Чихрийн шижингийн хүндрэлүүд, авах арга хэмжээ /II хэсэг/

Дотрын өвчин судлал
Namuuntuul Ринченханд Ayush

ЧШ 1 ба 2-р хэлбэрийн үед гипергликемийн хяналт сайн байх нь бичил судасны хүндрэлүүдээс сэргийлэх гол түлхүүр гэдгийг проспектив судалгаанууд харуулж байна. Цогц байдлаар эмчлэхийн тулд судасны ерөнхий эрсдлүүдийг үнэлнэ, жнь: артерийн даралт, холестрол, тамхидалт гэх мэт.

Эрүүл мэндийн боловсрол, амьдралын хэвмаягийн зөвлөгөө (жнь инсулинд мэдрэг байдлыг нэмэгдүүлэхийн тулд дасгал хөдөлгөөн хийх), эрүүл хооллолт, биеийн жинг бууруулахад анхаарал хандуулна.

Ямар асуудлууд тулгарч байгааг олох. (жнь глюкозын хяналт, ёс суртахууны асуудал, бэлгийн хямрал).

Судасны хүндрэлийг үнэлэх:

Артерийн даралт

dm  part 2

Зорилтот түвшин <140/<80мм.муб (эсвэл ↑креатинин, микроалбуминури, дипстикээр протейнури илэрсэн, бөөрний эмгэгтэй бол  <125/<75 мм.муб). АД-ын хяналт макро судасны эмгэгээс сэргийлэх, нас баралтыг бууруулахад чухал. Тамхинаас гарах боломжуудын талаар ярилцаж, санал болгох. Сийвэнгийн липидүүдийг шалгах.

Хүндрэлүүдийг шалгах • Инсулин тарьсан газруудад халдвар, липогипертрофи (өөхөн өөрчлөлт) байгаа эсэх: Хэрэв илэрвэл тарилгын талбайг солих зөвлөгөө өгнө.

  • Судасны эмгэг: Нас баралтын тэргүүлэх шалтгаан. Чихрийн шижинтэй хүмүүст зүрхний шигдээс 4 дахин түгээмэл тохиолддог ба “чимээгүй” буюу маш далд байдаг. Цус харвалт 2 дахин их тохиолдоно. Эмэгтэйчүүд илүү өндөр эрсдэлтэй.

Бусад эрсдэлт хүчин зүйлсийг тодруулах—хоолны дэглэм, тамхидалт, даралт ихдэлт. Зүрхний цус хомсрол, судасны эмгэг, микроальбумин илрээгүй байсан ч бүгдэнд нь статиныг зөвлөх (жнь симвастатин 40мг-р унтахаас өмнө). ↑Триглицерид, ↓HDL үед фибратууд үр дүнтэй. Аспиринийг 75мг-аар хэрэглэхэд судасны хүндрэлүүдийг бууруулах (хэрэв өмнө нь цус харвалт, зүрхний шигдээс болсон бол) ба статин эмчилгээтэй хавсарч хэрэглэх нь зөв (чихрийн шижингийн ретинопатийн үед хэрэглэхэд аюулгүй; анхдагч урьдчилан сэргийлэлтэд үр дүн багатай, хамгийн багадаа 100мг/хоног-р).

