КОВИД-19 буюу SARS-CoV-2 халдварт өвчний эмгэг жам, эмнэлзүй, оношилгоо

Мэс засал
Orgilbold bayartsogt

2019 оны 12 сард БНХАУ-ын Hubei мужийн Wuhan хотод анх амьсгалын замын хэв шинжит бус халдвар дэгдсэн билээ. Энэ хэв шинжит бус халдварын эмгэгтөрөгчийг Coronairidae бүлийн шинэ коронавирус болохыг тодорхойлж амьсгалын замын хүнд цочмог хамшинж коронавирус-2 (SARS-CoV-2) хэмээн нэрлэсэн.

Мөн 2002-2003 оны амьсгалын замын пандемик халдварын  SARS коронавирус (SARS-CoV) -тэй ихэд төстэй. Шинэ коронавирусын өвчлөлийг ДЭМБ-аас коронавируст өвчин 2019 буюу энгийнээр КОВИД-19 гэж нэрлэсэн ба БНХАУ-ын Wuhan мужийн далайн хоолны захын амьтнаас тархсан хэмээн үзсэн. Түүнээс хойш хүнээс хүнд халдварладаг, 200 гаруй орныг хамаарсан цар тахал, аюулт өвчин болоод байна.

Вирусын амьдралын мөчлөг (viral life cycle)

Коронавирус нь хүн болоод нохой, муур, тахиа, үхэр, гахай, шувуунд илэрдэг, харьцангуй том буюу 60-140 нм диаметртэй, дан утаслаг РНХ агуулсан, шовх (spike (S)), мембраны (M), бүрхүүлийн (E), нуклеокапсидын уураг гэсэн 4 үндсэн бүтэцтэй вирус юм. Шовх уураг (S) нь вирусын гадаргууд байрлаж эстэй холбогдох, эс рүү нэвтрэхэд чухал үүрэг гүйцэтгэнэ. Эстэй холбогдох үүрэгтэй S1 ба эс рүү нэвтрэхэд гол үүрэгтэй S2 гэсэн дэд бүтэцтэй.

Зураг №1. SARS-CoV-ийн халдварын эмгэг жам

Амьсгалын замын, хоол боловсруулах замын, мэдрэлийн өвчин үүсгэдэг. Эмнэлзүйд 229E, OC43, NL63, HKU1 гэсэн 4 төрлийн коронавирус ханиад шуухинаа үүсгэж хамгийн элбэг тохиолдоно.

Зураг №2. SARS-COV-2 вирусын бодит зураг. SARS-COV-2 виурсыг амьсгалын замын хучуур эсийн өсгөвөрт халдварлуулж электрон микроскопиор зургийг авсан байдал.

Эмгэгжам

SARS-CoV-2-оос эзэн биеийн хамгаалалт (The Host Defense Against SARS-CoV-2)

Халдварын эхэнд хамар, бронхийн хучуур эс, пневмоцитийн ангиотензин-хувиргагч эсгэг-2 (ACE2)-ийн рецептортой SARS-CoV-2 вирус S бүтцийн уургаараа холбогдоход эзэн эсийн гадаргууд илэрдэг трансмембран серин протеаз хэв шинж-2 (TMPRSS2) идэвхжиж ACE2R-ийг задалснаар эзэн эс рүү коронавирус залгигдан орно. ACE2, TMPRSS2 нь цулцангийн эпитель эс-II гэх мэт бай эзэн эсийн гадаргууд оршдог (8,9). Инфлюнза гэх мэт бусад амьсгалын замын вируст өвчний адил КОВИД-19 халдвартай өвчтөнд хүнд хэлбэрийн лимфопени үүсгэж болзошгүй ба SARS-CoV-2 халдварыг Т лифмоцит эс устгадаг. Мөн вирусын үрэвслийн хариу урвалын үед олдмол, төрөлхийн дархлааны хариу урвалыг бүрдүүлэгч (эсийн болоод шингэний дархлаа) лимфопоэйзыг бууруулж, лимфоцитын апоптозыг ихэсгэдэг.

Зураг №3. КОВИД-19 өвчний иммунопатогенезийн өнөөгийн ойлголт

Цусны даралт ихдэх өвчинд ACE дарангуйлагч, ангиотензин рецептор хориглогч эмийг өргөн хэрэглэдэг ба энэ эмчилгээ ACE2 рецепторыг ихэсгэдэг нь SARS-CoV-2 вирусын халдварын нөхцлийг ихэсгэж болзошгүй гэсэн сэжүүрийг төрүүлдэг ч томоохон судалгаануудаар эдгээр эмийн хэрэглээ ба КОВИД-19 халдварын өвчлөл, насбаралт хооронд хамаарал гараагүй.

