Богино гэдэсний хам шинжтэй насанд хүрэгчдэд авах менежмент

Мэс засал
Orgilbold bayartsogt

Богино гэдэсний хам шинж (БГХШ) гэдэг нь нарийн гэдсийг их хэмжээгээр тайрсны улмаас тохиолдох боломжтой малабсорбцийн (гэдсэнд шим тэжээл шимэгдэхгүй болох) байдал юм [1]. Үүний үйл ажиллагааны тодорхойлолтоор макро, микро тэжээлийн бодис аль альнийх нь шимэгдэлд их хэмжээгээр алдагдал үүсэхийг хэлдэг.

Богино гэдэсний хам шинж нь насанд хүрэгчдэд ихэвчлэн Кроны өвчин, хорт хавдар, туяа эмчилгээ, цусан хангамжийн дутагдлын улмаас үүсдэг. Нэгээс бага насны, бага насны хүүхдэд үхжилт энтероколит, төрөлхийн нарийн гэдэсний гаж хөгжил ихэнх шалтгаан нь болдог.

Эмнэлзүйн илрэлийн хэлбэр, хүндийн зэрэг янз бүр байдаг. Зарим өвчтөнд илчлэг, уургийн хэрэгцээгээ нарийн гэдсээр хангалттай авч чадаж байгаа боловч витамин, эрдсийн дутагдал байдлаар тохиолдож болно. Мөн тэжээлийн бодис хангалттай ч шингэн, электролитын алдагдал эмнэлзүйд давамгайлж илэрч болдог.

Ихэнх тохиолдолд нарийн гэдэсний дасан зохицлын процесс эцэстээ амаар хооллох боломжийг олгодог. Богино гэдэсний хам шинжтэй өвчтөнд венийн судсаар эсвэл энтерал замаар нэмэлтээр тэжээл өгөөгүй тохиолдолд хоол боловчруулах замын үйл ажиллагаа тэжээлийн, шингэний байдлыг хадгалахад хангалтгүй байдаг тул энэхүү байдлыг тодорхойлон нарийн гэдэсний дутагдал гэдэг нэр томъёог нийтлэг хэрэглэж байна [2]. Гэдэсний дасан зохицлын процесс нь удаан боловч тайрсны дараах эхний цөөн хэдэн сард үйл ажиллагаагаа хадгалж байх нь эцсийн үр дагаварт чухал үүрэгтэй. Богино гэдэсний хам шинжтэй өвчтний амьдралын чанар нь архаг ядаргааны улмаас буурсан байдаг учраас гэдэсний дасан зохицлын процессын үеийн хоол боловсруулах замын талаас илэрч буй эмнэлзүйг онцгой анхаарах нь зүйтэй [3].

Энэхүү сэдэвт богино гэдэсний хам шинжтэй насанд хүрсэн өвчтөнд авах менежментийн ерөнхий ойлголтыг тусгасан бөгөөд энэхүү эмгэгийн эмгэг жам, архаг хүндрэлүүдийг (элэгний өвчин, цөсний чулуу, нянгийн хэт өсөлт, мөн гипероксалури г.м) тусад нь сэдэв болгон оруулсан (Дэлгэрүүлэн унших: “Богино гэдэсний хам шинжийн эмгэг физиологи” мөн “Богино гэдэсний хам шинжтэй насанд хүрэгчдэд гарах архаг хүндрэл”). Мөн та бүхэн Богино гэдэсний хам шинж, гэдэс шилжүүлэн суулгалтын Америкын Гастроэнтерологийн Холбооны (AGA) зөвлөмжийг [4] төдийгүй АGА-ийн бусад зөвлөмжүүдийг www.gastro.org/practice/medical-position-statements холбоосоор орж уншин тунгаах боломжтой.

Амаар хооллох дэглэмийг сэргээх магадлал

Богино гэдэсний хам шинжийн үед энтерал хооллолт руу амжилттай шилжих магадлал хэд хэдэн хүчин зүйлээс хамаардаг:

  • Үлдсэн нарийн гэдэсний урт
  • Нарийн гэдэсний үлдсэн сегментүүд
  • Бүдүүн гэдэсний байдал ба цутгалан-мухар гэдэсний хавхлагын бүрэн бүтэн байдал
  • Нарийн гэдэсний дасан зохицол (адаптаци)

Үлдсэн нарийн гэдэсний урт – Дээрх гэдэс (duodenum) бүтэн, өлөн гэдэс (jejunal) 200 см-ээс урт, мөн бүдүүн гэдэс бүтэн насанд хүрсэн өвчтнүүдэд ихэнхэд нь зөвхөн амаар хооллолтоор удирдах боломжтой байдаг. Гэхдээ мэс заслын дараа өвчтний өлөн гэдэс 200 см-ээс бага гэж тоологдсон ч энэ нь энтерал хооллолтоос хасах заалт биш юм. Лапаротомийн үед нарийн гэдэс янз бүрийн хэмжээгээр агшсны улмаас мэс заслын үед үлдэгдэл нарийн гэдэсний урт дутуу тооцоологдсон байх боломжтой. Цаашлаад зарим өвчтнүүдэд үлдэгдэл нарийн гэдэсний богино сегментүүд амаар хооллоход хангалттай дасан зохицох чадвартай байж болдог. Удаан хугацааны парентерал тэжээлийн дэмжлэг шаардлагатай (зөвхөн дээрх гэдэс үлдсэн, буюу 50-60 см-ээс бага урттай нарийн гэдэстэй) өвчтнүүдэд энтерал хооллолт нийгмийн, сэтгэлзүйн ач холбогдолтой байдаг тул  багахан зэргийн хооллолтын боломж байж болно.

