Гэмтлийн шалтгаант гавлын дотоод даралт ихсэх хамшинж

Мэс засал
Orgilbold bayartsogt

Гавлын дотоод даралт ихсэх нь эмнэлэгт буюу мэс заслын тусламжид нийтлэг тохиолддог. Архаг эсвэл цочмог суурин дээр гавлын дотоод даралт ихсэж өвчин эмгэгт хүргэдэг (хүснэгт 1). Гэмтлийн шалтгаант тархины гэмтэл дэлхийд өргөнөөр тохиолдож ойролцоогоор жилд 10 сая бүртгэгддэг.

Эмгэг жам

Гавлын дотоод даралт хэвийн үед 15 мм.муб байдаг бөгөөд ханиалгах болон найтаах үед гавлын дотоод даралт ихэсдэг ч дээрх даралтаас илүү гардаггүй. Харин гавлын дотоод даралт 20 мм.муб-аас их бол насанд хүрэгчдэд эмгэг гэж үзэх бол гэмтлийн шалтгаант тархины эмгэгтэй өвчтөнд эрчимт эмчилгээний заалт болно. Хэвийн үед гавлын нийт эзэлхүүн тогтмол байдаг бөгөөд энэ нь тархи нугасны шингэн, тархины цус болон тархины эдийн зайгаар тодорхойлогддог. Тархины эдийн зай нарийн зохицуулагддаг бол цусны урсгал ауто-зохицуулгаар тогтмол хадгалагддаг. Нугасны арахнойд зай руу тархи нугасны шингэн шилжих болон тархины венийн дарагдлын үед тархины дотоод даралтаа тогтмол хадгалах дасан зохицлын механизмаар эзэлхүүн нэмэгддэг.

Untitled

 Тархины дотоод эзэлхүүн болон даралт хоорондох хамаарал экспоненциал юм. Эхлээд тархины дотоод эзэлхүүн нэмэгдэхэд даралт зөвхөн үл ялиг л нэмэгддэг боловч системийн буфферлэх чадамж хүчин мөхөсдөхөд гавлын дотоод даралт огцом нэмэгддэг. Энэ нь өвчтөний тавилан хурдан мууддагийг илтгэх бөгөөд гэмтлийн шалтгаант тархины дотоод гематомтай өвчтөнд тод харагддаг. Тархины дотоод болон системийн төвшин хамтдаа тархины дотоод даралт нэмэгдэхэд оролцдог (хүснэгт 2).

Хүснэгт 2: Гэмтлийн шалтгаант гавлын дотоод даралт нэмэгдэх шалтгаан ба авах арга хэмжээ
Гематома

  • Эпидурал
  • Цочмог субдурал
  • Тархин дотор
Мэс заслаар авах, декомпрессив краниоэктоми
Гэмтэл Мэс заслаар авах, декомпрессив краниоэктоми
Тархи нугасны шингэний алдагдал ТНШ-ийг авах
  • Ховдлын томролтой
  • Ховдлын томролгүй
Хаван

  • Цитотоксик (эсийн дотор)
  • Судасны гаралтай (эсийн гаднах)
Гиперосмос шингэн, декомпрессив краниоэктоми
Судас тэлэгдэл  (судсан доторх цусны эзэлхүүн нэмэгдсэн, хавангийн шалтгаант) Хөнгөн гипервентиляци, барбитурат
Таталт Эпилепсийн эсрэг эм
Гавлын гадаад шалтгаан
Амьсгалын замын бөглөрөл Амьсгалын замыг чөлөөлөх, шаардлагатай бол цагаан мөгөөрсөн хоолойд интубаци тавих
Гипоксиеми Оксигенаци болон вентиляци
Гиперкарби Вентиляци
Өвдөлттэй холбоотой гипертензи Өвдөлт намдаах, тайвшруулах
Ханиалга ба таталт Тайвшруулах болон парализ
Гүрээний венийн бөглөрөл (пневмоторакс, хүзүүний дарагдал) хүзүүний байрлалыг засах, пневмотораксыг зайлуулах
Хэвлийн өвдөлт Хамар ходоодны гуурс
Халууралт Халууралтын эсрэг эм
Гипоосмосын байдал Гиперосмос уусмал

 Гэмтлийн дараах эхний цагт гематома нэмэгдсэнээр амь насанд аюултай байдаг бол дараагийн өдрүүдэд бусад механизмууд үүнд: ус хуримтлагдах, ауто-зохицуулга алдагдах, ишеми, болон гэмтэл нэмэгдэж ТДД нэмэгдэхэд хүргэдэг. ТДД нэмэгдсэнээр тархинд үзүүлэх үр дагаврыг ерөнхийд нь судасны болон механик гэж 2 ангилдаг.

Голомтот бүхий эмгэг үүсэхэд тархины эдийн 2 талын ижил байдал алдагдах, тархины голт шилжих болон дунд эсвэл сүүлт бөөмийн чиглэл өөрчлөгдөх шалтгаан болдог (зураг 1). Сүүлт бөөмийн чиглэл өөрчлөгдөх нь тархийг эргэшгүй байдалд орохоос сэргийлэх эрчимт эмчилгээ шаарддаг, тархины баганын аминд аюултай гэмтэл юм. ТДД нэмэгдсэнээр судсанд үзүүлэх нөлөө нь тархины перфузын даралтыг бууруулах шалтгаан болж тархины дотоод даралтанд артерийн цусны даралт сөрөг болсноор тодорхойлогддог. Тархины перфузын даралт тархины цусны урсгалыг хүчээр удирдан зохицуулдаг боловч хангалттай хэмжээний урсгал шаардлагатай.

