Уипплийн өвчин (Whipple disease)

Мэс засал
Orgilbold bayartsogt

Уипплийн өвчин нь грамм эерэг Tropheryma whipplei бактериар үүсгэгддэг архаг системийн өвчин юм. Үндсэндээ нарийн гэдсийг эмгэгшүүлдэг боловч үе, төв мэдрэлийн тогтолцоо, болон зүрх хамрагдах боломжтой. Эмнэлзүйн зовиур болон шинж нь  туралт, суулгалт буюу гүйлгэлт, малабсорбци, халууралт, артралги, арьсны гиперпигментаци, болон тэнэгрэл юм. Эмгэг жамыг тойрсон нээлттэй олон асуудал байгаа боловч эзэн биеийн дархлааны хүчин зүйлс өвчинд өртөмтгий байдлаар таамагладаг.

Уипплийн өвчин үргэлж антибиотик эмчилгээнд эмнэлзүйн засрал өгдөг.

Уипплийн өвчний түүхээс

1907 онд эмгэг судлаач George H. Whipple архаг суулгалт, тураал, архаг ханиалгалт болон артрит бүхий эмгэгтэй 5 жил болж байгаа 36 настай эрэгтэйн тохиолдлыг нас барсных нь дараа  дэлгэрэнгүй бичсэн. Энэ хүү аутопсигаас Уиппле нарийн гэдэсний салстад нь төдийгүй чацархайг, ретропертониал лимфийн зангилаанд липидийн хуримтлал байгааг мэдсэн. Микроскопиор харахад нарийн гэдэсний өөрийн ялтаст фоам цитоплазм бүхий том хэмжээтэй макрофагиуд олджээ. Тиймээс Уиппле өөхний метаболизмын алдагдлыг сэжиглэж энэ эмгэгийг нарийн гэдэсний липодистрофи гэж нэрлэхийг санал болгосон бөгөөд хожим түүний нэрээр нэрлэх болсон.

Дараагийн 10 жилүүдэд зөвхөн цөөхөн тохиолдолд аутопси дээр оношлогдож байсан. 1947 онд лапаротоми хйиж чацархайн лимфийн зангилаануудыг авснаар анхны антемортем (амьд үед) оношлогоо болсон бол 1958 онд анхны нарийн гэдэсний перорал биопсиор оношлосон. 1949 онд Black-Schaffer үечилсэн хүчиллэг-Сшифф будгаар Уипплийн өвчний гистопатологи оношлогоог нэвтрүүлсэн.

Мөн Уипплийн өвчин халдвараар үүсгэгдэгийг тэмдэглэсээр байсан боловч организмыг нь бүрэн өсгөвөрлөж чадахгүй байсан. Харин ПГУ гарснаар 16s рибосомын РНХ-г нь олшруулснаар батлагдсан. Пиллогенетик анализын аргаар Уипплийн өвчний бацилл нь актинобациллд ойрхон хамаарагдах грамм эерэг бактери гэдгийг тодорхойлсон. Цаашид энэхүү уипплийн өвчнийг үүсгэгч актинобацил буюу T. Whippelii нь актиномицет бөгөөд хөрсний аэроб организм гэдэг нь тодорхой болсон.

Эпидемиологи

Уипплийн өвчин нь ховор өвчин юм.

Сүүлийн жилүүдэд хэд хэдэн судалгаа хийгдэж, оношлогдолт нас ахих тусам статистик ач холбогдол бүхий нэмэгдэж байгаа бол эмэгтэй өвчтнүүд илүү хувийг эзэлж байна. Дунджаар 56 насандаа өвчтнүүдэд анх оношлогддог бөгөөд 50-60 насанд хамгийн их тохиолддог.

1992 оноос 2007 оны хооронд Уипплийн өвчин оношлогдсон 191 өвчтөн хамрагдсан кохорт судалгаанд 75% нь эрэгтэй, 25% нь эмэгтэй бөгөөд хүүхэд болон залуу насны насанд хүрэгч бараг тохиолдоогүй байна.

Микробиологи

Уипплийн өвчнийг үүсгэгч Tropheryma whipplei нь грамм эерэг актиномицел бөгөөд 2-2.5 мкм урттай.

bacteria1

HLA-27 хүмүүс эрсдэл өндөр гэж үздэг бөгөөд спондилоартритыг энэхүү өвчний үүсгэгчтэй хамраалтайгаар үүсгэгддэг байж болох юм гэж үзэж байна.

Whippelii нь захын цусан дах мононуклеар эсүүд, захын цусанд, плеврийн шингэний эсүүдэд болон увиеттай өвчтнүүдийн биопсийг гэрлийн микроскопиор харахад хэвийн байдаг ч ПГУ хийхэд тодорхойлогддог.

Whippelii –ийн өсгөвөр нь хүний фибробласт эгнээний эсүүдэд тогтвортой байдаг. Мөн хүний тархи нугасны шингэснээс өсгвөрлөгдөж байсан. Цусан дах лимфойд эсүүд CD11b хавсаргын рецепторын тусламжтайбактерийг залгидаг боловч Уипплийн өвчний үед энэ үйл ажиллагаа буурдаг. Мөн Ил-12 үүсэлт буурснаас Th1 эсийн хариу урвал буурч INF-гамма –ийн үүслэт буурдаг. Ил-12 буурсан Уипплийн өвчтэй хүмүүст TNF альфа сийвэнд нь бас буурдаг.

