Нярай болон хүүхдийн зүрхний дутагдлын этиологи болон ангилал

Мэс засал
Orgilbold bayartsogt

Нэгдсэн улсад зүрхний дутагдлын улмаас 14,000 хүүхэд эмнэлэгт хэвтсэн тооцоо гарсан бөгөөд энэ нь нэмэгдсээр байна [1, 2]. Эмнэлэгт нас баралт 7-11%-аар хэлбэлздэг [2, 3]. Зүрхний эмгэгийн этиологи болон эмнэлзүйн нөхцөл олон янз учраас зүрхний дутагдлын илрэл нь янз бүр байдаг.

Энэ сэдэвт нярай болон хүүхдийн зүрхний дутагдлын этиологи, илрэл, өвчний үе шатын ангилалыг багтаасан. Хүүхдийн болон нярайн зүрхний дутагдлын оношилгоо болон эмчилгээг тусад нь сэдэв болгосон (“Хүүхэд болон нярайн зүрхний дутагдлын оношилгоо“)

Тодорхойлолт – Зүүн ховдлын дүүрэлт буюу цус шахалт буурсны үр дүнд үүсч буй эмнэлзүйн эмгэгийг зүрхний дутагдал гэнэ. Зүрхний дутагдал нь ховдлын шахуургын үйл ажиллагаа алдагдснаар эсвэл эзэлхүүний (өмнөх ачаалал) буюу даралтын (дараах ачаалал) хэт ачааллын улмаас үүсгэгддэг [1, 4].

Эмгэг физиологи ба Этиологи

Хүүхдийн зүрхний дутагдлын шалтгаан нь эмгэг физиологийн хувьд ангилагддаг (хүснэгт 1).

Хүснэгт 1

Хүснэгт 1

Энэ ангилал нь хүүхдийн зүрхний дутагдлын өөр өөр шалтгааны эмнэлзүйн илрэл болон физиологийн нөхцөл байдлыг ойлгоход тусалдаг.

  • Ховдлын шахуургын үйл ажиллагааны алдагдал – Ховдлын агшилт буурсны үр дүнд ховдлоос гарах цусны хэмжээ багасахыг ховдлын үйл ажиллагааны алдагдал гэдэг. Ховдлын үйл ажиллагааны алдагдал нь төрөлхийн зүрхний эмгэгтэй болон хэвийн бүтэц бүхий зүрхтэй төрсөн хүүхдүүдийн аль алинд нь тохиолддог. Төрөлхийн зүрхний эмгэгтэй төрсөн хүүхдийн эмнэлзүйд ховдлын шахуургын үйл ажиллагааны алдагдал байх боломжтой боловч зүрхний гажигийг мэс заслаар нөхөн сэргээснээс (ж нь, “Burn out” зүрхний төрөлхийн гажиг) хэдэн жилийн (эсвэл хэдэн арван жилд) дараа зүрхний дутагдал болон шахуургын үйл ажиллагааны алдагдал илүү нийтлэг үүсдэг.
  • Ховдлын шахалт хадгалагдсан эзэлхүүний хэт ачаалал – Зүрхний дутагдлын үе дэх эзэлхүүний хэт ачаалал (өмнөх ачаалал нэмэгдсэн) нь уушгины артерийн цусны эргэлтийн эсвэл ховор тохиолдолд хавхлагын дутагдлын үед системээс ач холбогдолтойгоор зүүнээс баруун руу цусны шунт бүхий төрөлхийн эмгэгүүдийн үед бий болдог.
  • Ховдлын шахалт хадгалагдсан даралтын хэт ачаалал – Даралтын хэт ачаалал (дараах ачаалал нэмэгдсэн) гэдэг нь зүрхнээс цус гарахад саадтай ховдлын урсгалын хүнд хэлбэрийн бөглөрөлттэй зүрхний төрөлхийн эмгэгийн үр дүнд зүрхний минутын шахалт хангалтгүй болох юм.

Ховдлын шахуургын үйл ажиллагаа алдагдах

Ховдлын шахуургын үйл ажиллагааны алдагдлын зүрхний шалтгааныг зүрхний төрөлхийн эмгэгтэй төрсөн болон зүрхний хэвийн бүтэцтэй төрсөн хүүхдүүд гэж ангил болно (хүснэгт 1).

