Зүрх судасны шалтгаант цээжээр өвдөлтийн ялган оношилгоо

Мэс засал
Orgilbold bayartsogt

Цээжээр нь өвдөлт илэрч буй өвчтнүүдэд хийх ялган оношилгоо хөнгөн зэргийн араг ясны булчингийн өвдөлтөөс амь насанд аюултай зүрхний өвчинг хүртэл хамрах өргөн хүрээг хамардаг. Энэ сэдэвт анхан шатны эмнэлэгт тулгардаг харьцангуй нийтлэг тохиолдлуудын зүрхний шалтгаант цээжээр өвдөлтийн ялган оношилгоог багтаасан.

Цээжний өвдөлтөөр илэрдэг бусад шалтгаануудыг цуврал болгон бүрэн гүйцэд хүргэх болно.

Эрүүл мэндийн анхан шатанд тулгардаг цээжний өвдөлтийн этиологи дарааллаараа: араг ясны булчин (36-49%)% зүрхний (15-18%), ходоод гэдэс (8-19%), уушиг (5-10%), мөн сэтгэц (8-11%) [1-4].

Ишемийн гаралтай цээжний өвдөлтийн хам шинж – Миокардийн ишемийн сонгомол илрэл бөгөөд хэв шинжит бах мөн адил цээжний өвдөлтөөр илэрдэг билээ. Энэ үеийн зовиур нь өвчүүний ард хүчтэй өвдөж, хэвшмэл байдлаар мөр, эрүү, эсвэл гарын дотно талруу өвдөлт дамждаг, мөн амрахад эсвэл нитроглицерин уухад 10 минутын дотор зовиур намддаг (хүснэгт 5). Зүрхний булчингийн ишемийн үеийн бах төст цээжний өвдөлт нь зүрхийг тэжээх хүчилтөрөгчийн хангамжийг (буюу цус) бууруулдаг болон/эсвэл хүчилтөрөгчийн хэрэгцээ ихэсгэдэг эмгэгүүдийн улмаас үүсдэг. Миокардийн ишеми хамгийн нийтлэг үүсгэдэг бөгөөд титэм артерийн атеросклероз, титэм артерийн өвчин зүрхний гаралтай цээжний өвдөлтийн хамгийн нийтлэг шалтгаан болдог.

Титэм артерийн өвчин – Титэм артерийн өвчний үеийн ишемийн цээжний өвдөлт тогтовортой бах, тогтворгүй бах, ST өргөгдөөгүй миокардийн шигдээс, мөн ST өргөгдсөн миокардийн шигдээс өвчнүүдийн үед илэрдэг. Цээжээр хүнд оргих, нухаж байгаа мэт, битүү буюу шатаж байгаа мэт зовиур өвчтнүүдэд сонгомол илэрдэг боловч өвдөлт үгүйсгэгдэх ч боломжтой. Бусад сэдээгч хүчин зүйлс үүнд: биеийн идэвхтэй хөдөлгөөн, сэтгэлийн хөдөлгөөн, хүйтэн зэрэг, амрахад намжина, хүзүү, эрүү, болон мөр рүү дамжина гэх нь нийтлэг. Ишемийн өвдөлт үргэлж 2 олон удаа 20 минутаас бага хугацаанд илэрсэн байдаг бөгөөд түүнээс илүү хугацаанд өвдөж байгаа бол миокардийн шигдээс үүсч буйг илтгэдэг. Хамааралтай зовиуруудад: диспноэ, дотор муухайралт болон бөөлжилт, диафорез, пресинкопи, эсвэл бэлбэгнэлт багтаж болно.

