Аноректал сепсис ба Криптогландуляр абсцесс

Хүүхэд судлал
Мягмарсүрэн Namuun bolor-erdene

Аноректал /хошного – шулуун гэдэс/ идээт өвчнүүдийн ихэнх нь шулуун гэдэсний дотор – сфинктерийн булчирхайнуудын (криптогландуляр халдвар) халдварын шалтгаантай байдаг. Эдгээр булчирхайнуудын цорго дотор –  сфинктерээр дамжин, шулуун гэдэсний шүдлэг бүсийн түвшинд хошногны криптрүү шүүрлээ ялгаруулдаг. Хошногны булчирхайнуудын халдварын улмаас буглаа үүсч улмаар талбай томрон хошного орчим болон, шулуун гэдэсний орчмын зайруу нэвчдэг. Хошного орчмын зай/ perianal space/  нь хошногоны нүхний эргэн тойронд оршиж, хажуу талруугаа бөгсний өөхөн эдрүү үргэлжилсэн байдаг. Дотор – сфинктерийн зай /intersphincteric space/ нь гадна ба дотор хунигч булчинг заагладаг. Энэ зай нь төгсгөл хэсгээрээ хошного орчмын зайны үргэлжлэл болохоос гадна эхлэл хэсгээрээ шулуун гэдэсний ханаруу нэвтэрч орсон байна. Суудал яс – шулуун гэдэсний зай / ischiorectal space (ischiorectal fossa)/ нь хошногоны нүхний хажуу ба хойд талаар оршиж, дунд хэсгээрээ гадна хунигч булчингаар, хажуу талаараа суудал яс, дээгүүрээ хошного өргөгч булчин /m. levator ani/ доогуураа хөндлөн таславч / transverse septum/ – аар бүслэгдэн оршино. Суудал яс – шулуун гэдэсний зай нь шулуун гэдэсний доод цус болон тунгалагийн судаснуудыг агуулна. Хоёр талын суудал яс – шулуун гэдэсний зай нь хоорондоо арын хэсгээрээ хошного – ахар сүүлний холбоосны дээгүүр, хошногоны өргөгч булчингийн доогуур холбогдож, хошногоны арын гүний зайг / deep postanal space/ үүсгэнэ. Шулуун гэдэсний хоёр талд, хошного өргөгч булчингийн дээгүүр өргөгч булчингийн дээд зай / supralevator spaces/ хөндлөн орших бөгөөд хоорондоо арын хэсгээрээ холбогдоно. Эдгээр зайнуудын анатоми нь криптогландуляр халдварын байрлал, нэвчилтэнд чухал нөлөө үзүүлдэг.

ПП1

ПП2

Зураг 1. Аноректал орчмын зайнууд. А. Урд талаас. В. Хажуу талаас

Буглаа томрохын хэрээр, зэргэлдээх зай, зөөлөн эдүүдрүү нэвчинэ. Хошного орчмын буглаа /perianal abscess/ нь эмнэлзүйд хамгийн түгээмэл тохиолдох бөгөөд хошногоны нүхний ирмэгээр өвдөлттэй хаван үүсэх байдлаар илэрнэ. Аарцаг яс – шулуун гэдэсний /puborectal/ түвшинд, гадна хунигч булчингийн доогуур тархвал суудал яс – шулуун гэдэсний буглааг /ischiorectal abscess/ үүсгэнэ. Хэрэвзээ энэ зайнд буглаа үүсвэл талбайн хувьд ихээхэн томрохын зэрэгцээ нүдэнд  илт харагдадгүй. Харин, хурууны үзлэгээр суудал яс – шулуун гэдэсний зайд өвдөлттэй хавдсан зүйл тэмтрэгдэнэ. Дотор – сфинктер зайд идээ хурвал дотор – сфинктерийн буглаа  /Intersphincteric abscesses/  үүсэх бөгөөд оношилоход туйлын төвөгтэй байдал үүсдэг учир зарим үед мэдээгүйжүүлэгтэй бодит үзлэг хийх шаардлага гардаг юм. Аарцаг болон өргөгч булчингийн дээд зайн буглаа /Pelvic болон supralevator abscesses/ ховор тохиолдох бөгөөд дотор – сфинктер буглаа эсвэл суудал яс – шулуун гэдэсний буглаа дээш чиглэлтэй тархах, эсвэл хэвлийн гялтан хальсны идээ доош урсаж үүсгэнэ.