  • Нефропати: Шээсний дипстик тестээр уураг (-) боловч шээсний альбумин:креатинины харьцаа (UACR) ≥3мг/ммоль (нэгж хэлбэлзэлтэй байна) байвал микроальбуминури гэсэн үг ба бөөрний эмгэгийн эрт үе болон судасны эрсдэл өндөр байгааг заана. Хэрэв UACR >3 байвал АД хэвийн байсан ч РААС тогтолцоог АХФ эсвэл сартаны бүлгийн эмээр хориглож бөөрийн хамгаална. Спиронолактон мөн үр дүнтэй байна. UACR >7 ±GFR >5мл/мин/1.73м2/жил буурч байвал нарийн мэргэжлийн эмчид хандана.
  • Чихрийн шижингийн ретинопати: Сохролоос урьдчилан сэргийлэх боломжтой. Бүх өвчтөн жил бүр нүдний торлогоо шалтгуулж байх шаардлагатай. Пре-пролифератив өөрчлөлтүүд эсвэл шар толбонд эсвэл ойролцоо ямар 1 тодорхой бус зүйл илэрвэл нүдний эмчид хандах хэрэгтэй. Шинж тэмдгийн өмнөх шатанд лазер фотокоагулянтыг ашигласнаар торлогын цус хомсролын улмаас үүсэх судасжилтын хүчин зүйлийн үүсэлтийг зогсооно./Зураг 1–4/
  • Ретинопатийн суурь: Микроаневризмууд (dots), цус харвалтууд (blots), хатуу экссудатууд (липидийн депозитүүд). Шар толботой ойр бол анхаарах, жнь интравитреал триамцинолон.
  • Пре-пролифератив ретинопати: Хөвөн үүлэн толбо (жнь шигдээс), цус харвалт, венийн beading. Эдгээр нь торлогийн цус хомсролын шинжүүд болно. Нүдний эмчид үзүүлэх.
  • Пролифератив ретинопати: Шинэ судасжилтууд үүснэ. Яаралтай арга хэмжээ авна.
  • Макулопати: (эрт шатанд харахад төвөгтэй). Нүдний хараа муудаж байвал сэжиглэх. Шар толбын хаванд лазер эмчилгээ (prompt laser), интра витреал стеройдууд эсвэл судасжилтын эсрэг бэлдмэлүүд шаардлагатай. Эмгэгжам: Капиллярын эндотелийн өөрчлөлтүүд → судасны нэвчилт ихсэх → микроаневризм → капиллярын бөглөрөл → хэсгийн гипокси+ цус хомсрол → шинэ судасжилт үүсэх. Гипергликемийн (мөн АД ↑, жирэмслэлт) улмаас торлогийн цусны урсгал ихэссэнээр үүнийг өдөөж, капиллярын перицитийн гэмтэл үүсгэнэ.
fig 1.2

Зураг 1. Ретинопатийн суурь- микроаневризм ба хатуу эксудат Зураг 2.  Пре-пролифератив ретинопати- цус харвалт ба хөвөн үүлийн толбо хавсарсан

fig 3.4

Зураг 3. Пролифератив ретинопати – шинэ судаснууд үүссэн, цус харвалттай Зураг 4. Өмнөх лазер фотокоагуляцийн улмаас үүссэн сорвижилтууд.

 

Бичил судас бөглөрснөөр хөвөн үүлийн толбо (± торлогийн перфузитэй нийлэх хэсэгт толбон цус харвалтууд) үүсгэнэ.Харааны диск болон цус хомсролтой хэсэгт шинэ судасжилт үүсч, үржиж, цус гоожин, фиброз болсноос торлог ховхордог. Нүдний эмч аспирин (2мг/кг/хоногт) уухыг зөвлөх ба энэ нь цус гоожилтыг ихэсгэдэг гэсэн нотолгоо байхгүй.

  • Катаракт: ‘цасан ширхэг’ эсвэл ‘сенил’ катаракт ЧШ- тэй өвчтөнд эрт үед тохиолдож болно. Хурц гипергликемийн улмаас болорт осмосын өөрчлөлт үүсч, нормогликемид ороход эргэж хэвэндээ ордог. (тиймээс харааны шил тааруулахдаа хүлээгээрэй).
  • Rubeosis iridis: Хожуу үед солонговчинд шинэ судасжилтууд үүсч, глаукомад хүргэнэ.

Чихрийн шижингийн нейропати ба хөлний арчилгаа

Ампутаци цөөнгүй байдаг (100/долоо хоногт Их Британи)—ба урьдчилан сэргийлэх боломжтой. Сайн арчилгаа хөлийг аварна.

Тавхайн эмчилгээ, дүрс оношлогоо, судасны мэс засал зэрэг олон салбараас бүрдсэн баг хөлний арчилгааг эрт шатанд, чанартай хийх нь ЧШ-ийн хүндрэлийг бууруулна.

Шинж тэмдэг: Хөлийг тогтмол шалгах. Цус хомсрол (хөлийн хуруу хямралтай ± а.dorsalis pedis пульсацгүй болох нь сөрөг үр дагавартай), захын нейропатиг ( дарагдсан хэсэг гэмтэх, халдварлах жнь метатарсалын толгой) ялгана. Практикт хоёул хамт тохиолддог.