Цитруллины концентраци – Сийвэнгийн цитруллины концентраци (нарийн гэдэсний салстаар үүсгэгддэг уургийн бус амин хүчил)–ийн хэмжээг байнгын болон түр зуурын нарийн гэдэсний дутагдлыг урьдчилан таамаглахад хэрэглэхийг санал болгосон байдаг [5,6]. Хорт бус богино гэдэсний хам шинжтэй 57 өвчтөнг багадаа 2 жил дагаж хийсэн судалгаагаар нарийн гэдэсний байнгын дутагдал цитруллины хэмжээ <20 микромоль/л төвшинд тодорхойлогдсон өвчтнүүдэд 95%, харин их тодорхойлогдсон өвчтнүүдэд 86% байжээ. Богино гэдэсний хам шинжтэй (БГХШ) хүүхдүүдэд  сийвэнгийн цитруллины төвшин парентерал тэжээлийг хүчтэй урьдчилан таамаглаж байсан ба урт гэдэстэй өвчтнүүдтэй харьцуулжээ. Босго хэмжээг 15 микромоль/л–р тогтооход цаашдын парентерал тэжээлийн хамааралгүй байдлыг заах тавилангийн зөв хэмжээ гэдэг нь тогтоогдсон [7].  Нэг судалгаагаар амаар цитруллиныг хэрэглэж цитруллинемийг сэдээх сорил нарийн гэдэсний дутагдлын хүндийн зэргийг таамаглах чадамжтай байж болох юм гэж үзсэн ч энэхүү судалгаа нотлоогүй юм [8].

Нарийн гэдэсний үлдсэн сегментүүд – Нарийн гэдэсний үлдсэн сегмент БГХШ-ийн бодисын солилцооны үр  дагаварыг тодорхойлоход чухал билээ. Проксимал нарийн гэдэс уураг, нүүрсус, мөн өөхний шимэгдэлтэнд эн тэргүүний үүрэгтэй. Гэхдээ проксимал нарийн гэдэсний тайрагдлын дараах эдгээр тэжээлийн бодисыг цутгалан гэдэс дасан зохицлоор шимэх чадвартай байдаг.

Ялгаатай нь цутгалан гэдэсний өвөрмөц шимэх үйл ажиллагаанд өлөн гэдэс дасан зохицох чадваргүй байдаг урчаас цутгалан гэдсийг тайрахад проксимал нарийн гэдсийг тайрснаас харьцангуй илүү асуудал үүсэж болзошгүй.

  • Цутгалан гэдэс нь витамин В12, цөсний давсны шимэгдэлтийн сонгомол талбай юм. Тиймээс цутгалан гэдсийг 60 см-ээс илүү тайрсан бол дотоод хүчин зүйл холбоот витамин В12-ын шимэгдэлтийн алдагдалтай хамааралтай байдаг [9]. Цутгалан гэдсийг 100 см-ээс бага уртаар тайрсан үед элэг цөсний хүчлийн алдагдалд дасан зохицох боломжтой. Гэхдээ бүдүүн гэдсэнд цөсний давс хэт их орж байгаа бол шүүрлийн суулгалт (холерхеик энтеропати) өвчтөнд үүсдэг. Цутгалан гэдсийг 100 см-ээс илүү уртаар тайрахад дээрх гэдсэнд тохиромжтой өөхний шимэгдэлт цөсний хүчлийн концентрацид хангалтгүй болдог, мөн өөх тосонд уусамтгай витамины шимэгдэлтийн алдагдал үүсгэдэг.
  • Шимэгдээгүй липидүүд цутгалан гэдсэнд очисноор нарийн гэдсэнд тэжээлийн бодисыг шимэдэлтийг дэмжих үүднээс ходоод хоосролтыг удаашруулах тогцолцоо ажилладаг [10]. Цутгалан гэдсийг тайрахад мөн энэхүү дасан зохицох механизм үгүй болсноор БГХШ-ийн суулгалт үүсэхэд оролцдог байж болзошгүй.
  • Тэдгээрийн суулгалтын менежментэд амитриптилин (10-25 мг/өдөр), кальцийн карбонат болон бичил болгосон нойр булчирхайн фермент хэрэглэсэн тайлан мэдээнүүд байдаг боловч санамсаргүй туршилт судалгуунууд хэрэгтэй байна [11,12].

Бүдүүн гэдэсний бүтэн байдал – Бүдүүн гэдсэнд ус, электролит шимэгддэг билээ. Нарийн гэдсийг өргөн хүрээгээр тайрахын хамт бүдүүн гэдсийг тайрахад тэвчил муу байдаг бөгөөд шингэн болон электролитын хоосрол үүсэх хандлагатай болдог. Тухайн өвчтөнд үргэлж удаан хугацааны парентерал тэжээл шаардлагатай.