ПП3

Зураг 2. Хошного орчмын зайд аноректал халдвар дамжих зам.

Оношилгоо

Хошного орчимоор хүчтэй өвдөх нь хамгийн түгээмэл илрэх зовиур юм. Алхах, ханиах, хошногоны булчингаа чангалах үед өвдөлт сэдэрнэ. Хошного орчмыг харах, тэмтрэх, эсвэл хурууны үзлэг хийхэд хавдарлаг зүйл тэмтрэгдэнэ. Зарим тохиолдолд, өвчтөн халуурах, шээс хоригдох, эсвэл амь насанд халтай сепсис ч үүсэх аюултай. Хошного орчмын буглаа эсвэл суудал яс – шулуун гэдэсний буглааг бодит үзлэгээр илрүүлэх бүрэн боломжтой. Гэвч, хэв шинжит бус буглааг найдвартай, анатомийн харьцаанд нь оношилохын тулд CT эсвэл MRI гэх мэт багажийн шинжилгээ хийх шаардлагатай.

anal-abscess

Зураг 2б. Буглааны байршилын загвар

Эмчилгээ

Аноректал буглааг оношилмогц идээг гадагшлуулах эмчилгээ хийнэ. Хэрвээ онош тавихад эргэлзээтэй байгаа бол, оношилгоог батлах, эмчилгээг шийдвэрлэхийн тулд яаралтайгаар мэдээгүйжүүлгийн дор үзлэг, шинжилгээ хийх нь чухал. Хожимдсон юмуу дутуу эмчилвэл өвчин даамжирч, амь насанд заналхийлсэн идээт үхжил явагдан септикэми үүсэх бүрэн боломжтой. Хэрвээ өвчтөн целлулит, дархлаа дарангуйлагдсан, чихрийн шижинтэй, зүрхний хавхлагын өвчинтэй бол антибиотик эмчилгээний заалт болно. Гэвч, дан антибиотик эмчилгээгээр хошного орчим эсвэл шулуун гэдэс орчмын халдварыг эмчилхэд үр дүнгүй.

Хошного орчмын буглаа

Хошного орчмын буглаатай өвчний ихэнх тохиолдолд, амбулатори, стационар, яаралтай тусламжийн өрөө хаана ч хэсгийн мэдээгүйжүүлгийн дор нээх боломжтой. Том хэмжээтэй, илүү хүндэрсэн буглаа бол мэс заслын өрөөнд ажилбарыг гүйцэтгэнэ. Буглааны хамгийн товойсон хэсгийн арьс болон арьсны доорх эдэд нэмэх тэмдэг хэлбэртэй зүслэг хийж “нохойн чих – dog ears” гаргах нь шарх эдгэрэхээс өмнө эргэж анихаас сэргийлдэг. Боолт хийх албагүй бөгөөд маргаашнаас нь шүршүүрт орж болно.

ПП4

Зураг 3. Хошного орчмын буглааг нээх техник

Суудал яс – шулуун гэдэсний буглаа

Суудал яс – шулуун гэдэсний буглааны улмаас нэг болон хоёр талын  ишеоректал хонхорт тархмал хавагнал үүсч, “морины тах – “horseshoe” хэлбэрийн буглаа үүсгэнэ. Энгийн ишеоректал буглааг арьсанд зүслэг хийж нээж болно. Харин “морины тах” хэлбэрийн буглаа нь гүний байрлалтай байдаг учир нэг ба хоёр талын суудал яс – шулуун гэдэсний зайд давхар зүслэг хийх /counterincisions/ шаардлагатай.

ПП5

Зураг 4. “Морины тах” хэлбэрийн буглааг нээх. Хошногны арын гүний зайг нээж, хошного – ахар сүүлний холбоосыг зүснэ. Хоёр талын ишеоректал зайг мөн нээж идээг гадагшлуулна.

