ЗЦБ (ЭКГ)-ийн эрүүл ба эмгэг үеийн тойм ойлголт

Мэс засал
Orgilbold bayartsogt

Энэхүү сэдэвт хэвийн зүрхний цахилгаан бичлэгийн суурь ойлголт, болон зүрхний ховдол болон тосгуурын томрол, ишеми болон шигдээсийн онцлог, хэрэглэсэн эм зүрхний цахилгаан бичлэгт нөлөөлөх, бие дэх эрдэсүүдийн тэнцвэр алдагдлын үеийн зүрхний цахилгаан бичлэгийн өөрчлөгдөлтийн онцлогийг тусгасан.

ECG шүдний хэлбэр ба интервал

ECG дээрх зүрхний цахилгаан идэвхижлийг тосгуурын деполирезацийг илтгэдэг (Р шүд) шүднээс эхлэн цагаан толгойн үсгээр тэмдэглэдэг. QRS  бүрдэлховдлын деполирезацийг илтгэдэг бөгөөд ST-T-U бүрдэл (ST сегмент, T шүд, U шүд) ховдлын реполирезацийг илтгэдэг. J хэсэг нь QRS бүрдлийн төгсгөл болон ST сегментийн эхлэлийн хоорондох залгаа юм. Тосгуурын реполирезаци үргэлж маш бага далайцтай байдаг боловч зарим нөхцөлд тухайлбал цочмог перикардит болон тосгуурын шигдээсийн үед далайц нь ихэсч тодордог.

ECG1

Зураг 1: ЭКГ-ийн үндсэн шүд болон интервал

Ховдлын үйлийн потенциалын өөр өөр фазаас  ECG-ийн QRS-T шүднүүд бичигдэж үүсдэг. Үйлийн потенциалын хурдан дээшээ хөдөлгөөн \1-р фаз\ нь QRS бүрдлийн эхлэлийг бичдэг. Платуа \2-р фаз\ нь изоэлектрик ST сегментийг илтгэдэг, бол идэвхтэй реполирезаци \3-р үе\ Т шүдний бичиглэлээр илтгэгддэг. Na ионы урсгал буурснаар \тухайлбал гиперкалиеми болон зарим эм флекайн\ 0 үеийн ташуу буурч, QRS бүрдлийн үргэлжлэх хугацаа уртасдаг. 2-р үе уртсах: тухайлбал амиодарон, гипокалциемийн нөхцөлд QT интервал нэмэгддэг. Ховдлын реполирезацийн \2-р фаз\ богиносолт тухайлбал дигитал уух эсвэл гиперкалциемийн үед ST сегмент богиносдог.

Хэвийн электрокардиограммыг зориулалтын график бүхий 1 мм2 дөрвөлжинтэй цаасан дээр бичдэг. ЭКГ-г 25мм/с хурдтай бичдэг  бөгөөд хөндлөн 1мм нь 0,04сек (40мс), босоогоор 1мв=10мм байдаг. ЭКГ-ийн 4 том интервал байдаг. Үүнд: R-R, PR, QRS, болон QT.  Зүрхний хэмнэл нь R-R интервалаас амархан тооцоологддог. PR интервал болох ховдол тосгуур хооронд физиологийн нөхцөлд АВ зайд эсийн өдөөлтөөр саатдаг бөгөөд деполирезацийн хугацаа хэвийндээ 120-200мс. QRS интервал (хэвийндээ 100-110мс буюу бага) ховдлын деполирезацийн үргэлжлэх хугацааг тусгадаг.

QT интервалд ховдлын деполирезаци болон реполирезацийн хугацаа багтах бөгөөд энэ нь зүрхний хэмнэлээр өөрчлөгддөг. Хэмнэл хамааралт (“corrected”)  QT интервал, үүнийг QTc -гэж QT/√R-R томъёогоор тооцоолдог бөгөөд хэвийн үед дунджаар 0,44сек (эрэгтэй хүн 0,43 секунд, эмэгтэй хүн 0,45 секунд) байдаг.  QRS бүрдэл нь өвөрмөц хазайлт буюу шүд гэсэн дэд болж хуваагддаг. Хэрэв холболтонд QRS-ийн хазайлт эхлээд сөрөг бол Q шүд үүснэ, харин эерэг хазайвал R шүд үүсдэг. Сөрөг хазайлтын дараа бичигдэх R шүд бол S шүд юм. Дараалсан эерэг болон сөрөг шүд нь R’ ба S’ тус тус бичигддэг бөгөөд бага далайцтай бичигдсэн бол qrs гэж тэмдэглэнэ. QRS бүрдэл бүрэн байхгүй бол QS шүд бичигдэнэ.

