Ахалазийн эмчилгээний тойм ойлголт

Мэс засал
Orgilbold bayartsogt

Ахалази гэдэг нь улаан хоолойн ханын миентрерик сүлжээ дэх зангилааны эсүүдэд сөнөрөлт явагдснаар улаан хоолойн доод сфинктерийн сулралын дутагдалд, мөн ихэнхдээ үүнтэй хамт улаан хоолойн дистал хэсгийн гүрвэлзэх хөдөлгөөн үгүй болоход хүргэснээр бий болдог эмгэг юм.

Энэ сэдэвт ахалазийн менежментийг тусгасан бөгөөд Америкын Гастроэнтнтерологийн Коллеж болон Америкын Гастроэнтерологийн Холбооны 2013 оны зөвлөмжид суурилсан [1, 2]. Ахалазийн эмгэг жам ба этиологи, эмнэлзүйн илрэл болон оношилгоог тусад нь сэдэв болгон оруулсан тул тухайн сэдвээс нь дэлгэрүүлэн уншина уу (“Ахалазийн эмгэг жам болон этиологи” “Ахалазийн эмнэлзүй болон оношилгоо“).

Эмчилгээний хандлага

Ахалазийн эмчилгээ нь залгисан материалын дамжилтыг сфинктер дээр саатаж удахгүй байлгах зорилгоор улаан хоолойн доод сфинктерийн тайван үеийн даралтыг бууруулахад чиглэдэг (зураг 1) [3, 4].

Зураг №1

Зураг №1

Үүнийг улаан хооолойн доод сфинктерийн булчингийн ширхгийг механикаар засах (ж нь: хийгээр тэлэх, эсвэл мэс заслаар миотоми) эсвэл даралтыг нь биохимээр засах (ж нь: ботулинум хор тарих, нитрат уулгах, эсвэл калцийн суваг хориглогч хэрэглэх) аргуудаар амжилттай гүйцэтгэдэг (алгоритм 1).

Алгоритм №1

Алгоритм №1

Эмчилгээний сонголт

Зориудын фундопликацитай лапароскопийн мэс заслын миотоми эсвэл зэрэглэсэн хийгээр тэлэлт аль аль нь мэс заслын бага эрсдэлтэй өвчтөнд ахалазийг эмчлэхэд гүйцэтгэгддэг. Хийт тэлэлт болон мэс заслын миотомийг өндөр ур чадвартай томоохон төвд гүйцэтгэх хэрэгтэй бөгөөд эхний эмчилгээний сонголт нь өвчтний нас, хүйс, давуу тал болон тухайн институтын хүчин чадлаар чиглэгдсэн байх ёстой. Улаан хоолойн диаметр нарийн, өндөр нягтралтат манометрээр II зэрэгтэй 40-өөс дээш настай, эмэгтэйчүүд өвчтнүүд хийт тэлэлтийн дараа үр дүн сайн байдаг [5-10]. Хэрвээ хийт тэлэлт 3 удаа хийхэд эмнэлзүй байнга илэрсээр байвал мэс заслын аргаар миотоми хйилгэхийг санал болгодог.

Мэс засал эсвэл хийт тэлэлт хийлгэх боломжгүй өвчтөнд ботулинум хор тариулахыг санал болгодог.

Мэс засал болон хийт тэлэлт хийх боломжгүй бөгөөд ботулинум хор тариад үр дүн өгөөгүй өвчтөнд нитрат эсвэл калцийн суваг хориглогч бүхий эмийн эмчилгээг санал болгодог.

Хийт тэлэлт

Хийт уутаар тэлэх гэдэг нь улаан хоолойн доод сфинктерийн булчингийн ширхгээс илүү хүчээр түүнийг тэлж сулруулах юм. Хийт тэлэлтийг туршлагажсан эндоскапистээр гүйцэтгүүлэх хэрэгтэй бөгөөд зэрэглэсэн хийт тэлэлтийг олон удаагийн эндоскопигоор хийх шаардлагатай байдаг. Хийт тэлэлтийн үед түүнээс хамааралтай цооролт үүсдэг учраас сайн мэс засалч байлгах ёстой бөгөөд ихэнхдээ мэс заслаар нөхөн сэргээх шаардлага гардаг.