Цутгалан-мухар гэдэсний хавхлагын бүтэн байдал – Цутгалан-мухар гэдэсний хавхлага үгүй болсноор нарийн гэдсээр дамжих хугацаа багасч тэжээлийн шимэгдэл буурах боломжтой. Мөн энэхүү хавхлага цутгалан гэдэсний төгсгөл рүү бүдүүн гэдэснээс бактери орохын эсрэг хориг болдог. Энэхүү хавхлага тайрагдсан мэс заслын дараах бактерийн хэт үржилт нь тосны, витамин В12, мөн цөсний давсны шимэгдлийн алдагдалтай хамааралтай байх боломжтой. Мөн хожуу суулгалтанд оролцдог байж болзошгүй. Нянгийн хэт үржлийн илүү хүнд хүндрэлээр артрит, мөн колит тохиолдож болно [13].

Нарийн гэдэсний дасан зохицол – БГХШ-ийн эмнэлзүйн илрэл нь дасан зохицлын процесс болон үлдсэн хэсгийн физиологийн үйлдлээс хамаарна [14,15]. Процесс нь өвөрмөц зөөвөрлөгчдийг нэмэгдүүлэх зохицуулгаас илүүтэй шимэх талбайн нэмэгдэлтэй хамааралтай тул нарийн гэдэсний вилли-ийн уртсалтаар онцлог юм. Нарийн гэдэс тэлэгдснээр цаашид шимэх талбайн гадаргуу ихсэх боломжтой.

БГХШ-ийн үеийн нарийн гэдэсний дасан зохицол аажмаар явагддаг. Нэгэн цуврал судалгаагаар БГХШ-тэй нэг хүртэлх насны 21 хүүхдийн 11-д нарийн гэдэс бүрэн дасан зохицож зорилгодоо хүрсэн боловч парентерал тэжээл 148-727 өдөр шаардагдсан ажээ [16]. Насанд хүрэгчдэд парентерал тэжээл авч буй өвчтнүүдийн 20%-аас бага нь зорилгодоо хүрч парентерал үл хамааралт болж байгаа ч мэдээлэл хангалтгүй байна [17].

Дасан зохицол нь гэдэсний хөндий дэх тэжээлийн бодис энтероциттэй үйлчлэлцэж шимэгдэх нь энтероцит эсээс үүсдэг хэд хэдэн медиаторуудаар зохицуулагддаг. Жишээ нь: глюкагон төст пептид-2 нь амьтны загвар дээр 4 өдрийн дотор вилли-ийн гиперплазийн илрэл болж үүсдэг [18]. БГХШ-ийн амьтны загвар дээр болон хүний жижиг судалгаануудад өвөрмөц өсөлтийн  хүчин зүйлийн хэрэглээ эрчимтэй судлагдаж байна [19].

Өнөө үед энтерал тэжээл бол богино гэдэсний хам шинжтэй өвчтнүүдийн менежментийн тулгын чулуу юм [1,20]. Энтерал хооллолт салстын дасан зохицлыг нэмэгдүүлж, цөс болон нойр булчирхайн шүүрэл, үйл ажиллагаа болон дааврын хослолыг идэвхжүүлдэг.

Нарийн гэдсийг нөхөн сэргээх (Intestinal rehabilitation) – Нарийн гэдсийг нөхөн сэргээх гэдэг нь парентерал тэжээлээс өвчтнийг чөлөөлж нарийн гэдэсний үйл ажиллагааг сайжруулахад чиглэсэн олон талт үйл ажиллагаа юм. Үүнийг хийдэг иж бүрэн хөгжсөн төв цөөн бөгөөд тэжээл, эм хэрэглэдэг, зарим өвчтнүүдэд гэдэс шилжүүлэн суулгах мэс засал хийдэг.

Эхэн үеийн менежмент – Нарийн гэдсийг урт тайрсны дараах эхэн үед давамгайлах үндсэн арга бол шингэн болон электролитын алдагдлаас сэргийлэх, мөн парентерал замаар тэжээлийг өгөх юм. Ихэнх өвчтнүүдийг өлөн байлгаж, стандарт парентерал тэжээлийн уусмалыг хэрэглэдэг бөгөөд  хэрвээ удаан хугацаанд эмчилгээ хийгдэх төлөвтэй бол гэрт нь удирдах боломжтой [22-24].

Ходоод тэлэгдэл эсвэл проксимал нарийн гэдэсний шингэн алдагдах нь эрт фазад харьцангуй нийтлэг. Тиймээс натри, калийн хлорид, мөн магнитай шингэн сэлбэх нь эрт үед чухал. Өтгөний гаралтыг 2 цаг хэмжиж байх ёстой бөгөөд тэжээлийн бодисыг шингэнээс тусад нь 2 цаг тутамд нөхөж байх нь зүйтэй.

Шингэний алдагдлыг бууруулж, тэжээлийн шимэгдлийг сайжруулахын тулд ходоодны хэт шүүрлийг дарангуйлагч H2 хориглогчийг венийн судсаар хэрэглэнэ [25,26]. Богино гэдэсний хам шинжтэй өвчтнүүдэд нойр булчирхайн ферментийн идэвхгүйжил бий болох нь ходоодны хүчлийн хэт шүүрэл үүссэнтэй холбоотой бөгөөд өөх тос шимэгдэхэд тохиромжтой рН буурснаар тосны шимэгдэл алдагдах, мөн нарийн гэдсэнд шингэн алдагдал ихэсдэг. Хэдийгээр сайн судлагдаагүй ч амаар протоны шахуурга дарангуйлагч хэрэглэх нь үр дүнтэй байх боломжтой [27].