Хэвийн ЭКГ-ийн үүсэл

P шүд: Тосгуурын деполаризацийн хэвийн вектор нь зүүн рүү уруудсан чиглэлтэй байдаг. Баруун тосгуур руу синусын зангилаанаас деполирезаци тархаж эдгээр нь зүүн тосгуурын миокарди руу тархаж бичигддэг. Энэ вектор нь II холболттой эерэг, aVR холболттой сөрөг чиглэлтэй тул хэвийн Р шүд II холболт дээр эерэг, aVR холболтонд сөрөг бичигддэг.  Хэвийн Р шүд V1 холболтонд магадгүй баруун тосгуурын деполирезацийг илэрхийлэх эерэг бүрдэл, дараа нь зүүн тосгуурын деполирезацийг илэрхийлэх \1мм2 \ багахан сөрөг бүрдэлтэй бифаз бичигдэж болно.

QRS  бүрдэл: Ходвлын деполирезаци хэвийн үед хурдан үргэлжилдэг. Энэ бүрдэл 2 том дараалсан фазад хуваагддаг бөгөөд фаз тус бүр багахан вектороор илэрхийлэгддэг. Эхний фаз нь таславчийн  деполирезаци фаз зүүнээс баруун-урдруу тархалт явагддаг \Зураг А болон В,  вектор1\.

Зураг 2: 1-р фаз, Ховдлын деполирезацийг сумаар заав, зүүнээс эхэлж баруун руу тархдаг.

 2-дах нь: Баруун болон зүүн ховдлын нэгэн зэрэг деполирезациас үүсдэг: хэвийн үед зүүн ховдлоор илүүтэй давамгайлдаг, учраас вектор 2 нь зүүн-хойд руу байдаг. Тийм учраас цээжний өмнөх баруун талын холболт \V1\ бифазтай деполирезаци жижиг эерэг r хазайлт (таславчийн r шүд), гүн сөрөг хазайлт (Q шүд)-тай бичигддэг. Зүрхний өмнөх зүүн холболт тухайлбал V6-д харьцангуй өндөр хазайлттай R шүд, жижиг сөрөг хазайлт (таславчийн q) -тай дараалан бичигддэг. Бусад хоорондох холболтуудад R шүдний далайц баруунаас зүүн рүү дараалан нэмэгддэг ба S шүдний далайц буурдаг. R болон S шүдний далайц ойролцоогоор тэнцүү болохыг шилжилтийн бүс гэдэг \үргэлж V3 эсвэл V4\.

Зураг 2: 2-р фаз, БХ болон ЗХ-ын идэвхжил

Зураг 3: 2-р фаз, БХ болон ЗХ-ын идэвхжил

QRS –ийн тэнхлэгийн хэвийн хэлбэлзэл -30-аас +100 байдаг. Тэнхлэг сөрөг хязгаарыг давах (<-30) нь тэнхлэгийн зүүн хазайлт ба илүү эерэг хайзайлт (>+100) тэнхлэгийн баруун хазайлтыг илэрхийлнэ. Тэнхлэгийн зүүн хзайлт нь магадгүй янз бүрийн хэвийн тохиолдол байж болох боловч  зүүн ховдлын томрол, зүүн багцын урд салааны хориг (зүүн урд фасцикуляр хориг буюу гемиблок) эсвэл миокардийн доод ханын шигдээстэй холбоотой. Барууны хазайлт бичигдэх нь бас хэвийн тохиолдолд байж болох (хүүхэд болон залуу хүмүүст) боловч баруун болон зүүн гарын электродыг сольж тавьсан тохиолдолд болон баруун ховдлын архаг эсвэл цочмог ачаалал, зүүн ховдлын гадна ханын шигдээс, баруун байрлалтай зүрх, зүүн пневмоторакс, болон зүүн хойд салааны хориг байж болно.

Зураг 4: Ховдлын идэвхжлийн дээрх 2 фазын векторын чиглэл

Зураг 4: Ховдлын идэвхжлийн дээрх 2 фазын векторын чиглэл

Т шүд болон U шүд: Хэвийн үед Т шүдний вектор дундаж QRS вектортой (фронталь хавтгайд 45 градус) тохирч байдаг. Реполирезаци болон деполирезаци нь нэг нь нэгийнхээ нөгөө тал нь бөгөөд QRS-T шүдний вектор хэвийн үед реполирезаци деполирезациас( ж нь: ховдлын эпикардиас эндокардируу). Хэвийн U шүд жижиг, дугуйрсан хазайлт (<1мм буюу тэнцүү) бөгөөд Т шүдний дараа ижил туйлтай гарна. U шүдний далайц  нэмэгдэх нь эмийн хэрэглээ (ж нь: dofetilide, amiodarone, sotalol, quinidine, procainamide, disopyramide), болон гипокалиемийн үед тохиолдоно. Маш өндөр U шүд нь ховдлын тахикардийн torsades de pointes type –д өртөмтгий байдал нэмэгдснийг харуулдаг. Цээжний өмнөд холболтуудад U шүдний өөрчлөлт нь ишемийн үл мэдэг шинж тэмдэг байж болно.

Зүрхний томрол ба гипертрофи

Баруун тосгуурын ачаалал (архаг болон цочмог)-ын үед Р шүдний далайц нэмэгддэг (≥2,5).

