Насанд хүрэгчдийн зүрхний цочмог дутагдлын шалтгаан, эмнэлзүй, оношлогоо

Дотрын өвчин судлал
Namuuntuul Ринченханд Ayush

Зүрхний эмгэг үйл ажиллагаатай холбоотой шинж тэмдгүүд богино хугацаанд огцом илрэхийг “зүрхний цочмог дутагдал гэнэ. Энэ нь шинээр үүсч болохоос гадна зүрхний архаг дутагдлын цочмог декомпенсаци байдлаар илэрнэ. 

Тодорхойлолт

Зүрхний эмгэг үйл ажиллагаатай холбоотой шинж тэмдгүүд богино хугацаанд огцом илрэхийг “зүрхний цочмог дутагдал гэнэ. Энэ нь шинээр үүсч болохоос гадна зүрхний архаг дутагдлын цочмог декомпенсаци байдлаар илэрнэ.  Европийн зүрхний нийгэмлэгийн ангиллаар зүрхний цочмог дутагдлыг эмнэлзүйн илрэлээр нь дараах байдлаар ангилна.

  • Зүрхний гаралтай шок, уушигны хаван, гипертензийн кризийн шалгуурыг үл хангах декомпенсаци бүхий зүрхний цочмог дутагдал;
  • Артерийн даралт ихдэлттэй боловч зүүн ховдлын үйл ажиллагаа харьцангуй хадгалагдсан зүрхний дутагдлын шинж тэмдэг илэрсэн – Даралт ихдэлттэй зүрхний цочмог дутагдал;
  • Амьсгалын хүнд зэргийн дистресстэй, хэрчигнүүртэй, хэвтэхэд амьсгаадаж байгаа /ортопноэ/, хүчилтөрөгчийн ханамж өрөөний агаарт < 90%-тай уушигны хаван;
  • Зүрхний өмнөх ачааллыг зассаны дараа үүссэн зүрхний дутагдлын улмаас эдийн перфузи буурахыг зүрхний гаралтай шок гэдэг. Энэ үед артерийн даралт унах (систолийн даралт <90 мм.муб; артерийн дундаж даралтын бууралт >30 мм.муб), мөн/эсвэл шээсний гарц буурах /<5мл/кг/цаг/, зүрхний цохилт ихсэх >60/минут мөн/эсвэл эрхтний зогсонгишил илэрсэн.
  • Зүрхний минутын эзэлхүүн өндөртэй дутагдал гэдэг нь зүрхний минутын эзэлхүүн их, зүрхний цохилтын тоо өндөр, захын мөчид дулаан байх, уушигны зогсонгишил багтах ба заримдаа үжлийн шокийн улмаас даралт бага байдлаар илэрч болно. Үүний шалтгаан нь:  Гипотиройдизм, Цус багадалт, Бери-берn, Пажетийн өвчин, Псориаз гэх мэт.
  • Зүрхний баруун ховдлын дутагдлын үед югулар венийн даралт ихсэх, элэгний хэмжээ нэмэгдэх, артерийн даралт буурах зэрэг минутын эзэлхүүн багасах хамшинжээр илэрнэ. Үүний шалтгаанд:
  • Зүрхний баруун ховдлын шигдээс
  • Уушигны архаг өвчин
  • Уушигны эмбол
  • Зүрхний тампонад
  • Хавхлагын өвчин
  • Зүрхний төрөлхийн эмгэгүүд
  • Хэм алдагдалтай баруун ховдлын кардиомиопати

Тархварзүй

АНУ-д бүртгэгдсэнээр зүрхний цочмог дутагдлын илрэлтэй нийт хүмүүсийн дундаж нас 75. Өвчний шалтгаан газарзүйн байрлалаас хамаарах боловч нийт шалтгааны 60-70%-д зүрхний цус хомсрох өвчин ялангуяа настай хүмүүст зонхилон тохиолдож байна. Харин залуу хүмүүст зонхилох шалтгаанд тэлэгдлийн кардиомиопати, хэм алдагдал, төрөлхийн эсвэл хавхлагын эмгэг, зүрхний булчинт давхаргын үрэвсэл.

Зүрхний цочмог дутагдлын эмчилгээ сайжирсантай холбоотой насжилт уртасч, архаг дутагдалтай хүмүүсийн тоо нэмэгдэж байна. Зүрхний цочмог дутагдлын өвчлөл, нас баралт өндөр бөгөөд 1 сарын доторхи нас баралт 30% хүртэл, 1 сарын дотор эмнэлэгт дахин хэвтэлт 60% байна. Өвчний тавилан зүрхний цочмог шигдээсийн дараа маш муу.