Парентерал тэжээл хамааралт элэгний эмгэгийн эмчилгээнд загасны тосонд суурилсан липидийн эмульсийг венийн судсаар хэрэглэхэд аюулгүй ба үр дүнтэй нь нас баралтыг бууруулдагаар харагддаг, мөн богино гэдэсний хам шинжтэй элэг шилжүүлэн суулгах хүүхдэд хэрэглэдэг [28]. Насанд хүрэгчдэд судалгаа хийгдэж байгаа боловч үүнийг удаан хугацааны парентерал тэжээлтэй холбоотой элэгний өвчний эсрэг сэргийлэх эмчилгээнд аюулгүй арга гэж санал болгож байна.

Энтерал хооллолт – Энтерал хооллолтыг өвчтний бие тогтворжсон үед заалттай. Бүрдэл хүнс (Complex diets) нь элементэн хүнснээс илүүтэй дасан зохицол үүсэлтийг идэвхжүүлдэг, гэхдээ нарийн гэдэсний үрэвсэл илэрч буй бол элементэн хүнсийг хэрэглэх дүрэмтэй. Мэс заслын дараах хугацаанд гуурсаар үргэлжлүүлэн хооллолтыг амаар хооллолттой харьцуулахад липид, уураг, энергийг ач холбогдолтойгоор нэмэгдүүлдэг нь харагдсан байдаг [29].

Найрлага – Ихэнх энтерал тэжээлийн найрлага ялангуяа амин хүчлийн уусмал нүүрс ус ихээр агуулдаг. Нүүрс ус нь нарийн гэдсэнд уураг эсвэл тосноос илүүтэй маш өндөр осмос ачаалал үүсгэдэг учраас энэ нь богино гэдэсний хам шинжийн үед ихэнхдээ сул тал болдог. Хүүхдэд ялангуяа нэгээс бага насны хүүхдэд нүүрсусны өндөр концентраци тэвчил алдруулах хандлага илүү байдаг тул найрлаганд нь тосны агууламжийг өндөр байлгах нь зохимжтой. Хүнсэн дэх нүүрусны гаж нөлөө насанд хүрэгчдэд бага илэрдэг [30].

Уургийн задрал хүнсний ихэнх агууламжийг эзэлж, өөх тос физиологийн хувиас илүү байх нь зохимж сайтай байдаг (хүснэгт 1). Ширхгийг нэмснээр богино гинжит өөхний хүчлийн үүсэлтийг нэмэгдүүлснээр дасан зохицлыг идэвхжүүлдэг байх боломжтой бөгөөд боломжийн хэмжээний бүдүүн гэдэстэй өвчтөнд нэмэлт илчлэгийн эх сурвалж болдог. Мөн өтгөнд усыг шингээснээр өтгөний хатуулгийг багасгадаг. Энэ нь өтгөн өтгөнөөр хошногоны амсар урагдахаас сэргээлэх боломжтой.

Хүснэгт №1

Хүснэгт №1

Энтерал дэглэм дээр бусад нэмэлт дэглэм ач холбогдол багатай. Жишээ нь: дунд гинжит триглицерид нь урт гинжит триглициридээс усанд илүү сайн уусдаг бөгөөд цөсний хүчил болон нойр булчирхайн шүүрэл хангалтгүй үед сайн шимэгддэг учраас өгөхөд илүү зохимжтой. Гэвч үл ялиг бага калорын нягтралтай, нарийн гэдсэнд осмос ачаалал үүсгэдэг, мөн богино гэдэсний хам шинжтэй өвчтнүүдэд нойр булчирхайн болон цөсний үйл ажиллагаа хэвийн байдаг.

Богино гэдэсний хам шинжтэй өвтчнүүдэд ихэнхдээ лактозыг хязгаарлах шаардлагагүй байдаг. Лактоз ойрын нарийн гэдсэнд шимэгддэг тул ихэнх өвчтнүүдэд зохимж сайн, мөн сүүн бүтээгдэхүүн нь өөх тос, калор, кальцийн сайн эх сурвалж болдог. Харин чулуу үүсэлтээс сэргийлэхэд өөхний шимэгдлийн алдагдал болон бүдүүн гэдэс бүтэн өвчтнүүдэд оксалатыг хязгаарлах нь чухал.

Хооллолтын давтамж – Хамар-ходоодны эсвэл гастростомийн гуурсаар үргэлжлүүлсэн энтерал хооллолт нь эн тэргүүний ач тустай сонголт юм. Үргэлжилсэн хооллолт нь тээн зөөвөрлөгч уургуудын хангамжийг тогтмол байлгаж шимэгдэлтийн талбайн гадаргууг бүрэн ашиглах боломжийг бүрдүүлдэг. Зарим үед бага давтамжит хооллолтыг давтамжгүй их хооллолт руу шилжүүлж болдог.

