Зүрхний эндокардитын шинжилгээ ба антибиотик эмчилгээ

Дотрын өвчин судлал
Namuuntuul Ринченханд Ayush

Цусны өсгөвөр

Хамгийн багадаа 1 цагийн зайтайгаар биеийн өөр өөр хэсгүүдээс 3-4 өсгөвөр бэлтгэнэ. Аэроб болон анаэроб 2 саванд өсгөвөрлөнө.

Ялангуяа өвөрмөц организм сэжиглэгдсэн үед халдварт эндокардит байж болзошгүйг анхаарах хэрэгтэй. Биеийн байдал тогтвортой, антибиотик эмчилгээ хийлгэж байгаа өвчтнүүдийн антибиотикийн тунг өсгөвөр бэлэн болтол өөрчлөхгүй.  Мансууруулах бодис судсаар хэрэглэгчдэд боломжтой бол уртасгасан өсгөвөр /мөөгөнцрийн/ хийх.

Цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээ

Нормохромын, нормоцитын цус багадалт (гематинийн дутагдлыг эс тооцвол), нейтрофилийн лейкоцитоз илрэнэ. Тромбоцитопени байж болно.

Мочевин ба электролит

Хэвийн бус байх боловч эмчилгээний явцад хянаж эмчилнэ.

Элэгний үйл ажиллагааны тест

Хэвийн бус байна. Ялангуяа алкалин фосфатаз /алат/, гамма глутамил трансфераз /ГГТ/ өссөн байна.

Улаан эсийн тунах хурд/ С урвалжит уураг

Хурц хариу урвалын шат

Шээсний ерөнхий шинжилгээ

Микрогематури, протейнури

Иммунологи

Ийлдсийн иммуноглобулин, хавсаргын поликлони өсөлт

Зүрхний цахилгаан бичлэг

Суурь шалтгаантай холбоотой өөрчлөлт илэрнэ. АВ хориг эсвэл дамжуулалтын алдагдал (аортын угийн буглаа) ховор тохиолдолд (эмбол) зүрхний булчингийн цочмог шигдээс үүснэ.

Цээжний рентген

Хэвийн байж болно. Уушигны хаван эсвэл үжлийн эмболийн шалтгаант хавсарсан халдвартай эсвэл шигдээс болсон талбайг илрүүлнэ.

Зүрхний ЭХО

Хавхлагын үүсгэвэр байгаа эсэхийг баталгаажуулж, вегетацийн хэмжээ >2 см байвал тодорхойлно. Аортын угийн буглаа, митрал хавхлагын эмгэгийн илрүүлэхэд улаан хоолойн ЭХО шинжилгээ мэдрэг чанар өндөр байна. Энгийн ЭХО шинжилгээгээр оношийг үгүйсгэж болохгүй.

MRI

Хавхлагын ойролцоох эмгэг тархалт, аортын угийн буглаа, фистулийг илрүүлэхэд ач холбогдолтой.

Шүдний байдал

Бүх өвчтнүүдийн OPG (orthopentamogram)-шүдний дэлгэмэл рентген зураг, шүдний зөвлөгөө авах хэрэгтэй.

Вентиляци/перфузи

Зүрхний баруун хэсгийн эндокардит сэжиглэгдсэн тохиолдолд тархмал алдагдлыг үзүүлнэ.

Ийлдэст:

Аспергиллус преципитин, Кандидагийн эсрэгбие, Кю халууралтын (Коксила бурнети), хавсарга засах тест,  Хламидийн хавсарга засах тест, Бруцеллагийн аглютинин, Легионеллагийн эсрэгбие, Бартонеллагийн төрлийг илрүүлнэ.

                                   

                                    Эндокардитын антибиотик эмчилгээ

Түлхүүр мэдээлэл

  • Тухайн эмнэлгийн микробиологичийн зөвлөгөөг дагаж, орон нутгийн антибиотикийн жорын удирдамжийг мөрдөнө.
  • Онош баттай болсон үед өвчтөнд урт хугацааны туршид парентерал замаар /ихэвчлэн судсаар/ антибиотик эмчилгээ хийлгэх шаардлагатай болсныг тайлбарлана.
  • Микробиологийн шинжилгээгээр мэдрэг чанар, саатуулах хамгийн бага концентраци /MIC/, тохирох антибиотикийг тодорхойлно. Дан ганц хими эмчилгээнээс илүү хавсарсан эмчилгээ үр дүнтэй болох нь нотлогдсон.