Зүүн тосгуурын ачаалал ерөнхийдөө V1 холболтонд сөрөг бүрдэл эсвэл өргөн (≥120мс) бифазтай Р шүд, мөчдийн холболтонд өргөн бичигдэнэ. Энэ хэлбэр тосгуурын томрол байхгүй байхад  зүүн тосгуурын дамжуулалт удаашралын үед мөн үүсдэг.

Баруун тосгуурын ачааллын даралтнаас гипертрофи болох нь (уушигны хавхлагын стеноз эсвэл уушигны артерийн гипертензи) нь тэнхлэгийн барууны хазайлт, V1 холболтонд харьцангуй өндөр R (R≥S шүд) шүдээр онцлогтой, мөн магадгүй V1 эсвэл V3R холболтонд qR хэлбэр бичигдэнэ. Цээжний урд холболтоос баруун руу ST буух ба Т шүд сөрөг бичигдэх нь ихэвчлэн баруун тосгуурын томролыг илэрхийлдэг. Энэ хэлбэр баруун ховдлын зүрхний булчингийн архаг болон цочмог ачааллын эмгэг реполирезацийн дүнд үүсдэг онцлогтой.

Зураг 5: Тосгуурын томролын үед Р шүд мөчдийн болон цээжний холболтонд өндөрсөх

Зураг 5: Тосгуурын томролын үед Р шүд мөчдийн болон цээжний холболтонд өндөрсөх

Тосгуурын таславчийн нүхний эмгэгийн үеийн баруун ховдлын томрол нь эзэлхүүний ачаалалтай хамт бол QRS тэнхлэг барууны хазайлттай хагас эсвэл бүрэн баруун багц салааны хоригоор илэрдэг.

Уушигны эмболийн үеийн цочмог уушгин-зүрх: ЭКГ нь хэвийн эсвэл янз бүрээр өөрчлөгдөж болно. Синусын тахикарди ихэнхдээ аритмээс болдог  хэдий ч бусад тахиаритм, тухайлбал тосгуурын фибрилляци үүсэх боломжтой. QRS баруун руу шилжихийг заримдаа S1Q3T3 гэж нэрлэдэг (S шүд I-р холболт, Q шүд III, T шүд III-р холболтонд өөрчлөгдөж гүн болох). Баруун ховдлын хурц тэлэгдэл нь аажим R шүд  өндөрсөх болон V1 -V4-д хэвийн бус ST-T нь хурц урд ханын шигдээсийг илтгэдэг.

Бөглөрөлтөт уушигны өвчнүүдийн үеийн архаг уушгин зүрх: Зүрхний урд баруун холболтонд өндөр R шүдний оронд архаг уушигны өвчтэй хүнд зүрх болон өрцрүү доош шахагдаж цээжний урд баруунаас дунд холболт руу жижиг R шүдтэй илэрхийлэгддэг. Бага далайцтай бүрдэл нь уушигны хэт агааржилтнаас болж ингэж илэрхийлэгддэг.

Зүүн ховдлын гипертрофийн үеийн шалгуурууд:  Цээжний баруун холболтонд өндөр S шүд болон цээжний зүүн холболтуудад өндөр R шүдний нийлбэр нь зүүн ховдлын томролыг үнэлэх нэг шалгуур болдог. [тухайлбал SV1 + (RV5 or RV6) >35 мм]. Хэвийн бус реполирезаци (Т шүдний өөрчлөлттэй ST буух, зүүн ховдлын ачаалалын хэлбэр гэж нэрлэдэг) бас холболтуудад өндөр R шүд илрэрдэг. Гэхдээ цээжний холболтуудын өндөр далайц янз бүрийн хэвийн үед, ялангуяа спортын эсвэл залуу хүмүүст тохиолдоно. Зүүн ховдлын гипертрофи нь цээжний холболтын далайцын нэмэгдэлтэй (тухайлбал RaVL + SV3 >20 мм эмэгтэй ба  >28 мм эрэгтэй хүнд) эсвэл нэмэгдэлгүйгээр мөчдийн холболтын далайц нэмэгддэг.  Зүүн тосгуур хэвийн бус байдал далайцын заагийн шалгуурыг хангаж байгаа тохиолдолд зүүн ховдлын гипертрофи батлагдах магадлал нэмэгддэг. Зүүн ховдлын гипертрофи нь ихэвчлэн зүүн багц салааны бүрэн эсвэл хагас хоригтой хамт байдаг. Зүүн ховдлын гипертрофийн үед  хэрэглэдэг эдгээр далайцын шалгууруудын мэдрэг чанар нь тамхи татдаг болон хэт тарган хүмүүст буурдаг.