Өвчний шалтгаан:

  • Зүрхний архаг дутагдлын декомпенсацийн үе
  • Титмийн цочмог хамшинж
  • Брадиаритми эсвэл тахиаритми
  • Зүрх судасны бус шалтаан /жишээ нь үжил/
  • Эмийн эмчилгээний таарамжгүй нийцэл эсвэл шингэний хязгаарлалт /15-64%/
  • Зүрхний минутын эзэлхүүн ихтэй хамшинж /жишээ нь үжил, тиреотоксикоз/
  • Хавхлагын цочмог регургитаци
  • Гипертензийн криз
  • Зүрхний булчинт давхаргын үрэвсэл
  • Зүрхний тампонад
  • Гол судасны хуулралт
  • Төрсний дараах кардиомиопати

Эмгэгжам

Зүрхний цочмог дутагдлын гол шинж бол зүрх захын судасны перфузид шаардлагатай цусны эргэлтээр хангаж чадахгүй болох.

Дутагдалд хүргэж буй олон шалтгаан хэсэгчлэн болон бүхлээрээ эргэх боломжтой. Зүрхний цус хомсрол голлох шалтгаан бөгөөд “stunning, hibernation” улмаас үүссэн зүрхний үйл ажиллагааны алдагдал гэдгийг тодруулах нь чухал учир нь энэ нь эмчлэгдэнэ.

Зүрхний булчингийн үйл ажиллагааны бууралт /stunning/ нь цус хомсролт удаан үргэлжлэхэд үүсэх ба цусан хангамж хэвийн болсон ч хэсэг хугацаанд түр хадгалагдана. Бууралтын эрч, үргэлжлэх хугацаа цус хомсролын инсультийн хүндийн зэрэг, үргэлжилсэн хугацаанаас хамаарна.

Hibernation– Кардиомиоцитүүд бүрэн бүтэн байгаа ч титэм судасны цусан хангамж илэрхий буурснаас үүснэ. Цусан хангамжийг сайжруулж, хүчилтөрөгчөөр хангаснаар хэвийн үйл ажиллагаандаа эргэж орно.

Эмнэлзүй

Зүрхний цочмог дутагдал нь зүрхний өмнөх болон дараах ачаалал нэмэгдэж, минутын эзэлхүүн буурсаны үр дүнд үүсэх эмнэлзүйн хамшинж юм. Ингэснээр эдийн гипоперфузи, зогсонгишил илэрнэ.

Зовиур:  Амьсгаадалт, ортопное, хаван, сульдаж ядрах.

Шинж тэмдэг:

  • Тахикарди
  • Аюултай түргэн пульс
  • Даралт буурах
  • Югулар венийн даралт ихсэх
  • S3 Галлоп
  • Шуугиан
  • Олигоури
  • Гепатомегали
  • Асцит
  • Захын/ууцны хаван
  • Хэржигнүүртэй уушигны зогсонгишил
  • Биеийн жин нэмэгдэх
Кусмаулын шинж: Гүрээний венийн лугшилт илрэх

Кусмаулын шинж: Гүрээний венийн лугшилт илрэх

Куссмаулын шинж-  Амьсгал авах үед югулар венийн даралтын парадокс өсөлт

Гемодинамик

Дараах гемодинамикийн хүснэгтээр өвчтөн дулаан хуурай, дулаан нойтон, хүйтэн хуурай, хүйтэн нойтон гэсэн 4 төрөл байна. Өвчтөн дулаан нойтон, хүйтэн нойтон байвал нас барах эрсдэл өндөр тул яаралтай зүрх шилжүүлэн суулгах шаардлагатай.


10965714_766397956771723_833957208_n

Хүснэгт. Гемодинамикийн байдлыг үнэлэх 2 минутын үнэлгээ

Зогсонгишлын илрэл /дүүрэлтийн даралт ихсэх/: Ортопноеа,  Югулар венийн даралт ихсэх, S3 Галлоп нэмэгдэх, P2 тод, хаван, асцит, шажигнуур /түгээмэл бус/.

Перфузи бууралт:

  • Пульсийн даралт ойртох
  • Пульсийн тоо долгион маягтай болох
  • Гар хөл хөрөх
  • Нойр хүрэх, мэдээ алдах
  • АХФ хориглогчтой холбоотой шинж тэмдгийн даралт ихдэлт
  • Ийлдсийн натрийн хэмжээ буурах
  • Бөөрний үйл ажиллагаа буурах

Киллипийн ангилал

Зүрхний цочмог шигдээсийн эмчилгээнд миокардийн эмх замбараагүй байдлын хүндийн зэргийн эмнэлзүйн үнэлгээгээр хангах энэ ангиллыг бий болгосон.