Халдварын сүүлийн шатанд вирусын репликаци эрчимжиж, эпитель-эндотель эсийн хоригийг эвдэнэ. Мөн эпитель эсүүдээс гадна уушгины хялгасан судасны эндотель эс рүү SARS-CoV-2 вирус халдварласнаар үрэвслийг ихээр даамжруулж моноцит, нейтрофил дайчлагдан цугларахыг ихэсгэнэ. Ауотопсийн судалгаагаар эндотелиалитээс (эндотель эсийн үрэвсэл) гадна цулцангийн хөндий рүү нэвчиж буй макрофаг моноцит эсүүдээр цулцангийн хана тархмал зузаарсан байжээ. Завсрын эдийн мононуклеар үрэвсэлт нэвчдэс, хаван нь компьютерт томографи оношилгоонд сүүн-шилний шинжийг үүсгэдэг. Уушгины хаван цулцангийн хөндийг гиалин мембран бүрдлээр дүүргэснээр эрт үеийн амьсгалын замын цочмог дистресс хам шинжийн нөхцлийг бүрдүүлнэ (12). Брадикинин хамааралт уушгины ангиоэдэма мөн оролцдог (13). Үндсэндээ эндотелийн хориг гэмтэх, цулцан-капиллярын хүчилтөрөгч солилцох үйл алдагдах, хүчилтөрөгчийн нэвчүүлэх чадамж буурах нь КОВИД-19-ийн онцлог юм.

Хүнд КОВИД-19-ийн үед цус бүлэгнэлт туйлын идэвхжиж, бүлэгнэлтийн хүчин зүйлс хэт зарцуулагддаг (14,15). Үрэвссэн уушгины эд, уушгины эндотель эсүүд тромбо үүсгэснээр амь тэнссэн өвчтөнд гүний венийн тромбо, уушгины эмболи, артерийн тромбийн хүндрэл (мөчдийн ишеми, ишемийн харвалт, зүрхний шигдээс) гэх мэт тромбын хүндрэл ихээхэн гарахад оролцдог байх боломжтой (16). Вирусын сепсис үүсснээр халдварын эсрэг эзэнбиеийн хариу урвалын зохицуулга алдагдаж амин-чухал эрхтэний үйл алдагдан, цаашид даамжирвал олон эрхтэний дутагдал үүснэ.

Патогенез

КОВИД-19 халдвартай өвчтөнд халууралт, хуурай ханиалгалт, амьсгаадалт, булчин янгинах, ядарч сульдах, цусны цагаан эсийн тоо хэвийн эсвэл багасах, дүрс оношилгоонд хатгаа илэрдэг нь SARS-CoV, MERS-CoV халдварын зовуурьтай ижил юм. КОВИД-19 өвчний патогенезыг бүрэн тайлбарлаагүй боловч  SARS-CoV, MERS-CoV -ын төстэй механизм нь SARS-CoV-22-ын патогенезын талаарх чамгүй их мэдээлэл өгсөөр байна.

Коронавирусын халдварлалт, репликаци

Коронавирус гадаргуун S уургаараа эзэн эсийн гадаргуун ACE-2 рецептортой холбогдож халдварладаг билээ. Эс рүү SARS-CoV орохын тулд эхлээд вирус эсийн сийвэнгийн мембранаар залгигдан нэвтэрнэ (fusion). Мөн клатрин хамааралт эсвэл клатрин үл хамааралт эндоцитозын замаар эс рүү ордог. Вирус эс рүү орж эсийн цитоплазмд РНХ геномоо чөлөөлөхөд вирусын хоёр полипротейн, бүтцийн уургийн трансляци явагдаж, цаашид вирусын геном хуулбарлагдан олширно. Шинээр үүссэн бүрхүүл гликопротейнууд эндоплазмын тор, Гольджийн бүрдэлийн мембранд байрласнаар РНХ, нуклеокапсидын уургууд нэгдэн вирусын нуклеокапсид бүрэлдэнэ. Цаашид вирусын бүрэлдэхүүн хэсгүүд эндоплазмын тор-Гольдж бүрдэл хоёрын завсрын хөндийд үүсснээр мембранаар хүрээлэгдсэн цэврүү эсийн сийвэнгийн мемрбан руу зөөгдөн тэндээсээ эсээс гадагшилна. Ийнхүү гадагшилсан вирус дараагийн эс эсвэл хүнийг халдварлуулна.