Зураг 6: Ховдлын томролын ЭКГ-ийн тойм ойлголт

Зураг 6: Ховдлын томролын ЭКГ-ийн тойм ойлголт

Зураг 6: Зүүн ховдлын гипертрофи (LVH) зүүн хойд чиглэлтэй гүйдэл байх тул амплитут нэмэгддэг. Мөн хэвийн бус реполирезаци магадгүй том R шүдтэй холболтуудад Т шүд  өөрчлөгдөх болон ST сегмент буух шалтгаан болдог.  Баруун ховдлын гипертрофи (RVH) магадгүй баруун руу QRS вектор шилждэг, энэ нөлөө нь үргэлж V1 холболтонд R, RS, эсвэл qR бүрдэлтэй илэрдэг. Т шүд өөрчлөгдөх нь магадгүй зүрхний баруун урд холболтуудад илэрдэг.

Зүүн ховдлын томролийг ЭКГ-ээр нотлох нь зүрхний улмаас гэнэт нас барах зүрх судасны эрсдэл нэмэгдснийг илтгэх хатгалтын бус арга юм. Гэхдээ худал эерэг эсвэл худал сөрөг оношилдог учраас тосгуурын эсвэл ховдлын томролын оношилгоонд ач тус нь хязгаарлагддаг. Эцсийн оношийг эхокардиографигаар батлана.

Багц салааны хориг \ Bundle Branch Blocks\

Баруун эсвэл зүүн багцын системийн аль нэгд нь дамжуулалт буурах (ховдол хоорондын дамжуулалт саатах) нь QRS интервалын уртсалтаар илэрдэг.

Багц салааны бүрэн хоригтой бол QRS интервалын үргэлжлэх хугацаа ≥120мс, хагас хоригтой бол QRS интервалын хугацаа 100-120мс –ын хооронд байна. QRS вектор үргэлж деполирезаци удааширсан миокардийн шулуунд чиглэдэг.

Баруун  багц салааны хоригтой бол QRS векторын төгсгөл баруун урдруу чиглэдэг \ V1rSR’ ба V6-д qRS\. Зүүн багц салааны хоригтой бол ховдолын деполирезаци эрт ба хожуу фазад хамт өөрчлөгддөг. Үндсэн QRS вектор нь зүүн хойшоо чиглэдэг. Мөн таславчийн идэвхжил хэвийн үед эрт зүүнээс баруун руу явагддаг нь саатдаг, тэгвэл хоригийн үед таславчийн деполирезаци баруунаас зүүн рүү үүсдэг. Үүний үр дүнд зүүн багц салааны хориг өргөн, зонхилон сөрөг (QS) бүрдэл V1 холболтонд, V6 холболтонд бүрэн эерэг R бүрдэл үүсдэг.

Зураг 6: Багц салааны хоригийн үе дэх QRS бүрдлийн өөрчлөгдөлт

Зураг 6: Багц салааны хоригийн үе дэх QRS бүрдлийн өөрчлөгдөлт

Багц салааны хориг янз бүрийн эмгэгүүдийн үед тохиолдох боломжтой. Зүрхний өвчингүй үед баруун багцын салааны хориг зүүнээс илүү тохиолддог. Баруун багц салааны хориг зүрхний өвчтэй хамт  бас тохиолддог, үүнд төрөлхийн (тухайлбал тосгуурын таславчийн гажиг\ болон олдмол \тухайлбал хавхлагын, ишеми). Зүүн багц салааны хориг зүрхний өвчний улмаас нас барах болон хүндрэх эрсдэл нэмэгдүүлдэг зүрхний титмийн өвчин (зүүн ховдлын үйл ажиллагаа буурах), гипертензийн зүрхний өвчин, аортын хавхлагын өвчин, болон кардиомиопати зэрэг эмгэгтэй 4 хүний  1-д нь илэрдэг. Багц салааны хориг нь архаг эсвэл үе үе дахидаг байж болно. ВВВ нь зүрхний хэмнэл хамааралтай байж болдог. Жишээ нь: хааяа зүрхний хэмнэл нэмэгдэхэд тохиолддог.

Ишеми, электролитын тэнцвэр, болон эм н анхдагчаар ST–T-шүд өөрчлөгдөх шалтгаан болдог, харин пэйсмакер суулгац нь хоёрдогчоор ST–T-шүд шүд өөрчлөгдөх шалтгаан болдог.

Анхдагч болон 2-догч Т шүдний өөрчлөлт магадгүй хамт байж болно. Жишээ нь: зүүн багц салааны  хориг цээжний баруун холболтуудад эсвэл баруун багц салааны хориг цээжний зүүн холболтуудад Т шүд өөрчлөгдөх нь ишеми эсвэл бусад хэвийн бус байдлын чухал үзүүлэлт болдог. Цээжний баруун холболтуудад ST сегмент өргөлттэй баруун багц салааны хориг нь өвөрмөц эмгэг үзүүлэлт бөгөөд Бругадагийн хэлбэртэй харагддаг.

Зүүн багцын системийн (зүүний урд эсвэл хойд фасцикуляр хоригууд) хагас хориг (фасцикуляр эсвэл ‘гемиблок’) –ийн үед ерөнхийдөө QRS-ийн үргэлжлэх хугацаа уртасдаггүй боловч QRS тэнхлэг шилжиж (баруун эсвэл зүүнрүү) илэрдэг.  Фасцикуляр болон багц салааны хоригийн олон бүрдэл хамтдаа тохиолдох боломжтой. Бифасцикуляр хоригийн жишээ нь: баруун багц салааны хориг болон зүүн хойд фасцикуляр хориг, RBBB нь урд фасцикуляр хоригтой, эсвэл бүрэн зүүн багц салааны хоригтой хамт байж болно.

