Бамбай булчирхайн физиологи 2/3

Дотрын өвчин судлал
Namuuntuul Ринченханд Ayush

Иодын метаболизм

Хүний иодын өдөр тутмын дундаж хэрэглээ нь 0,1 мг бөгөөд үүнийг бид голчлон загас, сүү, өндөг эсвэл иоджуулсан талх ба давс хэрэглэн хүнснээс авдаг. Ходоод, нарийн гэдсэнд иод нь иодид хэлбэрт шилжин цусруу шимэгддэг бөгөөд үүнээсээ эсийн гадна орчинруу зөөвөрлөгддөг. Иодид нь бамбайн фолликуляр эсүүдрүү аденозин трифосфат (АТФ) хамааралт процесоор дамжуулан зөөвөрлөгддөг. Бамбай булчирхайд хүний биеийн иодын бүрэлдэхүүний 90% гаран нь хуримтлагдаж байдаг бөгөөд плазмын иодын 1/3-г агуулж байдаг. Плазмын иодын үлдсэн хэсэг нь бөөрний ялгаруулалтаар биеэс ялгарч байдаг.

Бамбайн даавар түүний синтез, ялгаралт ба зөөвөрлөлт

Бамбайн дааврын синтез нь хэд хэдэн үе шатаас тогтдог (Зураг 1).

Эхний шат нь иодын хуримтлал бөгөөд идэвхийтэй иодын транспорт (АТФ хамааралт) тироцитын суурин мембраныг мембраны дотоод уургаар натри/иод (Na+/I) хамтад нь тээвэрлэдэг. Тироглобин (Тг-Tg) нь том хэмжээний (660kDa) гликопротейн бөгөөд бамбай булчирхайн фолликулуудад байдаг 4 тирозилын үлдэгдэлтэй уураг юм.

Хоёрдугаар шатанд иодидыг исэлдүүлэн иод ба Тг-н тирозины үлдэгдлийг иоджуулан моноиодтирозин (МИТ-MIT) ба дииодтирозин (ДИТ-DIT) ордог. Дээрх 2 процесууд тиройд пероксидаза (ТПО-TPO)-р катализд ордог бөгөөд саяхан тодорхойлогдсон пендрин гэх уураг нь угын мембран орчим иод ялгархыг зохицуулдаг юм.

Гуравдугаар шатанд хоёр ДИТ-н молекулыг нэгтгэн тетра-иодтиронин буюу тирозин (Т4), ба нэг ДИТ молекулыг нэг МИТ молекултай нэгтгэн 3,5,3’-трииодтиронин(Т3) эсвэл 3,3’,5’- урвуу трииодтиронин (уТ3-rT3)-г үүсгэдэг. Тироцитыг ТИД (TSH)-р сэдээхэд хуурамч сэртэн үүсгэдэг бөгөөд энэ нь Тг агуулж буй эсийн мембраныг ороон авч лизосомууд агуулсан ферментүүдтэй нэгддэг.

Дөрөвдүгээр шатанд Тг нь гидролизжин чөлөөт иодтиронинуудыг(Т3 ба Т4) ба МИТ, ДИТ-үүдийг үүсгэдэг.

Төгсгөлийн Тавдугаар шатанд иодгүйжин иодид үүсэг бөгөөд тироцитод ахин хэрэглэгддэг.

Хэвийн бамбай булчирхайн үйл ажиллагааны үед бамбай булчирхайд Т4 нь бүгд үүсэж ялгардаг бөгөөд нийт Т3-н 20% нь л үүсдэг байна. Харин ихэнхи Т3 нь захын эрхтэн болох элэг, булчингууд, бөөр ба өнчин тархины урд хэсэгт Т4 5’-моно-деиодиназа ферментийн (5’-иондын салгах цагиргын гадуурх зам) нөлөөгөөр катализд орсоноос үүсдэг.