Зураг №4: SARS-CoV-19 вирусын амьдралын мөчлөг

SARS-CoV-2 буюу КОВИД-19 -ийн халдвар дамжилт

Тархварзүйн судалгаагаар хүнээс хүнд агаар дуслаар ярьж байхад, ханиахад, найтаахад хамгийн их халдвар дамждаг гэж үзэж байна. Халдвартай хүнтэй удаан хугацаагаар хамт байхад (2 метрийн дотор зайд 15 минутаас удаан хуацаагаар), эсвэл ханиалгах гэх мэт шинж тэмдэгтэй халдвартай өвчтөнтэй түр зуур ойртоход халдвар дамжих эрсдэл өндөр, харин шинж тэмдэггүй хүнтэй ойртоход эрсдэл харьцангуй бага (25). Вирусээр бохирдсон гадаргуу (халдвартай хүн бохирлосон гадаргуу) халдвар дамжуулах боломжтой. Халдвар аэрозолиор (агаар дахь маш жижиг дусал) дамждаг боловч бусад зам тодорхойгүй (26,27). Өнөөгийн нотолгоогоор КОВИД-19 халдвартай жирэмсэн эхээс урагт халдвар дамжих эрсдэл харьцангуй бага гэж үзэж байгаа (одоогоор бүртгэгдээгүй) ба жирэмсэн эхийн насбаралт, нярайн эндэгдэл одоогоор бүртгэгдээгүй (29-31).  

Ердийн гадаргуугаар SARS-CoV-2 халдвар дамждаг нь тодорхой болсон ч вирусын өвчин үүсгэх хамгийн бага тун тогтоогдоогүй. Вирусын ачаалал ган, хуванцар гэх мэт нэвчүүлдэггүй гадаргууд картон гэх мэт нэвчүүлэмхий гадаргуугаас өндөр агуулагдана (32). Вирус эдгээр нэвчүүлдэгүй гадаргууд 3-4 хоног оршдог. Эмнэлгийн өрөөний гадаргууд вирус илэрдэг (28). Гэхдээ 48-72 цагийн дотор задарч байжээ (32).

Хэдийгээр хаалганы бариул, хоолны хэрэгсэл, хувцас гэх мэт дамжуулан хэрэглэдэг зүйлсэд вирус илэрдэг ч халдварлахын тулд орчны чийгшил хангалттай байх ёстой, тиймээс хамгийн их халдварлалт нь хүмүүс нүүр тулж уулзахад агаар дуслаар дамжих юм.

Амьсгалын дээд замын вирусын ачаалал шинж тэмдэг эхлэхэд хамгийн их болох ба зовиур эхлэхээс 2-3 орчим хоногийн өмнөөс бусдад халдвар тарааж эхэлдэг (33). Тиймээс SARS-CoV-2 цар тахал үүсэхэд шинж тэмдэггүй халдвар үеийн халдвар гол үүрэгтэй. БНХАУ, Сингапурын судалгаагаар шинжт тэмддэгүй хүнээс халдвар тархалт 48-62% гэж тооцоолсон (17). Өвчин эхлэснээс 6 долоо хоног хүртэл хугацаанд вирусын нуклейн хүчил залгиурын арчдасаар илрэх боломжтой ч ихэнх судалгаагаар зовиур эхлэснээс 8 хоногийн дараагаас SARS-CoV-2 вирусын өсгөвөр сөрөг болдог (33,36,40).

Өвчний эмгэг физиологи

КОВИД-19 өвчний халдварлалт, эмнэлзүйн илрэл нилээд тодорхой болж байгаа ч өвчний патофизиологи хангалттай тодорхойлогдоогүй байна. Өвчний патофизиологийг дараах байдлаар багцлан дүрсэлж болох юм.

Зураг №5. КОВИД-19 өвчний патофзиологи

Эмнэлзүй

КОВИД-19 -ын нууц хугацаа (халдвар авснаас зовиур илрэх хүртэлх хугацаа) дунджаар (interquartile range) 5 хоног орчим (2-7 хоног) (43,44).

Шинж тэмдэггүй үе буюу нууц хугацаа

Амьсгалын замд орсон SARS-CoV-2 вирус нь амьсгалын дээд замын хучуур эстэй ACE-2 рецептороор холбогдож эс рүү орно. Эсэд халдварласан вирус үржин олширч бусад намираа хучуур эсэд халдварлана. Энэ шатанд вирусын эсрэг дархлаа хариу урвал дутмаг өрнөдөг ба энэ шат багадаа 2 хоног үргэлжилнэ. Энэ үед вирусын ачаалал бага хэдий ч өвчтөнд ихээхэн халдвар үүсэх ба хамрын арчдасын шинжилгээнд вирус илрэх боломжтой.

