Доод мөчний венийн архаг эмгэгүүдийн ангилал болон үнэлгээ

Мэс засал
Orgilbold bayartsogt

Доод мөчний венийн архаг эмгэгүүдийн үед доод мөчний венийн тогтолцоо морфологи болон үйл ажиллагааны гажилтанд бүхэлдээ хамрагдах боломжтой. Насанд хүрэгчидэд эрт үед олдмолоор эхлэх нь нийтлэг бол хүүхдэд төрөлхийн эмгэг шиг багаас илэрч болдог. Вен хамааралт эмгэгүүд шинж тэмдэгтэй эсвэл шинж тэмдэггүй ч байж болох бөгөөд шинж тэмдэг нь бичил өнгөц вен тэлэгдэхээс арьс шархлах болон арьсны өөрчлөлт хүртэл өргөн хүрээтэй байдаг.

Доод мөчний венийн архаг эмгэгүүдийн нэр томъёо дараах байдлаар батлагдсан.

Венийн архаг эмгэгүүд: Венийн архаг эмгэгүүд гэдэгт венийн тогтолцоонд морфологийн болон үйл ажиллагааны гажилт өгдөг бүх эмгэгүүд багтдаг.

Венийн архаг өвчин: Морфологи эсвэл үйл ажиллагааны гажилт (венийн хавхлагын дутагдал) удаан хугацаанд илрэсэн, эмнэлзүй болон шинж тэмдэг нь мөн эмчилгээ болон цаашдын чиглэлд шаардлагатай үзүүлэлтүүд тодорхой болсон бол венийн архаг өвчин гэнэ. Венийн хавхлагын дутагдлын үед дюплекс эход венийн сөргөө тодорхойлогддог.

Зовиурт: чимчигнэх,  хорсох, эвгүй оргих, өвдөх, битүү оргих, арьс чийгтэх, хүнд оргих, хавагнах, ядрах, болон булчин татах.

Венийн шинж тэмдэгт: вен тэлэгдэх (ж нь: телангиэктази, венийн варикоз), хөлийн хаван, арсны өөрчлөлт, болон шарх.

Венийн өвчний зовиур болон шинж тэмдэгийн хүндийн зэрэг нь венийн хавхлагын үйл ажиллагааны алдагдлын зэрэгтэй хамааралтай байдаг. Гэхдээ венийн өвчин маш бага нотлогддог нь венийн хавхлагын дутагдалтай холбоотой байдаг.  Мөчний эвгүй оргих, хүнд оргих, хавагнах зовиурууд нь венийн варикозын тэмтрэгдэлт эсвэл харагдахтай хамт биш ч венийн гаралтай байж болно.

Венийн архаг дутагдал: Тухайлбал ач холбогдол бүхий хаван, арьсны өөрчлөлт, эсвэл шарх зэрэг илүү эмнэлзүй хүндрэл илэрсэн венийн архаг өвчтэй хүнийг венийн архаг дутагдалтай гэж тодорхойлно.

CEAP (Clinical-Etiology-Anatomy-Pathophysiology) ангилал

Олон улсын хурлаар батлагдсан бөгөөд үргэлжлүүлэн шинэчилж, боловсруулж ирсэн.

Эмнэлзүйн шинж (CEAP-ийн “С” бүрэлдэхүүн): Венийн архаг эмгэгийн эмнэлзүй их өргөн. Вен хамгийн бага тэлэгдсэн зарим хүмүүст ач холбогдол бүхий хүндрэл байхгүй, мөн венийн хамаарал илрээгүй байж болно. Эсвэл эмнэлзүй байхгүй, вен бага тэлэгдсэн ч гоо сайханд нөлөөлөхөөр байж болно. Венийн архаг эмгэгийн харагдах шинжээр нь C0-C6 ангилалд хамаарагддаг. Мөн өвчтөнүүдийг доод мөчний зовиурын илрэлээс нь хамаарч эмнэлзүйгүй (a) эсвэл эмнэлзүйтэй (s)  гэж ангилдаг.

