Мэс заслын талбайн халдвар

Мэс засал
Orgilbold bayartsogt

Мэс заслын талбайн халдвар (МЗТХ) гэж инвазив ажилбар гүйцэтгэж буй үед мэс засалчаар ил гаргагдсан эд, эрхтэнүүд, эсвэл зайд халдвар орохыг хэлдэг. МЗТХ-ыг зүслэг рүү болон эрхтэн/зай руу гэж ангилж цааш нь өнгөц (арьс болон арьсан доорх эдээр хязгаарлагдсан) болон гүн зүслэгийн халдвар гэж дэд ангилалд хуваадаг. МЗТХ-ын үүслийг 3 хүчин зүйлд хамааруулдаг үүнд: а) мэс заслын үе дэх шарх нянгаар бохирдсоноос б) ажилбарын үргэлжлэх хугацаа c) эзэн биеийн хүчин зүйлс тухайлбал чихрийн шижинтэй, тэжээлийн алдагдалтай, таргалалт, дархлаа дарангуйлагдсан, мөн бусад эмгэгтэй байх багтана. Хүснэгтэнд МЗТХ үүсгэдэг эрсдэлт хүчин зүйлсийг жагсаасан.

Мэс заслын талбайн халдвар үүсэх эрсдэлт хүчин зүйлс
Өвчтний хүчин зүйлс·         Өндөр нас

·         Дархлаа дарангуйлагдсан

·         Таргалалт

·         Чихрийн шижин

·         Архаг үрэвсэлт эмгэгүүд

·         Тэжээлийн алдагдал

·         Захын судасны өвчин

·         Цус багадалт

·         Туяа

·         Арьсны архаг өвчин

·         Тээгч байдал (ж нь: Staphylococcus архаг тээгч)

Хэсэг газрын хүчин зүйлс

·         Арьсыг муу ариутгах

·         Бохир багаж

·         Антибиотик профилаксис хангалтгүй

·         Удаан хугацааны ажилбар

·         Хэсэг газрын эдийн үхжил

·         Гипокси

·         Гипотерми, гипокси

Бактерийн хүчин зүйлс

·         Эмнэлэгт удаан хэвтэлт

·         Хорт шүүрэл

·         Клеаренс тэвчил

Тодорхойлсноор бол хэрвээ мэс заслын шархны идээт материалыг гаргах эсвэл хэрвээ мэс засалч халдварлагдсан байгааг тогтоож түүнийг нээхэд зүслэгийн мэс заслын талбайн халдвар үүсгэгддэг.

Мэс заслын шархыг мэс заслын хугацааг харгалзан түүнд үүсэх бактерийн ачааллын таамагласан хэмжээнд суурьлан ангилсан байдаг.

Цэвэр шарх (1-р ангилал) үүнд: халдваргүй байгаа; зөвхөн арьсны микрофлораар бохирдсон байх боломжтой шарх, мөн хөндийгүй эрхтэн (бактери агуулдаггүй тул) хамаарагдана. 1 D ангилалын шарх гэдэг нь простетик төхөөрөмж суулгасан (хавхлага эсвэл сээтэг гэх мэт) буюу түүнтэй ижил шархууд багтана.

Цэвэр/бохирлогдсон шарх (2-р ангилал): хөндийт эрхтнүүд тухайлбал дотоод бактерийн флоратой амьсгалын зам, хоол боловсруулах зам, шээс бэлгийн замын агуулагдахууныг шархруугаа ач холбогдол бүхий гоожуулалгүйгээр хяналтан дор нээхэд энэхүү шарх бий болдог.

Төлөвлөгөөт бүдүүн-шулуун гэдэсний мэс заслын тохиолдол II ангилалд багтдаг ч сүүлийн үеийн судалгаануудаар мэс заслын шархны халдварын хэмжээ өндөр (9%-25%) байдгийг тэмдэглэсээр байна. Нэг судалгаагаар эмнэлгээс гаргасны дараа халдвар байгаа нь гуравны хоёрт тодорхойлогдсон нь эдгээр өвчтнүүдийн хяналтыг сайжруулах хэрэгтэйг тод харуулжээ. Халдвар шулуун гэдэсний зай руу орох тохиолдол илүү нийтлэг байна. Саяхан нэг төв клиникийн нэг бүлэгт олон төрлийн хамаарлын аргыг хэрэглэж чанарыг сайжруулсан судалгаагаар мэс заслын талбайн халдварыг 9,8%-аас 4,0% хүртэл бууруулах боломжтойг харуулсан байна.