Дотор – сфинктерийн буглаа

Дотор – сфинктерийн буглаа эмнэлзүйн илрэл багатай байдаг учир оношилоход туйлын төвөгэй байдаг. Өвчтөн өвдөлтөө гүн, хошногоны дээд талыг хамарсан байрлалтай, ханиах, найтаахад  өвдөлт хурцдана гэж зовиурладаг. Оношилгоог ихээхэн сэжиглэж байгаа бол мэдээгүйжүүлгийн дор нарийн үзлэг хийх шаардлагатай. Нэгэнт дотор – сфинктерийн буглаа гэдгийг тогтоосон бол арын, дотор байрлалтай хязгаарлагдмал сфинктеротоми /sphincterotomy/ хийж идээг гадагшлуулна.

Өргөгч булчингийн дээд зайн буглаа

Энэ төрлийн буглаа түгээмэл биш бөгөөд оношилох хэцүү. Учир нь энэ буглаа хэвлийн гялтангийн хөндийтэй ойрхон байрладаг тул хэвлийн дотор гялтангийн буглаатай адилхан шинжүүд өгдөг юм. Шулуун гэдсэнд хурууны үзлэг хийхэд аноректал цагирагны дээр  хатуурсан, цүлхийсэн зүйл тэмтрэгдэнэ. Эмчилгээг эхлэхээс өмнө өргөгч булчингийн дээд зайн буглаа үүсгэсэн үндсэн шалтгааныг тогтоох нь амин чухал. Хэрвээ, дотор – сфинктерийн буглааны шалтгаантай хоёрдогчоор үүссэн өргөгч булчингийн дээд зайн буглаа бол шулуун гэдсээр буглааг нээнэ. Хэрвээ энэ буглааг ишеоректал хонхороор нээвэл, хүндэрч сфинктерийн дээд фистул үүсэх аюултай. Хэрвээ, суудал яс – шулуун гэдэсний буглаа дээш нэвчиж  өргөгч булчингийн дээд зайн буглаа үүссэн бол буглааг ишеоректал хонхроор нээнэ. Хэрвээ ийм буглааг шулуун гэдсээр нээвэл, гадна – сфинктерийн фистул үүсэх аюултай. Хэрвээ, хэвлийн хөндийн эмгэгийн улмаас уг буглаа үүссэн бол анхдагч шалтгааныг эмчилээд, буглааг (хэвлийгээр, шулуун гэдсээр, ишеоректал хонхроор) шууд нээнэ.

Дархлаа дарангуйлагдсан хүмүүст үүсэх хошного орчмын сепсис

Хошного орчмоор өвдөлттэй гэсэн зовиуртай дархлаа дарангуйлагдсан хүмүүст оношилгоо хийхэд төвөгтэй. Эдгээр хүмүүст лейкопени үүссэн байдаг учир, үрэвслийн ямар ч шинж тэмдэггүйгээр хошного орчмын хүнд халдвар үүсэх бүрэн боломжтой. Өргөн хүрээний антибиотик хэрэглэж болох боловч нейтропенийн шалтгааны улмаас мэдээгүйжүүлгийн дор шулуун гэдэсний үзлэг хийхийг хойшлуулж болохгүй.

Хярзангийн зөөлөн эдийн үхжилт халдвар

Хярзангийн зөөлөн эдийн үхжилт халдвар ховор тохиолдох боловч үхлийн аюултай өвчин юм. Ийм халдварын ихэнх нь олон нянгийн шалтгаантай үүссэн байдаг. Криптогландуляр буглаа эсвэл шээс бэлгийн замын гаралтай буглааг нээхгүй удах эсвэл дутуу эмчилсэний суурин дээр уг сепсис үүсдэг. Зарим тохиолдолд, ийм халдвар мэс ажилбарын дараа (жнь: цавины ивэрхий засах хагалгаа) ч үүссэн байх нь бий. Дархлаа дарангуйлагдсан, чихрийн шижинтэй өвчтнүүдэд уг халдвар үүсэх эрсдэл өндөр.

Бодит үзлэгээр үхжсэн арьс, цэврүү, крепитацийг илрүүлнэ. Өвчтөнд хордлогийн шинж илэрч, цус хөдлөлзүйн тогтворгүй байдал үүсэх нь цөөнгүй. Оношийг тавимагц, эмнэлзүйн шинж бүдэг байсан ч алгуурлалгүй мэс ажилбар хийх нь амь нас аврах алхам болдог гэдгийг мартаж болохгүй.