Амьсгалын дээд замд халдварлалт, шигдэлт

Энэ шатанд вирус амьсгалын агаараар дамжин хамрын хучуур эсээс амьсгалын дээд замруу халдварласнаар халууралт, хуурай ханиалгалт, бие зарайх шинж тэмдгүүд илэрч эхэлдэг. Энэ шатанд вирусын халдварлсан эсүүдээс C-X-C бүтэцтэй хемокин лиганд 10 (CXCL-10), интерферон (IFN-β, IFN-λ) ялгарч дархлааны хариу урвал хамгийн өндөр ажиллана. Идэвхижсэн дархлаа хариу урвал халдвар улам тархахаас хамгаалах чадвартай учраас дийлэнх өвчтөнүүд энэ шатнаас цааш хүндрэлгүй эдгэрдэг.

Амьсгалын доод замын халдвар, амьсгалын цочмог дистресс хамшинжийн явц

Нийт өвчтөнүүдийн тавны нэг орчим нь зовиур гүнзгийрч, энэ шат руу хүндэрдэг. Вирус цулцангийн хэв шинж 2 хучуур эс рүү ACE-2 рецептороор холбогдон халдварлаж репликаци эрчимтэй явагдан маш их нуклеокапсид үүснэ. Харин одоо вирусын халдвартай пневмоцит (IL-1, IL-6, IL-8, IL-120, IL-12), хавдар үхжлийн хүчин зүйл-α (TNF-α), IFN-λ, IFN-β, CXCL-10, моноцит хемоаттрактант уураг-1 (MCP-1), макрофаг үрэвслийн уураг-1α (MIP-1α) гэх мэт олон төрлийн цитокин, үрэвслийн маркер ялгаруулна. Энэхүү “цитокины шуурга” хэмээх үйл явдлын дүнд нейтрофил, CD4 туслах Т эс, CD8 эс хордуулагч Т эсүүдэд хемоаттрактант буюу эдгээр эсийг үрэвслийн талбайд дуудна. Эдгээр эсүүд ирснээр вирусыг устгахыг зорих боловч уушгины эдийг ихээр гэмтээж, их хэмжээний үрэвсэл өрнүүлнэ. Мөн халдвартай эсээс шинэ вирус ялгарч хажуугийн эсүүдэд халдварлах замаар пневмоцит 1 болон 2 эсүүд их хэмжээгээр апоптоз орж, цулцан тархмал гэмтсэнээр амьсгалын цочмог дистресс хамшинж үүсдэг.

КОВИД-19 халдварын үед нийтлэг илэрч буй зовиур:

  • Халууралт (70-90%)
  • Хуурай ханиалгалт (60-86%)
  • Амьсгаадалт (53-80%)
  • Ядарч сульдалт (38%)
  • Булчингаар янгиналт (15-44%)
  • Дотор муухайралт/бөөлжилт эсвэл суулгалт (15%-39%)
  • Толгой өвдөлт, бие сульдалт (25%)
  • Нусхайралт (7%)

Хүснэгт 1. КОВИД-19 өвчний эмнэлзүйн хүрээ

Өвчний хүндийн зэрэгИлрэл
Шинж тэмдэггүйЭмнэлзүйн илрэлгүй Хамрын арчдасын шинжилгээ эерэг Цээжний рентген зураг хэвийн
Хөнгөн зэрэгХалуурах, хоолой сөөх, хуурай ханиалгах, бие зарайх, бүх бие янгинах эсвэл Дотор муухайрах, бөөлжих, хэвлийгээр өвдөх, гүйлгэх
Дунд зэрэгГипоксемигүй хатгааны зовиуртай (байнгын халууралт, ханиалгалт) Цээжний өндөр нягтралтат КТГ шинжилгээнд ноцтой өөрчлөлт илэрнэ
Хүнд өвчлөлГипоксемитэй хатгаа (SpO2<92%)
Амь тэнссэн байдалАмьсгалын цочмог дистресс хам шинж, шок, цус бүлэгнэлтийн эмгэгшил, бөөрний цочмог гэмтэл, зүрхний дутагдал

Хүснэгт 2. КОВИД-19 -тэй өвчтөний хүндрэлийн байдал

ДавтамжХүндрэл
НийтлэгАмьсгалын цочмог дистресс хам шинж Амьсгалын цочмог дутагдал Сепсис Судсанд цус түгмэл бүлэгнэлт Бөөр, элэгний цочмог гэмтэл Уушгины эмболизм
ХоворРабдомиолиз Олон системийн үрэвслийн хам шинж Аспергиллоз Нойр булчирхайн үрэвсэл Аутоиммуни гемолизын анеми Мэдрэлийн хүндрэл