Венийн өвчний шинж харагдахгүй, тэмтрэгдэнэ (C0): Эмнэлзүй байхгүй, венийн өвчний ач холбогдолтой нотолгоо байхгүй тул өвчтөнд венийн эмгэг байх магадлал бага.

Телангиэктази/торлог вен (C1): Телангиэктази гэдэг нь интрадермал дах тэлэгдсэн венулийн диаметр <1 мм байх юм. Үүнд: аалзан вен, зураасан сүлжээ, болон утсан вен эдгээр нь ижил утгатай юм. Телангиэктатик сүлжээ нь хэв шинжит улаан судаснууд нарийн (<0.2 мм) байдаг бөгөөд зарим венийн эмчилгээний (ж нь: лазер эмчилгээ, мэс засал, склеротерапи) дараа үүсч болно.

Торлог вен нь арьсан доорх венийн тэлэгдэл бөгөөд үргэлж мушгирсан, 1-3 мм диаметритэй байдаг. Хөх вен болон арьсан доорх варикоз нэг утгатай. Хэвийн үед нимгэн арьстай хэсэгт харагдах вен үүнд хамаарахгүй.

Венийн варикоз (C2): Венийн варикоз  гэдэг нь арьсан доорх венийн тэлэгдэл 3 мм буюу түүнээс их хэмжээтэй болох юм. Энэ үе сафенус вен (saphenous), цутгалан сафенус вен (tributaries saphenous veins), эсвэл хөлийн өнгөц сафенус бус вен оролцдог. Варикс (varix), варицес (varices), болон варикозит (varicosities) бүгд ижил утгатай юм.

Хаван (C3): Венийн архаг өвчний үед арьс болон арьсан доорх эдийн шингэний эзэлхүүн нэмэгдсэнээр хаван үүсдэг. Лимфедемагийг үеийн доод мөчний хаван нь венийн гаралтай хавантай ихэвчлэн андуурагддаг. Венийн хаван нь үргэлж шагайнд тохиолддог бөгөөд хөлийг бүхэлд (leg) нь хамрах боломжтой, харин лимфедемагийн үед тавхай (foot) болон хурууг (toes) хамрах нь ховор байдгаар ялгагддаг.

Экзема ба нөсөөжилт (C4a): Нөсөөжилт нь судаснаас гадагшилсан улаан эсийн үр дүнд гемосидерин хуримтлагдаснаар арьс хар бор болдог онцлогтой. Энэ нь үргэлж шагайн хэсэгт тохиолддог боловч тавхай эсвэл хөлийн илүү проксимал хэсэгт илрэх боломжтой.

Экзема нь хөлийн арьсны цэврүү, нойтон, өнгөрт шарх бүхий явцтай улайралтат дерматит юм.

Липодерматосклероз (4b): Липодермасклероз (ЛДС) нь доод мөчний арьсанд болон арьсан доорх эдэд хэсэг газар байрласан архаг үрэвсэл болон фиброз бөгөөд заримдаа Ахиллын шөрмөсний контрактур болон сорвижилттой холбоотой байдаг. Энэ нь заримдаа гиподерматит шиг өвдөлттэй байх боломжтой арьсны хавант тархмал үрэвсэл үүсгэдэг. Үүнийг лимфангит, эризипелас эсвэл целлулитаас ялган оношлох хэрэгтэй.

Хатингаршил (цагаан хатингаршил) нь зарим нөсөөжилт болон тэлэгдсэн капилляраар хүрээлэгдсэн эмгэг арьсны цагираг эсвэл од маягийн өнгө нь гундсан хэсэг газар байдаг. Энэ нь өөрөө аяндаа нэмэгддэг, хүнд зэргийн венийн архаг өвчний шинж бөгөөд эдгэрсэн шархны соритой  андуурахгүй байх хэрэгтэй.

Венийн гаралтай эдгэрсэн шарх (C5): Венийн гаралтай эдгэрсэн шарх нь нөсөөжилтийн өөрчлөлттэй, бас хатингаршилт арьс үлдсэн байх боломжтой байдаг. Эдгээр нь шархны өгүүлэмжтэй байдгаараа хатингаршлаас ялгагддаг.

