Зүрхний дутагдалтай өвчтөний артерийн даралт ихдэлтийн эмчилгээ

Мэс засал
Orgilbold bayartsogt

Артерийн даралт ихдэхэд зүрхний ажил нэмэгдснээр зүүн ховдлын гипертрофи, зүрхний титэм судасны өвчин үүсэх эрсдэлт хүчин зүйл болдог, мөн зүрхний дутагдалд хүргэдэг тул эдгээрийн эрсдэлт хүчин зүйлсээс хамгийн засах боломжтой нь артерийн даралт ихдэлт юм.

Артерийн даралт ихдэлттэй өвчтнүүдэд зүрхний дутагдлын тохиолдол хяналтын хугацаа, хүн амаас хамаарч янз бүр байдаг.

Артерийн даралт хэвийн хүн амтай артерийн даралт ихдэлтэй хүмүүстэй харьцуулахад тавилан муу байдаг бөгөөд цусны өндөр даралтыг эмчилснээр зүрхний дутагдалтай өвчтнүүдэд амьдрах чадвар сайжирдаг нь нийт хүн амд харагдсан. Харин цусны даралт бага байх нь зүрхний дутагдал илүү гүнзгийрснийг илтгэдэг. Хүн амд артерийн даралт ихдэлтийн эмчилгээний ач тусыг судлахад төвөгтэй байдаг.

Зүрхний дутагдалтай өвчтний зүрхний агших чадвар бууралттай систолын үйл ажиллагааны алдагдал, эсвэл диастолын дүүрэлт хангалтгүй, ховдлын хөшингө нэмэгдснээс минутын шахалтын эзлэхүүн хангалтгүй зэрэг зүрхний дутагдлын хэлбэрээс хамаарч даралт ихдэлтийн эмчилгээ хийгдэнэ. Эдгээрийг ялгахын тулд эхокардиографи хийнэ. Зүрхний дутагдлын хэлбэрийг тогтоосноор артерийн даралт ихдэлтийн эмийг сонгоход чухал юм.

Шахалтын эзлэхүүн буурсан зүрхний дутагдалтай (ШЭБЗД) өвчтний гипертензийн эмчилгээ

ШЭБЗД -н үед артерийн даралтын ихдэлтийн эмчилгээ шээс хөөх эм хэрэглэж зүрхний өмнөх ачааллыг (зогсонгшилтын шинж тэмдгийг багасгах), судас тэлэгч (ялангуяа РААС антагонист)-ээр зүрхний дараах ачааллыг (зүрхний агшлитыг сайжруулах) бууруулах гэсэн 2 зорилготой хийгдэнэ. Бета хориглогч нас баралтыг бууруулдаг тул ШЭБЗД-тай өвчтөнд өгч болно (Нярай ба хүүхдийн зүрхний дутагдлын менежмент, эмийн эмчилгээ).

Ренин-ангиотензин антагонист

ACE ингибитор эмүүдийг хөнгөнөөс хүндэрсэн зэргийн зүрхний дутагдалтай өвчтнүүдэд өгснөөр зүрхний минутын шахалт нэмэгдэж, зогсонгшилтын шинжүүд багасаж, зүрхний үйл ажиллагааны алдагдлын явц удааширдаг, мөн нэгээс дөрвөн жил дэх зүрх судасны шалтгаант нас баралтыг бууруулдаг (зураг №1). Мөн эдгээр эмүүд шинж тэмдэггүй зүүн ховдлын үйл ажиллагааны алдагдалтай өвчтнүүдэд ач тустай (зураг №2).

Эналаприл ба плацебо : NYHA -н II ба III ангилалтай зүрхний дутагдалтай өвчтөний насбаралтыг эналаприл буулгасан

Эналаприл ба плацебо : NYHA -н II ба III ангилалтай зүрхний дутагдалтай өвчтөний насбаралтыг эналаприл буулгасан

Data from: The SOLVD Investigators, N Engl J Med 1991; 325:293.

Эналаприл ЗХ-н үйл ажиллагааны алдагдлын үр дагаврыг сайжруулдаг

Эналаприл ЗХ-н үйл ажиллагааны алдагдлын үр дагаврыг сайжруулдаг

Зүүн ховдлын шинж тэмдэггүй үйл ажиллагааны алдагдалтай 4228 өвчтөний (83% нь зүрхний шигдээсийн дараах) SOLVD урьдчилан сэргийлэх туршилтанд эналаприлыг профилактикаар хэрэглэхэд нас баралтыг эсвэл зүрхний дутагдлыг үнэн магадлалтайгаар бууруулсан. Data from: The SOLVD Investigators. N Engl J Med 1992; 327:685.