Титэм артерийн өвчний үеийн өвдөлтийн сонгодог илрэл атеросклерозын эрсдэлт хүчин зүйлтэй дундаж насны эрэгтэйчүүд, диабеттай эмэгтэйчүүдэд илүү нийтлэг тохиолддог бол өндөр настай өвчтнүүдэд сонгодог эмнэлзүй илэрдэггүй [14]. Мөн тухайн илрэлүүд тавилан сайн гэдгийг илэрхийлдэггүй ажээ [15]. Өвөрмөц бус цээжний өвдөлттэй өндөр настай эмэгтэйчүүдэд зүрхний шалтгаант нас баралтын эрсдэл илүү байх хандлагатай байдаг [16]. “Хэв шинжит бус цээжний өвдөлт” (хэв шинжит бус зүрхний бахыг үгүйсгэдэг) гэдэг нэр томъёог ерөнхий болон яаралтай тусламжийн нөхцөлд хэрэглэхээс зайлсхийх нь зүйтэй; учир нь эмэгтэйчүүд, өндөр настан, удаан хугацааны диабеттай эмэгтэй өвчтнүүдэд онош андуурагдах эрсдэл нэмэгддэг бөгөөд тухайлбал үдийн цайны дараах аюулхайн өвдөлт эсвэл диспноэ зэрэг зовиур тэдгээр өвчтнүүдэд зүрхний шигдээсийн үед илэрч болдог.

Бусад ишемийн цээжний өвдөлт үүсгэдэг эмгэгүүд – Хэд хэдэн эмгэгүүд ишеми болон шигдээс (титэм артерийн агшилт, тахиарритма, гипотензи, гипертензийн криз, болон зүрхний хавхлагын эмгэгүүд) үүсгэж болно. эдгээр эмгэгүүд нь миокардийн ишемитэй хамааралтай тул бах төст цээжний өвдөлт үүсгэх боломжтой. Үндсэндээ гиперадренерги байдлууд ( үүнд: кокайн эсвэл амфетамины хордлого эсвэл феохромацитома) бусад механизм эсвэл ишеми үүсгэснээр цээжний өвдөлтийг бий болгож болно.

Титэм артерийн эмгэгийн үеийн цээжний өвдөлтийн бусад нийтлэг бус шалтгаанд титэм артерийн төрөлхийн анатомийн аномали, төдийгүй өөрөө аяндаа титэм артери цуурах нь ховор боловч энэ нь эрүүл, залуу эмэгтэйчүүдэд миокардийн шигдээс болон цээжний өвдөлт бүхий нас баралт үүсгэдэг [17].

Титэм артерийн агчил – Вариант бах, Бах илэрсэн өвчтнүүдийн нэгээхэн сонирхолтой бүлэгт сонгомол бахын өвдөлтийг титэм судас агшснаас үүсгэдэг. Энэ нь гипервентиляци, мөн хааяа дасгалаар өдөөгдөж болдог. Судас агчилын бах нь аминд аюултай хэм алдагдалтай хамааралтай байх боломжтой. Энэ нь 60-аас доош насны өвчтнүүдэд хэв шинжээр тохиолддог бөгөөд тамхи, кокайны хэрэглээнээс бусад зүрх судасны өвчний уламжлалт эрсдэл энэ эмгэгийн үед заавал байх шаардлагагүй. Амралтын үеийн ЭКГ-д түр зуур ST сегмент өргөгдсөн байж болно.

Зүрхний Х хам шинж – Зүрхний Х хам шинж нь бах-төст, ходоод гэдэсний бус, хэвийн титэм артеритай холбоотой, цэвэршилтийн өмнөх насны эмэгтэйчүүдэд илүү нийтлэг илэрдэг хам шинж юм [18]. Өвчтнүүдийн ойролцоогоор хагаст нь бахын хэв шинжээр илэрдэг бөгөөд ачааллаар сэдээгдэх хандлагатай  хэдий ч амралтын үед ч бас тохиолддог. Эпикардийн титэм артерийн өвчний хэв шинжит бус онцлогтойгоор өвдөлт илэрвэл илүү хүнд, удаан байдаг ба нитратаар өвдөлт хөнгөрнө [19, 20]. Цочирдлын эмгэг (panic disorder) байдалтай холбоотой тодорхойлогдож байдаг [20]. ST сегмент буурах нь ачаалалтай сорилд харагдаж болдог.

