Барреттийн улаан хоолой

Мэс засал
Orgilbold bayartsogt

Ходоод улаан хоолойн архаг сөргөөний улмаас улаан хоолойн доод хэсгийн давхар хучуур эд бортгон хучуур эдээр солигдохыг Барретийн улаан хоолой гэдэг [1].Энэ нь улаан хоолойн аденокарциномагийн урьдал эмгэг болдог. 1950 онд Австралийн мэс засалч Norman Barrett тодорхойлсноор Barrett’s esophagus гэж нэрлэх болсон.

Барреттийн улаан хоолой дунджаар 55 насанд оношлогддог бөгөөд ховор тохиолдолд 10-аас бага насанд оношлогдож болдог бол 5-аас доош насанд байдаггүй. Шалтгаан нь тодорхойгүй ч цагаан арьстай эрэгтэйчүүдэд давамгай харин хар арьстнуудад нийтлэг бус тохиолддог.  Ходоод улаан хоолойн архаг сөргөө өвчний эмнэлзүйтэй насанд хүрсэн өвчтөнүүдэд эндоскопи хийхэд 3-5%-д нь Урт сегментэт Барреттийн улаан хоолой (метаплазийн хэмжээ >3 см), 10-20%-д Богино сегментэт Барреттийн улаан хоолой тодорхойлогддог байна.

Эрсдэлт хүчин зүйлс
Таргалалт ялангуяа төвийн таргалалт нь Барреттийн улаан хоолой болон улаан хоолойн аденокарциномад өртөмхий болгодог. Шалтгаан нь бүрэн тодорхойгүй ч төвийн таргалалтын үед хэвлийн хөндийн даралт болон TNF-ийн ялгаралт нэмэгдэж ходоод улаан хоолойн сөөргөөг эмгэгшүүлдэг.

Мөн таргалалтын үед сийвэнд эсийн олшролыг өдөөгч инсулин төст хүчин зүйл болон лептин зэрэг дааврууд нэмэгдэж, харин эсийн олшролын эсрэг адипонектин зэрэг дааврууд буурдаг нь Барреттийн улаан хоолойн хорт хавдар үүсэхэд оролцдог бололтой.

Барууны хүн амд Helicobacter pylori–ийн халдвар нь улаан хоолойн аденокарцинома үүсэх эрсдлийг нэмэгдүүлдэг. Гэхдээ зарим судлаачид энэ халдвар нь ходоодны хүчлийн ялгаралтыг бууруулснаар ходоод улаан хоолойн сөргөө өвчнөөс сэргийлж улмаар Барреттийн улаан хоолой болон аденокарциномагийн эрсдлийг бууруулж байна хэмээн үздэг ажээ. Тамхи болон архины хэрэглээ нь улаан хоолойн хавтгай хучуур эдийн хавдар үүсэх эрсдэлтэй маш хүчтэй хамааралтай байдаг.

Стеройд бус үрэвслийн эсрэг эмүүд (жишээ нь аспирин) болон хүнсний ногооны хэрэглээ нь улаан хоолойн хавдраас хамгаалах нөлөөтэй байдаг [1].