Венийн идэвхитэй шарх (6): Венийн шарх шагай хэсэгт ихэнхдээ давтагддаг бөгөөд арьсны бүх давхаргыг хамарсан өөрчлөлт өгдөг. Ерөнхийдөө өөрөө аяндаа эдгэрдэггүй.

Этиологи (CEAP-ийн Е бүрэлдэхүүн): Этиологоос дараах байдлуудын нэг нь байхад л авч хэлэлцэнэ:

  • Төрөлхийн (Ec) : Венийн төрөлхийн эмгэг нь хүүхэд байхад (ж нь: Клиппел Тренауны хам шинж) эсвэл төрөхөд илэрдэг.
  • Анхдагч (Ep) : Венийн анхдагч эмгэгийн тохиолдол өргөн хэмжээгээр тоологддог бөгөөд бусад өвчинтэй хамааралгүй үүсдэг.
  • Хоёрдогч (Es) : Хоёрдогч венийн эмгэг нь тухайлбал венийн тромбоз болон гэмтлийн дараа буюу өөр эмгэгийн үр дагавраар үүсдэг.
  • Өвөрмөц бус этиологи (En): Венийн өвчний эх үүсвэр нь тодорхойлогдоогүй хэсгийг эмнэлзүйн судалгаагаар En гэж ангилсан.

Анатоми (CEAP-ийн А бүрэлдэхүүн): Доод мөчний венийн тогтолцооны аксиал венүүдийг өнгөц болон гүн гэж 2 ангилдаг. Өнгөц болон гүний вен хоорондоо перфоратинг венууд (perforating veins-холбоос вен гэдэг нэрээр бичив) гэж нэрлэдэг венүүдээр харилцдаг. Доод мөчний венийн анатомын нэр томъёоны хувьд будлиантай нэр томъёонуудыг хасаж стандартжуулсан. Венийн хэсгүүдийг 18 нэр оноож эмгэг судлалын байршил болон анатомийн ангилалд [өнгөц вен (As), гүн вен (Аd), холбоос вен (Ap) буюу венийн байрлал өвөрмөц бус] хэрэглэхээр шийдвэрлэгдсэн. Үүнд:

Стандартжуулсан нэрс
Өнгөц вен
  • Telangiectasias or reticular veins
  • Great saphenous vein above the knee
  • Great saphenous vein below the knee
  • Small saphenous vein
  • Nonsaphenous veins
Гүний вен
  • Inferior vena cava
  • Common iliac vein
  • Internal iliac vein
  • External iliac vein
  • Pelvic: gonadal, broad ligament veins, other
  • Common femoral vein
  • Deep femoral vein
  • Femoral vein
  • Popliteal vein
  • Crural: anterior tibial, posterior tibial, peroneal veins (all paired)
  • Muscular: gastrocnemial, soleal veins, other
Холбогч вен
  • Thigh (гуяны)
  • Calf    (шилбэний)

 Өнгөц венийн тогтолцоо (As): Арьсаар өнгөц вен, булчингийн халсаар гүний вен хязгаарлагддаг бөгөөд доод мөчний арьсны доорх эдийн өнгөц зайд өнгөц вен байрладаг. Доод мөчний том аксиал өнгөц венд: том болон жижиг сафенус венууд ордог. Бусад янз бүрийн байрлалтай өнгөц венуудэд: том сафенус венийн урд, хойд болон өнгөц акцессорууд, жижиг сафенус венийн өнгөц акцессор, интерсафенус венууд (том болон жижиг сафенус хоорондох холбоос венууд) болон латерал венийн тогтолцоо багтдаг.