Үргэлжилсэн энтерал хооллолтын эн тэргүүний ач тус бол нарийн гэдэсний дасан зохицлыг дэмжиснээр өвчтнийг амаар хооллож эхлэх хугацааг ойртуулж өгдөг нь судалгаагаар харагдсан [29]. Гуурсаар үргэлжилсэн хооллолтыг амаар хооллолтой харьцуулахад липид, уураг, мөн энергийг ач холбогдолтойгоор нэмэгдүүлдэг. Гэдэс тайрсны дараа амаар хооллолт руу шилжүүлэх хугацаа удаан, аажим байх ёстой бөгөөд хэдэн долоо хоногоос хэдэн сар түүнээс удаан ч байж болно.

Парентерал тэжээлийг аажмаар багасгах – Энтерал хооллолтыг маш аажмаар нэмэгдүүлж, парентерал калорыг мөн адилаар багасгах ёстой. Нарийн гэдэсний дасан зохицолд тохируулан тэжээлт бодисыг (nutrient) ихэсгэж өгөх байдлаар бага давтамжаар энтерик хооллолтыг нэмэгдүүлнэ.

Энтерал замаар хооллож эхлэх хэмжээ өвчтний өдөр тутам авах нийт илчлэгийн ойролцоогоор 5% -г өгч тохиромжтой хэмжээгээр 3-7 өдөр тутамд аажмаар нэмэгдүүлэх нь зүйтэй гэж үздэг нэгэн хандлага бий. Нэмэгдүүлэх хэмжээ үлдсэн нарийн гэдэсний үйл ажиллагаа, нийт шимэх чадамж, өвчтний нас, хэмжээнээс хамаарна.

Энтерал хооллолт амжилттай болж буй эсэхийг нүүрсусны шимэгдлийн алдагдлын (малабсорбци) илэрхийлэл болдог шингэний энтерал алдагдлаар үнэлэх боломжтой байдаг. Мөн нүүрусны малабсорбцийг стомийн шингэн дэх глюкоз (жнь: Clinitest хүснэгт) эсвэл өтгөний шинжилгээгээр шууд тооцоолох боломжтой.

Гэхдээ шингэний алдагдал (осмос суулгалт) нэмэгдэх нь ач холбогдол бүхий нүүрсусны малабсорбцийг үргэлж илтгэж чаддаг учраас өтгөнд нүүрсусыг шууд хэмжих шаардлагагүй. Өөх тосны малабсорбци осмос суулгалт үүсгэдэггүй, мөн энтерал хооллолтоор авч буй уураг ач холбогдол бүхий осмос ачаалал үүсгэхэд хангалтгүй байдаг. Хэрвээ энтерал хооллолтыг аажмаар дасган нэмж буй үед гэнэт энтерал алдагдал ихэсвэл нарийн гэдэсний шимэх чадамж дээд зэрэгтээ хүрснийг илтгэж байх боломжтой. Тиймээс зохистой хэмжээнд барьж цаашид хооллолтын хэмжээг нэмэхгүй байх нь зүйтэй.

Энтерал тэжээлийг аажмаар нэмэгдүүлснээр парентерал тэжээлийн сэлбэлтийн хугацааг бууруулж өвчтөнд илүү их эрх чөлөөг өгдөг. Энэ хугацаанд амаар хооллолт руу аажмаар шилжүүлж зохистойгоор хооллож болно. Өөх тостой хоол асуудал биш байдаг, харин нүүрсусыг зохицуулах илүү төвөгтэй. Удаан хугацааны энтерал хооллолтын чухал элементүүд бол:

  • Бага давтамжит хооллолт (насанд хүрэгчийг 2-3 цаг тутамд)
  • Тохиромжтой уураг, нүүрсус, өөх тосны холимог, үндсэндээ өвчтний авах илчлэгийн 40%-ийг өөх тос эзэлж байх нь зүйтэй.
  • Гипертоник шингэн уухаас зайлсхий (хийжүүлсэн ундаа, жимсний жүүс)
  • Нүүрсус их агуулсан хооллолтоос зайлсхий: энгийн нүүрсус нь гэнэтийн осмос суулгалт үүсгэнэ, мөн нүүрсусны бүх хэлбэрүүд бактерийн өсөлтийн нэмэгдүүлдэг.

Цутгалан гэдсийг тодорхой хэмжээгээр тайрсан – Гэдэсний үйл ажиллагааны томоохон хэсэг бол энтерал хооллолтонд хариулах билээ. Цутгалан гэдсээ тайруулсан (<100 см тайрсан) өвчтөн мэс заслын дараах хожуу үед бүхэл хоол хэрэглэх боломжтой. Өвөрмөц зовууриуд нэмэгдэх боломжтой. Үүнд: цөсний давсны малабсорбцийн үед шүүрлийн суулгалт, өөх тос, витамин В12-ийн малабсорбци. Эдгээр асуудлууд тус бүрдээ өвөрмөц эмчилгээ шаарддаг.

  • Холестирамин (cholestyramine) нь цөсний давсны малабсорбцийн үеийн суулгалтыг ихэнхдээ сайжруулах болно. Хэрвээ цөсний давсны малабсорбци суулгалтын үндсэн шалтгаан биш бол байдал сайжирдаггүй.
  • Сийвэн дэх кобаламины концентраци бага бүхий витамин В12-ийн малабсорбци илэрвэл амьдралын удаан хугацаанд витамин В12-ийг сард нэг удаа булчинд тарьж хэрэглэх шаардлагатай.