Эдгээр эмүүдийн зүрх судасны үйлчлэл ач тустай ч зүрхний дутагдалтай өвчтний бөөрний үйл ажиллагааг сайжруулдаггүй. Харин тохиолдлын ойролцоогоор 30%-д сийвэнгийн креатинины хэмжээг ихэсгэдэг. Өндөр-тунт шээс хөөх эм хэрэглэж буй өвчтнүүдэд түүдгэнцрийн шүүлтийн хурдыг хадгалахын тулд ангиотензин II нэмэгддэг бөгөөд эдгээр сийвэнгийн креатинин ихсэх хандлагатай хамгийх их байдаг. Мөн эхний тунгаар гипотензи үүсэх хамгийн өндөр эрсдэлтэй.

Яс үндэс – Хар арьстнууд цагаан арьстнуудаас ACE ингибиторийн артерийн даралтын эсрэг үр дүн бага ч зүрхний дутагдалтай өвчтнүүдэд зүрх хамгаалах үйлчлэл ижил гэдэг нотолгоогоор дэмжигдсэн. Тиймээс хар ба цагаан арьстнуудад нийтэд нь зөвлөсөн.

Тун – Цусны даралт ба бусад хүчин зүйлсээс хамаарч ACE ингибиторыг эхлээд хурдан үйлдэлтэй эмийн бага тунгаас (ж нь: каптоприлл 6.25 мг хоногт) урт үйлдэлтэй эмийн дунд зэргийн тунгаар (ж нь: лизиноприл 5 мг хоногт) хэрэглэх боломжтой.

Стеройд бус үрэвслийн эсрэг эмүүдтэй (СБҮЭЭ) хамт (аспирин гэх мэт) хэрэглэхэд хүндэрсэн зүрхний дутагдалтай өвчтөнд ACE  ингибитортой холбоотой илэрдэг гемодинамикын сайжралуудыг бууруулах талтай. Учир нь зүрхний дутагдлын үед ангиотензин II -оор судас агшилт үүсгэснээр судас тэлэгч простагландины ялгаралтыг өдөөдөг; ACE ингибитор хэрэглэснээр судасны эсэргүүцлийг бууруулах үйлдлийг СБҮЭЭ-д хамгийн бага түвшинд байлгах боломжтой.

Ангиотензин II рецептор хориглогч – Ангиотензин II рецептор хориглогч эмүүд (ARBs)-г АСЕ ингибитор эмүүд зохимжгүй өвчтнүүдэд ихэнхдээ хэрэглэдэг. ARB эмүүдийг АСЕ ингибитор эмүүдтэй хавсарч хэрэглэхгүй.

Ангиотензин рецептор-нефрилизин нгибиторуудын хавсарсан эмчилгээ – Шинж тэмдэг бүхий зүрхний дутагдалтай, шахалтын элзэхүүн буурсан өвчтнүүдэд ARB ба нефрилизин ингибитор хавсарсан эмүүдийг ACE ингибитор эсвэл ARB эмүүдийн оронд хэрэглэх боломжтой.

Бета хориглогч  -Карведилол, метопролол гэх мэт судас тэлдэг бета хориглогчид хөнгөнөөс хүндэрсэн зүрхний дутагдалтай өвчтнүүдийн өвчний даамжрал багасгаж, амьдрах хугацааг уртасгадаг нь батлагдсан (зураг 3). Амьдралыг уртасгадаг нь АСЕ ингибитороор үүсгэгддэг. Бета хориглогч эмчилгээг гипертензийн бие даасан хэлбэр, АСЕ ингибитор ба шээс хөөх эмээр тогтворжсон New York Heart Association -н ангилалаар II, III, IV зэргийн зүрхний дутагдалтай өвчтнүүдэд бодолцож үзэх хэрэгтэй. Мөн бета хориглогчид тосгуурын фибрилляцитай өвчтнүүдэд хэмийг хянахад, зүрхний цус хомсролтой бол бахын сэдрэлийг багасгаж өгдөг.

Зүрхний дутагдалд карвидолол хэрэглэхэд бүрэн ач тустай

Зураг 3: Зүрхний дутагдалд карвидолол хэрэглэхэд бүрэн ач тустай

Дигоксин, шээс хөөх эм, АСЕ ингибитор хэрэглэж цаашид карвидололоор эсвэл плацебо байдлаар эмчилсэн зүрхний архаг дутагдалтай өвчтөнүүдэд Kaplan-Meier анализаар эмнэлэгт хэвтэхгүй байх хугацааг тооцсон. Үүгээр карвидололоор эмчлүүлсэн өвчтөнүүдэд эмнэлэгт хэвтэхгүй байх хцгацаа 38%-р нэмэгдсэн. Data from: Packer M, Bristow MR, Cohn JN, et al for the US Carvedilol Heart Failure Study Group, N Engl J Med 1996; 334:1349.

Тун – Систолын зүрхний дутагдалтай өвчтнүүдэд бета хориглогчийн тунг үргэлж маш багаас эхэлдэг.