Энэхүү оношийг хэрвээ ангиографид титэм артерийн өвчин нотлогдоогүй тохиолдолд тавина. Миокардийн ишеми болон/эсвэл титмийн бичил судасны үйл ажиллагааны алдагдалтай, цээжний өвдөлттэй эмэгтэйчүүдийн бүлэгт хамаарагддаг хэвийн титэм артеритай өвчтнүүдийн 20-50% -д энэхүү эмгэг илэрдэг байна (хүснэгт 6) [15]. Зүрхний Х хам шинжтэй зарим өвчтнүүдэд зүрхний үйлийн мэдрэг байдал өөрчлөгдсөн байдаг бөгөөд “мэдрэг зүрх” гэж нэрлэдэг [21, 22].


  Вариант ангина (ижил нэрс: Принзметал буюу судас агчлын бах ) Зүрхний Х хам шинж (Хэвийн титэм судастай ангина пекторис)
 


 

Тодорхойлолт ЭКГ дээр ST сегмент өргөгдөлттэй, өөрөө аяндаа бахын эмнэлзүй илэрнэ Илрэх судас агчилгүй ангиографид хэвийн ба ачаалалтай сорилд ST сегмент буухын хамт ачааллын бах үүснэ

Демографи Өвчтөн титэм артерийн эмгэгтэй гэхээс илүүтэй залуу эсвэл эмэгтэй байх илүү хандлагатай

Эмнэлзүйн онцлог Цээжний өвдөлтийн илрэл ихэнхдээ амарч байх үед, өглөө илүүтэй илэрнэ. Заримдаа ялангуяа эпикардиал титэм артерийн эмгэгтэй бол дасгалаар өдөөгдөж болно

Цээжний өвдөлт хэв шинжит ST өргөгдөлттэй

Цээжний өвдөлт ихэнхдээ ачааллаар үүснэ

·         50%-д хэв шинжит бах

·         Ихэнхдээ 10 минутаас илүү хугацаанд үргэлжилнэ

ЭКГ-д ST сегмент бууралттай холбоотой цээж өвдөнө


Эмгэг жам Үргэлж эпикардиал өвчин, проксимал товруу

Кокайн эсвэл Рейнойд хам шинжтэй холбоотой

Эпикардийн судас хэвийн ч  бичил судасны эмгэгтэй

Тохиолдлын ойролцоогоор 30%-д бичил судасны эмгэгийн үеийн ишеми

Өвдөлтийн мэдрэгшил нэмэгдсэн (мэдрэг зүрх)


Оношилгооны үнэлгээ Өгүүлэмж: Ачааллаас илүүтэй амарч байхад цээжний өвдөлт илрэх хандлагатай

ЭКГ: ST сегмент өргөгдөнө

Ачаалалттай шинжилгээ: Эпикардийн эмгэгүй бол ихэнхдээ хэвийн

Титэмийн ангиографи: Ихэнхдээ проксимал товруу. Сэдээсэн шинжилгээнд эмгэг байх боломжтой

Өгүүлэмж: Хэв шинжит бус онцлогтой ач ачаалалтай холбоотой цээжний өвдөлт

ЭКГ: Хэвийн эсвэл ST сегмент буусан

Ачаалалтай шинжилгээ: ST сегмент буусан, миокардийн перфузын эмгэг илрэхгүй байж болно

Титэм ангиографи: Хэвийн эпикардиал эмгэг, судас агчилгүй, титэмийн судас эргэн хэвийн болдог ч бичил судасны эмгэг тодорхойлогдож болно


Эмчилгээ Титэмийн эрсдэлт хүчин зүйлсийг өөрчлөх

Калцийн суваг хориглогч

Нитроглицерин

Эсрэг заалттай эмчилгээ:

·         Суматриптан

·         Харьцангуй эсрэг заалт үүнд: бета-хориглогч (судас агчлын?), аспирин (простациклин дарангуйлагч)

Дахин үнэл

Өвдөлтийн хөнгөвчил

Бета адренерги хориглогч

Калцийн суваг хоргилогчоос ач тустай


Тавилан Эпикардиал өвчингүй, сайн (5 жилээс дээш амьдрах 95%-аас дээш)

Байдлыг дордуулах:

·         Эпикардийн өвчин

·         Эмнэлзүйтэй үед хэм алдагдлын хүндрэл (ялангуяа ховдлын фибрилляци эсвэл Зүрхээр гэнэт нас барах)

CASS бүртгэл: Артериограмтай бол 7 жил амьдрах хэмжээ 96%

Байдлыг дордуулах:

·         Зарим эмэгтэйчүүд

·         ST өргөгдөөгүй Титэмийн цочмог хам шинжийн



Зүрхний хавхлагын эмгэг – Ач холбогдол бүхий ялангуяа аорта эсвэл митрал хавхлагын эмгэгшил бахын цээжний өвдөлтийг үүсгэх боломжтой.

