Хүүхдийн цочмог остеомиелит

Мэс засал
Orgilbold bayartsogt

Септик артрит эсвэл целлулитаас,  гэмтлийн шархнаас бактери цусаар дамжин ясанд очдог. Хүүхдэд ясны цочмог халдвар ихэвчлэн гематогены үүсэлтэй байдаг. Өндөр хөгжилтэй орнуудад жил бүр 100,000 хүүхэд тутмын 8 нь цочмог остеомиелитээр өвчилдөг боловч буурай хөгжилтэй орнуудад маш нийтлэг тохиолддог.

Остеомиелитын нийтлэг шалтгаан нь Staphylococcus aureus бөгөөд дараагаар нь амьсгалын замын эмгэгтөрөгчид болох Streptococcus pyogenes болон S. Pneumoniae үүсгэдэг. Тодорхойгүй үүсгэгчид Haemophilus influenzae тип В ордог бол салмонелла-ын зүйл хадуур эст анемитай өвчтөн болон хөгжиж буй орнуудад остеомиелитын нийтлэг шалтгаан болдог.  Kingella kingaeийн халдварын үед ихэсдэг ба дөрвөөс бага насны хүүхдэд илүү нийтлэг.

 Нийтлэг байдал

Остеомиелит үүсээд хичнээн хугацааны дараа оношлогдсон байдлаар нь ангилдаг.

  • Цочмог: 2 долоо хоногоос бага хугацаанд үргэлжилсэн
  • Цочмогдуу: 2 долоо хоногоос 3 сар үргэлжилсэн
  • Архаг: 3 сараас удаан хагацаанд үргэлжилсэн

Ясанд эмгэг үүсч эхэлсэн үеэс эхлэн өвчтөнд янз бүрийн шинж болон зовиур илэрч болдог. Олон байршилтай остеомиелит бол аль ч насны хүнд тохиолдох боловч нярайд илүү х тохиолддог.

Acute-Osteomyelitis-in-Children-web

Зураг №1

Хүүхдэд сонгомол эмнэлзүйн илрэл бол доголох эсвэл явж чадахгүй болох, халуурах болон хэсэг газар эмзэглэлтэй болох бөгөөд зарим тохиолдолд урт ясны (гарнаас илүү хөлд) эргэн тойронд харагдахуйц улайх болон хавагнах юм (зураг 1). Ихэнх өвтнүүдийн биеийн байдал, эмнэлзүйн илрэл нь өдөр ирэх бүрт мууддаг. Өсгийн остеомиелит нь тодорхой мэдэгддэгүй тул эмчилгээ авалгүй уддаг. Нурууны остеомиелит нь нуруугуур өвдөх зовиур илэрдэг онцлогтой бөгөөд хэрэв голомт ахар сүүлэнд байрлалтай бол шулуун гэдэсний үзлэгт өвдөлт илэрдэг. Цомог остеомиелитын үед өвчтөн тодорхой шалтгаангүй халуурдаг. Цочмог явц бүх насныхан тохиолддог боловч бичил гэмтэл их авдаг, биеийн идэвхитэй хөдөлгөөн ихтэй байдгаас бэлгийн бойжилтын өмнөх насны эрэгтэй хүүхдүүдэд хамгийн их тохиолддог. Метициллинд тэсвэртэй S. Aureusаар үүсгэгдсэн остеомиелиттэй хүүхэд метициллинд тэсвэргүй S. aureus –аар үүсгэгдэснээс илүүтэй өндөр халуурах, тахикарди болон мөчдөөр өвдөх шинж илэрдэг.