  • Карвидолол эхлэх тун 3,125 мг хоногт 2 удаа, зорилтот тун 25-50 мг хоногт 2 удаа (85 кг-аас дээш жинтэй хүнд өндөр тунгаар хэрэглэх боломжтой)
  • Уртасгасан үйлдэлтэй метопролол сукцинат эхлэх тун хоногт 12,5-25 мг, зорилтот тун 200 мг/хоногт
  • Бисопролол эхлэх тун 1,25 мг хоногт нэг удаа, зорилтот тун 5-10 мг хоногт нэг удаа

Шээс хөөх эмүүд

Шингэний хэт ачааллын шинж тэмдэгтэй өвчтөнд шээс хөөгчөөр үргэлж гогцоонд үйлчилдэг (фуросемид гэх мэт) эмээр эхэлдэг. Шээс хөөх эм хэрэглэхэд шингэн биеэс зайлуулагдан зүрхний дотоод дүүрэлтийн даралт буурснаар зүрхний минутын шахалтын эзлэхүүн, цусны даралт бага түвшинд баригддаг. Зүрхний минутын шахалт буурах нь маш сайн зохциолтой байдаг ч сийвэнгийн креатинин тодорхойгүй шалтгаанаар нэмэгдвэл эдийн перфузийн ноцтой бууралтын шинж гэдгийг анхаарах хэрэгтэй.

Альдостерон антагонист – Гогцоонд үйлчилдэг шээс хөөх эмээр шингэнийг зайлуулахаас гадна альдостерон антагонистуудыг (25-50 мг/хоногт спиронолактон эсвэл эплеренон) хэрэглэхэд гүнзгийрсэн зүрхний дутагдалтай, эсвэл саяхан зүрхний шигдээс болосон ба зүүн ховдлын үйл ажиллагааны алдагдалтай өвчтнүүдийн амьдрах хугацаа сайжирдаг нь батлагдсан (зураг 4). Өвчтөнд багадаа 3 механизмаар ач тус үзүүлдэг: сийвэнгийн калийн хэмжээг ихэсгэдэг, ба зүрхний гиперальдостеронизмын хорт үйлдлээс сэргийлдэг.

Зураг 4: Зүрхний дутагдлын шалтгаант насбаралтыг спиринолактон бууруулдаг.

Зураг 4: Зүрхний дутагдлын шалтгаант насбаралтыг спиринолактон бууруулдаг.

RALES туршилтанд Kaplan-Meier анализаар хүндэрсэн зүрхний дутагдалтай 1663 өвчтөнийг үнэлэхэд спиринолактон зүрхний дутагдлын нас баралтыг 30%-аар бууруулдаг нь нотлогдсон (35 versus 46 percent for placebo, p <0.001). Data from Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. N Engl J Med 1999; 341:709.

Даралт ихдэлтийн эсрэг бусад эмүүд – Даралт ихдэлтийн бусад эмүүд зүрхний дутагдлын эмчилгээнд судлагдсан байдаг.

  • Гидралазин ба изосорбид динитратын хавсарсан эмчилгээ стандарт эмчилгээнд хийлгэж байсан зүрхний дутагдалтай хар арьстай өвчтнүүдэд ялангуяа үр дүнтэй нь нотлогдсон. Гэхдээ хоногт олон тун шаардлагатай тул АСЕ ингибитороос үр дүн бага ба илүү гаж нөлөө үүсгэж болзошгүй.
  • Зарим эхэн үеийн судалгаанууд зүрхний дутагдалтай өвчтнүүдэд калцийн суваг хориглогчид биеийн байдлыг дордуулж байж болзошгүй гэж үзсэн ч хожим амлодипин ба фелодипины туршилтаар нас баралтанд ялгаагүй нь батлагдсан. Тиймээс зүрхний дутагдлын менежментэнд эдгээр эмүүд шууд үүрэггүй юм. Гэвч амлодипин, фелодипиныг гипертензитэй хавсарсан үеийн эмчилгээнд хэрэглэх боломжтой ба зохицол сайн, аюулгүй байх талтай байна.

Шахалтын эзлэхүүн хадгалагдсан зүрхний дутагдалтай өвчтний гипертензийн эмчилгээ

Шахалтын эзлэхүүн хадгалагдсан зүрхний дутагдалтай (диастолын үйл ажиллагааны алдагдал) өвчтний артерийн даралт ихдэлтийн оновчтой эмчилгээ тодорхойгүй.

Шээс хөөх эсвэл нитратууд, дигидропиридины уламжлалын калцийн суваг хориглогчид гэх мэт судас тэлэгч эмүүд болгоомжтой хэрэглэх хэрэгтэй. Зүүн ховдлын хөндий жижиг, хөшингө өвчтнүүдэд ялангуяа зүрхний минутын шахалтыг бууруулж, гипотензи, зүүн ховдлын дутуу дүүрэлтэнд хүргэдэг зүрхний өмнөх ачаалал хэт бууралтанд өртөмхий байдаг.


Эх сурвалж:


  •  UTD “Treatment of hypertension in patients with heart failure”  Хамгийн сүүлд шинэчлэн найруулсан огноо: Feb 01, 2016.