  • Том сафенус (great saphenous) вен нь хөл болон гуяны дунд багц болон тавхайн дорзал венийн сүлжээнээс үүсдэг. Том сафенус вен нь гүний вен тогтолцоо руу шилбэ болон гуянд холбоос вентэй.
Зураг 1: Том сафенус венийн анатоми

Зураг 1: Том сафенус венийн анатоми

 

  • Жижиг сафенус (small saphenous) вен нь гастрокхемиус (gastrocnemius) булчингийн толгой хоорондох хальсны шилбэний дундах ходй багцийн дагуу болон тавхайн гаднаас үүсдэг. Энэ нь үргэлж тахимны венийн төвшинд гүний венийн тогтолцоотой сафенопоплетиал холбоо үүсгэж нийлдэг. Проксимал жижиг сафенусын анатоми нь өндөр хэлбэлзэлтэй бөгөөд гуянд феморал вен цутгаж ч болно, эсвэл том сафенус венийн цутгал ч байж болно. Жижиг сафенус венийн краниал хэсэг нь гуяны хойд хэсгийн дээд багц байдаг.
Зураг 2: Жижиг сафенус венийн анатоми

Зураг 2: Жижиг сафенус венийн анатоми

  • Сафенус акцессор венууд нь сафенус авах мэс заслын дараа илүү ач холбогдолтой болдог бөгөөд венийн варикозын дахилтын эх сурвалж болох боломжтой.

Холбоос вен (Ap) : Булчингийн халсыг хөндлөн нэвтэлж өнгөц венийг гүний вентэй холбодог венууд юм. Холбоос венууд нь шилбэ болон гуяны дунд, урд, хойд, болон гадна хэсэгт байрладаг.

Гүний венийн тогтолцоо (Ad): Доод мөчний гүний вен нь булчингийн хальсаар тусгаарлагдан гүний булчинд дарагдаж байрладаг бөгөөд тэдгээр венийг булчин доторх (булчин дотор) эсвэл булчин хооронд (бүлэг булчин хооронд) гэж ангилдаг. Венийн архаг өвчний үүсэлд булчин доторх венүү илүү чухал юм.

Зураг 3: Гүний венийн анатоми

Зураг 3: Гүний венийн анатоми

  • Хөл: Хөлний булчин доторх венүүдэд тахимны вен болон крурал венууд (шилбэний урд талын хос вен, шилбэний хойд вен болон перонеал вен) багтдаг. Булчин завсрын венд гастрокнемиал болон солеал венүүд багтдаг.
  • Гуя: Гуяны булчин завсан венд феморал вен, гүнйи феморал вен болон ерөнхий феморал вен багтдаг. Сафенофеморал холбоосны доохон гүний феморал вен болон феморал вен нэгддэг.
  • Аарцаг: Доод мөчдөөс ирсэн цус аарцгийн венд цутгадаг. Аарцгийн ерөнхий цуглуулах венүүдэд гадна илиак вен, дотор илиак вен, болон ерөнхий илиак вен багтдаг.

Анатоми тодорхойгүй (An): Хэрвээ анатомийн байрлал тодорхойгүй бол энэ бүлэгт хамааруулна.

Эмгэг жам (CEAP-ийн “Р” бүрэлдэхүүн): Энэ ангилал нь венийн сөргөө эсвэл бөглөрөл байхгүй эсвэл илэрсэн байдлаар нь загварчилан ангилдаг. Босоо байрлалд хүндийн хүчний эсрэг доод мөчний цус зүрхрүү очих нь венийн хавхлага болон “венийн шахуурга” (булчингийн агшилтаар венийн урсгал бий болдог) гэсэн гол 2 зүйлээр тодорхойлогддог. Цус өнгөц венийн тогтолцооноос (арьс болон арсны доорх эдийн цутгал) булчингийн агшилтаар гүний венрүү урсдаг, мөн өөр нэг арга болох венийн хавхлагын идэвхигүй хаагдалтаар цусны эсрэг урсгал үүсэхээс сэргийлдэг.

Венийн сөргөө (Pr): Төрөлхийн хавхлагын эмгэг эсвэл гэмтлийн дүнд ямар ч зэргийн цусны сөргөө урсгал (дюплекс эхогоор цусны срсөн урсгал 5 секундээс илүү хугацаанд тодорхойлогдох) үүсэх боломжтой. Сөргөө урсгал венийн хэсэг газар эсвэл өнгөц болон/эсвэл гүний венийг бүхэлд нь хамарч болно. Гүний венийн сөргөө нь хүнд зэргийн эмнэлзүйн зовиур болон шинж тэмдэгтэй холбоотой байдаг боловч өнгөц венийн сөргөөний үед мөн шарх үүсэх боломжтой.