Уипплийн өвчтэй хүмүүсийн T. Whipplei –ийн репликаци нэмэгдэх нь цусан дах Ил-16 –ийн түвшин өндөр байхтай хамааралтай байдаг.

Эмгэг жам ба дархлаа судлал

Уипплийн өвчний эмгэг жам бүрэн тайлбарлагдаагүй байна. Өвчний идэвхжилийн үед CD4/CD8 T эсийн харьцаа (өөрийн ялтас болон захын цусанд) буурдаг, бөгөөд Т эсийн пролиферацийг идэвхижүүлэгч агентэд (ж нь: фитогемагглютинин, конкавалин А) хариулах идэвхи болон аажуу хэт мэдрэгшил үүсгэгч агентийн арьсны сорилд үзүүлэх хариу урвал буурдаг. Энэ тэжээлийн бодисын шимэгдлийн алдагдалтай холбоотой байх боломжтой. Мөн моноцитын бактерийн антиген илчлэх чадвар буурдаг. Эмчилгээний дараа дархлааны бусад эмгэгүүд үлддэг: захын цусны моноцитын тоо буурдаг бөгөөд бактерийн антигенээр идэвхжисэн захын цусан дах моноцитын Ил-12 ялгаруулах чадвар буурах болон моноцитын бусад үйл ажиллагааны зохицуулга алдагддаг: тухайлбал Тх1 төрлийн дархлааны хариу урвал буурч Тх2 төрлийн дархлаа урвал нэмэгддэг.

 whiple_mon

Ил-16 нь Т эс, ШМЭ, сэртэнт эс болон цусны эргэлтэн дэх моноцитэд нийлэгждэг бөгөөд апоптозын үед ялгардаг. T.whipplei –ийн халдварын үед нийлэгжил болон ялгарал өндөр байдаг. Мөн Уипплийн өвчний идэвхитэй үед цусны эргэлтэн дэх ил-16 болон нуклеосом (апоптозын маркер)-ын түвшин нэмэгдсэн байдаг.

Эмнэлзүй

Уипплийн өвчин нь тогтолцооны халдвар болон ихэнхдээ аль нэг эрхтэн эсвэл эрхтэн тогтолцоонд нөлөөлдөг. Хоол боловсруулах замын эмнэлзүйн илрэл нь ихэнхдээ сонгодог илэрдэг. Зарим өвчтөнд артралги гэдэсний зовиураас хэдэн жилийн өмнөөс (1-10 жил төдийгүй 30 жил) илэрсэн байдаг. Сүүлийн үед ХБЗ-ын бус илрэлүүд өргөн тэмдэглэгдэх болсон.

Untitled

Шинж тэмдэггүй зөөвөрлөгч

Эрүүл хүнээс дээрх гэдэс, шүлс, өтгөн болон цуснаас сорц авч тархалтыг тогтоох тухайд маргаантай байна. Зарим PCR судалгаагаар Уипплийн өвчин нотлогдоогүй хүмүүст организм илэрсэн байдаг. ж нь: нэг жижиг судалгаагаар тодорхой эрүүл доноруудын цусанд T. whipplei илрүүлэх PCR хийхэд 174 хүний 1-д нь эерэг байсан (Misbah SA, Stirzaker D, Ozols B, Franks A, Mapstone NP. Anonymous survey of blood donors by polymerase chain reaction for Tropheryma whippelii. QJM 1999; 92:61.).

Оношлогоо

Үзлэгт:

  • Тунгалгийн булчирхай томорсон: Хэвлийн хөндийн булчирхай томордог.
  • Зүрхний шуугиан: T. whipplei нь цусны өсгөвөр сөрөг эндокардиттай холбоотой байх боломжтой.
  • Бүх биеийн хаван: Малабсорбцийн улмаас тэжээлийн дутагдалд ордог.

Шинжилгээнд:

  • Цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээ: цочмог үеийн бодисууд нэмэгдсэн, анеми, лейкоцитоз, тромбоцитоз, болон малабсорбци лаборатороор батлагдах.  Тромбоцитопенийн тохиолдол бүртгэгдсэн.
  • Полимеразийн гинжин урвалаар бактерийг тодорхойлох
  • Нарийн гэдэсний биопси:
  • ХБ дээд замын эндоскопи: Сонгомол Уипплийн өвчний үед эндоскопид: нарийн гэдэс болон дээрх гэдэсний постбулбар хэсэгт  цонхигор шар, шархалсан сэвсийсэн салст, улайлттай, эсвэл хөнгөн зэргийн гэмтсэн салст тодорхойлогддог.

Энэ өвчний үед: цусан дах альбумин буурсан, өтгөнд тос ихтэй (тос шимэгдээгүй) байдаг.

Оношилгооны алгоритм

nejmra062477-8

Эмчилгээ

Үүсгэгчийн эсрэг эмчилгээ:

treatment


Эх сурвалж:


  1. Sleisenger_and_Fordtran’s_Gastrointestinal_and_Liver_Disease 2010
  2. Yamada  “Gastroenterology” 2009
  3. New England Journal ” Whipple’s disease” 2007 Review article