Бохирдсон шарх (3-р ангилал) гэмтлийн дараах эрт үеийн санамсаргүй үүсгэгдсэн нээлттэй шархыг энэ ангилалд багтаадаг, том гэмтлийн үед биеийн хэвийн ариун талбай руу бактери их хэмжээгээр орох үндэс нь ариун техник (ж нь: зүрхний нээлттэй иллэг), хөндийт эрхтний агуулагдахуун асгарах тухайлбал гэдэснээс эсвэл үрэвссэн хэсгээр урагдах гэх мэт, гэсэн хэдий ч эдгээр нь идээ агуулаагүй эд юм.

Бохир шарх (4-р ангилал) : эмчилгээ ач холбогдолтойгоор хожимдсон гэмтлийн шархыг багтаадаг, энэ үед эдийн үхжил үүссэн, их хэмжээгээр халдвар үүссэн нь идээлсэн байдлаар ойлгомжтой байдлаар тохиолддог, мөн цоорсон хөндийт эрхтэн өндөр зэрэглэлийн бохирдолттой хавсарсан байдлаар үүсгэгдэж болно.

МЗТХ-ын бикробиологи нь эн тэргүүнд эзэн биеийн микрофлора байдаг тухайлбал 1-р ангилалын шарх үүсэлт нь биеийн тухайн хэсэгт зөвхөн арьсны нян илэрснээр нотлогддог бол дараагийн 2-р ангилалын шарх нь арьсны нян эсвэл бүдүүн гэдэсний микрофлора эсвэл хамт байх,  эдгээрийн аль нь ч үүсгэх боломжтой ч бүдүүн гэдсийг тайрах зорилгын үед үүсгэгдсэн байна.

Шархны ангилал, ажилбарын төлөөлөл, сэжиглэсэн халдварын давтамж
Шархны ангилал Тохиолдлын жишээ
Цэвэр (1-р ангилал) Ивэрхий нөхөх, хөхний биопси
Цэвэр/бохирлогдсон шарх (2-р ангилал) Холецистэктоми, ХБЗ-ын сонгомол мэс засал (бүдүүн гэдэс биш)
Цэвэр/бохирлогдсон шарх (2-р ангилал) Бүдүүн шулуун гэдэсний мэс засал
Бохирдсон шарх (3-р ангилал) Хэвлийд нэвтэрсэн гэмтэл, эдийн том гэмтэл, түгжрэлийн үед гэдэс тайрах
Бохир шарх (4-р ангилал) Дивертикул цоороох, зөөлөн эдийн үхжилт халдвар