Венийн сөргөө (Po): Өнгөц болон гүний венийн тромбоз нь бөглөрөл үүсгэснээр венийн тогтолцооны урсгал саатаж цусны урсгалын чиглэл өөрчлөгдөх шалтгаан болдог.

Венийн сөргөө болон бөглөрөл (Pr,o): Сөргөө болон бөглөрөл хамт тодорхойлогдвол Pr,o гэж тэмдэглэнэ.

Сөргөө тодорхойгүй (Pn): Хэрвээ сөргөө эсвэл бөглөрлийн илрэл тодорхойлогдоогүй бол Pn гэж үнэлнэ.

Хүснэгт 1: CEAP эмнэлзүйн ангилал
C0 Харах болон тэмтрэхэд венийн өвчний шинж байхгүй
C1 Телангиоэктази, торлог вен
C2 Венийн варикоз
C3 Арьсны өөрчлөлтгүй хаван
C4 Арсны өөрчлөлттэй (нөсөөжилт, экземи, липодерматосклеоз)
C4a Нөсөөжилт эсвэл экземи
C4b Липодерматосклеоз эсвэл атрофи
C5 Арьсны өөрчлөлт, эрүүлжсэн шарх шиг тодорхойлогдоно.
C6 Арьсны өөрчлөлт идэвхитэй шархтай тодорхойлогдоно.
S Эмнэлзүйтэй үүнд: өвдөлт, арьсны чийгшилт, хүнд оргих, болон булчингийн таталт, болон венийн үйл ажиллагаатай холбоотой бусад зовиур
A Эмнэлзүйгүй
Этиологийн ангилал
Ec Төрөлхийн
Ep Анхдагч
Es Хоёрдогч  (тромбын дараах)
En Шалтгаан тодорхойгүй
Анатомийн ангилал
As Өнгөц вен
Ap Холбоос вен
Ad Гүний вен
An Байрлал тодорхойгүй
Эмгэг жамын ангилал
Pr Сөргөө
Po Бөглөрөл
Pr,o Сөргөө болон бөглөрөл
Pn Эмгэг жам тодорхойгүй

 Эмнэлзүйн хүндийн зэргийн үнэлгээ: Эмнэлзүйн хүндийн зэргийг үнэлж, эмнэлзүйн менежмент хийж, хянахад төдийгүй өвчтөний бүлгийг тодорхойлж үр дүнгийн чанар болон өөр өөр менежментийн төлөвлөгөөг харьцуулан эмнэлзүйн судалгаа хийхэд багаж төхөөрөмж чухал юм. Венийн өвчний эмнэлзүйн хүндийн зэргийг болон амьдралын чанарыг хамт өвчин өвөрмөцөөр тодорхойлоход тухайлбал Short Form 36 (SF-36), Nottingham Health Profile oe Euro QoL аргууд бүрэн тусалдаг.

Венийн эмнэлзүйн хүндийн зэргийн үнэлгээ (VCSS): CEAP ангилалыг баримталдаг. Эмнэлзүйн параметрүүдийг (өвдөлт, варикоз, хаван, хэ нөсөөжилт, үрэвсэл, арьсны хатууралт, шархны тоо, шархны үргэлжлэх хугацаа, шархны хэмжээ, болон даралтат эмчилгээний зовиур) үгүй=0, хөнгөн=1, дунд=2, хүнд=3 гэж үнэлэн зэрэг болгодог (calculator 1).

Хөдөлмөрийн чадвар алдалтын үнэлгээ: Венийн архаг өвчний үед биеийн хүчний ачааллын чанар хязгаарлагддаг. Өвчтөнд дараах үнэлгээг хийнэ.