Зураг 1

Зураг 1

Зураг 1:

Зарим Т4 нь уТ3 буюу бодисын солилцооны идэвхигүй хэлбэрт Т4-г иодгүйжүүлэх цагиргын дотоод замаар шилждэг. Грейвисийн өвчин, олон зангилаат хордлогот бахлуур ба идэвхжсэн баймбай булчирхай зэрэг нөхцөл байдлын үед илүү хэмжээний Т3 бамбай булчирхайгаас ялгаран илэрхий түвшин нь нэмэгддэг. Бамбай булчирхайн дааврууд нь сийвэнд Т4-холбогч глобин, Т4-холбогч преальбумин ба альбумин зэрэг холбон тээвэрлэгч уургуудаар зөөвөрлөгддөг. Зөвхөн багахан хэсэг(0.02%) бамбайн даавар(Т3 баТ4) л чөлөөтөй(холбоогүй) байдаг ба физиологийн идэвхтэй нэгдлээр байдаг. Т3 даавар бамбайн хоёр даавар дундаасаа илүү идэвхитэй байдаг боловч энэ нь плазмд Т4-с бага хэмжээтэй байдаг. Мөн Т3 нь плазмын уурагтай Т4-с бага холбогддог учир эдүүдэд илүү хялбар нэвтэрдэг. Т3 нь Т4-с 3-4 дахин идэвхитэй байдаг бөгөөд хагас задралын хугацаа нь Т3 нэг өдөр орчим байхад Т4 нь 7 хоног орчим байдаг. Бамбайн дааврын ялгаралт нь Гипоталамус-Өнчин тархи-Бамбайн даавар гэсэн босоо тэнхлэгийн дагуу хялтанд байдаг (зураг 2). Гипоталамус нь өөрөөсөө Тиротропин ялгаруулах даавар(ТЯД-TRH) пептид ялгаруулах бөгөөд энэ нь өнчин тархиныг TSH буюу тиротропин ялгаруулхаар идэвхижүүлдэг. ТЯД нь өнчин тархинд portovenous circulation/уруудах венийн цусны эргэлтээр/ хүрдэг. ТИД нь 28kDa жинтэй гликопептид бөгөөд иодын үүсэлт, ялгаралт, бамбайн дааврын ялгаралт мөн бамбай булчирхайн эсийн нийлэгжилт ба судасжилтыг ихэсгэдэг. ТИД-н рецептор (ТИД-Р) нь 7-н трансмембран бүхий цагираг аденозин монофосфатыг мэдээлэл дамжуулах замд ашигладаг G-уургын хос рецепторуудын бүлэгт багтдаг. Өнчин тархины урд хэсгээс ТИД-н ялгаралт Т4 ба Т3-н сөрөг эргэх холбоогоор мөн зохицуулагддаг. Учир нь өнчин тархи Т4-г Т3-т шилжүүлэх чадвартай бөгөөд энэ нь эргэх холбоог зохицуулж чаддагаараа илүү чухал юм. Түүнчлэн Т3 нь ТЯД-н ялгаралатыг хориглодог.

Бамбай булчирхай нь ТИД-ын үйл ажиллагаанаас хамааралгүйгээр өөрөө өөрийн даавар ялгаралтыг хянах чадвартай. Иодид гаднаас бага авдаг хүнд булчирхай нь Т4-г Т3-с илүүтэй ситезлэдэг бөгөөд түүнчлэн ялгарсан дааврын үр ашгийг нэмэгдүүлдэг байна.  Иод ихэссэн нөхцөлд бамбай булчирхайн иодидын транспорт, пероксидын урвал, синтезүүд ба ялгаралтууд хориглогддог.

Зураг 2

Зураг 2

Зураг 2

Их хэмжээний иодын түвшин нь Wolff-Chaikoff-н нөлөө гэх шинж тэмдэг болох эрхтэн тогтолцооны анхдагч хөгжлийн үед үүсч болдог. Эфинеприн ба хүний хорионы гонадотропин дааврууд нь бамбай даавар ялгаралтыг нэмэгдүүлдэг бөгөөд жирэмсэн ба hydatidiform mole зэрэг эмэгтэйчүүдийн эмгэгүүдийн үед бамбайн дааврын түвшин нэмэгддэг байна. Цаашлаад Глюкокортокойдууд нь бамбайн дааврын ялгаралтыг хориглодог. Хүн өвчтнүүдэд ТИД-н түвшин эргэх механизмаар нэмэгдэлгүйгээр захын бамбайн даавууд буурдаг ба үүнийг эрүүл бамбай булчирхайн эмгэг хам шинж гэдэг.