Шинж тэмдэггүй архаг бифасцикуляр хориг нь өндөр-зэргийн АВ зүрхний хоригт харьцангуй эрсдэл багатай бол харин миокардийн урд ханын хурц шигдээстэй хамт шинээр бифасцикуляр хориг үүсэх нь зүрхний бүрэн хориг үүсэх өндөр эрсдлийг дагуулдагаар ялгаатай. Баруун болон зүүн багц салааны хоригийн үе үе ээлжлэлт нь трифасцикуляр өвчний шинж тэмдэг. Гэхдээ уртассан PR интервал болон бифасцикуляр хоригийн илрэл трифасцикулярт зайлшгүй байх албагүй бөгөөд энэ нь АВ зангилааны өвчин болон бифасцикуляр хоригтой хамт байх боломжтой. Ховдол хоорондын дамжуулалт удаашрах эсвэл саатах нь бас хордлогоос болсон байж болдог тухайлбал: гиперкалиеми эсвэл эм \1-р ангийн аритмийн эм, трициклик гутралын эсрэг эм, фенотиазин\.

QRS –ийн үргэлжлэх хугацаа уртсах нь заавал дамжуулалт саатсны шинж биш боловч Wolff-Parkinson-White (WPW) шиг тойрсон замаар ховдол идэвхжисэн байж болно.

WPW оношзүйн гурвал бол өргөн QRS бүрдэл, харьцангуй богино PR интервал болон ховдлын миокардийн хэвийн бус идэвхжлийн дүнд үүссэн QRS бүрдлийн эхлэл хэсгийн байдал  (delta шүд)  юм.

Миокардийн ишеми ба шигдээсийн ЭКГ

ЭКГ нь зүрхний архаг болон хурц ишеми өвчний үндсэн  чухал оношлогоо юм. Хэд хэдэн түлхүүр хүчин зүйл хамаардаг:

  1. Явцаар- а. эргэлттэй  \ишеми\, б. эргэлтгүй \шигдээс\,
  2. Үргэлжлэх хугацаагаар \а. Архаг б. хурц\,
  3. Хэмжээгээр нь \а. трансмурал, б. субэндокардиаль\
  4. Байрлалаар нь \ а. урд, б. Доод-хойд\
  5. Бусад үндсэн хэвийн бус илрэлээр \ а. ховдлын томрол, б. дамжуулалтын эмгэг\.

Хүнд зэргийн хурц ишеми нь үйлийн потенциалын үргэлжлэх хугацааг богиносгох болон мембраны тайвны потенциалийг бууруулдаг. Ишемийн болон эрүүл бүсийн хооронд хүчдэлийн градент нь өөрчлөгдөх шалтгаан болдог. Үр дүнд нь эдгээр бүсийн хооронд гүйдэл гүйдэг. Гэмтлийн  эдгээр гүйдэл ST сегментийн өргөгдлөөр ЭКГ-д илэрдэг.

Зураг 7: Ховдлын доторх давхаргын ишеми буюу шигдээс

Зураг 7а: Ховдлын доторх давхаргын ишеми буюу шигдээс

Зураг 7: Трансмурал шигдээсийн үеийн векторын чиглэл

Зураг 7: Трансмурал шигдээсийн үеийн векторын чиглэл

Зураг 7В: Хурц ишеми: Субэндокардид ишеми давамгайлж байвал \7А\  ST сегментийн вектор өртсөн ховдлын хөндий болон ховдолын дотоод давхарга руу чиглэдэг. Энэ нь зохих холболтуудад ST бууж бичигддэг. Ишемид ховдлын гадна давхарга \7В\ \трансмурал эсвэл эпикардийн ишеми\ хамрагдвал ST вектор гдагш чиглэдэг.  Бичлэгт ST өргөгдөж бичигддэг.

Хурц трансмурал ишемийн үед ST вектор үргэлж гадна давхарга \эпикардиаль\ руу чиглэж шилждэг, бөгөөд ST сегмент өргөгдөх болон заримдаа ишемийн эрт үед харгалзах холболтонд өндөр эерэг ‘хэт хурц’ үеийн гэж нэрлэгддэг Т шүд үүсдэг. Ишеми субэндокардиал давхаргад анх үүссэн бол ST векторын түвшин субэндокарди болон ховдлын хөндий рүү шилждэг учраас зүрхний урд холболтуудад ST сегмент буудаг (aVR холболтонд ST өргөгддөг). Олон хүчин зүйлс хурц ишемийн үеийн ST сегментийн хэлбэлзэлийн амплитутад нөлөөлдөг. Олон холболтонд ST хэт өргөгдөх эсвэл хэт буух нь маш хүнд зэргийн ишемийг илтгэдэг. Клиникт: миокардийн хурц шигдээсийг 2 ангилдаг:  а. ST сегментийн өргөгдөлтэй б. ST сегмент өргөгдөлгүй (реперфузи эмчилгээнд дүнтэй).