Нэгдсэн улс дах эмнэлгүүдэд мэс заслын ажилбарын дараах 30 өдрийн хугацаанд мэс заслын талбайн халдвар үүсвэл ажиглахыг шаарддаг. Энэхүү ажиглалт нь илүү их мэдээлэл болон МЗТХ-ын хэмжээг бууруулахтай холбоотой байдаг ч ажиглалтын ач тусад суурилсан томохон хэсгүүдэд зохистой стандарт тусламжийг чанд сахихыг дэмждэг. 2012 оноос эхлэн бүх эмнэлгүүд Center for Medicare and Medicaid Services-аас МЗТХ-ын мэдээллийг хүлээн авч байна. Саяхныг хүртэл эрсдлийн индексийн боловсруулалтын National Healthcare Safety Network (Үндэсний Эрүүл мэндийн тусламжийн Аюулгүйн Сүлжээ) хэрэгжүүлж байсан бол одоо аюулгүй, ажиглалтын вэбэд суурилсан тогтолцоогоор эрүүл мэндийн тусламж хамааралт халдварын тандалтыг Өвчний Хяналт болон Сэргийлэлтийн Төв (Centers for Disease Control and Prevention) хийж байна. Энэхүү боловсруулалт нь МЗТХ-ын ажилбар өвөрмөц эрсдлийн индексийг 2 тутамд 847 эмнэлгээс мэдээлсэн бараг 1 сая гаруй мэдээллийг ашиглан хийдэг. МЗТХ нь их хэмжээний хүндрэл, мөн хааяа нас баралттай төдийгүй эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний зардал болон өвчтөнд дараас болох болон сэтгэл дундуур байдал үүсэлттэй хамааралтай байдаг. Ийм учраас мэс засаль өмнөх бүлэгт тодорхойлсон аргуудыг баримталж МЗТХ-аас зайлсхийхыг хичээх хэрэгтэй. Мөн профилактик антибиотикын хэрэглэж тодорхой төрлийн ажилбарын үед МЗТХ-ын тохиолдлын хэмжээг бууруулах боломжтой юм. Жишээлбэл нянгийн эсрэг эмийн бэлдмэлийн нэг удаагийн тунг ID, II, III, IV-р төрлийн шарх үүсгэх мэс ажилыарын өмнөхөн хэрэглэх нь зүйтэйг нийтээр зөвшөөрсөн. Эмнэлзүйд Үндэсний Эмнэлгийн Дотоод Халдар Тандалтын үнэлгээ (National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS))-ээс өндөр үнэлж аль ч ангилалын өвчтөнд хэрэгжүүлэх нь зүйтэй гэсэн тул боломжийн арга  гэдэг нь харагдаж байгаа ч батлагдсан байх хэрэгтэй юм. Тиймээс цэвэр мэс заслын дараах шархны халдварын хэмжээг бууруулж байгаа гэдэг дээр профилактик антибиотикын ач тус маргаантай байсаар байгаа бөгөөд эдгээр эмүүдийг энгийн нөхцөлд (ж нь: эрүүл залуу өвчтөнд) хэрэглэхгүй байх нь зүйтэй. Гэхдээ  цэвэр мэс заслын дараах шархны халдварын үр дагвар ноцтой тохоилдолд тухайлбал простетик материал эдэд суулгаж буй өвчтөнд ажилбарын өмнө антибиотикын нэг тунг хийх нь зүйтэй. Нэгдсэн Улс дах эрүүл мэндийн тусламжийн байгууллагуудын хэмжээнд тусламж үйлчилгээний стандартыг дагадаг тул хэрэгжиж буй үйл ажиллагаануудын талаар эмч болон эмнэлгүүдийн гүйцэтгэлийг үнэлэх хандлагатай болсон байна.  МЗТХ-ыг бууруулах ашиг сонирхлын нэг гол процесс нь түүний зардал өндөр байдагт юм. Өмнө хэлэлцүүлсэн зарчмыг тусган энэ чиглэлээр зохих зөвлөмжүүдийг боловсруулж тараасан байдаг. Гэхдээ ажиглагчид эдгээр зөвлөмжүүдийг даган мөрдөлт муу байгааг тэмдэглэсэн байдаг. Илүү баталгаатай тусламжийн тогтолцоог хэрэгжүүлснээр мэс заслын хүндрэлийн бууралт, өвчтөнд гарах үр дүнгийн сайжралыг нотолгоонд суурилсан эмнэлзүйн хэлэлцүүлгийг сайн дагаснаар бий болгох болно гэдэгт ихэнх мэргэжилтнүүд итгэдэг. Илүү чухал нь Нэгдсэн Улсын даатгал төлөгч гуравдагч этгээд, Center for Medicare and Medicaid Services мэс заслын халдварыг бууруулахад хийгдэж буй ажлуудын талаар эмнэлгүүдийг мэдээллэхийг шаардаж байдаг ялангуяа мэс ажилбарын өмнөх антбиотикын зохистой хэрэглээ үүнд багтдаг. Эмнэлгүүд олон нийтэд өнөөгийн мэдээллээ хүргэснээр энэхүү мэдээлэл дээрх үйл ажиллагаануудын арга хэмжээнүүдийн төвшин мэдэгдэхүйц сайжралд хүрсэн байсан. Гэхдээ МЗТХ-ын тохиолдол дээр энэхүү аргын үр нөлөө өнөө үед тодорхойгүй байна. Шархны мэс заслын менежмент нь МЗТХ үүсэхээс илүү чухал зүйл юм. Эрүүл хувь хүнд I, II ангийн шархыг эхнээсээ хаасан байх боломжтой бол III, IV ангийн шархны арьсыг хаах нь зүслэгийн МЗТХ-н өндөр төвшин (25% – 50%) –тэй хамааралтай байдаг. Шархны эдгээр төрлүүдийн өнгөц талыг чихээс хийж нээлттэй байлгах хэрэгтэй бөгөөд эдгэрэлтийг хоёрдогч зорилго болгодог хэдий ч хожуу хаахыг эхнээс нь сонгон хэрэглэхэд МЗТХ-ын төвшинг бууруулдаг байна. NNIS төрлийн үелсэн схемүүд нь тодорхой дэд бүлэг дэх  өвчтнүүдийн шарханд авах өвөрмөц менежментийн техник болон/эсвэл профилактик антибиотикын хэрэглээнээс ач тустай байх болно гэдгийг ирээдүйд тодорхойлох хэрэгтэй байна. Эмнэлүйн туршилтаас CoGeNT дэх мэдээлэлд суурилсан нэг тодорхой жишээ нь цоорсон эсвэл үхжилт аппендицитыг авахуулж буй эрүүл өвчтөнд III ангилалын шарх үүсгэж шархаа эхнээсээ хааж агаартан болон агааргүйтэн нянгийн эсрэг чиглэсэн антибиотик эмчилгээ хийдэг. Энэхүү практик нь МЗТХ ойролцоогоор 3-4% үүсгэдэг. Саяхны судалгаануудад МЗТХ-ын төвшинг цаашид бууруулах талаар бусад аргуудын үр нөлөөг судалсан байна. Цусны цагаан эсийн үйл ажиллагаа дээрх гипергликемийн сөрөг нөлөө сайн тодорхойлогдсон. Саяхны судалгаагаар гипергликемитэй өвчтөнд МЗТХ-ын эрсдэл нэмэгдсэн байдгийг мэс заслын хэд хэдэн өөр төрөлд тодорхойлогджээ. Санамсаргүй туршилт судалгаа хийгдээгүй байгаа хэдий ч эмнэлзүйд МЗТХ-ын тохиолдлыг хамгийн бага байлгахын тулд ажилбарын өмнө өвчтний цусны сахарыг зохистой хэвийн хэмжээнд байлгахыг зөвлөдөг. Мөн МЗТХ -н мэс заслын үе амьсгалуулсан хүчилтөрөгчийн төвшин болон биеийн хэмийн нөлөөний респиктив судалгаанууд байдаг бөгөөд мэс заслын үе дэх гипотерми болон гипокси нь хоёулаа МЗТХ-ийн өндөр төвшинтэй хамааралтай байдаг. Бүдүүн шулуун гэдэсний мэс заслын үед хүчилтөрөгч өндөр төвшингөөр амьсгалуулсан өвчтөнд МЗТХ маш цөөн үүссэн гэсэн эхний судалгаа нотолгоог хангаж өгсөн хэдий саяхны мета-анализаар ач тус бага, хэрэглэх боломжгүйг гэж үзсэн. Тиймээс цаашид стандарт эмчилгээнд гипероксийг хэрэгжүүлэхийн өмнө олон төвт судалгаагаар үнэлэх шаардлагатай байна, гэхдээ мэс заслын ажилбарын үед гипотерми болон гипокси үүсгэхээс сэргийлэх ёстой нь ойлгомжтой.

