Пост-флебитын буюу Тромбын дараах хам шинж

Мэс засал
Orgilbold bayartsogt

Ерөнхий ойлголт: Гүний венийн тромбозын дараа (DVT) венийн архаг дутагдалын шинж болон зовиур үүсдэг бөгөөд энэ нь маш нийтлэг, зүдэргээтэй, өртөг ихтэй хүндрэл юм. “Постфлебит”- хам шинж гэдэг нэр томъёог “Пост-тромботик” хам шинж гэж нэрлэдэг болсон. Хавхлагын дутагдлын сөргөө урсгал болон тромботик бөглөрлийн гипертензи эсвэл хамт байх нь хамт тромбын дараах хамж шинж үүсэхэд түлхэц болдог. Венийн архаг дутагдал нь өвдөлт, венийн тэлэгдэлт, хаван, арьсны нөсөөжилт, болон венийн гаралтай шарх гэсэн зовиур болон шинжээр илэрдэг. Гүний венийн тромбоос болон түүний хүндрэлээс сэргийлэхэд цагаа олсон эмчилгээ болон илрүүлэг чухал.

Эмгэг жам

Тромбын дараах хам шинж нь венийн урт удаан хугацааны гипертензээс үүсдэг. Гэвч сөргөөний дээд хурд нь тромбын дараах хам шинжийг урьдаас таамаглахтай хамааралгүй нь тодорхойлогдсон. Венийн даралт нэмэгдсэнээр капиллярын эргэлт ихсэж шингэний транссудат болон том молекулын шилжилтийг өдөөсний үр дүнд эдийн хаван, арьсан доорх фиброз, болон эцэст нь эдийн гипокси болон шарх үүсдэг.

Гүний венийн цочмог тромбо нь хэсэг эсвэл бүрэн байдлаар венийн урсгал хаагдах шалтгаан болдог. Үрэвслийн цитокинууд болон адгезив молекулууд ихэсдэг тухайлбал: интерлейкин-6, эс хоорондох адгезив молекул-1 нь тромбын дараах хам шинжтэй хамааралтай байдаг бөгөөд үрэвсэл нь тромбын дараах хам шинжийн эмгэг жамд голлох үүрэгтэй гэж үзэж байна. Цочмог тромбын хариуд венийн хавхлагыг шууд гэмтээж дахин суваг үүсэх үйл явцыг өрнүүлдэг.

DVT оношлогдсоны дараа сөргөө урсгал хамгийн эртдээ нэгдүгээр долоо хоногт өвчтөнүүдийн 17%-д, нэмэгдсээр нэг жилийн дотор өвчтөнүүдийн 69%-д тохиолддог. Эхний венийн бөглөрлийн зэрэг нь сөргөө үүсэх магадлалтай шууд хамааралтай байдаг. Доод мөчний венийн илүү ойрын хэсэгт сөргөө үүсэх тусам тромбын дараах хам шинж үүсэлтэнд маш чухал байх магадлалтай. Гэхдээ тахимны хавхлагын дутагдал ялангуяа үлдэгдэл венийн тромбозтой хавсарсан бол тромбын дараах хам шинжийн эрсдлийг нэмэгдүүлдэг нь мэдэгдсэн.

Дахин сувагжих нь тромбо дах дотоод төвшинд явагддаг, эндогений фибринолизыг нэмэгдүүлдэг бүрдэл үйл явц юм. Эргэн сувагжилтын зэрэг болон фибрин хайлалт дарангуйлагчдын төвшин хоорондоо урвуу хамааралтай тодорхойлогддог. Цаг хугацаа өнгөрөхөд тромбын хэмжээ бууралт болон  өөрөө аяндаа эргэн сувагжих нь зарим тохиолдолд байдаг. Энэ тохиолдолд оношлогдсоноос хамгийн эртдээ 6 долоо хоногийн дараа эргэн сувагждаг боловч ойролцоогоор бараг хагасад нь хөлний хэсэг газрын бөглөрлийн шалтгаан бүхий үлдэгдэл тромбо байдаг. Эргэн сувагжилтын хэмжээ эхний тромбын ачаалалтай хамааралтай байдаг бөгөөд дистал тромбо бол илүү хурдан, бүрэн арилдаг.