Оношилгоо ба дүрс оношилгоо

Молекул шинжилгээ (RT-PCR)

Шинжилгээний дээжийг хамар-залгиур, ам-залгиурын арчдасаар амьсгалын дээд замаас, хүчилж гаргасан цэр, бронхиалийг угаасан шингэнээр (зохиомол амьсгалтай үед) амьсгалын доод замаас цуглуулна. Дээжийг 4°C -т тээвэрлэж лабораторит урвуу-транскрипцийн процессоор вирусын генетикийн РНХ материалыг давхар утаслаг ДНХ молекуль руу хувирган нийлэгжүүлж, цаашид үнэлэгдэхүйц олшруулж эцэст нь дүгнэнэ.

RT-PCR шинжилгээний хариу халдвар авснаас 2-8 хоногийн дараа эерэг гарна.

Цусны шинжилгээ

  • Ихэнх тохиолдолд цусны цагаан эс хэвийн эсвэл бууралт (лимфопени) ажиглагдах боломжтой нь тавилан таарууг илтгэдэг гэж үздэг.
  • Лактат дегидрогеназ, С урвалж уураг, креатинкиназ (КК MB,MM), аспартат амин трансфераз, аланин аминотрансферазын түвшин тус бүр нэмэгдэх боломжтой.
  • Зарим өвчтөнд Д-димер түвшин, нейтрофил/лимфоцитын харьцаа өсдөг.
  • Хүнд тохиолдолд цус бүлэгнэлтийн эмгэгшил ажиглагддаг нь тромбины хугацаа уртсах, INR өсөлтөөр илэрдэг.

Цээжний рентген шинжилгээ

Өвчний эрт шатанд цээжний рентген зургаар ач холбогдолтой өөрчлөлт илрэхгүй тул дүгнэх боломжгүй. Халдвар хүндрэхэд хоёр талын олон байрлалд цулцангийн тодрол ажиглагдана, энэ нь мөн плеврийн шингэнтэй холбоотой илрэх боломжтой.

КТГ

Өндөр нягтралтай КТГ (High-resolution CT (HRCT)) нь КОВИД-19 шалтгаант хатгааг эхний шатанд оношлох үндсэн арга ба маш өндөр мэдрэг оношилдог. Хамгийн элбэг онцлог шинж нь уушгины доод дэлбэнг ихээр хамарсан, захаар тархалттай, консолидаци бүхий “сүүн шилний (ground-glass)” шинжтэй 2 талын олон голомт юм. Зарим өвчтөнд консолидаци бүхий захын цагираг тархмал цайваржилттай голомтоор илэрдэг  “урвуу хало шинж (reversed halo sign)” гардаг. Илэрдэг бусад шинжэд плеврийн шингэн, кавитаци, кальцификаци, лимфаденопати багтана.

Менежмент, стратегийн хураангуй

КОВИД-19 -д зориулсан вакцин одоогоор баталгаажаагүй байна. Эмчилгээний хувьд батлагдсан өвөрмөц эмчилгээ одоогоор байхгүй тул зовиурыг дарж, өвчтөний биеийг дэмжиж эмчилдэг. Эмнэлзүйгээр нь өвчтөний биеийн байдлыг:

  • Хөнгөн
  • Дунд
  • Хүнд гэж ангилна.

Ихэнх өвчтөнүүд хөнгөнөөс дунд зэргээр өвчилж халуурах, хуурай ханиалгах, бүх бие янгинах, зарим тохиолдолд амьсгаадах зовиур илэрдэг. Өвчтөнүүдийн багахан хувь нь үжил эсвэл олон эрхтэний дутагдалтай амьсгалын цочмог дистресс хам шинж, амьсгалын цочмог дутагдлаар хүндэрдэг.

КОВИД-19-тэй өвчтөний менежментийн бүрэн протоколыг орчуулалгүй дор тусгав.

Зураг 6. КОВИД-19 өвчний менежментийн протокол

Эх сурвалж:


  1. Anant Parasher “COVID-19: Current understanding of its pathophysiology, clinical presentation and treatment” Postgraduate Medical Journal Published Online First: 25 September 2020. doi: 10.1136/postgradmedj-2020-138577
  2. Edward Livingston, MD, Deputy Editor, and MaryMcGrae McDermott, MD “Pathophysiology, Transmission, Diagnosis, and Treatment of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)” JAMA. doi:10.1001/jama.2020.12839 Published online July 10, 2020.