Бамбайн дааврын үйл ажиллагаа

Чөлөөт бамбайн даавар эсийн мембранруу дифузын замаар тусгай зөөвөрлөгчтөй холбогдон нэвтэрдэг бөгөөд энэ зөөвөрлөгч нь бөөмийн мембранруу тусгай уурагтай холбогдон хүргэж өгдөг. Т4 нь нэг иодоо алдан Т3 болж бөөмрүү идэвхийтэй транспортын замаар нэвтэрч бамбайн дааврын рецептортой холбогддог. Т3-н рецептор нь бөөмөнд байх глюкокортикойд, минералокортикойд, эстроген, витамин Д ба ретинойны хүчил зэргийг холбох рецепторуудтай ижил байдаг. Хүнд Т3-н хоёр төрлийн рецепторын ген байдаг бөгөөд эдгээр нь 3 ба 17-р хромосом дээр байрладаг. Бамбай булчирхайн рецепторуудын тоо бамбай булхайчирхайн даавруудын хэмжээнээс хамаарах ба эдийн өвөрмөц α хэлбэр нь төв мэдрэлийн тогтолцоонд элбэг байдаг бол β хэлбэр нь элгэнд элбэг байдаг. Аль аль гэнийн хэсэгт лигандын бус, амин төгсгөл, лигандын холбоо, карбоксил төгсгөл ба төвдөө байрласан ДНХ холбох хэсгүүдтэй байдаг. Бамбайн дааврын холбоо үүссэнээр дааварт мэдрэг өвөрмөц генүүдийг л транскрипц ба трансляци хийдэг. Бамбайн дааврууд бараг бүхий л биеийн эрхтэн тогтолцоонд нөлөөлдөг. Эдгээр нь ургийн тархины хөгжил ба ясны хөгжилд ч чухал үүрэгтэй. Т3 нь олон эдэд хүчилтөрөгчийн хэрэглээ, бодисын солилцооны үндсэн эрчим ба зүрхний үйл ажиллагааг Na+\K+ АТФ-аза-г идэвхижүүлснээр нэмэгдүүлдэг. Цаашлаад зүрхэнд саркоплазмийн торлогт Ca-н АТФ-аза-н транскрипцийг нэмэгдүүлснээр эерэг инотропын үйлчлэл ба хронотропын нөлөө үзүүлж β-адренергийн рецепторуудын түвшин, G уургуудын концентрацийг нэмэгэдлүүдэг. Миокардын α рецепторууд буурч катехоламинуудын үйлдэл идэхждэг байна. Бамбайн дааврууд нь тархины амьсгалын төвд гипокси ба гиперкапнын хэвийн үйл ажиллагааг зохицуулдаг. Эдгээр дааврууд нь ходоод нарийн гэдэсний (ХНГ- GI) хөдөлгөөнийг ихэсгэдэг бөгөөд гипертириодизмын үед суулгах ба гипотиреодизмын үед өтгөн хатдаг байна. Яс ба уургийн солилцоо, булчингийн чангарал ба амралтыг ихэсгэдэг. Гликогенолиз, элэгний глюконеогенез, нарийн гэдэсний глюкозын шимэгдэлт ба холестерины синтезийг ч мөн ихэсгэдэг.

Бамбай булчирхайн өвчтөй өвчтөнүүдийг оношлох

Бамбай булчирхайн үйл ажиллагааны шинжилгээ:

Бамбай булчирхайн үйл ажиллагааг үнэлхэд олон төрлийн шинжилгээ хийдэг бөгөөд өвчтний биеийн байдлыг үнэлхэд бамбай булчирхайн үйл ажиллагааг ямар ч нөхцөл байдлын үед бүхий л шинжилгээ үнэ цэнэтэй юм. ТИД-г эмнэлзүйд эрүүл шинж тэмдэггүй бамбай булчирхайн зангилаатай бүхий л өвчтөнд хийгдэх цорын ганц шинжилгээ юм.