Эпидемиологи

Өргөн тархсан эмгэг бөгөөд оношилгооны шалгуур болон ижил бус өвчтөнүүдийн бүлэгт янз бүр юм. Батлагдсан оношилгооны шалгуураар хийгдсэн судалгаагаар антикоагулянтаас үл хамааран эхний жилд ойролцоогоор 50% тархалттай. Хүнд зэргийн тромбын дараах хам шинж өвчтөнүүдийн 5-10%-д тохиолддог.

Тромбын дараах хам шинж үүссэн ихэнх өвчтөнд цочмог хэлбэрээсээ хойш 2 жилийн дотор эмнэлзүй илэрдэг. Гэхдээ хүнд хэлбэрийн тромбын дараах хам шинж нь илүү аажуу. Нэг томоохон проспектив судалгаагаар тромбын дараах хам шинж үүсэлтийг нэгдэх, хоёрдахь, тавдахь жилүүдэд хуримтлуулан судлахад тус бүр 17%, 23%, 28% байсан бөгөөд цаашид эдгээр хувь нэмэгдээгүй байна. Венийн архаг дутагдлын хүнд хэлбэрийн арьсны өөрчлөлтийн илрэлийг судлахад эхний жилд 2,6%-аас 5дах жилд 9,3% болж нэмэгджээ.

Эрсдэлт хүчин зүйлс

Ажиглалтын судалгаануудад тромбын дараах хам шинж үүсэхэд оролцдог эрсдэлт хүчин зүйлсийн тухай олон янзаар тодорхойлсон. Ерөнхийдөө тромбын дараах хам шинж үүсэхэд чухал хүчин зүйлсэд өвчтөний өөрийн онцлог, гүний венийн тромбийг өдөөгчийн хамаарал, DVT-ийн эмчилгээний хамаарлыг онцолж болох юм. Сүүлийн үеийн судлаачид хувь хүний өөрийн өртөмхий байдал нь биологийн маркер гэж тодорхойлж байна.

Өвчтөний онцлог: Энэ нь тромбын дараах хам шинж үүсэх эрсдэлийг нэмэгдүүлдэг үүнд: анхдагч венийн дутагдал, өндөр нас, таргалалт, болон венийн варикоз ордог. Хүйс болон тромбын дараах хам шинж хооронд хамаарал илэрдэггүй. Тромбофили нь тромбын дараах хам шинж үүсэх эрсдэлийг нэмэгдүүлдэггүй. 677 өвчтөн бүхий ретроспектив судалгаагаар тромбофилитэй (антитромбины, С-уургийн болон S –уургийн дутагдалтай, лупус антикоагулянттай, V хүчин зүйл лейдин) өвчтөнүүдийг тромбофилигүй өвчтөнүүдтэй харьцуулахад тромбын дараах хам шинжийн тархалт ач холбогдол бүхий ялгаа байхгүй байжээ. Гэхдээ энэ нь санал зөрөлдөөнтэй ч эдгээр н ач тустай мэдээлэл юм.