ЭКГ-ийн холболтууд ST өргөлттэй болон ST өргөлтгүй ишеми байршлыг тогтооход тустай. Тухайлбал: -Урд ханын хурц трансмурал ишеми нь цээжний болон I, aVL холболтуудын 1 эсвэл хэд хэдэд ST өргөгдөлтөөр эсвэл Т шүд эерэг өндөрсөхөөр илэрдэг.        –Доод ханын ишемийн үед II, III, болон aVF холболтуудад өөрчлөлт үүсдэг. –Хойд ханын ишеми (үргэлж гадна эсвэл доод ханатай холбоотой илэрдэг) магадгүй эдгээр V1 -ээс V3-руу (ST нэмэгдэх өөрөөр титэм Т синдром)   холболтуудад тэнцүү ST буух нь шууд бусаар танигддаг.

Баруун ховдлын ишемийн үед үргэлж цээжний баруун холболтуудад ST өргөгддөг.  ST өргөлттэй ишеми хурц шигдээсийн эрт үеийн шинж тэмдэг бөгөөд тэдгээр төвшин нь тухайн төвшний холболтуудад ихэвчлэн Q шүд болон Т шүдний байдал цагаас хэдэн өдрийн хугацаанд хөгжиж өөрчлөгддөг.

Трансмурал ишеми нь 2 янз: тухайлбал- титэм судас агшснаас\ Prinzmetal-ийн янз бүрийн бах, болон магадгүй Tako-Tsubo стресс кардиомиопати\, энэ нь магадгүй Q шүдгүй түр зуур ST сегмент өргөгдөх шалтгаан бөгөөд титэм артерийн хурц хам шинжийн үед маш эрт реперфузи хийх бололцоотой. Ишемийн үргэлжлэх хугацаа болон хүндээс хамаарч ST сегмент өргөгдөх нь минутаар хэмжигдэх бөгөөд дагаж Т шүд цаг эсвэл хэдэн өдрөөр өөрчлөгдөж болно. Ишемийн цээжний өвдөлттэй өвчтнүүдэд: зүүн урд уруудах титэм артерит ноцтой бөглөрөл болсон бол зүрхний энзим нэмэгдсэн эсвэл нэмэгдэхгүйгээр зүрхний урд холболтуудад (V1–V4) гүн Т шүдний өөрчлөлт илэрдэг.

Зураг 9: Урд ханын хүнд зэргийн ишеми

Зураг 9: Урд ханын хүнд зэргийн ишеми

Зураг 8:    Урд ханын хүнд ишеми \шигдээстэй эсвэл үгүй\ зүрний урд холболтуудад өвөрмөц Т шүдний өөрчлөлт болдог. Энэ хэлбэр \заримдаа Wellens Т шүд гэдэг\ нь үргэлж зүүн урд уруудах титэм артерийн өндөр зэрэглэлийн нарийсалтай холбоотой байдаг.

Тухайн өвчтөнд өмнө хийгдсэн ЭКГ-г одоогийн ЭКГ-тэй харьцуулж Т шүдний өөрчлөлтийг тодорхойлно.

Шигдээстэй бол: Деполирезаци \QRS\ нь реполирезаци (ST-T)-хэвийн бус болохтой хамт өөрчлөгддөг. Трансмурал шигдээс: Хангалттай миокардийн эдийн үхжилтэй бол урд эсвэл доод холболтуудад эмгэг Q шүд \трансмурал биш бол өөрчлөлтгүй\ эсвэл R шүдний амплитут буурахаар илэрдэг.

Зураг 9а: Урд ханын шигдээс

Зураг 9а: Урд ханын шигдээс

Зураг 9в: Доод ханын шигдээс

Зураг 9в: Доод ханын шигдээс

Зураг 9: Деполирезаци болон реполирезацийн өөрчлөлтийн дараалал: урд (9А) болон   доод (9В) ханын Q шүд бүхий хурц шигдээс. Урд хананд шигдээстэй бол ST семент I, болон aVL ба  цээжний холболтуудад өргөгдөх, II, III, болон aVF холболтуудад ST тэгш бууснаар илэрнэ. Харин доод ханын (буюу хойд гадна хана) шигдээс V1 -V3-руу холболтуудад ST тэгш буухаар илэрдэг.

Өмнө эмгэг Q шүд трансмурал миокарди шигдээсийн илэрхийлэл болж байсан бол гэтэл трансмурал шигдээс магадгүй Q шүдгүй, харин субэндокардиал шигдээс (трансмурал биш) заримдаа Q шүдтэй байж болно. Ингэхлээр шигдээс а. Q-шүдтэй б. Q шүдгүй гэж ангилагдана.