Оношлогоо

Хүүхдийн остеомиелитын оношлогддог байрлалуудыг зураг 2-т харуулав. Бодит үзлэгт ясны эмгэг сэжиглэвэл цаашид шинжилгээнүүд хийнэ. Ийлдсийн С урвалжит уураг болон прокалцитонины төвшинг тодорхойлох нь оношлогоонд мэдрэг төдийгүй дараагийн шинжилгээ төлөвлөлтөнд бүрэн тусалдаг боловч прокальцитонины хэмжээ илүү ач холбогдолтой. Харин С урвалжит уургийн давуу тал нь хурууны өндөгний хатгалтаар цус авч 10 минутын дотор хэмжээг тодорхойлох боломжтой. Халууралт үргэлжилж байгаа ч С урвалжит уураг багасах нь эмчилгээ үр дүнтэй байгааг харуулдаг. УЭТХ хурдан хугацаанд нэмэгддэг ч С уррвалжит уургаас илүү удаан багасдаг тул өвчний явцыг хянахад тохиоромжгүй. Метициллинд тэсвэртэй S. Aureus үүсгэгдсэн остеомиелитын үед С урвалжит уураг, УЭТХ болон цагаан эсийн тоо илүү их нэмэгддэг.

Остеомиелитын зовиур болон шинж илэрснээс 2-3 долоо хоногийн дараа рентген шинжилгээний зурганд “харх хазсан” шинж илэрдэг. Сцинтографи  мэдрэг ба оношлогоонд бүрэн тусалдаг ялангуяа урт ясанд эмгэг байгаа эмнэлзүй илэрсэн ч байршил тодорхойгүй тохиолдолдолд зохимжтой. СТ нь оношлогоонд бүрэн тусалдаг ч их хэмжээний рентген туяа өгч их зураг авдаг дутагдалтай. MRI нь зураг авах сайн арга, ялангуяа оношлоход хэцүү тохиолдолд бүрэн тусална. СТ болон MRI нь өндөр үнэтэй, тэр бүр хийх боломж хязгаарлагдмал, болон бага насны хүүхдэд мэдээгүйжүүлэг шаардлагатай болдог дутагдалтай. Септик артритыг сэжиглэвэл ойролцоох үен дэх шингэнийг эхо шинжилгээгээр харж болдог. Антибиограмм мөн чухал.

Эмчилгээ

Оношилгоо, эмчилгээний алгоритм

Алгоритм №1

Алгоритм №1

Антибиотик эмчилгээ

Цочмог остеомиелитын эмчилгээ бараг бүх институтэд шалтгаан агентын тэсвэрт байдлыг мэдэхээс өмнө туршин эмчилж эхэлдэг. Ихэнхдээ сонгодог антибиотикуудыг  хүснэгтэнд харуулав. Антибиотик нь ясны бүтэц рүү нэвчилт болон шимэгдэлт хангалттай байх хэрэгтэй. Клиндамицин болон цефалоспорины нэгдүгээр эгнээний эмүүд шаардлагад илүү нийцдэг.

Остеомиелитын ганц эмийн эмчилгээний үед үргэлж өндөр тунгаар хэрэглэдэг учраас хүлээн зөвшөөрөхүйц гаж нөлөө илэрдэг. Клиндамицин хүүхдэд маш ховор тохиолдолд суулгалт үүсгэдэг, боловч зарим тохиолдолд маш хурдан илэрдэг. Стафилококкын эсрэг пенициллинтэй эмчилгээ боломжийн жижиг туршилтуудад үр дүнтэй бөгөөд аюулгүй нь харагддаг. Клиндамицинд ихэнх метициллинд тэсвэртэй S. Aureus нь мэдрэг байдаг бол K. Kingae –ийн эсрэг хэрэглэхгүй байх хэрэгтэй. Мөн ванкомицинийг K. Kingaeийн эсрэг хэрэглэхгүй. K. Kingae-ээр үүсгэгдсэн төдийгүй S. pyogenes or S. Pneumoniae-ийн тохиолдолд сонгох эм бол бета-лактам юм. Ховор тохиолдолд H. Influenzae тип В-ээр үүсгэгдсэн тохиолдолд, хэрвээ бета-лактам сөрөг бол ампициллин эсвэл амоксициллиныг, харин бета-лактам эерэг бол цефалоспорины 2-р эгнээнээс буюу 3-р эгнээнээс сонгоно. Ялангуяа септик артрит болон остеомиелит илэрсэн болон H. Influenzae тип В-ийн эсрэг вакцин хийлгээгүй 4-өөс доош насны хүүхдэд эмийг сайтар бодож тунгаасны үндсэн дээр сонгох хэрэгтэй. Клиндамицинд тэсвэртэй орон нутагт өвчтний биеийн байдал тогтворгүй бол ванкомициныг эхний эгнээний эмээр сонгох хэрэгтэй бол ванкомицинд үр дүнгүй  тохиолдолд илүү үр дүнтэй нөөц байх хэрэгтэй.  Ванкомицин нь ясанд хангалттай нэвчдэг  ба хамгийн бага төвшингийн хэмжээ нь эмчилгээнд хангалттай тун байдаг. Салмонеллаар үүсгэгдсэн остеомиелитын үед цефалоспорины 3-р эгнээний эмүүд тухайлбал цефотаксим, цефтриаксон эсвэл флюрохинолоныг сонгох нь баталгаатай.  Хэрвээ эдгээр эмүүд нь боломжийн үнэтэй биш бол өмнөх үеийн эмүүд, хлорамфениколыг антибиограммаас хамаарч хэрэглэж болно. Хлорамфеникол ясны чөмгөнд хүчтэй нөлөөлдөг.