Эмгэг жам
Метаплазийн эмгэг жамд Cdx ген болон Bone morphogenetic protein-4 гол үүрэгтэй оролцдог. Эдгээр ген транскрипцийн хүчин зүйлийн гомеобокс генийн бүлд хамаарагддаг. Cdx ген нь бүдүүн болон нарийн гэдэсний эпитель эсэд экспреслэгддэг бөгөөд ялгаран хөгжилд нь оролцдог, харин хэвийн улаан хоолой болон ходоодны эсэд илэрдэггүй ген юм. Бортгон эсийн ялгаран хөгжилд Bone morphogenetic protein-4 оролцдог. Сөөргөөт улаан хоолойн үрэвсэл нь эдгээр генийн экспрессийг нэмэгдүүлдэг. Сөөргөөгөөр өдөөгдсөн гэмтлийг Барреттийн улаан хоолойн бортгон хучуур эсүүд нь хэвийн улаан хоолойн хавтгай хучуур эсээс илүүтэй тэсвэрлэх чадвартай байдаг. Барреттийн хучуур эсүүдийн хоорондох нягт холбоос нь клаудин-18 ба мөн муцин шүүрүүлдэг, хүчилд тэсвэртэй байдаг онцлогтой.  Хэдийгээр дасан зохицолын хувь сайн ч энэ эсүүд нь неоплазид өртөмхий байдаг нь харамсалтай. Барреттийн улаан хоолойн хавдрын үед хэд хэдэн генийн гэмтэл илэрдэг бөгөөд энэ нь хавдрын эсийн физиологийн онцлог юм. Тухайлбал онкогенийн экспресс (циклин D1, K-ras гэх мэт), өсөлтийн хүчин зүйлс (жишээ нь: TGF), өсөлтийн хүчин зүйлсийн рецептор (EGFR) нь хавдрын дохио болж, хавдрын эсрэг генүүд дарангуйлагдан хавдрын урьдал генүүд идэвхижсэнээр хавдрын өсөлтийг хангадаг. Неоплзам өөрт хэрэгтэй шим тэжээлээ хангахын тулд VEGF ялгаруулж шинэ судас цөмрүүгээ ургуулдаг. Мөн матрикс задлагч металлопротеаза ялгаруулж эс хоорондын матрикс задлах, эс хоорондын холбоос уураг катенин, кадгериныг задалснаар эдрүү нэвчиж ургах, үсэрхийлэх боломжоо хангадаг.Барреттийн улаан хоолой нь метаплазийн үйл явцаар хөгждөг. Метаплазийн хөгжилд оролцдог 2 төрлийн үүдэл эс байдаг. Нэгдүгээрт салстын доорх булчирхайн цоргоны үүдэл эсээс, өөр нэг нь ясны чөмөгнөөс үүдэл эс шилжин ирэх гэсэн 2 замаар хөгждөг байна [1].

 Untitled-4

Дээрх зурагт: Барреттийн улаан хоолойн неоплазийн молекул үндэс. Барреттийн улаан хоолойн карцино-генезийн үед тодорхойлогддог гол генүүдийн гэмтлийг харуулав. EGFR-epidermal growth factor receptor; MMP-matrix metallo-protease; TGF-transforming growth factor; VEGF- vascular endothelial growth factor.

Диспалзи гэдэг нь генийн гэмтлийн улмаас эсийн зохицуулгагүй өсөлт явагдахыг хэлдэг. Микроскопид дисплазийг эсийн бүтцээр нь таньдаг. 1. Бөөмийн өөрчлөлт (томрол, плеоморфизм, гиперхроматизм, байрлал, хэв шинжит бус хуваагдал) 2. Цитоплазмын боловсролт үгүй болох 3. Бичил гуурснуудын бөөгнөрөл болон бичилцэлмэн мэт гадаргуу зэрэг нь таних шинж болдог [1].

Оношилгоо

Барреттийн улаан хоолойн оношилгоонд эндоскопийгоор улаан хоолойн дистал шугам, ходоод-улаан хоолойн холбоосны салстыг харахаас гадна улаан хоолойн биопсийн үр дүнд баганбн метаплази байгааг үнэлэх шаардлагатай. Эндоскопид ходоод улаан хоолойн холбоос ихэнхдээ ходоодны нугалаасанд ойр тодорхойлогддог бөгөөд баганын салст ягаан өнгөтэй, барзгар байдаг бол Барреттын улаан хоолойн үед цайвар, хайрсжиснаас салст гөлгөр харагддаг.

barret-2

Улаан хоолойн баганын метаплазийн хэмжээгээр нь урт-сегментэт эсвэл богино сегментэт Барреттын улаан хоолой (улаан хоолойн баганын метаплази тус тус  ≥3 см эсвэл <3 см) гэж оношилдог. Гэхдээ барреттын улаан хоолой оношийг тогтооход баганын салстын гистологийн төрөлд нарийн мэргэжилтнүүд санал нийлдэггүй.