Зүрхний хэвийн бүтэцтэй – Зүрхний хэвийн бүтэцтэй хүүхдэд ховдлын үйл ажиллагаа алдагдах зүрхний шалтгаанд:

  • Кардиомиопати – Зүрхний хэвийн бүтэцтэй хүүхдэд зүрхний дутагдал үүсгэдэг илүү нийтлэг шалтгаан бол кардиомиопати юм. Зүрхний дутагдлын эмнэлзүйг кардиомиопатитай нийт хүүхдийн 58%-ийг эмээр эмчлэгддэг бөгөөд зүрхний дутагдал эмчлэгдсэн ихэнх хүүхдүүд тэлэгдлийн крадиомиопатитай байсан.
  • Миокардит – Вирусын халдвараар зүрхний булчингийн үрэвсэл үүсдэг бөгөөд үр дүнд нь зүрхний дутагдал болон ховдлын шахах үйл ажиллагааны алдагдал бий болдог. Цочмог миокардит нь зүрхний архаг дутагдалтай хоёрдогч тэлэгдлийн кардиомиопати эсвэл зүүн ховдлын үйл ажиллагааг бүрэн нөхөн сэргээлтийн аль алиных нь дараа бий болох боломжтой.
  • Миокардийн ишеми/шигдээс – Эмгэг зүүн титэм артери нь зүүн ховдлын үйл ажиллагааны алдагдлаар болон зүрхний дутагдлаар дагалдаж миокардийн ишемид ховор тохиолдолд хүргэх боломжтой. Ялангуяа уушгины артериас эх авсан эмгэг зүүн титэм артери нь уушгины артерийн эсэргүүцэл физиологийн хувь зохицол алдагдаснаар амьдралын эхний цөөн сард миокардийн ишеми илэрч зүүн ховдлын үйл ажиллагааны хүнд хэлбэрийн алдагдал үүсгэх боломжтой. Мэс заслын аргаар титэм артерийн шинэчлэн байрлуулснаар зүрхний дутагдал болон ховдлын үйл ажиллагааг эрс сайжруулах үр дүнтэй тул эмчилгээ тодорхой юм.
  • Хэм алдагдал – Дараах хэм алдагдлууд хүүхдийн зүрхний дутагдал болон зүүн ховдлын шахах үйл ажиллагааны алдагдалд хүргэх боломжтой.
    • Нярайн зүрхний бүрэн хориг (төрөлхийн зүрхний эмгэгтэй эсвэл умай дотор жирэмсэн үед аутоиммуни коллаген судасны эмгэгтэй холбоотой байдаг): Холбоосноос гарсан хэм нь биеийн хэрэгцээнд хангалтгүй байдаг тул зүрхний дутагдал хүргэх боломжтой.
    • Тосгуурын хэм алдагдал – тухайлбал ховдлын дээрх дахикарди, тосгуурын чичиргээ, тосгуурын жирвэгнээ, тосгуурын эктопик тахикарди, холбоосны эргэн оролттой проксизмал тахикарди, хэрвээ тасралтгүй болон дайралтын дараах хэдэн цаг/өдрөөр оношлогдоогүй бол ховдлын үйл ажиллагааны алдагдал болон зүрхний дутагдал үүсгэх боломжтой. Иймэрхүү байдлаар холбоосны эсвэл ховдлын тахикарди нь аажмаар зүрхний дутагдалд хүргэх боломжтой. Ховдлын үйл ажиллагааны алдагдал болон хэм алдагдал нь анхдагч оношлогдсон (хоёрдогчоор ховдлын үйл ажиллагааны алдагдалтай) эсвэл кардиомиопати/ховдлын үйл ажиллагааны нөхцөлд хоёрдогчоор оношлогдсон аль нэг нь хавсарсан тахиарритм бүхий илрэлтэй хүүхдэд оношлоход бэрх байх боломжтой. Эмийн эсвэл аблатив аргаар арритмийг хянах нь ховдлын үйл ажиллагааг сайжруулдаг.
    • Эм/токсин – Хими эмчилгээ хийлгэсэн хавдартай нярай өвчтөн, ялангуяа антрациклин, амьдралын удаан хугацаанд зүрхний дутагдал болон ховдлын үйл ажиллагааны алдагдал үүсэх эрсдлийг дагуулдаг.
    • Ховдлын үйл ажиллагааны алдагдлын үед зүрхний дутагдлын зүрхний бус шалтгаан ховор юм. Үүнд: сепсис (цитокинуудын ялгарал)
    • Бөөрний дутагдал (зүрхний дараах болон өмнөх ачаал хэвийн байхаас үл хамааран тохиолддог)