DVT хамаарлын онцлог

  • Анхдагч DVT-г дахилттай харьцуулахад: Нэг талд хамаарах DVT-ийн үүсэл тромбийн дараах хам шинжийн эрсдэлтэй хүчтэй хамааралтай. Эрсдэл болон венийн бөглөрөл, хавхлага гэмтсэн байх нь тромбын дараах хам шинжийн эрсдлийг 6 дахин нэмэгдүүлдэг. Бусад тавилан муу хүчин зүйлсэд: сөргөө болон бөглөрөл болон венийн олон хэсгийн оролцоо хамт байх. Энэ нь тромбын дахилтын сэргийлэлт нь DVT илэрсэн өвчтөнд тромбын дараах хам шинж үүсэхээс сэргийлэхэд ихэнхдээ чухал юм.
  • Эмнэлзүйн илрэлтэй болон эмнэлзүйн илрэлгүй DVT-ийг харьцуулахад: Тромбын дараах хам шинжийн тохиолдол шинж тэмдэггүй DVT-ийн дараа магадгүй бага байдаг тухайлбал: мэс заслын дараах илрүүлэг шинжилгээнд илэрдэг.
  • Проксимал болон дистал DVT-г харьцуулахад: Хэд хэдэн судалгаагаар зөвхөн өнгөц венийн бөглөрлийг гүн болон өнгөц хавсарсантай, эсвэл проксималийг дисталтай эсвэл гүний венийн тромбозтой харьцуулж арьсны тэжээлийн өөрчлөлтийн эрсдлийг илүү тодорхой болгосон. Гэхдээ бусад судалгаанд проксималд дситал тромбозоос илүү эрсдэл харагдаагүй. Проксимал байрлалд илүү чухал нь илиофеморал болон фемороплитеал тромбо юм. Проксимал DVT-ийн үед дистал DVT-тэй хацуулахад 2 дахин их тромбын дараах хам шинж үүсэх эрсдэлтэй байдаг. Дистал DVT-ийн тромбын дараах хам шинжийн эмнэлзүй хөнгөн байдлаар илэрдэг.
  • Үлдэгдэл тромбо: Тромбын байдлын дараах эхний 6 сард үлдэгдэл тромбо нь тромбын дараах хам шинжийн чухал эрсдэлт хүчин зүйл бололтой. 180 өвчтөнтэй судалгаагаар проксимал DVT-ийн цочмог хэлбэрийн дараа 3 жил хүртэл дагаж судлахад тромбын дараах хам шинж венийн эмэгшилгүй 24% үүссэн боловч багадаа нэг эмгэгтэй 47% үүссэн байна. Эдгээр өвчтөнүүдэд тромбын дараах хам шинжийн тохиолдол дараах байдлаар байсан:
    • Үлдэгдэл венийн тромбо: 48%
    • Поплитеал венийн хавхлагын дутагдал: 27%
    • Үлдэгдэл венийн тромбо болон поплитеал венийн хавхлагын дутагдал хамт: 54%

DVT эмчилгээний хамаарал: DVT-ийн хангалттай эмчилгээ болон цагаа олсоноос хамаарч тромбын дараах хам шинжийн үүсэлтийг багасгана.

  • Хангалтгүй антитромботик эмчилгээ: Тромбын дараах хам шинж нь DVT-ийн эхний эмчилгээний үед хангалттай антикоагулянтаар барьж чадаагүй өвчтөнд илүү тохиолддог. Нэг харьцуулсан судалгаагаар эмчилгээний эхний 3 сард 50-аас илүү хувьд нь INR (олон улсын хэвийнжүүлсэн харьцаа) ≥2.0 өвчтөнүүдтэй эмчилгээний явцад INR <2.0 байсан өвчтөнүүдийг 5 жил даган харьцуулахад INR <2.0 байсан өвчтөнүүдэд тромбын дараах хам шинж үүсэх эрсдэл ач холбогдолтойгоор ихэссэн байна (odds ratio 2.71, 95 percent CI 1.44-5.10). Венийн шархны үүсэлтийн эрсдэл амаар антикоагулянт хэрэглэсэн өвчтөнүүдээс бага-молекул жинт гепарин эмчилгээ хийлгэсэн өвчтөнүүдэд бага байх боломжтой. 2 туршилт судалгааны нэгтгэсэн анализаар бага молекул жинт гепарин эмчилгээ хийлгэсэн өвчтөнүүдэд арьсны өөрөө үүсэх шархны эрсдэл бага байсан нь харагдсан(risk ratio 0.13, 95 percent CI 0.02-0.71). DVT дараах венийн эргэн сувагжилт бага молекул жинт гепарин эмчилгээ хийлгэсэн өвчтөнүүдэд өндөр байсан. Ялтасын эсрэг эмчилгээ DVT-ийн дахилтыг бууруулах боломжтой.
  • Тромболиз: Тромбын дараах хүндрэл эхний эмгэг хагалагдаж буй өвчтөнд давамгайлан үүсдэг. Тиймээс цочмог проксимал DVT –ийн эмчилгээнд тромболитк эмчилгээ хэрэглэж бүлэн үүсэлтийг бууруулснаар тромбын дараах хам шинжийн эрсдлийг бууруулах, мөн проксмиал венийн хавхлагын үйл ажиллагааны алдагдлаас сэргийлэх боломжтой, гэсэн хэдий ч илүү хүнд эсрдэлд ач тустай нь тодорхойгүй. Гэхдээ одоогийн байдлаар тромбын дараах хам шинжийн сэргийлэлтэнд тромболиз тогтсон үүрэггүй байна.
  • Даралтат оймс: Доод мөчний DVT үүссэний дараа эмнэлзүйг сайжруулахад хэрэглэдэг.