Нейропати: Оймс хэлбэрээр мэдрэхүй буурах (10гр монофиламент ширхгийг нугарахуйц хүчээр мэдрэхүйг шалгана), шагай татгаваналгүй болох, нейропатийн деформаци: “pes cavus”, савран хөлийн хуруу, хөндлөн нум алдагдах, “rocker-bottom” тавхай. Мэдрэхүйн алдагдал алаг цоог байх учир монофиламентаар бүх талбайг шалгана.

Цус хомсрол: Хэрэв хөлийн судасны лугшилт мэдрэгдэхгүй бол Допплер хийнэ. Нейропати эсвэл судасны эмгэг илэрвэл хөлийн шархны эрсдлийг нэмэгдүүлнэ.

Боловсрол олгох (өдөр бүр хөлийн үзлэг хийх—жнь толь ашиглан улыг бүрэн харж, шалгах; тохиромжтой гутал өмсөх). Тогтмол хироподи: эврийг арилгах хэрэгтэй учир нь цус харвалт, эдийн некроз эвэрний дор үүсч цаашлаад шархлахад хүргэнэ. Мөөгөнцрийн халдварыг эмчил. Мэс засал (үүнд: судсан дотуурх ангиопласти баллон, стент, субинтимал канализаци) чухал үүрэгтэй. Зөвлөгөө авах.

Хөлийн шарх: Голчлон өвдөлтгүй, зузаан эвэртэй хэсэгт өм авсан шарх  (зураг 1) ± супер халдвар хавсарсан. Ингэснээр целлулит, буглаа ± остеомиелит үүсгэнэ.

foot ulceration

Зураг 1. Гангрен (2, 4, 5-р хуруунуудад)

Түвшинг тогтоох

 1. Нейропати (эмнэлзүйгээр).

2. Цус хомсрол (эмнэлзүй + Допплер± ангиографи).

3. Ясны деформац, жнь Шаркотын үе (эмнэлзүй + Рентген).

4. Халдвар (хөвөн бамбараар цусны өсгөвөр хийж, рентгенээр остеомиелитыг, пробоор шархны гүнийг тогтооно).

charcot

Зураг 2. Шаркотын үе (нейропатийн)- өвдөлтийн мэдрэхүй алдагдсанаар механик ачаалал нэмэгдсэнээр үений дахилтат гэмтэлд хүргэнэ. Хавдах, тэнцвэргүй болж эцэстээ деформацид орно. Эрт илрүүлэх нь туйлын чухал. (Целлулит эсвэл остеомиелиттэй ихэвчлэн андуурагддаг). Эмчилгээ: хөлд ачаалал өгөхгүй байх; хаван багасч, хэсгийн халуун буун, ясны засалт эдгэртэл хөдөлгөөнгүй байлгаж (≥8долоо хоног). Бифосфанат үр дүнтэй Шаркотын үе tabes dorsalis, спина бифида, сиренгомиели, уяман өвчний үед мөн илэрдэг.

Менежмент: Эврийг арилгахын тулд хироподи (хөл арчилгаа) тогтмол хийнэ. Даралт ихтэй хэсгийг амраахын тулд хэвтрийн дэглэм сахих ± эмчилгээний гутал (Pressure Relief Walkers®); метатарсалын толгойн мэс засал хийж болно. Хэрэв целлулит үүсвэл судсаар антибиотик эмчилгээ хийнэ. Түгээмэл үүсгэгчид: стафилококк, стрептококк, анаеробууд орно. Бензилпенициллин 1.2гр/6цагаар судсаар мөн флуклоксациллин 1г/6цагаар судсаар ± метронидазол 500мг/8цагаар судсаар, микробиологийн шинжилгээгээр тогтоогдсон үед. Инсулиныг судсаар хийвэл эдгэрэлтийг сайжруулна. Мэс заслын эмчилгээг эрт эхэлнэ. Захын судасны эмгэгийн зэрэг, биеийн ерөнхий байдал, өвчтний хүсэлт зэргийг харгалзан хэсэг газрын зүслэг, урсгуур, судасны нөхөн сэргээлт, ампутацийн аль тохирохыг хийнэ.

