Ахалазийн эмнэлзүйн илрэл болон оношилгоо

Мэс засал
Orgilbold bayartsogt

Анхдагч ахалазийн этиологи тодорхойгүй бөгөөд залгилтын үед улаан хоолойн доод сфинктерийн сулралын дутагдал үүссэн, мөн улаан хоолойн дистал хэсгийн гүрвэлзэх хөдөлгөөн үгүй болсон байдаг. Эдгээр эмгэг байдал аль аль нь улаан хоолойн хоосролыг удаашруулдаг ч улаан хоолойн доод сфинктерийн сулралын гажигийн улмаас ахалазийн анхдагч эмнэлзүй болон шинж тэмдэг илэрдэг.

Энэхүү сэдэвт ахалазийн эмнэлзүйн илрэл болон оношилгоог тусгасан бөгөөд мэдээллийн ихэнх нь Америкын Гастроэнтерологийн Коллеж болон Америкын Гастроэнтерологийн Холбооноос гаргасан зөвлөмжөөс [1, 2] тогтсон. Ахалазийн эмгэг жам, этиологи болон эмчилгээг тус бүрд нь сэдэв болгосон (“Ахалазийн эмгэг жам болон этиологи” “Ахалазийн эмчилгээний тойм” тус тус сэдвүүдээс уншина уу)

Тархварзүй

Ахалази нь 100,000 хүн амд ойролцоогоор 1,6 шинээр тохиолддог ба 100,000 хүн амд 10 гэсэн тархалттай ховор эмгэг юм [3]. Эмэгтэй болон эрэгтэй хүйс ижил өртдөг. Энэхүү эмгэг аль ч насанд тохиолдож болох ч өсвөр наснаас өмнө эхлэх нь ховор, ихэнхдээ оношлогдох нь 25-60 насны хооронд байдаг.

Хүүхдэд ахалазитай бөөрний дээрх булчирхайн дутагдал болон алакрима (гурван А хам шинж буюу Allgrove syndrom) хамааралтай тодорхойлогддог [4].  Бас насанд хүрэгчдэд тэмдэглэгдсэн байдаг [5].

Эмнэлзүйн илрэл

Ахалазийн явц нь аажим бөгөөд далд эхэлдэг.  Өвчтнүүд эмнэлэгт үзүүлэхээс өмнө хэдэн жил эмнэлзүй явагдсан байдаг. Нэгэн ахалази шинээр оношлогдсон өвчтнүүдийг хамарсан судалгаагаар оношлогдох хүртэл дунджаар 4,7 жил эмнэлзүй илэрч явагдсан байсан [6]. Хэв шинжит бус эмнэлзүйн илрэлээс илүүтэй хэв шинжит эмнэлзүйтэй үед голдуу оношилгооны хугацаа алдаж байжээ. Зарим өвчтнүүдэд ахалазийн оношилгоо хийхийн өмнө бусад эмгэгүүдийг тухайлбал ходоод улаан хоолойн сөргөө өвчнийг эмчилсэн байдаг [7].

Ахалазитай өвчтнүүдэд ихэнхдээ давтагддаг эмнэлзүйд боловсроогүй хоол эсвэл шүлсээр гулгих (76-91%), шингэн (85%)  болон хатуу (91%) зүйлд дисфаги үүсэх зэрэг шинжүүд илэрдэг (зураг 1) [8, 9]. Улаан хоолойд хадгалагдсан зүйлсээр гулгихад ялангуяа хэвтээ байрлалд аспираци (8%) үүсгэдэг. Өвчтнүүдэд хоол идэсний дараа цээжний ард цанхайлт мэдрэгдснээр гулгилт эхэлдэг.