Зүрхний төрөлхийн эмгэг – Ховдлын үйл ажиллагааны алдагдал нь хүүхэд эрт мэс засалд орсонтой холбоотой болон төрөлхийн зүрхний бүрдэл эмгэгтэй төрсөн хүүхдэд үүсэх боломжтой. Өсвөр насны болон бага насны үед зовиур илэрч эхлэх нь илүү тохиолддог ч энэ нь шинж тэмдэггүй үед эхокардиографи шинжилгээгээр 10 наснаас багадаа эрт оношлогдсон байх боломжтой.  Ховдлын үйл ажиллагааны алдагдлын явц нь тохирсон зүрхний гажигийн эмгэг жамын нөхцлөөс хамаарч янз бүр юм.

Эзэлхүүний хэт ачаалалтай зүрхний шахалт хадгалагдсан үйл ажиллагаа

Зүрхний шалтгаан – Уушигны цусны эргэлт болон системийн цусны эргэлт хооронд дунд эсвэл томоохон хэмжээний холбоо (шунт) үүссэн үед тохоилдох бөгөөд дараах зүрхний эмгэгүүд хамт байх боломжтой:

  • Ховдол хоорондын таславчийн гажиг
  • Битүүрээгүй артерийн цорго
  • Гол судас-уушигны артерийн цонх
  • Тосгуур-ховдлын таславчийн гажиг
  • Тосгуурын таславчийн гажиг
  • Бөглөрөөгүй уушигны артерийн цусны урсгалтай ганц ховдлын физиологи

Төрөлхийн зүрхний гажигийн зүүнээс баруун рүү шунтын хэмжээ нь уушигны судасны эсэргүүцэл өндөртэй үед төрсний дараах эрт үед ач холбогдолгүй. Төрсний дараах эхний 6-8 долоо хоногт уушигны судасны эсэргүүцлийн физиологийн зохицол алдагдах нь зүүн ховдлын өмнөх ачаалал болон уушигны венийн цусны буцалт (return), уушигны цусны урсгал нэмэгдэхэд шунтын урсгал аажмаар ихсэхэд хүргэснээр үр дүнд нь зовиур болон зүрхний дутагдлбн шинжүүд үүсдэг.

Эзэлхүүний хэт ачаалал бас хавхлагын дутагдалтай холбоотой:

  • Аортын сөргөө, 2 хавтаст аортын хавхлагатай зарим хүүхдэд илэрдэг.
  • Митрал сөргөө
  • Уушигны артерийн сөргөө, Фоллат нөхөлтийн тетралогийг дагалдаж удаан хугацааны хүдрэл байдлаар зарим хүүхдэд илэрдэг.

Зүрхний бус шалтгаан –  Зүрхний ховдлын шахалт хадгалагдсан үйл ажиллагаатай эзэлхүүний хэт ачааллын үеийн дутагдлын зүрхний бус шалтгаанд:

  • Артериовенийн малформаци (зүрхний гаднах шунт)
  • Бөөрний дутагдал (шингэний хэт ачаалал)

Даралтын ачаалалтай ховдлын шахалт хадгалагдсан үйл ажиллагаа

Ховдлын гарах урсгалын саатал нь даралтын хэт ачаалалд хүргэдэг. Хөнгөн хэлбэрийн гарах урсгалын саатал нь шинж тэмдэггүй: гэхдээ хүнд хэлбэрийн саатал нь нярай эрт үед зүрхний дутагдалтай (зүрхний минутын эзэлхүүн бага) хамт ихэнхдээ цочмог эхэлдэг. Хүн/дунд гарах урсгалын саатал нь дүүрэлтийн даралтыг архаар нэмэгдүүлсээр зүрхний дутагдалд хүргэдэг. Зүрхний дутагдалтай холбоотой бөглөрөлтөт эмгэгүүдэд (хүснэгт 1):

  • Аортын стеноз – 2 хавтас аортын хавхлагатай зарим хүүхдэд илэрдэг.
  • Аортын ко-арк (coarctation)
  • Уушигны артерийн нарийсал

Системийн гипертензийн үр дүнд зүрхний даралтын хэт ачаалал үүсдэг. Ховдлын шахах үйл ажиллагаа үргэлж preserved, боловч үйл ажиллагааны алдагдал хүнд зэргийн гипертензитэй хамааралтай байх боломжтой.