  • Аортын стенозын явцуу бах, диспноэ, эсвэл синкопи илэрч буй өвчтнүүдэд сэжиглэх нь зүйтэй. Зүрхний дэлгэрэнгүй бодит үзлэгээр артерийн пульсийн “удаашрал болон сулрал”, дээд пульс хадгалагдах, болон чагналтаар онцлог авиаг зэргийг үзнэ. Зүрхний цахилгаан бичлэгт зүүн ховдлын томрол илэрч болно. эдгээр өвчтнүүдэд цээжний өвдөлт нь зүүн ховдлын гипертрофийн улмаас хүчилтөрөгчийн хэрэгцээ ихсэж ишемийн өвдөлт үүсдэг. Аортын нарийсалтай ихэнх өвчтнүүдэд титмийн атеросклероз хамт байдаг. Энэ нь ачаалалтай сорилын эсрэг заалт болдо тул аортын стенозыг сэжиглэсэн өвчтнүүдэд ЗЦБ хийж үнэлэх нь чухал.
  • Митралын нарийсалтай өвчтнүүдэд цээжний өвдөлт илрэх нь ховор. Өвдөлт нь ихэнхдээ бахтай төстэй хэдий ч уушигны гипертензи болон баруун ховдлын томролыг үүсгэх нь маш нийтлэг тул титэм артерийн өвчин эсвэл титэм артерийн эмболийн үе байж болзошгүй [23]. Зүүн тосгуур болон уушигны артерийн тэлэгдэлтэй тосгуурын тахиарритма нь митралын стенозын үе дэх цээжний өвдөлтийн өөр нэг шалтгаан болдог.
  • Уушигны артерийн хавхлагын нарийсал төрөлхийн гажигаар харьцангуй нийтлэг тохиолддог боловч анхан шатны эмчид тохиолдо цээжний өвдөлтийн ховор шалтгаан юм. уушигны артерийн нарийсал карцинойд хам шинжтэй холбоотойгоор амьдралын хожуу үед тохиолддог.

Ишемийн бус зүрхний гаралтай цээжний өвдөлтийн хам шинж – Эдгээр эмгэг нөхцөлд: перкардийн үрэвслээр, ишемийн инсултын урьдал эрсдэлгүй миокардийн гэмтэл эсвэл үрэвсэл, аортын гэмтлээр цээжний өвдөлт үүсгэгдэх боломжтой. Цочмог перикардитын эмнэлзүйн үндсэн илрэл бол онцлог плеврит, перикардийн үрэлцэл, мөн ЗЦБ-т түгээмэл ST сегмент өргөгдөлтэй цээжний өвдөлт юм [24]. Перикардийн шингэнтэй эсвэл шингэнгүй ч эдгээрийн шинжүүдийн багадаа 2 нь үргэлж перкардитын үед илэрдэг. Цочмог перикардитын цээжний өвдөлт үргэлж нилээд гэнэт эхэлдэг бөгөөд цээжний урд илүүтэй тохиолддог. Гэхдээ битүү, тэсвэрлэшгүй өвдөлт тохиолддог тул миокардийн шигдээсээс ялгахад бэрх байж болзошгүй. Өвчтөн суухад өвдөлтийн эрчим буурах хандлагатай, ялангуяа трапез булчин руу өвдөлт дамжина.

Миокардит – Зүрхний болон системийн зовиур хам илрэх хандлагатай байдаг. Шигдээс байх боломжтой хэдий ч перкардиттай хамт миокардит байгаа үед цээжний өвдөлт тохиолддог. Системийн зовиурт: халууралт, миалги, болон булчингийн хөндүүрлэлт багтана.