Сийвэнгийн Тиройд-Идэвхижүүлэгч Даавар (хэвийн 0,5-5µU/мл)

Сийвэнгийн ТИД-н шинжилгээнүүд нь доорх зарчимд суурилсан байдаг. Моноклон ТИД-н эсрэгбиеүүд нь хатуу матрикстай холбогдон сийвэнгийн ТИД-т холбогдог. Хоёр дахь моноклон эсрэг бие нь ТИД-н салангид эпитопод холбогддог ба радиоизотоп, даавар эсвэл флюресцент-р мэдэгддэг. Түүнчлэн сийвэнгийн ТИД-н хэмжээ нь хоёр дахь холбогдсон эсрэг биеийн хэмжээтэй пропорциональ байдаг (дархан төрүүлэх шинжилгээ). Сийвэнгийн ТИД-н түвшин нь чөлөөт Т4-н түвшинг илрүүлэх өнчин тархины урт хэсгийн чадварыг илтгэдэг. Чөлөөт Т4-н түвшин ба ТИД-н концентрацын логарфм хоёрын хооронд урвуу харьцаа байдаг бөгөөд чөлөөт Т4 багахан хэмжээгээр өөрчлөгдхөд ТИД-ын түвшин ихээр өрчлөгдөхөд хүргэдэг. Хэт мэдрэг ТИД-н шинжилгээ нь гипер/гипотироидизмын ба Т4-н эмчилгээг тохируулах оношлогооны хамгийн мэдрэг бөгөөд өвөрмөц шинжилгээ байдаг.

Нийт Т4 ( норм 55-150нмоль/л ) ба Т3 ( норм 1,5-3,5 нмоль/л )

Нийт Т4 ба Т3-н түвшингүүдийг радиоиммунологийн шинжилгээгээр даавруудын чөлөөт  ба холбоот бүтцүүдийг аль алийг нь тодорхойлдог. Нийт Т4-н түвшин нь ганц гипертириозын үед ихэсдэггүй бөгөөд жирэмсэн, эстроген/прогестерон хэрэглэх эсвэл удамшлын эмгэгүүдийн үед хоёрдогчоор Тг ихсэж Т4 ихэсдэг. Энгийнээр, нийт Т4-н түвшин гипотироидизмийн үед буурах бөгөөд Тг-н түвшинг бууруулдаг анаболик дааврын хэрэглээний ба бөөрний эмгэгийн хамжүүдээс үүдэлтэй уураг алддаг эмгэгүүд бүхий өвчтөнүүдэд мөн буурдаг байна. Хожуу үеийн эмгэгтэй эдгээр өвчтөнүүдийн хувьд чөлөөт Т4-н түввшин хэвийн тохиолдолд хэвийн бамбай булчирхайн үйл ажиллагаа байж болдог. Нийт Т3-н түвшин нь эмнэлзүйн шинж тэмдэг бүхий Т4-н түвшин нь хэвийн гипертироидтой өвчтөнүүдэд чухал байдаг бөгөөд Т3-н тиротоксикоз байж болдог. Өмнө нь бамбай булчирхайн дааврын синтез, ялгаралт ба транспорт дээр дурьдсанчлан нийт Т3-н түвшин нь гипотироидизмын эхэн үед ихэвчлэн ихэсдэг.

Чөлөөт Т4 ( норм 12-28 pмоль/л ) ба Т3 ( норм 3-9 pмоль/л )

Эдгээр радио иммунологийн үнэлгээн дээр суурилсан шинжилгээнүүд нь биологийн идэвхитэй бамбай булчирхайн дааварт мэдрэг бөгөөд тодорхой үнэлгээ хийж болдог. Чөлөөт Т4-н үнэлгээг бамбай булчирхайн өвчний үед тогтмол шинжилгээ хийх зэргээр гаргадаггүй. Энэхүү шинжилгээний хэрэглээ нь нийт Т4-н түвшин хэвийн боловч чөлөөт Т4-н түвшин ихэссэн эрт үеийн гипертироидизмын тохиолдолд хийгддэг. Эрхтний дасан зохицлын төгсгөлийн шатанд буй өвчтөнүүүдэд Т4 ( Refetoff’s хам шинж), Т4-н түвшин ихэсдэг боловч ТИД-н түвшин ихэвчлэн хэвийн байдаг. Чөлөөт Т3 нь ихэвчлэн эрт гипертироидизмын оношыг баталгаажуулдаг хэрэгцээтэй бөгөөд чөлөөт Т4 ба Т3 ихэсхийн өмнө үргэлж нийт Т4 ба Т3 ихэсдэг. Чөлөөт Т4-н түвшин нь шууд бусаад Т3-үлдэгдлийн холбох чадварыг үнэлэх шинжилгээг хэрэглэх үед үнэлэгдэж болдог. Хэрэв чөлөөт Т4-н түвшин ихссэн тохиолдолд шинжилгээний зорилгоор өвчтөний сийвэнд цацраг Т3 нэмдэг бөгөөд энэ үед цөөн тооны даавар холбох сайтуудад байдаг. Түүнчлэн илүү Т3 холбох үлдэгдэл, Т3-н үлдэгдлийн холбох чадвар нэмэгддэг.