Зүслэгийн мэс заслын талбайн халдварын үр дүнтэй эмчилгээ нь антибиотикын нэмэлт хэрэглээгүйгээр зөвхөн дренаж болон зүслэгээс тогтдог. Антибиотик эмчилгээг ач холбогдол бүхий целлулит нотлогдсон эсвэл системийн үрэвслийн хариу хам шинжийн шинж илэрсэн өвчтөнд хэрэглэнэ. Нээлттэй шарх ихэнхдээ хоёрдогч зорилгоор эдгэрдэг бөгөөд өдөрт 2 удаа боолтыг цэвэрлэж солих хэрэгтэй.

Цаашид шархны эдгэрэлтэнд хэсэг газрын антибиотик болон антисептикийн хэрэглээ анодектал судалгаануудаар энгийн арга хэмжээнд эдгэрэхгүй байгаа комплекс шарханд онцгой ач холбогдолтойг илрүүлсэн хэдий ч нотолгоогүй байсаар байна. Проспектив судалгаа цөөн байгааг үл хамааран вакуум тусламжит шарх хаах аргыг том, нарийн нээлттэй шархны менежментэнд их хэрэглэдэг бөгөөд үүнийг боолт хийхэд бэрхшээлтэй хэсэг газрын шарханд хэрэглэж байна. Олон эмэнд тэсвэртэй организмаар үүсгэгдсэн халдварын тохиолдол нэмэгдэж байгаа өнөө үед эмнэлэгт хэвтсэн эсвэл удаан хугацаанд эмнэлгийн тусламж авч байгаа МЗТХ үүссэн өвчтний шархнаас өсгөвөр бэлтгэх нь зүйтэй гэж үздэг. Эрхтэн/зайн халдварын эмчилгээг дараах бүлэгт хэлэлцүүлсэн болно.


Эх сурвалж:


  • Schwartz’s Principles of Surgery > Chapter 6. Surgical Infections