Шигдээс 7 хоног болон сарын дараа: ЭКГ-ийн хувирал шигдээсийн дараах хэдэн долоо хоног эсвэл хэдэн сар өөрчлөгдөж цаашид тогтонгишдог. Q шүдтэй шигдээсийн дараа ЭКГ –ийн бүрдэл хэвийн болдоггүй гэвч магадгүй жижиг шигдээстэй бол хэвийн болж болно. Гэхдээ ST сегмент өргөлттэй бол хэд хэдэн 7 хоног хадгалагддаг бол Q шүдтэй шигдээсийн дараа ханын хүнд хэлбэрийн хөдөлгөөний алдагдалтай (акинетик, дискинетик бүс)  үргэлж хамааралтай байдаг хэдий ч илэрхий ховдлын аневризмтай зайлшгүй холбоотой биш байдаг.

ЭКГ нь зүрхний ишеми өвчний оношлогоонд өвөрмөц болон мэдрэг чанараараа хязгаарлагдмал ч чухал юм. Хэдийгээр хэвийн ЭКГ бичигдэж ишемийг эсвэл хурц шигдээсийг үгүйсгэхгүй ч хурц шигдээсийн явцын үед хэвийн ЭКГ гарах нь маш ховор юм. Тиймээс ЭКГ оношлогоонд өөрчлөлтгүй цээжний удаан өвдөлттэй өвчтөнд титмийн бус бусад цээжний өвдөлтийг хайхад шуурхай тус болдог.

Цаашлаад хурц үеийн эсвэл хөгжиж буй ишемийн өөрчлөлтийн байдал зүүн салааны хориг, ховдлын пейсмейкер хэлбэр болон Wolff-Parkinson-White-ийн илрэлээр тодорхойлогддог. Клиникт ишеми эсвэл шигдээсийн оношлогоонд ST сегментийн (өргөлт эсвэл бууралт) Т шүдний өөрчлөлт (өндөр эерэг Т шүд) эсвэл Q шүдний (шигдээсэнд хамаардаггүй буюу хуурамч Q шүд) илрэлийг үргэлжлүүлэн ажиглаж хэтрүүлэн оношлохоос сэргийлдэг. Жишээ нь: ST сегмент өргөгдөх нь хурц перикардит,  миокардит эсвэл хэвийн янз бүрийн тохиолдол (үүнд: эрт реполирезаци хэв шинж) эсвэл бусад янз бүрийн нөхцөлд тохиолдож болно. Мөн  өндөр эерэг Т шүд шигдээсийн хэт хурц үед илрэх өөрчлөлт зайлшгүй биш бөгөөд янз бүрийн хэвийн байдал, гиперкалиеми, тархи судасны гэмтэл, болон митраль болон аортын сөргөө үеийн зүүн ховдлын эзэлхүүний ачаалал зэрэг бусад шалтгаанаас болдог.

ST сегмент өргөгдсөн үеийн ялган оношилгоо
Ишеми/миокардийн шигдээс
  • Шигдээсгүй, трансмурал шигдээс (Принзметал бах, болон Tako-Tsubo хам шинж, )
  • Миокардийн цочмог шигдээс
  • Миокардийн шигдээсийн дараах хэлбэр (ховдлын аневризм)
Цочмог перкардит
Хэвийн янз бүрийн хэлбэр (үүнд: “цочмог реполаризаци”)
Зүүн ховдлын гипертрофи/зүүн багц салааны хориг
Бусад (ховор)
  • Уушигны цочмог эмболи
  • Бругада хэлбэр (Цээжний өмнөх баруун талын холболтуудад ST өргөлттэй баруун багц салааны хориг–төст хэлбэр)
  • Арритмийн эсрэг 1-р ангийн эмүүд
  • Зүрхийг цахилгаанаар идэвхжүүлэх
  • Гиперкалиеми
  • Гиперкалциеми
  • Гипотерми [J (Osborn) шүд]
Миокардийн ишемийн бус гэмтэл
  • Миокардит
  • Зүүн ховдол хавдарт өртөх
  • Ховдлын гэмтэл

ST сегментийн өргөгдөл болон өндөр эерэг Т шүд ишемигүй үед LBBB эсвэл LVH-ийн үед V1 болон V2 холболтуудад үүсдэг. Q шүдний ялган оношлогоонд: физиологийн эсвэл байрлалын янз бүрийн хэлбэрүүд, ховдлын гипертрофи, хурц эсвэл архаг титмийн бус миокардийн гэмтэл, гипертрофик кардиомиопати, болон ховдлын дамжуулалтын алдагдал орно.

Дигоксин, ховдлын гипертрофи, гипокалиеми болон янз бүрийн бусад хүчин зүйлсүүд ST сегмент буух шалтгаан болж субэндокардийн ишемитэй төстэй илрэнэ. Өвөрмөц Т шүдний өөрчлөлт ховдлын гипертрофи, кардиомиопати, миокардит болон тархины судасны гэмтэл (интракраниал хэсэг газрын цус алдалт), бусад нөхцөлд тохиолдож болно.

