зовиурласан, бөгөөд тромбоз болсон тохиолдолд голчлон маш их өвдөлттөй байдаг. Дотор шамбарам нь өвдөлтгүй хүндрэхтэй холбоотойгоор тод улаан ягаан цус эсвэл хүдрэх үед ямар нэгэн зүйл түр гарах шиг санагддаг. Дотор шамбарам нь унжилтын хэмжээнээс хамааран ангилагддаг бөгөөд эмчилгээний төлөвлөгөөнд мөн энэ нь хамаардаг /хүснэгт 1/. Өвчтөн суултуур дээр цус дуслах эсвэл бага зэрэг гоожсон гэх зовиурын зарим үед хэлдэг. Архаг цус алдалт нь ховор тохиолдолд анемид хүргэдэг ба энэ үед анемигийн бусад шалтгааныг үгүйсгэх шаардлагатай. Унжилт нь шүдлэг бүсээс доогуур үүсдэг бөгөөд ялангуяа чинэрсэн байх ба салс ялгадас болсон загатнаатай байдаг. Өвдөлт нь ганц бүрэн бус шамбарамтай хамааралгүй мөн язрах, буглаа болох, эсвэл гадна шамбарамын тромбоз болсон тохиолдолд ихэвчлэн үүсдэг.

Хүснэгт 1. Дотор шамбарам: Ангилал ба менежмент

Зэрэг

Шинж тэмдэг

Менежмент

1-р зэрэг Цус гарах, унжилтгүй

Хоол хүнсээ тохируулах

2-р зэрэг

Унжих ба өөрөө буцаад ордог Иллэг ба боолт хийх
Цус гарах, шүүрэх

Коагуляци, хоол тохируулга

3-р зэрэг

Унжих ба хуруугаар оруулах шаардлагатай Мэс ажилбар геморойдэктом

Цус гарах, шүүрэх

Иллэг боолт хийх, хоол тохируулах

4-р зэрэг Унжилт, буцаан оруулж болдоггүй

Мэс ажилбар геморойдэктом

Хавчигдсан байдаг

Яаралтай геморойдэктом

Хоол тохируулга хийх

Хоол зохицуулга: Жимс ногоо, эслэг, буурцаг ба усны хэрэглээг нэмэгдүүлэх орно. Хоол зохицуулга нь ихэвчлэн шамбарамын менежментэд зохимжтой бөгөөд хэрэв архаг үед нэн яаралтай хоол тохируулга хийхгүй бол боолт/мэс ажилбарт ортол хүндэрдэг.

Бодит үзлэгт чинэрэлт бий болсон үед зангилааг аль болох хуруугаар үзэх болон анаскоп хийн үздэг. Хурууний үзлэг нь дотор болон гадна шамбарамыг үнэлэг ба хошногоны сүвийн тонус, бусад шархлаат хэсэг ялангуяа шулуун гэдэсний доод хэсгийн эсвэл хошногоны сүвийн хавдрыг эрт илрүүлэх сайн талтай. Учир нь шамбарамаар өвчилсөн  ихэнхи өвчтөнүүдэд анус шулуун гэдэсний хам шинжүүд үүсдэг гэж үздэг бөгөөд анус шулуун гэдэсний бусад эмгэгүүдийг үгүйсгэх нь их чухал. Анаскопи нь эцсийн үзлэг боловч дурангаар шулуун тахир гэдсийг харах /proctosigmoidoscopy/ нь ойролцоох хэсгийн үрэвсэл эсвэл хавдрыг үгүйсгэх зорилгоор хийгддэг. Колоноскопи эсвэл Барийн бургуйг хүнд зэргийн бус, өвчний түүхэд онцын зовиур үгүй шамбарамтай эсвэл өвчтөн 40-с дээш насны гэр бүлийн асуумжтай бүдүүн гэдэсний хавдрын өндөр эрсдэлтэй  үед нэмэлтээр хийдэг. Өвчний зэргээс хамааран эмчилгээ нь  мэс заслын бус болон мэс заслын гэсэн 2 үндсэн хэсэгт хуваагддаг.