 

dh offloading walker

Pressure Relief Walkers- Гутал 1.

dh offloading post-op style shoe

Pressure Relief Walkers- Гутал 2.

Мэс заслын туйлын заалт: Буглаа эсвэл гүн халдвар; анаероб халдвар тархсан; гангрен/ тайван үеийн өвдөлт; идээт артрит.

Чихрийн шижингийн нейропати: Тэгш хэмтэй мэдрэхүйн полинейропати: (бээлийн & оймс хэлбэрээр мэдээ алдах, ирвэгнэн, өвдөх ялангуяа шөнийн цагаар). Эмчилгээ: парацетамол→ 3н цагирагт (амитриптилин 10–25мг унтахдаа; тунг аажим 150мг хүртэл ихэсгэнэ) → дулоксетин, габапентин, эсвэл прегабалин → опойдууд.

Мононеврит хослох: (жнь гавлын III ба VI мэдрэл) Эмчилгээ: хэцүү! Хэрэв гэнэтийн эсвэл хүнд зэрэгтэй бол дархлаа дарангуйлах эмчилгээ тусална. (кортикостеройд, иммуноглобулин судсаар, циклоспорин).

Амиотрофи: 4-н толгойт  болон бусад гуяны булчингууд өвдөхийн зэрэгцээ алдагдана. Электрофизиологи ашиглан харнэ. Жнь: ууц-ахар сүүлний радикулопати, эсвэл ойрын крурисийн нейропати. Үндсэн явц: аажим явцтай, янз бүр боловч бүрэн сайжирдаггүй. Иммуноглобулин судсаар хэрэглэж болно.

Вегетатив нейропати: Ортостатик гипотони; ↓ тархи-судасны автомат зохицуулга; амьсгалын синус алдагдлын хэм алдагдал (вагусын нейропати); гастропарез; шээс хаагдах; бэлгийн хямрал; хөлрөлт; суулгалт. Кодейн фосфат хэрэглэхэд үр дүнтэй (шинж тэмдгийг арилгах хамгийн бага тунгаар жнь,  15мг/8цаг уухаар). 99 Технецийн тэмдэгт хоол ашиглан ходоодны сцинтографигаар гастропарезийг оношлоно (эрт цадах, хоолны дараа гэдэс дүүрэх, дотор муухайрах/бөөлжих). Бөөлжилтийн эсрэг эм, эритромицин, ходоодны пейсинг-д үр дүнтэй байна. Ортостатик гипотензийн үед флудрокортизон 50–300μг/24цаг уухаар хэрэглэнэ. (Гаж нөлөө: хаван, АД ихсэх), эсвэл мидодрин (лицензгүй α-агонист; гаж нөлөө: АД ихсэх).

Мөч алдалтаас сэргийлэх анхдагч ба хоёрдогч урьдчилан сэргийлэлт

Уламжлал ёсоор ЧШ-ийн клиникт хөлийн арчилгаа хийхийн зэрэгцээ, эугликеми, нормотензи байхыг дэмждэг. Гэвч ЧШ-тэй өвчтнүүд 1 мөчгүй байх нь ховор биш тул анхдагч сэргийлэлтийг 2 дахин сайжруулах ёстой. Глюкозын тэсвэржилт алдагдсан, бусад эрсдэлт хүчин зүйлстэй нийт 100 хүнийг нэгэн проспектив судалгаанд хамруулахад 3 жилийн дараа тэдний 5 нь энгийн дасгал хөдөлгөөн, хоолны зөвлөгөө авч, 8 хүн нь метформин ууж, 11 нь плацебо эмчилгээнд оржээ. Зөвлөгөө болон метформин эмчилгээг плацеботой харьцуулахад ЧШ-ийн тохиолдлыг тус тус 58%(NNT ≈ 7), 31% (NNT ≈ 14)-аар бууруулжээ. Тэдний дунд анхаарал татсан нэгэн бүлэг нь бодисын солилцооны хамшинжтэй хүмүүс байсан.

Эх үүсвэр:  Oxford Handbook of Clinical Medicine, 9th edition. 2014