Нэгдсэн Улсын гастроэнтерологийн нийгэмлэг Барреттын улаан хоолойн эцсийн оношинд гоблетын эстэй (төрөлжсөн гэдэсжих метаплази буюу төрөлжсөн баганын эпител гэж бас нэрлэдэг ) гэдэсжих метаплази улаан хоолойн биопсид харагдах шаардлагатай гэж  үздэг. Энэхүү гэдэсжих метаплази нь аденокарциномын бүрэн эрсдэлт хүчин зүйл юм.

Untitled-2

Барреттийн УХ эндоскопид харагдах байдал [3]

Гэхдээ өөр нэг хэсэг нийгэмлэгүүд үүнд Британийн Гастроэнтерологийн Нийгэмлэгчид бас Барреттийн улаан хоолойн оношилгоонд кардийн салст (Гоблетын эс байхгүй ч салст ялгаруулдаг баганын эсүүд байх ) улаан хоолойн биопсид харагдахыг санал болгодог.

Кардийн салст ходоодны кардийн хэвийн эгнээнд байж болдог ч гэдэсжих хэлбэрийн гистохимийн илрэл болон ДНХ-ийн бүтцийн эмгэгшилийн үед байдаг бөгөөд бүх тохиолдолд биш ч энэ нь GERD (улаан хоолойн сөргөө өвчин)-р өдөөгдсөн метаплазийн үед илэрдэг. Кардийн салст тодорхойгүй хэдий ч аденокарциномад чухал эрсдэлт хүчин зүйл юм.

Untitled-3

Аденокарцинома эндоскопид илрэх байдал [3]

Барреттийн улаан хоолойн оношилгоонд гистологийн шалгуурын зөрөлдөөнтэй асуудлын гол нь нөхцөл байдлыг гистологи талаас (эмнэлзүйн ач холбогдлыг үл хамааран салст, метаплазиар оношлох) эсвэл эмчилгээний талаас (хавдарт өртөмхий байдлыг үнэлэх салстын метаплази) тодорхойлох уу гэдэг юм. Нэгдсэн Улсын гастроэнтерологийн нийгэмлэг сүүлийн байр суурийг баримталж байна[2].

Барреттийн улаан хоолойн илрүүлэг ба ажиглалт

Сүүлийн 10 жилд, Улаан хоолойн аденокарциномаас нас баралтыг урьдчилан сэргийлэх  нэн тэргүүний төлөвлөгөө нь GERD-ийн зовиуртай өвчтөнүүдэд эндоскопийг хэрэглэж илрүүлэх бөгөөд Барреттийн улаан хоолойтой өвчтөнүүдийг эндоскопигоор эрт илрүүлж, эдгэрэхүйц неоплазийг эндоскопигоор хяналтыг гүйцэтгэх юм. Харамсалтай нь эдгээр төлөвлөгөөний үр дүн нь батлагдаагүй.

Ажиглалтын судалгаагаар эндоскопийн ажиглалтын аргаар оношилсон хавдар эрт үедээ байдаг. Дисфаги болон жингийн алдагдал зэрэг эмнэлзүйгээр оношлогдсон тохиолдолтой харьцуулахал эндоскопигоор эрт оношлогдсон тохиолдлууд амьдрах хэмжээ өндөр байдаг. Гэхдээ иймэрхүү судалгаанд ажиглалтын ач холбогдлыг хэтрүүлэн үнэлсэн байх боломжтой.