Нарийн гэдсийг их хэмжээгээр тайрсан – Нарийн гэдсээ их хэмжээгээр тайруулсан өвчтөнд шимэлтийн талбай бага тул тэжээлт бодис, эрдэс, витамин дутагдах эрсдэлтэй байдаг. Нарийн гэдэсний дасан зохицлын зэргийг болон тэжээлийн бодисын шимэгдлийг таамаглах аргагүй бөгөөд энтерал хооллолт руу шилжсний дараа болон шилжиж буй үед тэжээлийн дутагдлын эрсдэл илүүтэй бий болдог. Кальци, магни, цайр, селен, мөн тосонд уусамтгай витаминууд (А, D, E, K)–ийн сийвэн дэх төвшинг 3 сар тутамд хянаж байх ёстой. Мөн цутгалан гэдсийг 60 см-ээс илүү хэмжээгээр тайрсан өвчтөнд уургийн шимэгдэл болон шимэгдэл илчлэгийн хангалттай байдлыг үл харгалзан витамин В12 дутагдал бий болж болзошгүй тул нэмэлтээр хангаж өгөх шаардлагатай. Амаар хооллож буй үед өөх тосны малабсорбци байж болзошгүй өвчтнийг цагаан хоолоор хянаж боломжтой байдаг. Осмос суулгалт үүсэж болзошгүй зарим өвчтнүүдэд (колэктоми хийлгэсэн насанд хүрэгчид, бага насны хүүхэд) нүүрсус их агуулсан хоол амаар өгч болохгүй.

Хэрвээ ач холбогдол бүхий өөх тосны малабсорбци нь чулуу үүсгэх боломжтой оксалатын шимэгдлийг нэмэгдүүлэх боломжтой байдаг. Өөх тосны шимэгдлийн эмчилгээнд нойр булчирхайн фермент ач тус багатай боловч хэрвээ их хэмжээний шингэний алдагдалгүй, өөх тос багатай зохистой хоол хэрэглэж буй үед байдлыг сайжруулах боломжтой.

Үлдсэн өлөн гэдэс 100 см-ээс бага ялангуяа колэктоми (бүдүүн гэдэс тайрсан) хамт хийлгэсэн өвчтөнг зөвхөн амаар хооллолт руу шилжүүлэх бараг боломжгүй юм. Тиймээс үргэлжилсэн парентерал тэжээлийн заалтанд: биеийн жингээ хурдан алдаж байгаа, мөн стомаар шингэн их алдаж байгаа ба электролитын алдагдлаа амаар нөхөж чадахгүй байх багтана. Гэхдээ зарим өвчтнүүдэд аажмаар дасан зохицол явагдаж энтерал хооллолт руу шилжих боломж байдаг хэдий үүнд 2 жил түүнээс удаан хугацаа шаардагдаж болно [33].

Эмийн эмчилгээ – Хэт их шүүрлийг бууруулахад дараах эмийг өвчтөнд хэрэглэж байна.

  • Н2 хориглогч, протоны шахуурга дарангуйлагч, мөн октреатид янз бүрийн амжилттайгаар ходоод эсвэл нойр булчирхайн шүүрэл хэт их ялгарахыг дарангуйлдаг. Октреатид нь шингэний алдагдлыг дарангуйлдаг бөгөөд мөн дасан зохицох процессыг саатуулах чадвартай спланчник (splanchnic) уургийн нийлэгжлийг багасгадаг [34]. Октреатид нь нарийн гэдэсний гүрвэлзэх хөдөлгөөнийг ихэсгэдэг боловч ихэнхдээ тахифилаксис үүсгэдэг. Мөн өндөр эрсдэлтэй өвчтөнд цөсний чулуу үүсэх урьдал хүчин зүйл болдог.
  • Лоперамид (loperamide) – Нарийн гэдсэнд бактерийн хэт өсөлтгүй өвчтөнд өтгөн гаралтыг багасгахад хэрэглэх боломжтой.
  • Зуурамтгай чанарыг нэмэгдүүлэгч эмүүдийг (thickening agents) зарим тохиолдолд хэрэглэж байгаа ч тэдгээр нь нарийн гэдсэнд пребиотик шиг үйлдэлтэй нүүрсус тул нянгийн хэт өсөлтийн улам ихэсгэж байдлыг дордуулдаг. Тиймээс маш сайн бодож тунгаасны үндсэн дээр хэрэглэх ёстой.

Өсөлтийн хүчин зүйл – Өсөлтийн хүчин зүйл нь салстын өсөлтийг дасан зохицлын хэвийн хязгаараас илүү хурдан нэмэгдүүлдэг бөгөөд дасан зохицлыг хурдасгадаг нь батлагдсан байдаг.

  • Глюкагон-төст пептид 2 (GLP-2)- GLP-2 нь гэдэсний хөндий дэх тэжээлт бодисын хариуд ялгардаг гэдэсний дотоод шүүрлийн пептид бөгөөд гэдэс тайрагдсан үед нарийн гэдэсний дасан зохицлыг хадгалах болон сэдээх төдийгүй тэжээлт бодисын шимэгдлийг сайжруулдаг [35-37]. (Дэлгэрүүлэн унших “Богино гэдэсний хам шинжийн эмгэг физиологи” сэдвийн Гэдэсний дааврууд дэд сэдэв).