Зураг №1

Зураг №1

Өвчтнүүдийн 85%-д улаан хоолойн дээд сфинктер сулрах гажигийн үед бэрхшээлтэй хэхрүүлэлт илэрдэг. Өвчүүний ард цээжээр өвдөх болон цээж хорсох нь өвчтнүүдийн ойролцоогоор 40-60%-д тохиолддог [7]. Ахалазитай өвчтний цээжээр хорсолтын этиологи тодорхойгүй бөгөөд радиографи болон манометрийн хариутай хамааралгүй байдаг [8]. Цээжний өвдөлт залуу өвчтнүүдэд илүү нийтлэг бөгөөд хэд хэдэн жил эмчилснээс эмчилгээ үр дүнгүй байгаа үед илэрдэг. Мөн бусад хэд хэдэн эмгэгийн үед өвчүүний ард хорсох шинж илрэх боломжтой [10, 11].

Өвчтнүүдэд улаан хооолойн дистал хэсгийн бөглөрөл үүсвэл зогьсолт үүсдэг [12].

Зарим өвчтөнд жингийн алдагдал ач холбогдолтой байх боломжтой хэдий ч үргэлж хөнгөн зэргийн жингийн алдагдал байдаг.

Манометр

Ахалазитай өвчтнүүдийн эмнэлзүйн үнэлгээнд  манометрийн шинжилгээ байх боломжтой.

Ердийн манометр – Улаан хоолойн дистал 2/3 нь гүрвэлзэх хөдөлгөөнгүй, мөн улаан хоолойн доод сфинктерийн бүрэн бус сулрал байх нь ердийн манометрээр илрэх ахалазийн оношийн илрэл юм. Амралтын үед УХ-н доод сфинктерийн даралт их байх нь ахалазийн оношилгоог дэмжих боловч онош биш (зураг 2):

Зураг №2

Зураг №2

Зургийн тайлбар: Ахалазийн үед манометр дээр 3 онцлог байдаг: улаан хоолойн доод сфинктерийн даралт амралтын үед өндөр (45 мм.муб-аас их) байдаг; залгилтын дараа улаан хоолойн сфинктерийн бүрэн бус сулрал; улаан хоолойн биеийн гөлгөр булчинд гүрвэлзэх хөдөлгөөн үгүй. Залгилт нь улаан хоолойн агшилтгүй эсвэл хам агшилтаар дагалдсан байх боломжтой. Мөн улаан хоолой өөрөө аяндаа хам байдлаар агших боломжтой. Зарим тохиолдолд хам улаан хоолойн агшилт >60 мм.муб амплитуттай байх нь хүнд ахалази (vigorous achalasia) –ийн байдал юм.

  • Манометрийн хэв шинжит илрэл
    • Улаан хоолойн дистал 2/3 гүрвэлзэх хөдөлгөөнгүй байх – Улаан хоолойн биеийн гөлгөр булчингийн хувийг харуулдаг. Залгихад улаан хоолой агшилт үгүй байх эсвэл 40 мм.муб-аас бага далайцтайгаар агшилт өдөөгдсөн байх боломжтой.
    • УХ-н доод сфинктерийн бүрэн бус сулрал – нь бусад гүрэвлзэх хөдөлгөөнгүй байдал илэрдэг эмгэгүүдээс ахалазийг ялгаж өгдөг. Хэвийн үед залгисны дараа бүрэн сулрахад ходоодны даралтын өмнө <8 мм.муб болдог. Харин ахалазийн үед залгилтын хариуд сфинктерийн сулрал ходоодны даралтын өмнө >8 мм.муб бүрэн бус эсвэл байхгүй байдаг.
    • Амралтын үеийн УХ-н сфинктерийн даралт их байх – Ахалазитай өвчтөнд дарангуйлагч нейрон хомсдолтой байдаг учраас энэхүү байдал үүсдэг (45 мм.муб-аас илүү)
  • Манометрийн хэв шинжит бус илрэл – Манометрийн хэв шинжит бус илрэлүүд үүнд: гүрвэлзэлт хадгалагдсан ахалази, улаан хоолойн доод сфинктерийн ховор тохиолдолд бүрэн эсвэл хагас сулралтай тохиолдол болон хүчтэй ахалазитай өвчтнүүдэд тэмдэглэгдсэн байдаг. Хүчтэй ахалази (vigorous achalasia) нь сулралгүй улаан хоолойн доод сфинктерийн илрэл өндөр амплитуттай улаан хоолойн биеийн агшилт >40 мм.муб-т хэвийн илрэлээр тодорхойлогдох нь бий [14]. Мөн хүнд ахалазитай өвчтөнд улаан хоолойн агшилт >40 мм.муб-аас дээш бүхий перисталтик хадгалагдсан байх боломжтой. Хүнд болон сонгомол ахалази хоорондох ялгаа нь эмнэлзүйн ач холбогдол багахан байдаг [15-17].