 зураг 1

 Зураг 1. Шамбарамууд:

A: Гадна тромбоз,

B: Анаскопоор харсан 1-р зэргийн дотор шамбарам,

C: Унжилттай, өөрөө буцаад ордог 2-р зэргийн дотор шамбарам,

D: Унжилттай, хуруугаар оруулдаг 3-р зэргийн шамбарам,

E: Хавчигдсан дотор ба Тромбоз болсон гадна шамбарам 4-р зэргийн шамбарам /Courtesy Mayo Foundation, Эмнэлгийн сургалт судалгаанд зориулав, Rochester, Minn./

Эмчилгээ

Мэс заслын бус эмчилгээ:

Олон тооны өвчтөнүүдэд шамбарамын шинж тэмдгийг хэсгийн ариун цэвэр, хэвлийн хөндийн даралтыг бууруулах ба ялгадасыг зөөлрүүлэх, хэлбэржих болон хатахаас сэргийлэх эм ба хоолны дэглэм баримталснаар бууруулдаг /хүснэгт 1/. Унжилтын бус цус алдалтын шинж тэмдгүүд нь эслэгийн /fiber/ гаралтай нэмэлт бүтээгдэхүүн хэрэглэх үед 30-45 хоногийн дотор буурдаг. Жоргүй олгох эмүүд ба хошногоны лаанууд нь иргэдийн дунд алдартай боловч үр дүн бага өгдөг. Мөн бүх өвчтөнүүдэд эслэг агуулсан  нэмэлт бүтээгдэхүүн ба хоол эмчилгээг санал болгох хэрэгтэй бөгөөд энэ нь дотор, гадна шамбарамын унжилттай өвчтөнүүдэд нэмэлт ажилбар хийхэд дөхөм болдог. Гадна шамбарамын шинж тэмдэггүй 2 ба 3-р зэргийн дотор шамбарамыг эмчилгээний өрөөнд салстыг бэхжүүлэх байдлаар эмчилж болно. Мөн склеротерапи /sclerotherapy/, хэт ягаан туяагаар түлэх, дулаанаар түлэх, 2 туйлт электрокоагуляци зэргийг хамгийн энгийн, хамгийн үр дүнтэй арга гэж үздэг ба эмчилгээний өрөөнд массаж ба боолт хийх боломжтой юм.  Боолтыг эмч эмчилгээний өрөөнд өвчин намдаалгүйгээр өргөгч /ligator/ ашиглан анаскопоор хийж болдог /зураг 2/.

 Зураг 2: Бэхэлгээ нь конус маягын дагалдах хэрэгслээр лигаторын төхөөрөмжийн төгсгөлд хийгддэг. Шамбарам нь шүдлэг бүстэй ойр түвшинд тодорхойлогддог бөгөөд энэ хэсгийг боохийн өмнө мэдрэлжилтийг нь шалгах ёстой. Лигаторын сорох толгойн боолт нь лигаторын нээлттэй төгсгөлрүү шамбарамыг татдаг бөгөөд энэ үед төхөөрөмжийг сугалан авдаг. Боолттой шамбарам нь ерөнхийдөө 7 хоногийн дотор ховхордог/ Эмнэлгийн сургалт судалгаанд зориулав. Courtesy Mayo Foundation, Rochester, Minn./.

 Гэвч нэг удаад нэг талыг нь боохыг эмч нар зөвлөдөг бөгөөд хярзангийн цочмог цусан үжил болох эрсдэлтэй. Яг үүнээс үүдэлтэй массаж, боолт хийлгэсний дараах нас баралт хүртэл тэмдэглэгдсэн байдаг. Өвчтөнд дуншсан тогтмол өвдөлт, хүндрэхэд хэцүү байх, халууралт зэрэг тодорхойлогдсон тохиолдолд цаг алдалгүй эмнэлэгт хандах хэрэгтэйг зөвлөнө. Нэг болон хэд хэдэн оролдлогын дараагаар өвчтөнүүдийн 79%-д нь шинж тэмдэг намддаг байна. Учир нь цус алдах ба цусан үжил болох эрсдэл нь буурч өвчтөн тромбоцитын эсвэл цус шингэлэх эмчилгээ авснаас үүсэх цочмог бактерын эндокардитаас урьдчилан  сэргийлэлт болдог. Боолтыг нь дархлаа дутмагшлын өвчтөй өвчтөнүүдэд хийхээс зайлс хийх хэрэгтэй.