Тедуглютид (Teduglutide) – Нарийн гэдэсний дутагдал бүхий богино гэдэсний хам шинжтэй өвчтөнд шаардлагатай парентерал дэмжлэгийн өдрийн тоо болон эзэлхүүнийг аажмаар бууруулах зорилгоор хэрэглэхэд GLP-2 аналоги нь аюулгүй бөгөөд зохицол сайн байдаг [38,39]. III үе шатын санамсаргүй хяналтат туршилт: нарийн гэдэсний дутагдалтай богино гэдэсний хам шинжтэй 86 өвчтөнг тедуглютин (0,05 мг/кг/өдөр) эмчилгээт болон плацебо болгон санамсаргүй хувааж судалгааг 24 долоо хоног гүйцэтгэсэн ажээ.  Тедуглютин эмчилгээ хийсэн өвчтнүүдэд ач холбогдол бүхий өндөр харьцаа гарсан бөгөөд плацебо бүлэгтэй харьцуулахад парентерал дэмжлэгийн эзэлхүүн 20%-аар бууруулсан байна (63 versus 30 хувь) [39].

Мөн 83 өвчтөнтэй, плацебо болон тедуглютин эмчилгээт (0,05мг/кг/өдөр буюу 0,10 мг/кг/өдөр) бүлэг сонгон 24 долоо хоногийг 28 долоо хоногоор сунгаж судалжээ [38,40]. 52 долоо хоногт парентерал дэмжлэгийн эзэлхүүн 0.05 мг/кг/өдөр болон 0.10 мг/кг/өдөр тунгаар хэрэглэсэн бүлгүүдэд хоёуланд нь 20%-аар буурсныг тэмдэглэсэн байдаг. Хамгийн нийтлэг илэрч буй гаж нөлөө толгой өвдөлт (35%), дотор муухайралт (31%), мөн хэвлийн өвдөлт (25%) байжээ.

Парентерал тэжээлтэй холбоотой хүндрэлийг бууруулах зорилгоор удаан хугацааны эмчилгээг зогсоосны дараа тедуглютин хэрэглэж байсан үеийн нарийн гэдэсний дасан зохицол цаашид хадгалагдаж байгаа эсэхийг судалгаагаар тогтоох хэрэгтэй байна [41,42]. Сөрөг нөлөөнүүдэд гэдэсний түгжрэл, шингэний хэт ачаалал, холецистит, нойр булчирхайн ферментийн ихсэлт, цөсний цоргоны болон нарийн, бүдүүн гэдэсний аденома мөн тэмдэглэгдсэн байдаг. Тедуглютиныг богино гэдэсний хам шинжтэй өвчтөнд хэрэглэхийг Нэгдсэн Улсын Хоол хүнс болон Эмийн захиргаагаар (US FDA) зөвшөөрсөн. Лабораторын шинжилгээнд сийвэнгийн электролит, элэгний үйл ажиллагаа, мөн нойр булчирхайн ферментийг тедуглютиныг хэрэглэж эхэлсэн үеэс 6 сар тутамд үнэлэхийг зөвлөдөг. Тедуглютин хэрэглэж буй өвчтөнд эзэлхүүний хэт ачааллыг бүрэн хянаж байх ёстой. Колоноскопийг тедуглютин хэрэглэж эхэлсэн эхний 6 сарын дотор хийж ургацаг байхгүй бол 5 жил тутамд хийнэ.

  • Урьдчилсан мэдээллээр БГХШ-ийн эмчилгээнд GLP-1 –ийн үүргийг санал болгосон байдаг. GLP-1 нь чихрийн шижинтэй өвчтний глюкозын гомеостазад ашигтай үйлдэлтэй төдийгүй ходоодны шүүрэл болон гүрвэлзэх хөдөлгөөнийг багасгадаг. БГХШ-тэй 9 өвчтний цуврал тохиолдол дээр GLP-1 +2 хамт хэрэглэж DEXA-аар үнэлэхэд өөх тосны масс болон тооцоолсон биеийн нийт жин нэмэгдснээр шингэний байдлын сайжралтай хамааралтай байсан [43].
  • Бусад – Бусад өсөлтийн даавруудыг гэдсийг нь их хэмжээгээр тайрсан туршилтын загварууд дээр үнэлсэн байдаг. Амьтны судалгаан дээр элэгний эсийн өсөлтийн хүчин зүйл нь хэвийн дасан зохицох урвалаас илүү салстын масс болон гэдэсний хучуур эсийн үйл ажиллагааг ач холбогдолтойгоор сэдээдэг [56], мөн интерлейкин-11, кератиноцит болон эпителийн өсөлтийн хүчин зүйл трофик нөлөөтэй байдаг ажээ [57-59].
Хүснэгт №2. БГХШ-ийн энтерал менежмент

Хүснэгт №2. БГХШ-ийн энтерал менежмент

Эмийн шимэгдэл

БГХШ-тэй өвчтөнд амаар хэрэглэх эмийн шимэгдэл буурах эрсдэл байдаг. Тиймээс хэрэглэх эмүүдийн ходоодонд болон проксимал гэдсэнд шимэгддэг, мөн үйлдлээ хадгалдах байх хэрэгтэй.