Өндөр нягтралтат манометр

Өндөр нягтралтат манометрит дунджаар 4 секундэд нэгдсэн сулралын даралт ≥15 мм.муб тодорхойлогдсноор эзофагогастрик холбоосны сулрал буурсан шинж илэрснээр  ахалази оношлогддог.

Улаан хоолоойн даралтат топографитай өндөр нягтралтат манометрийн (high resolution manometry with esophageal pressure topography [HRMEPT]) илрэл нь стандарт манометрийн илрэлтэй хамааралтай байдаг. HRM нь ердийн манометртэй харьцуулахад ахалазийн оношилгоонд илүү мэдрэг чанартай бөгөөд улаан хооолойн холбоосны морфологи болон ахалазийн онцлогийг дэлгэрэнгүй харуулдаг [18, 19]

HRMEPT-д улаан хоолойн даралтын бичигдсэн байдалд суурилан ахалазийг дараах дэд  хэлбэрүүдэд ангилдаг (зураг 3):

  • I типийн (сонгомол) ахалази, улаан хоолойн даралтын ач холобгдол бүхий өөрчлөлтгүй тул залгигдана
  • II типийн ахалази, улаан хоолойн нийт уртын дагуу хам даралттайгаар залгигдана
  • III типийн ахалази, спазм болон агшилтаар улаан хоолойн хөндий бүрэн үгүй болж залгилт эмгэг болно.
Зураг №3

Зураг №3

Зургийн тайлбар: 30 мм.муб изобар шугам нь хараар тодорсон ба тэдгээр нь улаан хоолой ходоодны холбоосон дээр 30 мм.муб-аас багасч сулрахгүй байгаа нь улаан хоолой ходоодны холбоосны сулрал буурсныг илтгэдэг. I тип үед улаан хоолой ходоодны холбоос маш бага агшилтын идэвхтэй байна. II тип үед улаан хоолойн үх хэсгийн даралт ≥30 мм.муб бүхий залгилтын (5 мл ус, дээш харж хэвтсэн байрлалд) ≥20% -аар тодорхойлогддог. III типийн үед эртэдсэн агшилт эсвэл хэсэгчилсэн перистал аль аль нь бүхий залгилтын ≥20% байна.

Ахалазийн энэхүү дэд хэлбэрүүд нь менежментэнд ач холбогдолтой байдаг [20-25]. Энгийн манометр нь янз бүрийн хэлбэрийг ялгахад хэрэглэгдэх боломжтой боловч HRMEPT-ийн дахин сэргээх болон хялбар чанар нь байдаггүй.

Дүрс оношилгоо

Ахалазитай өвчтөнд дүрс оношилгоонд хэд хэдэн онцлог илрэл харагддаг.

Цээжний радиографи – Цээжний том радиографи дээр улаан хоолой тэлэгдсэн үед голт өргөссөн байх боломжтой. Улаан хоолойн сулралын дутагдалтай үед ходоодруу агаар орохыг саатуулснаар цээжний рентген дээр ходоодны хэвийг агаар байдаггүй (зураг 4).