Аортын цочмог хам шинж – Энэхүү нэр томъёонд аортын цочмог цууралт, аортын интрамурал гематома, болон аортын нэвчилтэт шарх хамрагддаг. Аортын цочмог хам шинж нь судасны гаралтай цээжний чухал өвдөлт бөгөөд энэ нь хурдан амь насанд аюултай байдал үүсгэх боломжтой учраас  оношилгоонд өндөр үзүүлэлт бүхий сэжүүр шаардлагатай [25]. Аортын цууралтын сонгомол эмнэлзүйг “аортын цээжний өвдөлт” гэж заримдаа ангилдаг хүчтэй, цочмог, шатаж буй мэт, сэтгэл нь цочирдсон, байж ядсан, катастрофик өвдөлт илэрдэг, мөн аортын аль хэсэг цуурснаас хамаарч цээжний урд, эрүү, нуруу, эсвэл хэвлий рүү өвдөлт дамждаг [26]. Энэ нь 60-аас дээш насны эрэгтэйчүүдэд маш нийтлэг тохиолддог. Гипертензи нь үүний маш нийтлэг эрсдэлт хүчин зүйл болдог; бусад эрсдэлт хүчин зүйлд тамхидалт болон атеросклероз. Бага хамааралтай эрсдэлд: Марфаны хам шинж, төрөлхийн хоёр болон ганц саран аортын хавхлага, аортын коарктаци, мөн ховорд аортын цүлхэн (васкулитын эмгэгүүд: аварга эст артрит, Такаясу артрит, мөн бусад) болон жирэмслэлт багтана [27, 28]. Кокайны хэрэглээ аортын цууралтыг сэдээгч болдог [29].

Гипертензитэй, аортын шуугиан илрэх, мөн бодит үзлэгээр судас олдохгүй байхтай холбоотой катастрофик өвдөлт илэрсэн өвчтнүүдэд аортын цууралтыг сэжиглэх нь зүйтэй. Мөн илрэл нь үл мэдэг байж болзошгүй, гэхдээ багадаа 1/3-д хүртэл эхний онош андуурагддаг байсан [28].

Аортын цууралттай хамааралтай эмнэлзүй нь ойрын эсвэл холын хэсгийн цууралтын томрол, хэсэг газрын цууралтаар өдөөгдсөн салаа, эсвэл эрхтний цусан хангамжийн бууралтаас үүдэлтэй байх боломжтой. Цээжний өвдөлтгүй тохиолдолд аортын цууралтыг яаралтай шийдвэрлэх нь зүйтэй үүнд:

  • Ихэнх өвчтнүүдийн цээжний радиографид голт өргөссөн эсвэл аортын эмгэг тодрол (зураг 1)
зураг №1: 2 далны хооронд гэнэт өвдөж эхлэн гипотнезид орсон өвчтний рзнтген зураг. Аортын нум тэлэгдэж, трахеа баруун тийш шилжсэн (сум)

зураг №1: 2 далны хооронд гэнэт өвдөж эхлэн гипотнезид орсон өвчтний рзнтген зураг. Аортын нум тэлэгдэж, трахеа баруун тийш шилжсэн (сум)

  • Төрөлхийн зүрхний эмгэг, цочмог аортын дутагдал байж болзошгүй
  • Мэдрэлийн эмгэгт: параплеги, харвалт, эсвэл ухаан санаа буурсан (нугасны ишеми, каротид артери руу цуурах, эсвэл каротидын цусны урсгал буурах)
  • Синкопи, зүрхний тампонад, болон перикардийн зай руу аорт урагдсан үед зүрхний гаралтай гэнэтийн үхэл
  • Хэрвээ плеврийн зай руу цус алдвал, адвентица хамарч урагдвал шок, гемоторакс, мөн цус алдаж нас барах тохиолдоно.
  • Цочмог доод мөчний ишеми илиаз судасруу цуурсан үед бий болдог
  • Ховор тохолдолд тэмдэглэгддэг үе дагавруудад: титмийн бөглөрлийн эсвэл цууралтын үеийн миокардийн шигдээс, бөөрний эсвэл чацархайн ишемийн шинжүүд, хүзүүний дээд симпатик зангилааны дарагдлын үед Хорнер хам шинж, зүүн өгсөх төвөнхийн мэдрэлийн дарагдлын үед дууны хөвчний саажил, мөн бусад ховор шинжүүд илрэх боломжтой.