Нарийн гэдэс шилжүүлэн суулгах

Энэхүү бүрдэл мэс заслыг хийх нь улам ихэсч байна. 2009 оноос хойш дэлхий дахинд ойролцоогоор 1850 өвчтөнд нарийн гэдэс шилжүүлэн суулгаад байна. Нарийн гэдэсний дутагдалтай эсвэл нийт парентерал тэжээлийн хэрэглээтэй холбоотой аминд аюултай хүндрэл илэрвэл нарийн гэдэс шилжүүлэн суулгах өнөөгийн заалт гардаг.  Нарийн гэдэс шилжүүлэн суулгах заалт болдог өвөрмөц хүндрэлд: а. Элэгний дутагдал илэрсэн б. Том төвийн венийн тромбоз в. Катетр хамааралт сепсисийн тохиолдол давтагдсан г. Хүнд зэргийн шингэн алдагдал давтагдсан (эх сурвалж: Schwartzs Principles of Surgery, 10th Eddition).

Эрхтэн шилжүүлэн суулгахаас бусад мэс ажилбар

Эрхтэн шилжүүлэн суулгахаас бусад мэс ажилбарын тоо богино гэдэсний хам шинжтэй өвчтөнд нарийн гэдэсний үйл ажиллагааны сайжралтыг тодорхойлж байдаг (тухайлбал гадаргуун талбай сайжруулж буйг буюу дамжилтыг удаашруулж буйг). Ажилбарууд нарийн гэдсээр агуулагдахуун дамжилтыг удаашруулахад чиглэгддэг үүнд: гэдэсний сөрсөн сегмент эсвэл нарийн гэдэс рүү тэжээлт бодисыг удаан хүргэхийн тулд бүдүүн гэдэс дунд нь залгах,  мөн агуулагдахууны хэвийн урсгалыг зориуд саатуулах хавхлага үүсгэх ажилбарууд багтана [62]. Эдгээр ажилбарууд зарим насанд хүрсэн өвчтнүүдэд амжилттай болсон нь тэмдэглэгдсэн байдаг боловч дамжилтыг удаашруулах ажилбар нь бага насны хүүхэд болон нарийн гэдэсний нянгийн хэт өсөлттэй өвчтөнд эсрэг заалттай [62,63]. Энэхүү мэс заслын төрөл нь өндөр туршлагатай мэс засалчаар гүйцэтгэх ёстой.

БГХШ-тэй ялангуяа бактерийн хэт өсөлттэй өвчтөнд анастомозын нарийсал нийтлэг байдаг. Нэгэнт нарийн гэдэс богино байгаа тул трапинг энтеропласти, стриктурепласти, мөн салст нөхөх ажилбаруудыг хийснээр дахин тайрахаас зайлсхийх боломжтой [63,64]. Нягт анастомоз эсвэл нарийсалт үүсгэж хөнгөвчлөх нь нарийн гэдэсний хөндий дэх агуулагдахууны урсгалыг ихэнхдээ сайжруулдаг төдийгүй нянгийн хэт өсөлтийг багасгадаг. Энэ нь ховор тохиолдолд нарийн гэдэсний гүрвэлзэлт хэвийн байгаа бактерийн хэт өсөлттэй өвчтөнд гайхалтай эмнэлзүйн сайжралыг бий болгодог.

Нарийн гэдсийн уртасгах ажилбар болох нарийн гэдсийг уртын дагуу уртасгах ба оёдлын аргыг анх 1980 онд Bianсhi тодорхойлсон. Ажилбар: нарийн гэдэсний судасжилтыг тусгаарлан, дараа нь нарийн гэдсийг уртын дагуу цуулан хувааж гүрвэлзэх хөдөлгөөний дагууд анастомоз үүсгэн холбоно (зураг 1). Энэ ажилбар нарийн гэдсийг уртасгадаг бөгөөд ерөнхийдөө тэлэгдсэн үлдэгдэл нарийн гэдэстэй хүүхдэд хэрэглэдэг.

Зураг №1. Bianсhi ажилбар

Зураг №1. Bianсhi ажилбар

Нарийн гэдэсний 2 талын цусан хангамжийг хадгалж гэдсийг уртын цувруулан хөндлөн зүсэж энтеропласти ажилбарыг хийж гэдэсний уртыг нэмэгдүүлснээр үндсэн сегментийн диаметр 2 дахин багасаж, урт нь 2 дахин ихэсдэг (STEP ажилбар зураг 2) [65]. Энэ ажилбарыг гадаргуун талбай алдагдаагүй тэлэгдсэн гэдэсний диаметрийг багасгадаг учраас зөвхөн нарийн гэдэс тэлэгдсэн үед л гүйцэтгэнэ.

Зураг №2. STEP ажилбар

Зураг №2. STEP ажилбар

Амьтны судалгаанд нарийн гэдэсний эдийг инженерчлэх найдвар гарсан [69-71] боловч хүн дээрх судалгаа амжилтгүй болсон.


Эх сурвалж:


  • Uptodate: “Management of the short bowel syndrome in adults” Literature review current through: Jan 2015. | This topic last updated: Aug 21, 2014.
  • Schwartzs “Principles of Surgery” 10th Eddition