Зураг №4

Зураг №4

Баритай эзофаграм – Баритай эзофаграм дээрх илрэлээр ахалазийг сэжиглэдэг үүнд:

  • Улаан хоолойн тэлэгдэл
  • “Шувууны хошуу” шиг улаан хоолой ходоодны холбоос нарийссан байх нь улаан хоолойн доод сфинктерийн байнгын агшилтыг харуулдаг (рентген зураг 5а-b)
  • Гүрвэлзэх хөдөлгөөн байхгүй
  • Барийн хоосрол сул (удаан)
Зураг №5а

Зураг №5а

Зураг №5b

Зураг №5b

Гэхдээ баритай эзофаграм өвчтнүүдийн 3 хүний 1-д хуурамч сөрөг гарч болзошгүй [7]. Зарим өвчтнүүдэд улаан хоолойн биед спастик агшилт ажиглагддаг (рентген зураг 6). Эдгээр агшилт илэрвэл хүнд ахалази (vigorous achalasia) гэж үздэг боловч энэ нь HRMEPT ангилалын системд багтдаггүй.

vigorous-achalasia

Хожуу болон эцсийн шатны ахалазитай өвчтөнд ач холбогдол бүхий тэлэгдэл (мегаэзофагус), өнцөглөсөн, мушгирч сигмойд хэлбэр үүсгэсэн байдаг.

Дээд замын эндоскопи – Ахалазитай өвчтөнд улаан хоолойн салст үргэлж хэвийн байдаг [7]. Өвөрмөц бус өөрчлөлтүүд үүнд: үрэвслийн үеийн шарх болон улайлт, хоёрдогчоор эм болон хоол хадгалагдсан байдаг. Зогсонгшил нь удаан хоолойн мөөгөнцөрт өртөмтгий болгодог тул цагаан торвуунууд байх боломжтой. Дээд замын эндоскопид үлдэгдэл материал агуулсан улаан хоолойн тэлэгдэл  илрэх боломжтой.

Улаан хоолойн сфинктерийн байдал нь хэвийнээс туузан бүтэц нь тахийж булчин нь зузаарсан өөрчлөлт илэрч болно. Ахалазитай өвчтөнд эндоскопи ходоодруу хөнгөн дамжих гэхэд улаан хоолойн сфинктер өөрөө аяндаа нээгддэггүй боловч агшсан улаан хоолойн сфинктерээр эндоскопи гарах гэж бага зэрэг сэдээхэд эндоскопи цааш хялбархан явдагаараа фибротик болон неоплазмаар үүсгэгдсэн бөглөрөлтөөс ялгаатай.

Үнэлгээ

Шингэн болон хатуу зүйлд дисфагитай, тэдгээр нь протоны шахуурга хориглогчоор 4 долоо хоног эмчлэхэд үр дүнгүй сөргөөтэй өвчтөнд ахалазийг сэжиглэх хэрэгтэй. Манометр нь ахалазийн оношийг батлахад шаардлагатай. Хөдөлгөөний шинжилгээнд тодорхойгүй өвчтөнд баритай эзофагром хийж улаан хоолойн хоосрол болон улаан хоолой ходоодны хоосролыг үнэлэх хэрэгтэй.

Ахалази сэжиглэсэн өвчтөнд хуурамч ахалазигаас үүнд улаан хоолойн хавдраас ялган оношлох шаардлагатай байдаг тул эндоскопи хэрэглэнэ.

Wolters kluwer-ийн институтууд хавдрын үеийн хуурамч ахалазийг дараах нөхцлүүдэд сэжиглэж эндоскопик хэт авиагаар (ЭХА) нарийн зүүт аспираци (endoscopic ultrasound with fine-needle aspiration (EUS FNA)) хийг үнэлдэг байна.