Гиперадренерги байдлын цээжний өвдөлт

Катехоламинууд (ж нь: эпинефрин, болон норэпинефрин) захын цусанд физиологийн янз бүрийн үйлдэл үзүүлдэг үүнд: зүрхний хэмийг түргэсгэх болон судас агшаах. Катехоламинууд хэт ихсэх буюу гиперадренерги байдал кокайн болон амфетамины хордлого болон феохромоцитома-ын үед тохиолдох боломжтой эмгэг юм. Тухайн нөхцлүүдэд хүчилтөрөгчийн хэрэгцээний үл зохицлын (зүрхний хүчилтөрөгчийн хэрэгцээ нэмэгдэхэд хүргэгдэх хүчилтөрөгч буурсан байдаг) улмаас ишеми, зүрхний шигдээс, болон бусад механизм (аортын цочмог хам  шинж) үүсснээр цээжний өвдөлт үүсгэгдэх боломжтой. Бусад эмнэлзүйн илрэлүүдэд тахикарди, гипертензи, мөн судас агчил нотлогдох боломжтой. Стрессээр өдөөгдсөн кардиомиопти нь зүрхний шигдээстэй ижил байж болно.

Стрессээр өдөөгдсөн кардиомиопати – Сэтгэл хөдлөлийн стресс нь хүнд өдөөгч болж, симпатикийн хэт идэвхжлийн улмаас зүрхний титмийн өвчтэй болон өвчингүй өвчтөнд зүүн ховдлын эрэгхүйц үйл ажиллагааны алдагдал үүсгэдэг. Цочмог цээжний өвдөлт өвчтнүүдийн ихэнхэд нийтлэг илэрдэг.

Кокайны хордлого – Гэнэтийн кокайны хэрэглээ артерийн судасны агчлыг болон их хэмжээний тромбогенезийг үүсгэдэг. Энэ нь тахикарди, гипертензи, зүрхний булчингийн хүчилтөрөгчийн хэрэгцээ ихсэлт, мөн судасны агших хүчийг нэмэгдэлтийг бий болгодог.

Кокайн хэрэглсэн өвчтөнд цээжний өвдөлтийн ялган оношилгоонд ерөнхий хүн амаас илүү их хүнд өвчнүүдийн магадлал нэмэгддэг [30] үүнд: титэмийн цочмог хам шинжийн эрсдэл нэмэгддэг [31, 32]. Ховор ч кокайны хордлогын үед аортын цуурлат үүсэх боломжтой. Кокайны хордлогын бусад хүндрэлд: миокардит, пневмоторакс, уушигны гипертензи, цочмог хам шинж, мөн бронхоспазм багтана.

Метамфетамины хордлого – Кокайны хордлоготой ижил байх боломжтой ба зүрхний ижил хүндрэл үүсгэдэг.

Феохромацитома – Феохромацитома нь хүчилтөрөгчийн хэрэгцээний үл зохицлын ишеми болон миокардийн шигдээсийн цээжний өвдөлтөөр илэрч болзошгүй ховор өвчин юм. Ялангуяа титэм артерийн өвчний эрсдэлт хүчин зүйлгүй өвчтөнд бусад зовиурууд (хүнд эсвэл гэнэтийн гипертензи, толгой өвдөлт, бэлбэгнэлт, эсвэл ерөнхий хөлрөлт), тэдний зовиур бетацадренерги хориглогч хэрэглэсний дараа гэнэт эсвэл байдал дордох, эсвэл хүчилтөрөгчийн хэрэгцээний үл зохицлын ишеми илэрч байвал феохромоцитома-ыг сэжиглэх нь зүйтэй [34].


Эх сурвалж:


Uptodate: “Differential diagnosis of chest pain in adults” Literature review current through: Jan 2015. | This topic last updated: Jan 07, 2013.