Хийт тэлэлт нь ахалазийн үр ашигтай эмчилгээний арга бөгөөд миотомитоай харьцуулахад инвазив чанар бага байдгаараа давуу талтай байдаг [11]. Эхний тэлэлтээр амжилттай болох давтамж өндөр (1 сарын дотор 85%) ба эмчилгээний үр дүн богино хугацаанд хадгалагддаг (12-24 сар) боловч үүнээс ч удаан хугацаанд байх боломжтой [5]. 4-6 жилд багадаа 3 өвчтний 1-д эмнэлзүй дахиж, дахин эмчилгээ хийлгэх шаардлага гардаг [6, 12-14]. Процедурын дараах хүндрэлд: улаан хоолойн эмнэлзүй бүхий  цооролт (2%), болон цээж гашуун оргилт (15-35%) багтдаг [5, 15]. Дараалсан хийт тэлэлт нь үр дүнг хадгалах өөр өөр ахиц бүхий үйл явц юм [15-16]. Эмчилгээний бусад хэлбэрүүдийг 3 удаагийн хийт тэлэлтийн дараа байнгын эсвэл дахилтат дисфаги илэрч байгаа өвчтөнд хэлэлцдэг. Мөн хийт тэлэлт хийлгэж байгаа өвчтнүүдэд операцийн үеийн хүндрэлийн эрсдэл нэмэгдсэн байдаг бөгөөд шаардлагатай бол мэс заслаар миотоми хийнэ[17].

Зөөлөн, конус хэлбэртэй тэлэгч (bougienage) бүхий улаан хоолойн тэлэлт нь пептик улаан хоолойн эмчилгээнд өндөр үр дүнтэй боловч зөвхөн түр зуурын бөгөөд ахалазитай өвчтөнд бүрэн бус хөнгөвчилгөө болдог [18].

Мэс заслын миотоми

Мэс заслын миотоми гэдэг нь улаан хоолойн доод сфинктерийн булчингийн ширхгийг тасалж сулруулдаг арга бөгөөд ахалазид хийт тэлэлтийн хоёрдах эн тэргүүний сонголт юм. ихэнхдээ лапароскопийгоор Геллер миотоми (Heller myotomy) гүйцэтгэдэг [15, 16, 19-23]. Улаан хоолойн доод сфинктерийн урагдал сөргөөгөөр үүсгэгддэг тул антирефлюкс процедурыг тухайлбал фундопликацийг хамт хийдэг.

 Мэс засал нь хийт тэлэлтэй харцуулахад үр ашиг багатай [11]. Мэс заслын үндсэн дутагдалтай тал нь хүндрэлтэй холбоотой сэргээх сунгалт юм. Лапароскопийн миотомиийн хүндрэлд: ходоод-улаан хоолойн сөргөөт өвчин, цооролт, пневмоторакс, цус алдалт, тэнэгч мэдрэлийн гэмтэл, болон халдвар багтдаг [26]. Гэхдээ сөргөөний эсрэг процедурыг хамт гүйцэтгэсэн тохиолдолд ходоод улаан хоолойн сөргөөт өвчний эрсдэл ач холбогдолтойгоор бага (9 versus 31 %) [15].

Ботулинум хорын тарилга

Ботулинум хор эмчилгээг хийт тэлэлт эсвэл мэ заслын миотоми бүхий эмчилгээ хийх боломжгүй өвчтөнд санал болгох хэрэгтэй. Улаан хоолойн доод сфинктерт боулинум хорыг тарьснаар тонусыг нэмэгдүүлэгч нейроноос ацетилхолин ялгарахыг сууатуулдаг. Үр дүнд нь улаан хоолойн доод сфинктерийг зориуд саажуулж улаан хоолойн даралтыг бууруулснаар хоосролтыг дэмждэг.

Энэ эмчилгээ нь мэс засалтай харьцуулахад инвазив чанар багатай бөгөөд энгийн эндоскопигоор гүйцэтгэдэг, хялбар зэрэг давуу талтай. Мэс засал болон хийт тэлэлтэй харьцуулахад эхний эмчилгээгээр амжилттай болдог [15]. Гэхдээ илүү богино хугацаанд дахидаг [31]. Бодулинум хороор эмчлэгдсэн өвчтнүүдийн 50%-аас илүүд нь 6-12 сарын дотор дахин эмчилгээ шаардлагатай болдог. Ботулинум хор тарих аргачлал бүрийг дагалдаж Геллер миотоми хйилгэх шаардлага ойрож байдаг [32].