  • Хавдар сэжиглэх эмнэлзүйн илрэлтэй (ж нь: өвчтөн 60 дээш настай, биеийн жин буурсан)
  • Эндоскопийн үнэлгээгээр хэв шинжит бус (ж нь: дуран дамжихад эсэргүүцэл ихтэй эсвэл салстын өөрчлөлт)
  • Дамжих агшилтын идэвхжилтэй хамааралтай манометрийн янз бүрийн илрэлүүд

ЭХА-д улаан хоолойн хана хэм тэгш бус зузаарсан болон/эсвэл >10 мм бол хавдрыг сэжиглэнэ. Мөн  EUS FNA –ээр цитологийн эд авна [26]. ЭХА нь хуурамч ахалазийгаас ахалазийг нарийн ялгаж өгдөгч оношийг батлахгүй.

Онош

Манометрт улаан хоолойн доод сфинктерийн сулрал бүрэн бус болон улаан хоолойн дистал 2/3 нь гүрвэлзэх хөдөлгөөнгүй нь илэрснээр ахалази онош батлагдана. Хэв шинжит ахалазийн зоиуртай өвчтөн (шингэн болон хатуу зүйлд горойх, боловсроогүй хоол болон шүлсээр гулгих) болон хуурамч манометрийн илрэлтэй өвчтөнд оношийг гүрвэлзэх хөдөлгөөнгүй, улаан хоолойн тэлэгдэл, шувууны хошууны шинж, болон эзофаграмд хоосролт муу гэсэн шинжүүдийн тусламжтай батална. Бусад нөхцлүүдийг өмнө бичигдсэн үнэлгээ хэсгээс харна уу.

Ялган оношилгоо

 Ахалази төст улаан хоолойн хөдөлгөөний эмгэг үүсгэдэг эмгэгүүд

  • Хавдар ялангуяа ходоодны карцинома
  • Чагас өвчин (Chagas disease)
  • Амилойдоз
  • Саркойдоз
  • Нейрофиброматоз
  • Эозинофилийн гастроэнтерит
  • Тархмал эндокрины неоплазм тип 2В
  • Ахалазитай болон хопоодны хэт шүүрэлтэй Juvenile Sjogren хам шинж
  • Идиопатик нарийн гэдэсний хрхаг хуурамч бөглөрөл
  • Anderson-Fabry авчин

 Үндсэн өгүүлэмж болон тавилан

Өвчний багц (disease course) – Ахалазитай өвчтөн эмчилгээг хйилгээгүй тохиолдолд явцдаа улаан хоолойн тэлэгдэл бий болдог. Хожуу болон төгсгөлийн шатны ахалазийн үеийн улаан хоолой мушгирсан, өнцөглөсөн, болон хүнд зэргийн тэлэгд буюу мегаэзофагус (диаметр нь >6 см) байдаг онцлогтой. Ахалазийн эмчилгээ хийлгэдэг өвчтнүүдийн ойролцоогоор 10-15%-д хожуу болон төгсгөлийн шатны ахалази үүсдэг бол өвчтнүүдийн 5%-д эзофагоэктоми шаардлагатай болдог [29, 30].

Хавдрын эрсдэл – Ахалазитай өвчтнүүдэд хэв шинжит хавтгай эсийн хавдар улаан хоолойн хавдар үүсэх нэмэгдсэн байдаг хэдий ч судалгаагаар мөн аденокарциномагийн эрсдэл нэмэгдсэн байдгийг илрүүлжээ [31-36]. Гэхдээ улаан хоолойн хавдрын абсолют эрсдэл бага юм. ахалазитай өвчтнүүдэд эндоскапийн ажиглалт хийх эсэх нь маргаантай бөгөөд ерөнхийдөө ердийн үед зөвлөдөгүй.