Эмнэлзүйн илрэл

Зовиур ба шинж тэмдэг: Тромбын дараах эмнэлзүйн илрэл нь өвөрмөц бус боловч венийн архаг өвчиний эмнэлзүй байдаг. Эмнэлзүй болон шинж тэмдэг нь товчхондоо: мөчний өвдөлт, венийн тэлэгдэл, хаван, нөсөөжилт, арьсны өөрчлөлт, болон венийн гаралтай шарх юм. Тромбын дараах хам шинжтэй өвчтөнүүдийн ойролцоогоор 3 хүний 2-т нь хаван, 3 хүний 1-д нөсөөжилт, болон 5% багад нь венийн гаралтай шарх тохиолддог. Тэжээлийн өөрчлөлт нь гүний венийн тромбын дараах 2-4 жилийн хооронд тохиолддог, цаашид 5-12 жилийн хооронд өөрчлөлт илэрдэггүй.

Үнэлгээний тогтолцоо: Тромбофлебитын Эмнэлзүй-Этиологи-Анатоми-Эмгэг жам (CEAP)-ын ангилал нь венийн архаг өвчний онцлогт бүрэн тусалдаг (доод мөчний венийн архаг эмгэгүүдийн ангилал сэдвээс уншина уу). Тромбын дараах хам шинжийн эмнэлзүйн хүндийн зэргийг Виллалта-ын үнэлгээ (Villalta score)-ээр ангилал болон оношилгоог үнэлэхийг олон улс зөвлөдөг. Үнэлгээгээр >15 оноо авах нь тромбын дараах хам шинж хүнд хэлбэрийг харуулна.

Хүснэгт 1: Виллалта үнэлгээ

Хүснэгт 1: Виллалта үнэлгээ

Д-димер: Д димер нь венийн тромбоэмболизмтой бараг бүх өвчтөнд фибриногений эквивалент нэгжийн 500 нг/мЛ (500 мкг/Л)-ээс илүү төвшинд илэрдэг боловч тромбын дараах хам шинжид өвөрмөц биш юм. Д димерийг амаар антикоагулянт хэрэглээгүй үед хэмжихэд нэмэгдсэн байдлаар нь венийн дахилтат тромбоэмболизмийг урьдчилан таамаглах боломжтой. Д димерийн төвшин өндөр байх нь үрэвслийн эмгэг жам эсвэл бүлэгнэлтийн байнгын идэвхжилийн дохио бөгөөд тромбын дараах хам шинжийг урьдчилан таамаглуулна.

Оношилгоо: Тромбын дараах хам шинжийн оношилгоонд эмнэлзүй давамгай үүрэгтэй. Гүний венийн тромбозын өгүүлэмжтэй болон өмнө венийн архаг дутагдлын эмнэлзүй/шинж тэмдэг илэрч байсан өвчтөнд эмнэлзүй тромбын дараах хам шинжийн оношилгоо болдог бөгөөд нэмэлт шинжилгээ ерөнхийдөө шаардлагагүй. Венийн зураг, дюплекс эхо нь өмнө DVT –ийн өгүүлэмжгүй, шинжилгээ хийлгэж байгаагүй өвчтөнд венийн архаг дутагдлын эмнэлзүйтэйөвчтөнд бүрэн тусалдаг бөгөөд эдгээ нь хүнд эмнэлзүйтэй өвчтөнүүд байдаг.