Эмийн эмчилгээ

Эмийн эмчилгээг ахалазитай өвчтнүүдэд хамгийн бага үр дүнтэй эмчилгээний арга боловч ботулинум хор тарьсан ч үр дүнгүй өвчтөнд болон инвазив эмчилгээ тэсвэрлэх чадваргүй эсвэл дүргүйцсэн өвчтөнд санал болгох хэрэгтэй.

Калцийн суваг хориглогч болон нитрат нв богино үйлдэлтэй, хэлэн дор тавьдаг нифедипин (10-30 мг)-аар хөөол идэхээс 30-45 минутын өмнө өгөх эсвэл хэлэн дор изосорбид динитрат (5 мг)-ыг хоол идэхээс 10-15 минутын өмнө хэрэглэх хэрэгтэй. Эдгээр эмнүүд ахалазитай өвчтөн болон эрүүл хүнд аль алинд нь улаан хоолойн доод сфинктерийг сулруулдаг. Мөн ахалазитай өвчтөнд янз бүрийн амжилттай болдог.

Калцийн суваг хориглогчид өвчтнүүдийн 0-75%-д эмнэлзүйг сайжруулдаг бол хэлэн дор тавьдаг нитроглицерин өвчтнүүдийн 53-87%-д эмнэлзүй сайжирдаг. Гэвч эдгээрийн сөрөг нөлөө нь өвчтнүүдийн 30%-д тохиолдож болзошгүй [33-55]. Мөн тахифилаксисаар хэрэглээ хязгаарлагддаг.

5-фосфодиэстераз дарангуйлагч (ж нь: селдинафил), антихолинерги (ж нь: атрофин, дицикломин, циметропиум бромид), бета-адренерги агонист (ж нь: тербуталин), болон теофиллинийг хэрэглэсээр байгаа хэдий ч хэрэглээний амжилтын талаарх мэдээлэл хязгаарлагдмал байна.

Перорал эндоскопийн миотоми

Ахалазийн эмчилгээнд судлагдаж байгаа улаан хоолойн доод сфинктерийн миотоми гүйцэтгэдэг эндоскопийн арга юм [36-43]. Перорал Эндоскопийн миотоми (POEM) нь NOTES (natural orifice transluminal endoscopic surgery)-ийн нэг хэлбэр юм. Нэг цуврал POEM эмчилгээ хийлгэсэн 16 өвчтөнд 15 өвчтөнд [94%] 3 сарын дотор зовиур нь арилж  зорилгодоо хүрсэн бөгөөд эмчилгээний улаан хоолойн доод сфинктерийн даралт 27 мм.муб байсныг эмчилгээний дараа 12 мм.муб болж буурсан. Эдгээр өвтнүүдэд улаан хоолой-ходоодны сөргөө үүсээгүй боловч нэг өвчтөнд дээд замын эндоскопийн дараах хөнгөн зэргийн эзофагит үүсэн байна. Энэхүү эмчилгээний талаарх удаан хугацааны санамсаргүй туршилт судалгаа болон лапароскопийн мэс заслын миотом болон хийт тэлэлт эмчилгээнүүдтэй харьцуулсан судалгаа шаардлагатай байгаа бөгөөд энэ чиглэлийг сонирхож байгаа хүмүүст томохон ажлын нэг боломж юм.

Ажиглалт

Улаан хоолойн хавдрын эрсдэл ахалазитай өвчтнүүдэд нэмэгдсэн байдаг боловч абсолют эрсдэл бага хэдий ч эндоскопийн ажиглалтаар хавдрыг эрт илрүүлэх зорилгоор хяналтанд байхыг зөвлөж болох юм.