Метаболик хүчин зүйлс ба эмийн нөлөө

Бодисын солилцоонд нөлөөлөгчид болон эмийн бодис нь ЭКГ өөрчлөгдөх, ялангуяа реполирезаци (ST-T-U) өөрчлөгдөх, QRS бүрдэл уртсах шалтгаан болдог. Аминд аюултай электролитын алдагдал ЭКГ-хяналтаар эхлээд оношлогдох боломжтой.

Гиперкалиеми үргэлж нарийн, өндөр Т шүдний өөрчлөлт үүсгэдэг. Цаашдаа эсийн гаднах К нэмэгдэхэд АВ-ийн дамжуулалт алдагдахад хүргэж, Т шүдний амплитут багасч, QRS бүрдэл өргөсдөг. Ноцтой гиперкали эцэстээ асистол үүсч (“sine-wave” хэлбэр), механизмын удаан синусойдтой болж зүрх зогсоход хүрдэг.

Зураг 10: Гиперкалциемийн үеийн ЭКГ- ийн өөрчлөгдөлт

Зураг 10: Гиперкалиемийн үеийн ЭКГ- ийн өөрчлөгдөлт

Зураг 10: Гиперкалиемитай эрт үеийн ЭКГ-ийн өөрчлөлт: үргэлж нарийн \майхан\ Т шүд. Цаашид ийлдсийн натрийн хэмжээ ихсэхэд  QRS бүрдэл өргөсч, Т шүдний амплитут буурдаг.  Магадгүй Т шүд алга болох болон sine шүдний хэлбэр  нь эцэстээ эрчимт эмчилгээ хийхгүй бол зүрх агшилтгүй болоход хүргэдэг.

Гипокалиеми нь ихэвчлэн U шүдний өргөгдөлтэй, ховдлын реполирезацийг уртасгадаг. QT интервалын уртсах нь ховдлын үйлийн потенциал үргэлжлэх хугацаа нэмэгдүүлдэг эмүүдтэй холбоотой байж болдог: эдгээр эмэнд 1А бүлгийн аритмийн эсрэг болон бусад эмтэй холбоотой \зураг\ (e.g., quinidine, disopyramide, procainamide, tricyclic antidepressants, phenothiazines) ба 3-р ангийн эмүүд [e.g., amiodarone dofetilide, dronedarone, sotalol, ibutilide] багтдаг.

Зураг 11: Гипокалиемийн үеийн ЭКГ-ийн өөрчлөгдөлт

Зураг 11: Янз бүрийн нөхцлүүд дэх ЭКГ онцлог

 

Зураг 12: Гипо болон Гиперкалциемийн үе дэх ЭКГ-ийн өөрчлөгдөлт

Зураг 12: Гипо болон Гиперкалциемийн үе дэх ЭКГ-ийн өөрчлөгдөлт

QT уртсах нь заримдаа гүн, өргөн Т шүдний өөрчлөлт илрэх нь интракраниал цус алдалт, хэсэг газрын субарахнойд гемаррогийн (“CVA T-wave” pattern) үед тохиолддог.

Системийн гипотерми нь бас реполирезацийг уртасгаж J цэгийг гүдгэр өргөлттэй болгож өөрчилдөг онцлогтой (Osborn wave).

Гипокальциемийн үед QT интервал (ST portion) уртасдаг бол гиперкальциеми богиносгодог.   Дигитал гликозид нь ST–T шүдний бүрдлийн “scooping” онцлогтойгоор  QT интервалыг богиносгодог.

3 Comments

  • Surenjav

    Зураг 7 дээр трансмурал юмуу субэпикарди шигдээсийн үед зүрхэнд үүсч буй цахилгаан вектор яагаад зүүн доошоо, харин субэпикарди шигдээсийн үед зүрхэнд үүсч буй цахилгаан вектор яагаад баруун дээшээ чиглэлтэй байгаа вэ гэдгийг тодруулбал илүү ойлгомжтой болох болов уу. Түүнчлэн цахилгаан векторыг зүрхний гадна эсвэл дотно давхарга руу чиглэнэ гэж ярих нь буруу юм. Учир нь ЭКГ аппарат нь зүрхэнд үүсч буй цахилгаан векторыг биед холбосон электродуудын аль руу нь чиглэлтэй хөдөлж байгааг бичиж авах дээр үндэслэдэг болхоос зүрхний гадна эсвэл дотно давхарга руу хөдөлж байна уу гэж тогтоодоггүй.

    20/12/2014 21:13

  • Tsevelmaa

    Chuhal medeeleel bnaa bayrlalaa
    Ajlinamjilt huse

    01/06/2016 17:58

  • Түдэв Цэвээнжавын

    Энгийн иргэдээс нэг хэсэг нь ийм мэдээлэлийн ойлголттой байхад өөрийгөө таних мэдэж улмаар өөрийгөө урьдчилан сэргийлэх сэтгэл зүйн дархлаатай болно доо. Их баярлалаа. Харин энэ мэдээллийг хэвлэж аваад байнга үзэж хэрэгтэй байна.

    05/09/2016 07:13