Халдварлагдан үхжсэн бүх зөөлөн эдийн хэсгийг авна. Үүний тулд тодорхой хугацаанд, зорилготой мэс ажилбаруудыг шат дараалан хийнэ. Өргөн хүрээний антибиотик эмчилгээ хийж болох боловч энэ өвчнийг эмчлэх үндэс нь мэс ажилбар юм. өвчний улмаас хунигч булчинг оролцуулсан мэс ажилбар хийсэн, шархны менежментийг удирдахад баасаар бохирдох магадлалтай бол колостоми хийж болно. Өвчнийг эрт оношилж, мэс заслын эмчилгээг хангалттай хийхгүй бол хярзангийн зөөлөн эдийн үхжилт халдварын шалтгаант нас баралт ойролцоогоор 50% хүртэл байдаг.

Хошногны фистул

Аноректал буглааг нээж эмчилсэн өвчтнүүдийн 50% – д бүрэн эдгэрэл явагдана. Үлдсэн 50% – д хошногоны фистул /fistula in ano/  үүсдэг. Уг фистул ихэнхдээ халдварлагдсан крипт (дотор амсар), буглааг нээсэн гадна амсарын байрлалд үүсдэг. Тийм учраас, өмнөх буглааны анатомийн байрлалд  фистул үүсэх боломжтой байдаг.

Ихэнх тохиолдолд, криптогландуляр булчирхайн халдварын улмаас фистул үүсдэг ч гэмтэл, Кроны өвчин, цацраг туяа, өвөрмөц бус халдварт (сүрьеэ, актиномикоз, хламид) өвчнүүдийн суурин дээр хошногны фистул үүсэх боломжтой. Дахилттай, эмчилгээ тааруухан авдаг, комплекс фистул бол эдгээр оношийг бодолцох хэрэгтэй.

Оношилгоо

Өвчтөн хошногны орчим байрласан амсараас /дотор болон гадна/ идээ гоожих зовиуртай эмнэлэгт хандана. Хатуурсан суваг тэмтрэгдэх нь түгээмэл. Гадна амсар амархан танигдах боловч дотор амсрыг илрүүлэхэд ихээхэн сорилт болно. Дотор амсарын байрлалыг тогтооход Гүүдсайллийн дүрэм /Goodsall’s rule/ ач холбогдолтой.

ПП6

Зураг 5. Гүүдсаллын дүрэм. Дотоод амсарыг таамаглан олох.

Ерөнхийдөө, гадна талд урагшаа нээгдсэн нүх үүсгэсэн фистул  дотор нүхтэй богинохон, цацраг сувгаар холбогдсон байдаг. Харин, гадна талд арагшаа нээгдсэн фистул арын шугамын дагуу мурий шугам үүсгэсэн байдаг. Гэвч, энэ дүрэм фистулын амсар хошногны ирмэгээс 3 см – ээс илүү зайтай тохиолдолд л хэрэгждэг юм.

Хошногоны амсарын сфинктерийн комплекстэй ямар хаьцаа үүсгэж байгаад үндэслэн фистулийг ангилдаг бөгөөд энэ ангилалд тулгуурлан эмчилгээний тактикийг боловсруулна. Интерсфинктерийн фистул нь дотор – сфинктерийн зай болон дотор хунигч булчингийн дисталь хэсгээр дамжин хошногны нүхний ирмэгийн ойролцоо нээгддэг.

Дараах зурагуудад хошногны фистул түгээмэл тохиолддог зайг зүүн талд, харин эмчилгээний аргыг баруун талд харуулан дүрсэлжээ.

ПП7

Зураг 6. А – Доод зам нь энгийн интерсфинктер фистул.

Транссфинктер фистул нь суудал яс – шулуун гэдэсний буглааны улмаас үүсдэг бөгөөд дотор ба гадна хунигч булчин хоёулангаар нь дамждаг.

ПП8

Зураг 6. В – Хүндрээгүй транссфинктер фистул

Супрасфинктер фистул интерсфинктер хавтгайгаас үүсч дээш чиглэлтэйгээр гадна хунигч булчинг бүхэлд нь бүсэлж явна.