  • Үнэлгээ = 0: эмнэлзүйгүй
  • Үнэлгээ = 1: эмнэлзүйтэй боловч даралтат эмчилгээгүйгээр ямар ч ерийн үйл ажиллагаа хийх чадвартай
  • Үнэлгээ = 2: Эмнэлзүйтэй боловч зөвхөн даралттай эмчилгээтэй эсвэл мөчөө өргөж, ердийн үйлдэл хийнэ.
  • Үнэлгээ = 3: Эмнэлзүйтэй боловч даралтат эмчилгээ болон мөчөө өргөж, ердийн үйл ажиллагаа хийх чадамжгүй

Венийн хэсэг газрын өвчний үнэлгээ (VSDS): CEAP-ийн анатомийн болон физиологийн бүрдлийг хослуулан VSDS-ийг тооцоолдог. Сөргөөний байдалд (calculator 2) хамгийн ихдээ 10, бөглөрлийн байдалд (calculator 3) мөн хамгийн ихдээ 10 оноо өгч нийт үнэлэх оноо 20 болдог .

Виллалта үнэлгээ: Виллалта үнэлгээ нь тромбын дараах хам шинж үүсэлтийн зэргийг үнэлэхэд чухал. Тромбын дараах хам шинжтэй холбоотой зовиур болон шинж тэмдэг нь бусад венийн архаг өвчинтэй яг ижил, гэхдээ гүний венийн цочмог тромбын дараа богино хугацаанд үүсдэгээр ялгаатай (“Тромбын дараах хам шинж сэдвээс дэлгэрүүлэн уншина уу).

Венийн өвчний эмнэлзүйн 5 зовиур (өвдөлт, булчин таталт, эвгүй оргилт, парастез, болон загатнаа) болон эмнэлзүйн 6 шинж (арьсны хаван, арьсны хатууралт, хэт нөсөөжилт, улайлт, венийн эктаз, дарагдлын өвдөлт) –ийг хүндийн зэрэгт хамааруулан (үгүй=0, хөнгөн=1, дунд=2, хүнд=3) үнэлнэ (calculator 4).

Хүснэгт 1: Виллалта үнэлгээ

Хүснэгт 2: Виллалта үнэлгээ

Тромбын дараах хам шинжийн хүндийн зэрэг болон оношилгоонд дараах байдлаар үнэлнэ.

  • Илрэлгүй = 0-4
  • Хөнгөн   =5-9
  • Дунд =10-14
  • Хүнд =>15

Эх сурвалж:

Uptodate

  1. Eklof B, Perrin M, Delis KT, et al. Updated terminology of chronic venous disorders: the VEIN-TERM transatlantic interdisciplinary consensus document. J Vasc Surg 2009; 49:498.
  2. Langer RD, Ho E, Denenberg JO, et al. Relationships between symptoms and venous disease: the San Diego population study. Arch Intern Med 2005; 165:1420.
  3. Caggiati A, Bergan JJ, Gloviczki P, et al. Nomenclature of the veins of the lower limbs: an international interdisciplinary consensus statement. J Vasc Surg 2002; 36:416.
  4. Caggiati A, Bergan JJ, Gloviczki P, et al. Nomenclature of the veins of the lower limb: extensions, refinements, and clinical application. J Vasc Surg 2005; 41:719.
  5. Eklöf B, Rutherford RB, Bergan JJ, et al. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement. J Vasc Surg 2004; 40:1248.
  6. CRANLEY JJ, KRAUSE RJ, STRASSER ES. Chronic venous insufficiency of the lower extremity. Surgery 1961; 49:48.
  7. Kakkos SK, Rivera MA, Matsagas MI, et al. Validation of the new venous severity scoring system in varicose vein surgery. J Vasc Surg 2003; 38:224.
  8. Rutherford RB, Padberg FT Jr, Comerota AJ, et al. Venous severity scoring: An adjunct to venous outcome assessment. J Vasc Surg 2000; 31:1307.
  9. Kahn SR, Partsch H, Vedantham S, et al. Definition of post-thrombotic syndrome of the leg for use in clinical investigations: a recommendation for standardization. J Thromb Haemost 2009; 7:879.
  10. Kahn SR. Measurement properties of the Villalta scale to define and classify the severity of the post-thrombotic syndrome. J Thromb Haemost 2009; 7:884.
  11. Labropoulos N, Gasparis AP, Pefanis D, et al. Secondary chronic venous disease progresses faster than primary. J Vasc Surg 2009; 49:704.