  • Шведийн хүн амд суурилсан судалгаагаар ахалазитай 1062 өвчтнийг 24 жил дагаж судлахад улаан хоолойн хавдрын эрсдэл хяналтын бүлгээс 16 дахин (95% CI 8.8-28.3) нэмэгдсэн байсан аж [31]. Улаан хоолойн хавдар ахалази оношлогдсон өвчтнүүдэд дунджаар 14 жилийн дараа оношлогдож байжээ.
  • Өөр нэг судалгаагаар Недерландад ахалазитай 448 өвчтнийг медиан 9,6 жил дагахад дунджаар 13 жил эмнэлзүй илэрсний дараа 15 хүнд (3, 3%) хавдар үүссэн байна. хяналтынг бүлэгтэй харьцуулахад хавдрын эрсдэл 28 дахин (95% Cl 17-46) нэмэгдсэн бөгөөд улаан хоолойн хавдрын шинэ тохиолдол 0,34% (95% Cl 0.20-0.56) байсан аж.

Ахалазид Хеллер миотиомийн дараах улаан хоолойн хавдрын тархалтын удаан хугацааны мэдээлэл хязгаарлагдмал. Гэхдээ мэдээлэл улаан хоолойн хавдрын эрсдэл нэмгдсэн өвчтнүүдэд санал болгодог [36].


Эх сурвалж:


UPODATE: 2014 оны байдлаар

  1. Spechler SJ. American gastroenterological association medical position statement on treatment of patients with dysphagia caused by benign disorders of the distal esophagus. Gastroenterology 1999; 117:229.
  2. Vaezi MF, Pandolfino JE, Vela MF. ACG clinical guideline: diagnosis and management of achalasia. Am J Gastroenterol 2013; 108:1238.
  3. Sadowski DC, Ackah F, Jiang B, Svenson LW. Achalasia: incidence, prevalence and survival. A population-based study. Neurogastroenterol Motil 2010; 22:e256.
  4. Allgrove J, Clayden GS, Grant DB, Macaulay JC. Familial glucocorticoid deficiency with achalasia of the cardia and deficient tear production. Lancet 1978; 1:1284.
  5. Verma S, Brown S, Dakkak M, Bennett JR. Association of adult achalasia and alacrima. Dig Dis Sci 1999; 44:876.
  6. Eckardt VF, Köhne U, Junginger T, Westermeier T. Risk factors for diagnostic delay in achalasia. Dig Dis Sci 1997; 42:580.
  7. Howard PJ, Maher L, Pryde A, et al. Five year prospective study of the incidence, clinical features, and diagnosis of achalasia in Edinburgh. Gut 1992; 33:1011.
  8. Eckardt VF, Stauf B, Bernhard G. Chest pain in achalasia: patient characteristics and clinical course. Gastroenterology 1999; 116:1300.
  9. Fisichella PM, Raz D, Palazzo F, et al. Clinical, radiological, and manometric profile in 145 patients with untreated achalasia. World J Surg 2008; 32:1974.
  10. Spechler SJ, Souza RF, Rosenberg SJ, et al. Heartburn in patients with achalasia. Gut 1995; 37:305.
  11. Burke CA, Achkar E, Falk GW. Effect of pneumatic dilation on gastroesophageal reflux in achalasia. Dig Dis Sci 1997; 42:998.
  12. Seeman H, Traube M. Hiccups and achalasia. Ann Intern Med 1991; 115:711.
  13. Hirano I, Tatum RP, Shi G, et al. Manometric heterogeneity in patients with idiopathic achalasia. Gastroenterology 2001; 120:789.
  14. Hirano I. Pathophysiology of achalasia and diffuse esophageal spasm. GI Motility Online 2006; doi: 10.1038/gimo22.
  15. Goldenberg SP, Burrell M, Fette GG, et al. Classic and vigorous achalasia: a comparison of manometric, radiographic, and clinical findings. Gastroenterology 1991; 101:743.
  16. Goldblum JR, Rice TW, Richter JE. Histopathologic features in esophagomyotomy specimens from patients with achalasia. Gastroenterology 1996; 111:648.
  17. Pasricha PJ, Rai R, Ravich WJ, et al. Botulinum toxin for achalasia: long-term outcome and predictors of response. Gastroenterology 1996; 110:1410.
  18. Pandolfino JE, Ghosh SK, Rice J, et al. Classifying esophageal motility by pressure topography characteristics: a study of 400 patients and 75 controls. Am J Gastroenterol 2008; 103:27.
  19. Kahrilas PJ, Ghosh SK, Pandolfino JE. Esophageal motility disorders in terms of pressure topography: the Chicago Classification. J Clin Gastroenterol 2008; 42:627.
  20. Pandolfino JE, Kwiatek MA, Nealis T, et al. Achalasia: a new clinically relevant classification by high-resolution manometry. Gastroenterology 2008; 135:1526.
  21. Roman S, Zerbib F, Quenehervé L, et al. The Chicago classification for achalasia in a French multicentric cohort. Dig Liver Dis 2012; 44:976.
  22. Salvador R, Costantini M, Zaninotto G, et al. The preoperative manometric pattern predicts the outcome of surgical treatment for esophageal achalasia. J Gastrointest Surg 2010; 14:1635.
  23. Pratap N, Reddy DN. Can achalasia subtyping by high-resolution manometry predict the therapeutic outcome of pneumatic balloon dilatation?: author’s reply. J Neurogastroenterol Motil 2011; 17:205.
  24. Min M, Peng LH, Yang YS, et al. Characteristics of achalasia subtypes in untreated Chinese patients: a high-resolution manometry study. J Dig Dis 2012; 13:504.
  25. Spechler SJ, Castell DO. Classification of oesophageal motility abnormalities. Gut 2001; 49:145.
  26. Carter M, Deckmann RC, Smith RC, et al. Differentiation of achalasia from pseudoachalasia by computed tomography. Am J Gastroenterol 1997; 92:624.
  27. Miller LS, Liu JB, Barbarevech CA, et al. High-resolution endoluminal sonography in achalasia. Gastrointest Endosc 1995; 42:545.
  28. Tracey JP, Traube M. Difficulties in the diagnosis of pseudoachalasia. Am J Gastroenterol 1994; 89:2014.
  29. Eckardt VF, Hoischen T, Bernhard G. Life expectancy, complications, and causes of death in patients with achalasia: results of a 33-year follow-up investigation. Eur J Gastroenterol Hepatol 2008; 20:956.
  30. Vela MF, Richter JE, Wachsberger D, et al. Complexities of managing achalasia at a tertiary referral center: use of pneumatic dilatation, Heller myotomy, and botulinum toxin injection. Am J Gastroenterol 2004; 99:1029.
  31. Sandler RS, Nyrén O, Ekbom A, et al. The risk of esophageal cancer in patients with achalasia. A population-based study. JAMA 1995; 274:1359.
  32. Csendes A, Braghetto I, Burdiles P, et al. Very late results of esophagomyotomy for patients with achalasia: clinical, endoscopic, histologic, manometric, and acid reflux studies in 67 patients for a mean follow-up of 190 months. Ann Surg 2006; 243:196.
  33. Streitz JM Jr, Ellis FH Jr, Gibb SP, Heatley GM. Achalasia and squamous cell carcinoma of the esophagus: analysis of 241 patients. Ann Thorac Surg 1995; 59:1604.
  34. Leeuwenburgh I, Scholten P, Alderliesten J, et al. Long-term esophageal cancer risk in patients with primary achalasia: a prospective study. Am J Gastroenterol 2010; 105:2144.
  35. Zendehdel K, Nyrén O, Edberg A, Ye W. Risk of esophageal adenocarcinoma in achalasia patients, a retrospective cohort study in Sweden. Am J Gastroenterol 2011; 106:57.
  36. Zaninotto G, Rizzetto C, Zambon P, et al. Long-term outcome and risk of oesophageal cancer after surgery for achalasia. Br J Surg 2008; 95:1488.