Мэс заслын эмчилгээ

Геморроидэктомия нь шамбарам өвчнийг эмчлэх хамгийн шилдэг арга бөгөөд өвчтөн мэс заслын бус консерватив давтан эмчилгээнд сэтгэл хангалуун бус, шамбарам нь хүнд хэлбэрээр унжсан ба засал шаардлагатай, хавчигдсан, шархлаа, язрал, фистул үүссэн гадна шамбарамын шинж тэмдэг эсвэл хошногонд том хэмжээгээр унжилт үүссэн үед хийгддэг. Мэдээ алдуулалтын сонголт нь өвчтөний биеийн байдал, шамбарамын байрлал, эмчилгээний байдлаас хамаардаг. Ихэнхи тохиолдолд хэсгийн хөнгөн мэдээ алдуулалт үр дүнтэй байдаг. Энгийн гадна тромбоз болсон шамбарамуудад эмчилгээний өрөөнд өвчний эрт үед зүслэг хийх нь хамгийн их өвдөлттөй байдаг /зураг 3/.

зураг 3

зураг 3: Тромбоз болсон гадна шамбарамын зүслэг, тухайн хэсгийг хэсгийн мэдээ алдуулалтаар мэдээ алдуулсан бөгөөд шархыг нээлттэй орхидог / Эмнэлгийн сургалт судалгаанд зориулав. Courtesy Mayo Foundation, Rochester, Minn./.

Дотор эсвэл гадна шамбарамуудыг бүрэн авхад нээлттэй эсвэл хаалттай Геморроидэктомия-г өвчтөнүүдэд хийгддэг. Хаалттай Геморроидэктомия хийх нь дотор ба гадна шамбарамуудыг нэгэн зэрэг авах боломжыг бий болгодог /зураг 4/.

зураг 4

зураг 4: Хаалттай Геморроидэктомия, А: Шамбарамын эд цочмогоор томорч гадна хэсэгт унжсан хэсгийг авч байна. B: Эдийн зөвхөн өнгөц давхаргыг шулж авах үед сфинктер булчин харагдаж байгаа байдал. C:Үлдэгдэл хэсгийг уусдаг утсаар оёж буй байдал / Эмнэлгийн сургалт судалгаанд зориулав. Courtesy Mayo Foundation, Rochester, Minn./.

Мэс заслын өмнөх болон мэс заслын үеийн үнэлгээ нь шамбарамуудын тоо ба байрлал хэрхэн зүслэг хийхийг тодорхойлдог. Ерөнхийдөө зангилаанууд нь голчлон барнуун урд, баруун хойд ба зүүн гадна байрлалтай байдаг. Мэс заслын Fansler зэрэг томоохон мэс ажилбар зэргээр хошоногоны арьснаас их хэмжээгээр авснаар удаан хугацааны хошногоны нарийслын хүндрэл үүсхээс зайлс хийх хэрэгтэй. Мэс заслын дараах хүндрэлүүлэд ялгадас түгжрэх, халдвар, шээс хаагдах ба ховортохиолдолд артерын цус алдалт үүсдэг. Өвчтөнүүд ерөнхийдөө 1-2 долоо хоногийн дотор ажилдаа эргэн ордог. Хаалттай аргын үед мэс заслын шархыг нээллтэй орхих нь мэс заслын дараах өвдөлтийг бууруулах боловч удаан хугацааны эдгэрэлт шаарддаг. Сүүлийн үеийн арга ба технологиор шамбарамын мэс заслын эмчилгээ нь мэс заслын дараах өвдөлтийг бууруулж чадсан.

Эдгээр эмчилгээнүүдийн 2 үндсэн ангилалд: Хэт авиан шинжилгээ болон Harmonic Scalpel (Soma, Bloomfield, Conn) ба LigaSure(Covidien, Boulder, Colo) зэрэг  цахилгаан энерги ашиглах эсвэл шамбарамын эдийн зүслэгт шинэ мэс заслын аргыг ашиглах багтдаг. Энерги ашиглах арга нь шамбарамын илүүдэл эд ба коагуляци эсвэл цусны судаснуудын тавыг нэгэн зэрэг багахан хэмжээний гадна халуунаар орчмын эдийг түлснээр авдаг. Энэ нь мэс ажилбарын дараах хошногоны сфинктерын хаван ба өвдөлтийг мөн хошногоны сүвийн эргэн тойрон дахь салстын гэмтлийг бууруулах сайн талтай. Жижиг нэг зүслэгийн тайлангууд нь эдгээр шинэ технологиудыг уламжлалт Геморроидэктомияйн зүслэгтэй харьцуулагдан үнэлэгддэг. Эдгээр судалгаануудыг мэс заслын дараах өвдөл намдаалт ба Harmoniс Scalpel эсвэл Liga-Sure бүлгийн өвчин намдаалтын хэрэглээг уламжлалт аргатай харьцуулан богино хугацаанд амжилттай хийсэн.