Тиротропин-ялгаруулах Даавар (ТЯД-TRH)

Энэхүү шинжилгээ нь  өнчин тархиний ТИД ялгаруулах үйл ажиллагааг үнэлхэд хэрэгтэй ба 500 µг ТЯД-г судсаар хийж, ТИД-г нь 30-60 минутын дараагаар хэмждэг. Хэвийн хүнд ТИД нь хамгийн багадаа 6µIU/мл-р анхны хэмжээнээс нэмэгддэг. Энэ шинжилгээ нь өмнө нь гипертироидизмын завсрын байдалд буй өвчтөнүүдийг үнэлхэд хэрэглэдсэн байсан боловч ТИД-д мэдрэг байдлыг үнэлэх шинжилгээ болон солигдсон.

Бамбай булчирхайн эсрэг биеүүд

Бамбай булчирхайн эсрэг биеүүд эд анти-Тг, антимикросом, анти-TPO(Тироид пероксидаз) ба тироид идэвхижүүлэх иммуноглобулин (TSI) ордог. Анти-Тг ба анти TPO эсрэг биеийн түвшингүүд нь бамбай булчирхайн үйл ажиллагааг тодорхойлдоггүй боловч ихэвчлэн аутоиммуны тиройдит ба доорх өвчнүүдий заадаг. Хашимотогийн тироидит бүхий өвчтөнүүдийн 80%-д нь бамбай булчирхайн эсрэг биеийн түвшин ихэсдэг боловч түвшин нь мөн Грейвсийн өвчин, олон зангилаат бахуу ба бамбай булчирхайн хавдрын үед мөн ихэс ч болдог.

Сийвэнгийн тироглобулин

Тг нь зөвхөн хэвийн ба хэвийн бус бамбай булчирхайн эдээс үүсдэг. Хэвийн үед цусанд их хэмжээгээр үүсдэггүй боловч бамбай булчирхайн үрэвсэл, Грейвсийн өвчин ба хордлогот олон зангилаат бахуу зрээг үйл ажиллагааг ихэсгэдэг бүтэц сөнөрөлт эмгэгүүдийн үед голчлон ихэсдэг. Сийвэнгийн Тг-н хамгийн чухал хэрэглээ нь бамбай булчирхайн хорт хавдрын дахилтыг хянах бөгөөд бамбай булчирхайг бүхлээр тайран авсны дараа үүсдэг. Анти-Тг нэмэгдэх нь сийвэнгийн Тг-н түвшинг бууруулах ба Тг-н түвшинг тогтмол хянах хэрэгтэй.

Сийвэнгийн кальцитонин(норм 0-4рг/мл үндсэндээ) энэхүү 32-амин хүчлийн полипептид нь С эсүүдээс ялгарах ба хүний хувьд физиологийн багахан нөлөөтөй ч сийвэнгийн кальцийн түвшинг бууруулдаг. Энэ нь мөн MTC-н өвөрмөц маркер юм.