Эх сурвалж:


UPTODATE: Mar 17, 2014

  1. Vaezi MF, Pandolfino JE, Vela MF. ACG clinical guideline: diagnosis and management of achalasia. Am J Gastroenterol 2013; 108:1238.
  2. Spechler SJ. American gastroenterological association medical position statement on treatment of patients with dysphagia caused by benign disorders of the distal esophagus. Gastroenterology 1999; 117:229.
  3. Spiess AE, Kahrilas PJ. Treating achalasia: from whalebone to laparoscope. JAMA 1998; 280:638.
  4. Boeckxstaens GE, Zaninotto G, Richter JE. Achalasia. Lancet 2014; 383:83.
  5. Boeckxstaens GE, Annese V, des Varannes SB, et al. Pneumatic dilation versus laparoscopic Heller’s myotomy for idiopathic achalasia. N Engl J Med 2011; 364:1807.
  6. Vela MF, Richter JE, Khandwala F, et al. The long-term efficacy of pneumatic dilatation and Heller myotomy for the treatment of achalasia. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4:580.
  7. Rohof WO, Salvador R, Annese V, et al. Outcomes of treatment for achalasia depend on manometric subtype. Gastroenterology 2013; 144:718.
  8. Vantrappen G, Hellemans J, Deloof W, et al. Treatment of achalasia with pneumatic dilatations. Gut 1971; 12:268.
  9. Vaezi MF, Baker ME, Achkar E, Richter JE. Timed barium oesophagram: better predictor of long term success after pneumatic dilation in achalasia than symptom assessment. Gut 2002; 50:765.
  10. Pandolfino JE, Kwiatek MA, Nealis T, et al. Achalasia: a new clinically relevant classification by high-resolution manometry. Gastroenterology 2008; 135:1526.
  11. Kostic S, Johnsson E, Kjellin A, et al. Health economic evaluation of therapeutic strategies in patients with idiopathic achalasia: results of a randomized trial comparing pneumatic dilatation with laparoscopic cardiomyotomy. Surg Endosc 2007; 21:1184.
  12. Hulselmans M, Vanuytsel T, Degreef T, et al. Long-term outcome of pneumatic dilation in the treatment of achalasia. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8:30.
  13. Zerbib F, Thétiot V, Richy F, et al. Repeated pneumatic dilations as long-term maintenance therapy for esophageal achalasia. Am J Gastroenterol 2006; 101:692.
  14. Elliott TR, Wu PI, Fuentealba S, et al. Long-term outcome following pneumatic dilatation as initial therapy for idiopathic achalasia: an 18-year single-centre experience. Aliment Pharmacol Ther 2013; 37:1210.
  15. Campos GM, Vittinghoff E, Rabl C, et al. Endoscopic and surgical treatments for achalasia: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg 2009; 249:45.
  16. West RL, Hirsch DP, Bartelsman JF, et al. Long term results of pneumatic dilation in achalasia followed for more than 5 years. Am J Gastroenterol 2002; 97:1346.
  17. Morino M, Rebecchi F, Festa V, Garrone C. Preoperative pneumatic dilatation represents a risk factor for laparoscopic Heller myotomy. Surg Endosc 1997; 11:359.
  18. Vantrappen G, Hellemans J. Treatment of achalasia and related motor disorders. Gastroenterology 1980; 79:144.
  19. Hunter JG, Trus TL, Branum GD, Waring JP. Laparoscopic Heller myotomy and fundoplication for achalasia. Ann Surg 1997; 225:655.
  20. Vogt D, Curet M, Pitcher D, et al. Successful treatment of esophageal achalasia with laparoscopic Heller myotomy and Toupet fundoplication. Am J Surg 1997; 174:709.
  21. Ancona E, Anselmino M, Zaninotto G, et al. Esophageal achalasia: laparoscopic versus conventional open Heller-Dor operation. Am J Surg 1995; 170:265.
  22. Holzman MD, Sharp KW, Ladipo JK, et al. Laparoscopic surgical treatment of achalasia. Am J Surg 1997; 173:308.
  23. Arreola-Risa C, Sinanan M, Pellegrini CA. Thoracoscopic Heller’s myotomy. Treatment of achalasia by the videoendoscopic approach. Chest Surg Clin N Am 1995; 5:459.