Үе шат ба ангилал

Зүрхний дутагдлыг зүрхний дутагдлын эрдсэлт хүчин зүйл үлйчилсний дараах (үе шатын ангилал) үндсэн өгүүлэмж эсвэл илэрч буй өдрийн зовиурын хүндийн зэргээр (ангилал) аль алинаар нь т одорхойлдог.

Зүрхний дутагдлын явцын үе шат

Насанд хүрэгчдийн зүрхний дутагдлын явц болон хөгжлийг тодорхойлоход Америкын Зүрхний Холбоо болон Америкын Зүрх Судлалын Коллежээс үе шатын ангилалын тогтолцоог (А-D үе шат) хөгжүүлэн гаргасан [9]. Эдгээр үе шатыг Олон Улсын Зүрхний Нийгэмлэг болон Уушиг шилжүүлжн суулгах төвөөс хүүхэд болон нярайд  тохируулан боловсруулсан (хүснэгт 2).

Хүснэгт 2

Хүснэгт 2

Зүрхний дутагдлын хүндийн зэргийн ангилал

NYHA ангилал – New York Heart Association ангилал (I-IV) нь насанд хүрэгчид зүрхний дутагдлын улмаас үйл ажиллагаа хязгаарлагдалтыг ашиглан зэргийг тодорхойлдог (хүснэгт 3).

Хүснэгт 3

Хүснэгт 3

Ross ангилал – 1992 онд Ross Зүрхний Дутагдлын Ангилал нь 6 сараас бага насны хүүхдийн зүрхний дутагдлын хүндийн зэргийг тодорхойлоход NYHA тогтолцоог тохируулсан [12]. Нярайн зүрхний дутагдлыг хооллож буй байдлын өгүүлэмж (томъёо/хооллолт, хооллож буй хугацаа, диафорез, тахипноэ), өсөлтийн үзүүлэлтүүд, болон бодит үзлэгийн үзүүлэлтүүдэд (тахипноэ, тахикрди, перфузи, хаван, диастолын дүүрэлтийн авиа, болон гепатомегали) суурилан зүрхний дутагдлын 4 өөр ангид (зүрхний дутагдал байхгүй, хөнгөн, дунд, хүнд) хуваадаг.

Ross шалгуур нь хооллох үеийн байдал (feeding intolerance),  өсөлтийн асуудал, биеийн хүчний ачаалал даах чадвар (exercise intolerance) болон бодит үзлэгийн үзүүлэлтүүдэд суурилан бүх насны хүүхдэд хэрэглэж болохуйц тохируулсан. Эдгээр шалгуураар тоо үнэлгээ бий болгож насанд хүрэгчдийн NYHA ангилалтай жишдэг (хүснэгт 4). Түүнээс хойш насанд тохируулсан ангилал бий болгосон [15].

Хүснэгт 2

Хүснэгт 4

Нярайд Ross ангилалын хэрэглээ нь зүрхний дутагдлын физиологийн үнэлгээнд (захын лимфоцитын бетта адренерги рецепторын нягтрал болон норадреналины сийвэнгийн төвшин ) хэрэглэсэн проспектив 2 судалгаагаар батлагдсан [16, 17].

Нярайн зүрхний дутагдлын NYU индекс – New York –ийн Их Сургуулийн Зүрхний Дутагдлын индекс нь эмийн дэглэм болон физиологийн үзүүлэлтүүдийг хэрэглэж зүрхний дутагдлын хүндийн зэргийг ангилсан [18]. Хэрлэгийн зүрхний эмгэгтэй мэс засалд орох гэж буй 20 хүүхдийг хамарсан жижиг судалгаанд Ross болон NYHA ангилалын үнэлгээтэй харьцуулахад энэ индекс радиологи, эхокардиографи, электрокардиографи болон биологийн маркеруудтай хамаарал сайтай байжээ [19]. Гэхдээ энэ индекс түүнээс хойш батлагдаагүй бөгөөд өргөн хэрэглэгдэхгүй байна.

Эмнэлүйн илрэл

Зүрхний дутагдалтай хүүхдэд зүрхний минутын шахалт хангалттай нэмэгдэж чадахгүй (ж нь: дасгал даах чадвар алдагдах болон амархан ядрах) болон/эсвэл уушигны эсвэл системийн шингэний хэт ачаалаллын (ж нь: амарч байхад амьсгал давхцах буюу гепатомегали эсвэл уушигны завсрын эдийн хавангийн үеийн зовиуртай) үеийн зовиур болон бодит үзлэгийн илрэл нь өвчнийг илэрхийлдэг.