DVT бодитоор нотлогдоогүй хүмүүст DVT-г эн тэргүүнд дюплекс эхогоор батлах эсвэл үгүйсгэж болно. Үл агших чанар нь проксимал венийн тромбозын өндөр магадлалыг илтгэдэг. Хэвийн венийн компресстэй өвчтөнүүдэд поплитеал рефлюкс илэрдэг бөгөөд Виллалта оноо >8 байх нь юуны түрүүнд DVT-д өндөр өвөрмөц юм. Тромбын дараах хам шинж тодорхойлогдсон DVT –ийн өгүүлэмжтэй ч батлагдаагүй, эмнэлзүй байхгүй өвчтөнд ганц венийн эмгэг тухайлбал: венийн рефлюкс, венийн байнгын бөглөрөл,  эсвэл хамт байх нь инвазив бус болон инвазив шинжилгээгээр илэрдэг. Доод мөчдийн эмнэлзүйтэй ч венийн бөглөрөл эсвэл рефлюкс дүрс оношилгоо болон физиологийн шинжилгээгээр нотлогдоогүй бол хавагналт нь магадгүй бусад этиологитой хамааралтай байдаг.

Хүнд эмнэлзүйтэй өвчтөнд венийн эмгэг эсэхийг тогтооход үнэ цэнэтэй чиглүүлэгч бах боломжтой бөгөөд тухайлбал үлдэгдэл илиак венийн нарийсал, бөглөрөл, эсвэл проксимал венийн сөргөө тогтооход ач тустай байх боломжтой. Веногрфитай венийн дюплекс болон судсан доторх эхо дангаараа тромбын дараах хам шинжтэй өвчтөнд венийн сөргөө эсвэл бөглөрлийг үнэлэхэд үндсэндээ дүрс оношилгооны арга юм.

Ялган оношилгоо

Венийн анхдагч дутагдал, липоедема, лимфедема нь биеийн жингийн индекс нэмэгдэхэд хүргэдэг, хавдар эсвэл артерийн цүлхэн, Бэйкерийн уйланхай, болон мөчний гэмтэл, бусад эмгэгүүдийн үед доод мөчний шинж болон зовиур, өвдөлт, эсвэл хавагналт илрэх боломжтой.

Өгч буй эмнэлзүйн зовиур болон шинж тэмдэг болон венийн дюплер эхо-дах илрэл өвөрмөц биш бөгөөд DVT-ийн өгүүлэмж дангаараа тромбын дараах хам шинжийг ялгадаг бөгөөд анхдагч венийн дутагдын үед өдөөгч хүчин зүйл болон бусад өгүүлэмжүүд байдаггүйгээр ялгагддаг.

Венийн бөглөрөлд хүргэдэг маас тухайлбал артерийн цүлхэн, Бэйкерийн уйланхай, эсвэл хавдар нь цавьны болон тахимны хонхорын бодит үзлэгт илэрхий байж болох боловч мөчдийн ач холбогдол бүхий хавантай болон таргалалтай өвчтөнд илрүүлэхэд бэрх байдаг. Эдгээр төдийгүй аарцгийн масс бөглөснийг эхогоор тодорхойлох боломжтой.

Эмчилгээ

Венийн дутагдлын консерватив эмчилгээ нь тромбын дараах хам шинжтэй ижил. Консерватив менежментэнд дасгал, мөчөө өргөх, даралтат эмчилгээ, болон боломжит эмийн эмчилгээ ордог.