Тойрог маягаар байрласан унжилттай ба цус алдалттай шамбарамуудыг эмчлэх өөр хагалгааны арга техникийг Лонго хамгийн анх тогтоосон. Эдгээр арга техник нь ерөнхийдөө тойрог стаплераар шулуун гэдэсний доод болон хошногоны сүвийн дээд салст болон салстын доорх хэсэгийн унжсан дотор шамбарамыг спатлер Геморроидэктомия хийн авна. Үр дүнд нь унжсан шамбарам нь татагдан хошногоны сүвийн хэвийн анатомын байрлалд ордог. Стаплер Геморроидэктомия нь  таглаа ба тойрог стаплер зэрэг зориулалтын төхөөрөмж /зураг 53-11/ ашиглан хийгддэг.

зураг 5.1 зураг 5.2

Зураг 5: A: 4-р зэргийн шамбарамыг авахын өмнө. B: Стаплерын төхөөрөмжыг байрлуулсан байдал. C: шамбарамын салст ба хошногоны сүвийн тойрог хэлбэрийн огтлол хийх стаплерын/оёдлын/ төхөөрөмж / Эмнэлгийн сургалт судалгаанд зориулав. Courtesy Mayo Foundation, Rochester, Minn./.

Ажилбарт шамбарамын эдийг эхлээд замаас холдуулан хошногоны сүвийг стаплер/оёдол тавигч/ ороход хангалттай өргөн болгох хэрэгтэй. Шүдлэг шугамнаас дээш 3-4 см-т тойрог оёдлыг тавьж энэхүү оёдолын байрлал нь илүүдэл тойрог маягийн эдүүдийг бүгдийг нь агуулах ёстой. Гэхдээ энэ үед ханыг бүхэлд нь хаван авахаас зайлс хийх хэрэгтэй бөгөөд эмэгтэйчүүдэд үтрээний ханы хавах эрсдэлтэй байдаг. Хэрэв оёдол нь шүдлэг шугамтай дэндүү ойр байрлавал, удаан үргэлжилсэн тогтмол өвдөлтийг бий болгодог. Хэрэв оёдол нь шамбарамын хэсгээс хэт хол тавигдахад тойрог байдлаар эдийг бүрэн авахгүй бөгөөд шинж тэмдэг ч мөн адил буурахгүй.

Бид тохиолдлын проспектив мета-анализ судалгаа хийн стаплер геморроидэктомия ба ердийн геморроидэктомия 2 аргыг харьцуулан судлахад нийт 29 судалгаа хийн 2056 гаран өвчтөнүүдэд хийсэн судалгаанаас стаплер геморроидэктомия нь ердийн геморроидэктомия-г бага хугацааны эдгэрлийн ач холбогдолтой байсан. Гэвч хүндрэлүүдийг бодход стаплер геморроидэктомия дахих нь илүүтэй байсан ба шулуун гэдэс цоорох, шулуун гэдэс үртрээний фистул, хүнд хэлбэрийн аарцагны цусан үжил, оёдол задрал зэрэг нь ажиглагдаж байсан. Гэвч энэ нь нөгөө талаар мэс засалч туршлатай болох тусам багасаж байв.

Эх сурвалж:

SABISTON TEXTBOOK OF SURGERY 19th edition, 2012 year.

2 Comments

  • өнөржаргал

    Улаанбаатар хотод шанбарамыг хаана ямар эмнэлэг эмчилдэг вэ ?
    зөвөлгөө өгөчв

    05/07/2016 14:54

  • jjjjjjjjjjjjjjj

    ehleed amsariin deer ih owchtoi yum garsan baisan suulde baihgui bolood orondon jijighen tsoorhoi maygiin yum garaad tendees n haaya nogoon edee haaya tsus joohon garaad bh yum en yuu niih we zowolgoo ogooch]

    02/08/2016 20:19