Практикт хэрэглэхэд өндөр чанарт нотолгоо байхгүйг үл харгалзан анагаах ухааны нийгэмлэгүүд  тамхи татдаг, төвийн таргалалттай, биеийн жингийн индекс нэмэгдсэн, өрцний ивэрхийтэй, цагаан арьстан, эрэгтэйчүүд, 50 буюу түүнээс өндөр настай зэрэг улаан хоолойн аденокарциномын багадаа нэг эрсдэлт хүчин зүйлтэй архаг GERD-ын зовиуртай өвчтөнүүдэд Барреттийн улаан хоолойн илрүүлэгт эндоскопийг зөвлөсөөр байна.

Хэрвээ эрт илрүүлгийн үзлэгт Барреттийн улаан хоолой илрээгүй ч цаашид эндоскопи хийлгэхийг зөвлөнө. Диспластик бус Барреттийн улаан хоолойн метаплази илэрсэн бол эндоскопигоор 3-5 жилийн интервалтай ажиглаж хянахыг нийгэмлэгүүд зөвлөдөг.

Богино сегментэт Барреттын улаан хоолойтой өвчтөнүүдийн ихэнхи нь GERD-ийн зовиурын өгүүлэмжгүй, харин улаан хоолойн аденокарциноматай өвчтөнүүдийн ойролцоогоор 40% нь GERD-ийн өгүүлэмжгүй байдаг учраас GERD-ийн зовиурын урьдчилсан илрүүлэг практикт ач холбогдол хязгаарлагдмал юм.

Судалгаагаар улаан хоолойн аденокарциноматай өвчтөнүүдийн 10-аас бага хувь нь Барреттийн улаан хоолойн үедээ оношлогддог тул өнөөгийн илрүүлэг практикт өндөр үр дүнгүй нь харагдсан.

Нотлогдсон эндоскопийн дүрст аргууд судлагдсан үүнд: будалтанд суурилсан хромоэндоскопи, оновчтой болон дижитал хромоэндоскопи, аутофлуоресценц эндоскопи, болон зэрэгцээ лазер эндоскопи багтана.

Барреттийн улаан метаплазитай өвчтөнүүдээс бэлтгэсэн биопсид урсгал цитометр дээрх эсүүдийн ДНХ-ийн бүтэц болон р53 экспрессийн эмгэгшил  байдаг нь неопластик үйл явцтай холбоотой байдаг. Цитогенетик эмгэгшил нь fluorescence in situ hybridization (FISH) болон ДНХ-ийн олон тооны эмгэгшил, генийн экспресс тодорхойлогддог биомаркер хавтан, болон ДНХ-ийн метилжилт хавдрын эрсдлийг урьдчилан хэлэхэд тусалдаг. Гэхдээ эдгээр аргуудын нэг нь ч эмнэлзүйн практикт нэвтэрч хангалттай батлагдаагүй байна [2].

Барреттийн улаан хоолойн менежмент

Барреттийн улаан хоолойг үндсээр нь устгах эмчилгээ болон эндоскопийн ажиглалтын товч алгоритм-д багтааж өгсөн [2]. GERD-ийн талаар “Улаан хоолойн сөргөө үрэвсэл” дэлгэрэнгүй уншина уу.

barret-6

Эндоскопийгоор устгах эмчилгээний ерөнхий ойлголт

Олон үйлдэлт эндоскопигоор устгах эмчилгээг салстыг тайрч нүдэнт харагдахуйц неопластик гэмтлийг зайлуулахад ашигладаг бөгөөд дараа нь аргон плазм коагуляци, криоаблаци, радио-давтамжит аблаци, фотодинамик эмчилгээ зэрэг салстыг гуужуулах арга хэрэглэж үлдсэн метапластик эпителийг устгадаг. Эндоскопигоор салстыг тайрах аргыг оношилгоо болон эмчилгээнд ашиглаж байна [3].

Untitled-1

Лавламж:

  1. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease- 2 Volume Set, 9th Edition
  2. New England Journal of Medicine “Barrett’s esophagus” review article 2014
  3. New England Journal of Medicine “Barrett’s esophagus” clinical practice 2009