  24. Luketich JD, Fernando HC, Christie NA, et al. Outcomes after minimally invasive esophagomyotomy. Ann Thorac Surg 2001; 72:1909.
  25. Lopushinsky SR, Urbach DR. Pneumatic dilatation and surgical myotomy for achalasia. JAMA 2006; 296:2227.
  26. Lynch KL, Pandolfino JE, Howden CW, Kahrilas PJ. Major complications of pneumatic dilation and Heller myotomy for achalasia: single-center experience and systematic review of the literature. Am J Gastroenterol 2012; 107:1817.
  27. Gockel I, Timm S, Sgourakis GG, et al. Achalasia–if surgical treatment fails: analysis of remedial surgery. J Gastrointest Surg 2010; 14 Suppl 1:S46.
  28. Kumbhari V, Behary J, Szczesniak M, et al. Efficacy and safety of pneumatic dilatation for achalasia in the treatment of post-myotomy symptom relapse. Am J Gastroenterol 2013; 108:1076.
  29. Yaghoobi M, Mayrand S, Martel M, et al. Laparoscopic Heller’s myotomy versus pneumatic dilation in the treatment of idiopathic achalasia: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Gastrointest Endosc 2013; 78:468.
  30. Spechler SJ. Pneumatic dilation and laparoscopic Heller’s myotomy equally effective for achalasia. N Engl J Med 2011; 364:1868.
  31. Wang L, Li YM, Li L. Meta-analysis of randomized and controlled treatment trials for achalasia. Dig Dis Sci 2009; 54:2303.
  32. Smith CD, Stival A, Howell DL, Swafford V. Endoscopic therapy for achalasia before Heller myotomy results in worse outcomes than heller myotomy alone. Ann Surg 2006; 243:579.
  33. Gelfond M, Rozen P, Gilat T. Isosorbide dinitrate and nifedipine treatment of achalasia: a clinical, manometric and radionuclide evaluation. Gastroenterology 1982; 83:963.
  34. Coccia G, Bortolotti M, Michetti P, Dodero M. Prospective clinical and manometric study comparing pneumatic dilatation and sublingual nifedipine in the treatment of oesophageal achalasia. Gut 1991; 32:604.
  35. Bassotti G, Annese V. Review article: pharmacological options in achalasia. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13:1391.
  36. Pasricha PJ, Hawari R, Ahmed I, et al. Submucosal endoscopic esophageal myotomy: a novel experimental approach for the treatment of achalasia. Endoscopy 2007; 39:761.
  37. von Renteln D, Inoue H, Minami H, et al. Peroral endoscopic myotomy for the treatment of achalasia: a prospective single center study. Am J Gastroenterol 2012; 107:411.
  38. Inoue H, Minami H, Kobayashi Y, et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia. Endoscopy 2010; 42:265.
  39. Swanstrom LL, Kurian A, Dunst CM, et al. Long-term outcomes of an endoscopic myotomy for achalasia: the POEM procedure. Ann Surg 2012; 256:659.
  40. Verlaan T, Rohof WO, Bredenoord AJ, et al. Effect of peroral endoscopic myotomy on esophagogastric junction physiology in patients with achalasia. Gastrointest Endosc 2013; 78:39.
  41. Inoue H, Ikeda H, Onimaru M, et al. Clinical results in 300 cases of POEM for esophageal achalasia: A single institute registered prospective study (abstract). Gastrointest Endosc 2013; 77:AB121.
  42. Von Renteln D, Fuchs KH, Fockens P, et al. Endoscopic versus surgical myotomy for idiopathic achalasia: Results of a prospective multicenter study and comparison with laparoscopic surgery (abstract). Gastrointest Endosc 2013; 77:AB122.
  43. Li QL, Chen WF, Zhou PH, et al. Peroral endoscopic myotomy for the treatment of achalasia: a clinical comparative study of endoscopic full-thickness and circular muscle myotomy. J Am Coll Surg 2013; 217:442.
  44. Hirota WK, Zuckerman MJ, Adler DG, et al. ASGE guideline: the role of endoscopy in the surveillance of premalignant conditions of the upper GI tract. Gastrointest Endosc 2006; 63:570.
  45. Eckardt AJ, Eckardt VF. Editorial: Cancer surveillance in achalasia: better late than never? Am J Gastroenterol 2010; 105:2150.