I шат– Зүрхний дутагдалгүй.Зүрхний декомпенсацийн эмнэлзүйн шинж байхгүй.

II шат– Зүрхний дутагдал. Шажигнуур, S3 Галлоп оношлогооны шалгуур хангана.

III шат– Зүрхний хүнд дутагдал. Уушигны бүх хэсэг шажигнууртай уушигны бүхэл хаван.

IV шат– Зүрхний гаралтай шок. Даралт буурах (агшилтын даралт <90мм.муб), захын судасны агчилтийн шинжүүд болох олигури, хөхрөлт зэрэг илэрнэ.

Инвазив бус шинжилгээ:

Оношийг зовиур, эмнэлзүйн шинжүүдэд үндсэн эрт тавьж, дараах шинжилгээнүүдээр баталгаажуулна.

Хүчилтөрөгчийн ханамж-  Биеийн байдал тогтвортой бус бүх өвчтөнд холбож, тасралтгүй хянана. Мөн шоктой өвчтнүүдэд энэ нь өөрчлөгдөхгүй байж болно.

ЗЦБ-ийн мониторинг- Тасралтгүй бичлэгээр зүрхний хэм, өвчний шалтгааныг олох (зүрхний шигдээс гэх мэт) ач холбогдолтой.

Цээжний рентген: Цээжний ерөнхий ба зүрхний байдал, уушигны зогсонгишлыг үнэлнэ. Үрэвслийн шалтгаант зүрхний зүүн ховдлын дутагдал эсвэл уушигны халдварт өвчнийг ялган оношлоход өндөр ач холбогдолтой.

КТ- Уушигны эмбол зэрэг эмгэг бүтэц, гол судасны хуулралтыг оношлоход үр дүнтэй.

Лабораторын шинжилгээ

  • Мочевин, электролит
  • Элэгний үйл ажиллагааны шинжилгээ
  • Альбумин
  • Бамбай булчирхайн үйл ажиллагааны шинжилгээ
  • Цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээ
  • Артерийн цусны хийн анализ
  • Плазмын ТНП (тархины натриуретик пептид), N-терминал про ТНП
  • INR
  • С урвалжит уураг
  • Цусны глюкоз
  • Тропонин I/T

Түүнчлэн

  • Төвийн венийн хүчилтөрөгчийн холимог ханамжийг хэмжсэнээр биеийн хүчилтөрөгчийн хангалт-хэрэгцээ хоёрын тэнцвэрийг үнэлэх боломжтой. Венийн цусны хүчилтөрөгчийн ханамж <70% бол зүрхний минутын эзэлхүүн бага, эдийн перфузи хангалтгүй байна гэсэн үг.
  • Д-димер /хуурамч ихсэлт байж болно./
  • Шээсний ерөнхий шинжилгээ

Зүрхний ЭХО– Ховдлын хэсэгчилсэн болон глобал үйл ажиллагааг үнэлэх үндсэн хэрэгсэл ба хавхлагын эмгэг үйл ажиллагааг үнэлнэ. Мөн перикардийн эмгэг бүтэц, зүрхний шигдээсийн дараах ховдлын таславчийн гажигийг оношлоно.

10967066_766397993438386_1499092451_n

Инвазив шинжилгээ

  • Цаг тутмын шээсний катетер
  • Төвийн венийн даралт: Баруун ховдлын өмнөх ачааллыг үнэлэх ба 3 хавтаст хавхлагын илэрхий регургитацитай бол анхаарах хэрэгтэй.
  • Уушигны артерийн катетер /УАК/: Биеийн байдал муу, онош эргэлзээтэй үед уушигны артерийн катетерийн тусламжтай зүүн ховдлын дүүрэлтийн даралтыг үнэлнэ. Түүнчлэн зүрхний минутын эзэлхүүн, их бага эргэлтийн судасны эсэргүүцэл, зүрхний дотор шунт байгаа эсэхийг үнэлэхэд үр дүнтэй.
  • Артерийн инвазив мониторинг: зүрхний цохилт-артерийн даралтын мониторинг, инотропик/судас өргөсгөх эмчилгээний титрлэлтийг хянах боломжтой. Мөн хүчил-суурийн байдлыг нарийн хянана.
  • Титэм судасны ангиографи: Титмийн цочмог хамшинжийн үед ангиографи болон реваскуларизацийн тусламжтай нас баралтыг бууруулна.

 

Эх үүсвэр:

Heart Failure- Oxford Specialist handbooks in Cardiology. Roy S Gardner, Theresa A McDonagh, Nicola L Walker