Бамбай булчирхайн компьютерийн шинжилгээ

Цөмийн оношлогоо:Иод-123 ба иод-131-г бамбай булчирхайн оношлогоонд хэрэглэдэг. Үүнд бага хэмжээний цацрагийг ашигладаг бөгөөд үүний хагас задралын хугацаа нь 12 – 14 цаг байдаг. Шинжилгээгээр хэлний булчирхай ба бахлуур зэргийг харуулдаг. Сөрөг тал нь И-131-н хага задралын хугацаа нь 8-10 хоног байдаг нь цацрагыг өндөр хордлогод оруулж буй байдал юм. Түүнчлэн энэхүү изотопыг бамбай булчирхайн хорт хавдарын метастазын үед өвчтөнийг хянах ба эмчлэх зорилгоор хэрэглэдэг. Энэхүү шинжилгээний зураглалаар бамбай булчирхайн хэмжээ ба хэлбэр ч бус мөн үйл ажиллагааны идэвхижлийн тархалтыг харуулдаг. Цацраг идэвхижлээрээ бага талбайтай булчирхайн хэсгийг хүйтэн харин идэвхижил ихтэй хэсгийг халуун гэдэг(зураг 3). Эмгэгших эрсдлээр хүйтэн хэсэгт (20%) халуун хэсгийг(5%) бодвол илүү байдаг. Technetium Тс 99м претекнетет(99мТс)-г бамбай булчирхайд шингээдэг бөгөөд бамбай булчирхайг үнэлхэд маш ихээр хэрэглэгддэг. Энэ изотоп нь митохондрт шингэх боловч үйл ажиллагаанд оролцдоггүй. Цаашлаад хагас задралын хугацаа багатайгаар цацраг туяаны өртөлтийг бууруулдаг. Ерөнхийдөө зангилааны метастазуудад мэдрэг байх боловч сүүлийн үед 18F-флюродеоксиглюкоз(FDG) позитрон ялгаруулах томографи (PET)-г Комьпютер томографитай(CT) хавсарч бусад шинжилгээнүүд нь сөрөг гарсан өвчтөнүүдэд метастазыг хянах зорилгоор тогтмол хэрэглэдэг. PET шинжилгээ нь бамбай булчирхайн зангилаануудыг үнэлхэд тогтмол хэрэглэгддэгүй боловч эмнэлзүйд тодорхойгүй бамбай булчирхайн хэсгүүдийг харуулдаг. Эдгээр хэсгүүдийн 14%-63% эмгэгийн түвшинг илрүүлсэн хэд хэдэн судалгаа гарсан. Ингэж тохиолдлоор илэрсэн зангилаануудаас эхо ба биопси хатгалт( fine-needle aspiration biopsy – FNAB) хийх шаардлагатай байдаг.

Зураг 3

Зураг 3

Зураг 3

Эхо шинжилгээ

Эхо шинжилгээ нь инвазив бус зөөгөөд явах болмжтой цацраг туяаны хордлогогүй маш их давуу талтай шинжилгээ юм. Энэ нь бамбай булчирхайн зангилаануудыг үнэлэх, тархалт хэмжээ олон цист төв зэргийг үнэлхэд тусалдаг. Түүнчлэн эхоойлт, хэлбэр, хил хязгаар ба шохойжилт, судасжилтын байдал зэргийг үнэлдэг онцлогтой. Эх нь ялангуяа хүзүүний лимфаденопатыг үнэлхэд их тус болдог бөгөөд FNAB-г хийхэд чиглүүлэгч (зураг 4) болж өгдөг. Чанартай мэдээлэл авхад туршлагатай радиологийн эмч их үүрэг гүйцэтгэдэг.

Зураг 4

Зураг 4

СТ/MRI- Соронзон резонанс томографи

СТ ба MRI нь бамбай булчирхай ба туслах зангилаанууд тэдгээрийн хэмжээ тэлэлт, байрал, өвчүүний доорх бахлуур зэргийг эдгээрийн агаар ба судасжилтын бүтэцтэй харуулдаг маш сайн шинжилгээ юм. Тодосгогчгүй СТ-г Radioactive iodine (RAI) эмчилгээт бүхий л өвчтөнд хийх шаардлагатай. Хэрэв тодосгогч шаардлагатай бол эмчилгээг тухайн хүндээ тохируулан хэдэн сараар хойшлуулах шаардлагатай болдог. PET-CT хавсарсан шинжилгээг Тг-эерэг, RAI-сөрөг хавдрын үед ихээр хэрэглэдэг.

Эх сурвалж:

  • Schwartzs Principle of Surgery, 10th ed.

1 Comment

  • Сандагмаа

    Сайн байн уу Иодын хэмжээг хэмжидэг багаж байдаг уу

    19/08/2016 15:10