ПП9

Зураг 6. С – Хүндрээгүй суфрасфинктер фистул

Экстрасфинктер фистул нь шулуун гэдэсний ханаас үүсч хоёр хунигч булчингийн хажуугаар явж, хажуу тийш ихэвчлэн ишеоректал хонхорруу нээгддэг.

ПП10

Зураг 6. D – Хошногны фистулын сууринд хоёрдогчоор үүссэн экстрасфинктер фистул.

Эмчиллгээний үндсэн зорилго бол анатомийн хэвийн бүтцийг эвдэлгүйгээр хошногонлщд байрласан фистулыг авч хаях явдал. Фистул нь хошного хунигч булчингийн бүрлдлүүдийг ямар нэгэн байдлаар хамарсан суваг үүсгэдэг учир, мэс заслын эмчилгээ нь сувгийн гадна ба дотор амсрын байдалтай уялдаж буюу түүний хараат байдлаар хийгддэг юм. Гадна амсар нүдэнд ил харагдаж байдаг бол дотор амсрыг илрүүлэхэд төвөгтэй. Гадна сувагт устөрөгчийн хэт исэл эсвэл метилен хөх тарих нь ач холбогдолтой.

Интерсфинктрийн энгийн фистулыг фистулотоми (фистулын сувгийг нээх) хийж, хусаж арилгахад хоёрдогчоор эдгэх боломжтой. (Зураг 6. А – г хар).

“Морины тах” хэлбэрийн фистулын дотор амсар ихэвчлэн гол шугамны арын хэсэгт нээгдэж, урд ба хажуу талаараа нэг ба хоёр талын суудал яс – шулуун гэдэсний зайруу тэлж гүний байрлалтай суваг үүсгэнэ. Хошногны хунигч булчингийн  30%  хүрэхгүй талбайг хамарсан фистулыг анатомийн онцгой гэмтэл үүсгэхгүйгээр сфинктеротоми хийх боломжтой. (Зураг 6. B – г хар).

Трансфинктер эсвэл супрасфинктер байрлалтай фистулыг сетон /seton/ байрлуулах аргаар аюулгүй эмчилгээ хийж болно. (Зураг 6. C – г хар).

Экстрасфинктер фистул ховор тохиолдох бөгөөд фистулын анатомийн онцлогоос хамаарч эмчилгээг хийнэ. Ерөнхийдөө бол, сфинктерээс зайтай байгаа фистулыг нээж, дотор агуулагдахууныг гадагшлуулах хэрэгтэй. Шулуун гэдэсний шүдлэг бүсийг хамарсан фистулыг ч шулуун гэдсээр нээж болно. Олон суваг бүхий фистулыг сепсис үүсэхээс сэргийлж, бүрэн эдгэрэлтэнд хүргэхийн тулд шат дараалсан мэс ажилбаруудаар эмчилнэ. Идээ, шингэн гадагшлуулах гуурс, сетон байрлуулах нь эмчилгээг сайн хийхэд тустай. Проктоскопийг өвчний бүх тохиолдолд хийж, шаардлагатай гэж үзвэл биопси ч авч болно.

Сетон /seton/бол фистулын гуурсны дагуу байрлуулж идээ шингэнийг гадагшлуулдаг, фиброзыг идэвхжүүлдэг гуурс юм. Зүсэгч сетон /Cutting setons/  нь фистулын сувагт байрлуулдаг хэсэг эсвэл резин ба чангалагч гэсэн хэсгүүдээс бүтнэ. Сетоныг чангалах нь фиброзыг өдөөж, сфинктер булчинг аажим таслах нөхцөл болдог  бөгөөд үүний үр дүнд фистулыг бүрэн зайлуулдаг.

Зүсдэггүй сетон /noncutting seton/ нь идээ шингэнийг байнга гадагшлуулж байх зорилгоор тавьдаг зөөлөн, пластик бүтэцтэй гоожуурга юм. Үүнийг хэрэглэвэл, фистул баг багаар нээгдэж, сфинктерийг гэмтээлгүйгээр эдгэх боломж бүрддэг. Учир нь сетон байрлуулсан хэсэгт сорвижил үүсч, үүний улмаас сфинктер татагддаггүй ажээ.


Эх сурвалж:

Schwart’s Principle of Surgery 10th edition