Хүснэгт №1

Хүснэгт №1

Остеомиелиттэй өвчтөнд бусад эм шаардлагатай болдог. Эмнэлзүйн байдлаас хянаж, стеройд бус үрэвслийн эсрэг эмүүдийг өвчтний халууныг бууруулах болон хурц зовиурыг тухайлбал өвдөлт болон халууралтыг намдаахад хэрэглэж болно. Цочмог остеомиелитэд глюкокортикойдыг хэрэглэхэд дутуу дулимаг, харин Метициллинд тэсвэртэй S. Aureus –ийн онцлог болох уушигны септик эмболи, гүний венийн тромбозоор хүндэрсэн тохоилдолд антикоагулянтыг хэрэглэх хэрэгтэй.

 Венийн тарианаас амаар уух эмийн хэлбэр рүү шилжих

 Остеомиелиттэй хүүхдэд эмчилгээг хэдэн долоо хоног венийн судсанд тариагаар хийгээд бараг бүрэн эдгэрсэн үед нь амаар уух хэлбэр рүү шилжүүлдэг байсан уламжлалтай. Остеомиелит туссанаа зарим хүүхэд нас баах эсвэл зэрэмдэг болж үлддэг байсан. Антимикробиол бодисууд эмчилгээнд эргэлт хийж 1930 оноос анхны сульфаниламидыг эмнэлзүйд хэрэглэснээр эмчилгээний цөөн өдрийн дараагаас эмийг ихэнхдээ амаар уулгах болсон. Эмчилгээг эрт амаар уух хэлбэр рүү шилжүүлэх нь аминд аюулгүй гэж үзэж байна.

3 туршилтаар венийн судсанд тарих эмчилгээ 7 хоногоос бага хугацаанд байсан үед үр дүн өөрчөлтгүй байсан. Нэгдсэн Кингдомоос хянаж үзээд остеомиелитын хүндрэлгүй тохиолдолд  богино хугацааны парентерал эмчилгээг хүлээн зөвшөөрсөн. Проспектив цуврал судалгаанд 3 сараас дээш насны 131 дархлаа хэвийн хүүхдүүдийг хамруулж эмчилгээг венийн судсанд тариагаар 2-4 долоо хоног эмчилгээг хийсний дараа амаар хэрэглэх хэлбэр рүү шилжүүлжээ. Эмчлэгдсэний дараа өвчин дахилт өгөөгүй. Гэхдээ энэ судалгаанд хамрагдсан тохиолдлуудуудад метициллинд тэсвэртэй S. Aureus байгаагүй. метициллинд тэсвэртэй S. Aureus нийтлэг тохиолддог орнууд тухайлбал АНУ, илүү хуучимсаг эмчилгээг эрхэмлэдэг бөгөөд энэхүү чухал асуудлыг шийдэхэд хангалттай хэмжээний эх сурвалжтай проспектив эмнэлзүйн туршилт судалгаа хийгдээгүй байна.