Дасгал: Дасгал сургуулалт нь тромбын дараах хам шинжийн зовиурыг сайжруулдаг. Өвчтөнүүдэд хөлийн булчингийн хүчний дасгал (шагайгаар нугалах, алхах) болон амарч байхдаа мөчийг өргөх нь сайн арга юм.

Даралтат эмчилгээ: DVT оношлогдсоны дараа эмчилгээний тулгын чулуу нь даралтат эмчилгээ юм.

Даралтат эмчилгээ нь венийн архаг өвчнүүдийн үүнд: тромбын дараах хам шинжийн үр дагвар болон зовиурын менежментийн тулгын чулуу юм. Даралтын нийтлэг хэлбэрүүдийг үүнд даралтат оймс, богино суналтат боолт, цайр зуурмагт боолт (ж нь, Unna boot), болон олон давхаргат даралт хэрэглэж байна. Сонголт нь эмнэлзүйн хүндийн зэрэг болон хаван, арьсны өөрчлөлт, болон шархны илэрлээс хамаарна. Жор бичилт нь шарх, зовиуртай өвчтөнд шархны дахилтаас сэргийлэх болон шархыг эдгэрүүлэхэд  чухал юм.

Тромбын дараах хам шинтэй өвчтөний завсрын хийт дарагдал эсвэл лимфедемын эмчилгээнд зовиур хөнгөвчилөх эмилгээг санал боломжтой.

Эмийн эмчилгээ: Хэд хэдэн эмийг доод мөчний эмнэлзүйтэй венийн архаг өвчний эмчилгээнд хэрэглэж байгаа бөгөөд энэ нь венийн шарх болон арьсны өөрчлөлтийн хэсэг газрын эмчилгээ шиг сайн. Тэвчих чадваргүй, зовиургүй, эсвэл даралтат эмчилгээтэй өвчтөнд эсрэг заалттай (артерийн бөглөрөл өвчин).

Арьс ба шархны тусламж: Арьс хуурайшилт, загатналт, болон тууралтыг чийгшүүлж эмчилсэн байх хэрэгтэй, хэрвээ шаардлагатай бол дунд зэргийн хүчтэй хэсэг газрын кортикостеройд хэрэглэнэ. Хэсэг газар хэрэглэхээс зайлсхийх бүтээгдэхүүнд: ланолин, неомицин, никел гэх мэтийг анхааруулж байна.

Венийн интервенци: Венийн бөглөрөлттэй эсвэл сөргөөтэй өвчтөнд судсан дотуур эсвэл мэс заслын эмчилгээгээр венийн дахилт болон арсны өөрчлөлтийг бууралснаар венийн архаг эмгэгтэй өвчтөний амдралын чанарыг сайжруулдаг.

Хэрвээ венийн урсгал бөглөрсөн бол эн тэргүүний эмчилгээ байх ёстой. Бөглөрсөн эсвэл илиак венийн хэсэгчилсэн стеноз бол стенттэй эсвэл стентгүй ангиопластаар венийн эндофлебэктоми болон bypass (бөглөрсөн хэсгийг тойруулан нэмэлт судас залгаж өгөх) хийж эмчилж болно.

44 өвчтөнтэй судалгаагаар (8 өвчтөн нь тромбын дараах хам шинжтэй байсан) 95% -д нь илиак венийн стент тавих арга амжилттай болсон.

Мэс заслаар венийн bypass эмчилгээ хүнд зэргийн проксимал венийн сөргөөтэй өвчтөнд сонгодог.

 Тавилан

Хувь хүнд тромбын дараах хам шинжийн багцыг урьдчилан хөнгөвчлөх арга байхгүй. Өвчтөнүүдэд уян оймсны жорыг зохих хяналтанд, тромбын дараах хам шинжийн хүндийн зэргийг юуны түрүүнд харгалзан удаан хугацаанд хэрэглэхэд сайжирдаг буюу тогтворжиж үддэг. Тромбын дараах хам шинжийн ихэнх тохиолдлын тавилан бидний итгэдэг эрт үеийн мэдээллүүд шиг муу биш байдаг.

Uptodate:  Jul 15, 2014