Өвөрмөц антибиотик эмчилгээ

Стрептококк вириданс бүлэг

Бүрэн мэдрэг / пенициллин MIC< 0.1мг/Л/

  • Хавхлагын эндокардит:

Бензилпенициллин 1.2 г/4 цаг судсаар 4 долоо хоног, ховор тохиолдолд 2 долоо хоногийн туршид бензилпенициллин, гентамицинээр үр дүнтэй эмчлэгдэнэ.

  • Хиймэл хавхлагын эндокардитын

Бензилпенициллинээр 6 долоо хоног эмчилнэ. (эхний 2 долоо хоног гентамициний хамт эмчилнэ.)

Пенициллинд бага зэрэг тэсвэртэй. / пенициллин MIC > 0.1мг/Л-0.5мг/Л/

  • Хавхлагын эндокардит:

Эхний 2 сар гентамициний хамт бензилпенициллинийг 4 долоо хоног

  • Хиймэл хавхлагын эндокардитын

Бензилпенициллинээр 6 долоо хоног эмчилнэ. (эхний 4 долоо хоног гентамициний хамт эмчилнэ.)

Пенициллинд дунд зэрэг тэсвэртэй. / пенициллин MIC > 0.5мг/Л/

  • Хавхлагын эндокардит:

Бензилпенициллин (эсвэл амоксициллин), гентамицинийг 4-6 долоо хоног.

  • Хиймэл хавхлагын эндокардитын

Бензилпенициллин (эсвэл амоксициллин), гентамицинийг хамгийн багадаа 6 долоо хоног.

Пенициллинд харшилтай бол ванкомицинийг хэрэглэж болно.

Стафилококкийн төрөл

A. Метициллинд мэдрэг стафилококк

  • Хавхлагын эндокардит:

Флуклоксациллин 2 г/6цаг судсаар 4-6 долоо хоног, гентамицинийг хамгийн багадаа эхний 1 долоо хоног хамт хэрэглэнэ.

  • Хиймэл хавхлагын эндокардитын

Флуклоксациллин 6 долоо хоног + гентамицинийг эхний 2 долоо хоног + Рифампицин 600 мг амаар 6 долоо хоног хэрэглэнэ.

B. Метициллинд тэсвэртэй стафилококк

  • Хавхлагын эндокардит:

Ванкомицин 4-6 долоо хоног судсаар ± гентамицин эхний 1 долоо хоног

  • Хиймэл хавхлагын эндокардитын

Ванкомицин + Рифампицин 6 долоо + Гентамицин 2 долоо хоног.

Энтерекоккийн төрөл

Дээр дурдсан пенициллинд дунд зэргийн мэдрэг стрептококкийн төрлийн эмчилгээтэй ижил.

HACEK төрөл

  • Хавхлагын эндокардит: Цефалоспорин судсаар (жишээ нь Цефтриаксон) 4 долоо хоног харин хиймэл хавхлагын эндокардитын үед 6 долоо хоног хэрэглэнэ.

Коксиела бурнети /Кю халууралт/

Жинхэнэ болон хиймэл хавхлагын эндокардитын үед: тетрациклин (жишээ нь доксициклин) болон хоёрдогч антибиотикийн хамт урт хугацааны эмчилгээг (3-4 жил) хийх ба иммуноглобулин G титрийг сайн хянана.  Ихэвчлэн мэс засал эмчилгээ шаардагдана.

Эмпирик эмчилгээ

Халдварт эндокардит гэдэг нь эмнэлзүйн онош ба өвчтний түүх, халууралт, зүрхний тодорхойгүй шуугианыг заавал харгалзан үзнэ. Өсгөврийн шинжилгээний хариу гарахаас өмнө антибиотик эмчилгээг мэдээж эхлүүлсэн байна. Эхлүүлэхдээ дараах хүснэгтийг мөрдөнө.

10954695_762969780447874_374778654_n


Санал болгож буй антибиотикийн тун
 

Бензилпенициллин – 2.4 г/ 4 цаг судсаар

Флуклоксациллин   – 2 г судсаар өдөрт 2 удаа судсаар

Ванкомицин                 – 15 мг/кг 12 цагаар судсаар >60 минут турш

Гентамицин                 – 3мг/кг-аар  тунг 1-3 хуваана

Рифампицин               –   300 мг 12 цагийн зайтай уухаар

Ципрофлоксацин    – 400мг 12 цагийн зайтай 1 долоо хоногийн турш, дараа нь 750 мг-аар 12 цагийн зайтай уухаар 3 долоо хоног.

Эх сурвалж:

Oxford Handbook of Cardiology 2nd edition, 2012