 Эмчлэхэд хэцүү эмгэгтөрөгч  ба эмчилгээний үргэлжлэх хугацаа

1960 оны 1 судалгаагаар эмчилгээ оройтож эхлэх болон антибиотик эмчилгээ 3 долоо хоногоос бага хугацаанд үргэлжлэх нь байдлыг дордуулах эрсдэлт хүчин зүйл байна гэж үзсэн хэдий ч бусад ретроспектив судалгаануудад эмчилгээ ойролцоогоор 21 хоногоос удаан хугацаанд үргэлжлэхэд давуу тал байхгүй нь харагдсан.

 Их Британийн судалгаанд клоксациллинаар 5 долоо хоног удирдсан байсан нь 40 жилийн сургааль болоход ойртсон. Heikki Peltola, M.D., болон Markus P..kk.nen, M.D нарын проспектив санамсаргүй туршилтанд клиндамицин эсвэл цефалоспорины 1-р эгнээнээс өндөр тунгаар (хүснэгт 1) 20 хоног хэрэглэсэн, мөн метициллинд тэсвэртэй S. Aureus, streptococci, эсвэл pneumococci -аар үүсгэгдсэн остеомиелитын үед 30 хоног эмчилгээг үргэлжлүүлсэн.  Энэхүү антибиотик эмчилгээг богино хугацаанд амаар уух хэлбэрээр удирдсан анхны туршилт нь эмнэлгийн нөхцөл дэх эмчилгээний явцыг хялбаршуулах, хэрэглэсэн антибиотикийн гаж нөлөөний эрсдэл төдийгүй бактерийн тэсвэр үүсэхийг бууруулна. Цаашлаад маш цөөн тохиолдолд парентерал жороос маш хялбар бөгөөд эмнэлгээр гадуур эмчилснээр үнэ өртөг нь буурна.

Америкийн Халдварт Өвчний Хүрээлэнгийн зөвлөмжөөр метициллинд тэсвэртэй S. Aureus-аар үүсгэгдсэн цочмог остеомиелиттэй хүүхдэд хамгийн багадаа эмийн эмчилгээг 4-6 долоо хоног хий гэж зөвлөдөг. Метициллинд тэсвэртэй S. Aureus буюу Пантон-Валентин лейкоцидин ген нийлэгжүүлдэг S. aureus -аар үүсгэгдсэн остеомиелитын тохиолдлыг богино хугацаанд эмчлэхэд үр дүнгүй байдаг тул энэ зөвлөмжийг дагах нь зөв болдог. Мөн өвчний хүндрэл илэрсэн үе дээрх зөвлөмжийг мөрдөх боломжтой бөгөөд хүндэрсэн үед ихэвчлэн салмонеллаар үүсгэгдсэн остеомиелит байдаг. Эмгэг хугарал илрэх нь Метициллинд тэсвэртэй S. Aureus-ийн хэлбэрүүдтэй хамааралтай байдаг. Метициллинд тэсвэргүй S. Aureus-тай харьцуулахад Метициллинд тэсвэртэй S. Aureus нь гүний венийн тромбоз, уушгины септик эмболитой илүү холбоотой байдаг. Стафилококк метициллинд тэсвэржих нь хүндрэлийн эрсдлийг нэмэгдүүлдэг бол пневмококк пенициллинд тэсвэржих нь яс-үений өвчнүүдийн эрсдэл нэмэгдэхтэй хамааралгүй байдаг. Эдгээр нь богино хугацааны эмчилгээний эсрэг болдог. Богино хугацааны эмчилгээг нярай, дархлаа дутмагшилтай, тэжээлийн алдагдалтай эсвэл хадуур эст эмгэгтэй өвчтөнд хэрэглэхэд үр дүнгүй болсон мэдээллүүд байдаг бөгөөд эдгээр өвчтнүүдэд эмийг удаан хэрэглэх хэрэгтэй байж болох юм. Цочмог остеомиелит септик артритаар хүндэрсэн бол архаг эмгэг тул С урвалж уургийн төвшин хэвийн хэмжээндээ очих нь удааширдаг.


Эх сурвалж:

New England Journal of Medicine ( nejm.org )