Өгүүлэмж – Өвчтний наснаас хамаарч зүрхний дутагдлын зовиур янз бүр байдаг:

  • Нярайд – Нийтлэг илэрдэг зовиурт хооллох үеийн диафорез болон тахипноэ, амархан сульдах, гэдэс нь хямрах, хөхөх хэмжээ бага, болон жингийн нэмэгдэлт бага.
  • Бага насны хүүхэд – Хүүхдэд нийтлэг илэрдэг зовиур нь андуурагдах боломжтой байдаг тухайлбал гастроэнтерит, сөргөө, астма, эсвэл биеэ авч явахад асуудалтай болох юм. Ходоод-гэдэсний зовиур (хэвлийн өвдөлт, бөөлжилт, дотор муухайралт, болон хоолны дуршил багасах), сэргэлэн цовоо байдал үгүй болох, амархан ядрах, болон цээж хэржигнүүртэй архаг эсвэл дахилтат ханиалгалт зүрхний дутагдалтай бага насны хүүхдүүдэд илэрдэг.
  • Том насны хүүхдүүдэд дасгалын ачаалал даах чадваргүй болох, анорекси, хэвлийн өвдөлт, хэжигнэлт, диспноэ, хаван, зүрх бэлбэгнэх, цээжээр өвдөх, эсвэл синкопи илрэх боломжтой.

Төрсөн ах дүү эсвэл эцэг эх төрөлхийн зүрхний эмгэг эсвэл кардиомиопатийн удамшлын өгүүлэмжтэй бол хүүхдийн оношилгоонд ижил оношийг сэжиглэх боломжтой.

Бодит үзлэгт – Зүрхний минутын шахалт буурсантай, болон системийн венийн зогсонгшил болон/эсвэл уушигны шинжүүдийн хамт эзэлхүүний хэт ачааллын зэрэгтэй холбоотой бодит үзлэгт янз бүрээр илэрдэг.

  • Тахикарди – зүрхний булчингийн агших чадвар буурахад өвчтөнд зүрхний минутын эзэлхүүн буурсны үр дүнд үүсдэг. Өвчтнүүдэд насанд тохирсноос илүү өндөр зүрхний хэм тодорхойлогддог. Зүрхний хэмийг тахикарди гэж үзэх эмнэлзүйд хэрэглэдэг насны бүлэгт өвөрмөц хэлбэлзэл нь:
    • Нярай (<2 нас): >160/минут
    • 2-6 насны хүүхдэд: >140/минут
    • 6-12 насны хүүхдэд: >120/минут
    • Насанд хүрэгч болон өсвөр насны хүүхдэд: >100/минут
  • Зүрхний минутын эзэлхүүн буурсны дүнд перфузи багасснаар системийн цусны даралт багассан, захын пульс багассан, капиллярын эргэн дүүрэлт багассан, мөчид хүйтэн ба толботсон гинжүүд илэрдэг.
  • S3 авиа эзэлхүүний хэт ачаалалтай эсвэл зүрхний минутын эзэлхүүн буурсан хүүхдэд илэрдэг.
  • Уушигны зогсонгшилтой бол уушигны талаас өөрчлөлт хамгийн түрүүнд илэрдэг.
    • Уушигны зогсонгишлын үед тахипноэ маш нийтлэг илэрдэг. Хэвийн амьсгалын хэм нь наснаас хамаарч янз бүр юм.
    • Зүрхний дутагдалтай өвчтөнд ретракци, амьсгалын булчингийн оролцоо, болон нярайд хамар шуугитнах гэсэн амьсгалын дистрессийн бусад шинжүүд нь илэрдэг.
    • Сонсоход хэржигнүүр болон хяхтнаа, нь нярайтай харьцуулахад том насны хүүхдэд илүү нийтлэг илэрдэг.
  • Системийн зогсонгшил дараах шинжүүдээр илэрдэг:
    • Системийн венийн зогсонгшилын үед гепатомегали маш нийтлэг илэрдэг.
    • Бусад илрэлд гүрээний венийн дистензи (бага насны хүүхэд болон нярайд ерөнхийдөө ажиглагддагүй)

Бусад илрэлд зүрхний дутагдлын этиологийг сэжиглэх тухайлбал:

  • Цусны өндөр даралт нь дээд мөчдөөр хязгаарлагдах ба/эсвэл доод мөчдөд пульс сул байвал аортын коарктацийг сэжиглэнэ.
  • Систолын шуугиан нь митралын сөргөө эсвэл зүүнээс баруунруу шунттай зүрхний төрөлхийн гажиг (ж нь: ховдлын таславчийн гажиг), аортын стеноз, эсвэл гипертропийн кардиомиопатийн урсгал бөглөрөлтэй өвчтнүүдэд илэрдэг.
  • Зүрхний өмнө талын үзлэгт: шунт бүхий гэмтэлтэй өвчтөнд цээжний урд хана лугших, удаж буй тогтмол кардиомиопатийн үед дээд зэргээр илрэх боломжтой.

Эх сурвалж


UPTODATE: 2014 он байдлаар

  1. Hsu DT, Pearson GD. Heart failure in children: part I: history, etiology, and pathophysiology. Circ Heart Fail 2009; 2:63.
  2. Rossano JW, Kim JJ, Decker JA, et al. Prevalence, morbidity, and mortality of heart failure-related hospitalizations in children in the United States: a population-based study. J Card Fail 2012; 18:459.
  3. Shamszad P, Hall M, Rossano JW, et al. Characteristics and outcomes of heart failure-related intensive care unit admissions in children with cardiomyopathy. J Card Fail 2013; 19:672.
  4. Madriago E, Silberbach M. Heart failure in infants and children. Pediatr Rev 2010; 31:4.
  5. Lipshultz SE, Sleeper LA, Towbin JA, et al. The incidence of pediatric cardiomyopathy in two regions of the United States. N Engl J Med 2003; 348:1647.
  6. Canter CE, Simpson KP. Diagnosis and treatment of myocarditis in children in the current era. Circulation 2014; 129:115.
  7. Raj S, Franco VI, Lipshultz SE. Anthracycline-induced cardiotoxicity: a review of pathophysiology, diagnosis, and treatment. Curr Treat Options Cardiovasc Med 2014; 16:315.
  8. Book WM. Heart failure in the adult patient with congenital heart disease. J Card Fail 2005; 11:306.
  9. Jessup M, Abraham WT, Casey DE, et al. 2009 focused update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation 2009; 119:1977.
  10. Rosenthal D, Chrisant MR, Edens E, et al. International Society for Heart and Lung Transplantation: Practice guidelines for management of heart failure in children. J Heart Lung Transplant 2004; 23:1313.
  11. Criteria Committee of the New York Heart Association. Nomenclature and Criteria for Diagnosis of Diseases of the Heart and Great Vessels, 9th ed, Little, Brown & Co., Boston 1994.
  12. Ross RD, Bollinger RO, Pinsky WW. Grading the severity of congestive heart failure in infants. Pediatr Cardiol 1992; 13:72.
  13. Reithmann C, Reber D, Kozlik-Feldmann R, et al. A post-receptor defect of adenylyl cyclase in severely failing myocardium from children with congenital heart disease. Eur J Pharmacol 1997; 330:79.
  14. Läer S, Mir TS, Behn F, et al. Carvedilol therapy in pediatric patients with congestive heart failure: a study investigating clinical and pharmacokinetic parameters. Am Heart J 2002; 143:916.
  15. Ross RD. The Ross classification for heart failure in children after 25 years: a review and an age-stratified revision. Pediatr Cardiol 2012; 33:1295.
  16. Ross RD, Daniels SR, Schwartz DC, et al. Plasma norepinephrine levels in infants and children with congestive heart failure. Am J Cardiol 1987; 59:911.
  17. Wu JR, Chang HR, Huang TY, et al. Reduction in lymphocyte beta-adrenergic receptor density in infants and children with heart failure secondary to congenital heart disease. Am J Cardiol 1996; 77:170.
  18. Connolly D, Rutkowski M, Auslender M, Artman M. The New York University Pediatric Heart Failure Index: a new method of quantifying chronic heart failure severity in children. J Pediatr 2001; 138:644.
  19. Tissières P, Aggoun Y, Da Cruz E, et al. Comparison of classifications for heart failure in children undergoing valvular surgery. J Pediatr 2006; 149:210.
  20. Hollander SA, Addonizio LJ, Chin C, et al. Abdominal complaints as a common first presentation of heart failure in adolescents with dilated cardiomyopathy. Am J Emerg Med 2013; 31:684.