Тархины перфузын даралт буурахад тархины цусны урсгал тархины эдийн цусан хангамж болон хүчилтөрөгч хангалтгүй болдог. Үүний улмаас ишеми үүсч цаашид цитотоксик хаван үүсгэх ба үр дүнд нь тархины дотоод даралт маш өндөр түвшинд хүрдэг.

Гавлын дотоод даралтыг хянах

Катетрыг ховдлын гаднах сувагт, латерал ховдол болон холбогдсон зайд тавьж шингэн дүүргэсэн системээр дамжуулан хянадаг. Энэ арга одоо болтол гавлын дотоод даралтыг хэмжих тусламжийн стандарт байсаар байна. Одоогоор эмнэлзүйн практикт хэрэглэх нотлогдсон ТДД-ыг хэмжих нон-инвазив арга байхгүй боловч бусад инвазив аргууд  тухайлбал intraparenchymal probe, microstrain gauge transducer, болон fiberoptic catheter  зэрэг аргууд нь хэрэглэхэд хялбар. Катетрыг субдурал зайд байршуулах боломжтой (тухайлбал: эпидурал болон субдурал гематомыг авсны дараа, …) байдаг бол дээрх техникүүдээр гавлын дотоод даралтыг хянаж болох боловч тархи нугасны шингэнийг авах боломжгүй, мөн хэмжилт нь ховдлын гаднах сувагт хэмжсэнээс үнэн магадлал бага юм. Олон Улсын Зөвлөмжөөр амьдрах чадвартай хүнд гэмтлийн шалтгаант тархины эмгэгтэй, СТ-д эмгэг өөрчлөлттэй, эсвэл CT-д хэвийн боловч өвдөлтийн цочруулд тэнийлгэх болон нугалах эмгэг хөдөлгөөнөөр хариулж байгаа буюу гипотензитэй 40-өөс дээш насны бүх өвчтнүүдэд тархины дотоод даралтыг хянахыг зөвлөдөг.

Гавлын дотоод катетр нь халдварын болон цус алдалтын эрсдлийг дагуулдаг. Ховдлын катетр нь тархины гүн рүү нэвтэрдэг тул илүү их эрсдэлтэй. Цус алдалтын давтамж нь ховдлын доторх катетрын үед 1-7%, интрапаренхимал хаймсуурын үед түүнээс бага байдаг ба ховор тохиолдолд цус алдалтын мэс засал шаардлагатай болдог. Тархин дотор катетр байршуулахад цус алдалт нь бүлэгнэлтийн эмгэг (протромбины хугацаа, PTT, эсвэл INR нэмэгдсэн, эсвэл тромбоцитын тоо <100,000 микролитр болж багассан) бүхий өвчтнүүдэд харьцангуй хүндрэл байдлаар тохиолддог.

Traumatic Intracranial Hypertension-2

Ховдлын гаднах катетрын хошуунаас ердийн өсгөвөр бэлтгэхэд бактерийн колонжилт ургадаг боловч аз болоход инвазив халдварын давтамж колонжилтоос бага байдаг. Халдварын эрсдэл паренхимал хаймсуураас ховдлын катетрын үед илүү байх бөгөөд халдварын давтамжийн мэдээллээр 1-27% байдаг. Эрсдэлт хүчин зүйлд: хяналтын хугацаа урт байх, тархи нугасны шингэний шүүрэлттэй гавлын ясны нээлттэй хугарал болон вентрикулостомийн талбайн эргэн тойронд шүүрэлттэй байх.

Эмчилгээ

ГДД удаан хугацаанд ихсэж, хүндийн зэрэг нэмэгдэх нь эмчилгээний үр дүн муутай холбоотой. ГДД ихсэлтийн эмчилгээний босго нь 20 мм.муб. Бүх өвчтнүүдэд СТ дахин давтан хийж мэс заслын өвчнийг үгүйсгэсэн байх хэрэгтэй. Гавлын дотоод даралт бууруулах эмчилгээ эхлэхийн өмнө системийн шалтгаан болон хэмжилтийн алдаа байгаа эсэхийг сайтар нягтла.

Эмийн эмчилгээ

Сүүлийн 10 жилд гавлын дотоод даралт ихсэлтийн үед авах арга хэмжээ “шатны зарчмаар” стандартчилсан стратеги руу шилжсэн (зураг 3). Тайвшруулах болон өвдөлт намдаагчийг артерийн гипертензи болон өвчтөн-вентилятор диссинхрониос сэргийлэхэд хэрэглэдэг. Тайвшруулагч эм нь судас өргөсгөснөөр гипотензийн эрсдлийг нэмэгдүүлдэг. Мөн тайвшруулах эмийн давуу тал нь таталтын эрсдлийг маш бага болгодог.

Гиперосмос бүхий агентууд тархины эзэлхүүн болон ерөнхий механизмаар гавлын дотоод даралтыг бууруулдаг. Маннитол болон гипертоник давсны уусмал нь тарьсны эхний минутанд плазмын эзэлхүүнийг нэмэгдүүлэх, цусны зуурамтгай чанарыг бууруулах болон тархины цусны эзэлхүүнийг бууруулдаг.

Цус тархины хоригийн градиентын зөрүү тогтворжсон байдаг бөгөөд плазмын осмос нэмэгдэхэд тархинаас ус зайлуулагддаг. Энэ нь хэдэн цагаар үргэлжилсний дараа осмос тэнцвэржиж дахин тогтворждог. Энэхүү цус тархины хоригийн үйлдэл нь гиперосмос агентуудын үр дүн өгөх урьдчилсан нөхцөл болдог. Маннитол нь осмос чанарт шээс хөөх эм бөгөөд усгүйжил болон гиповолемийн шалтгаан болдог. Гипертоник давсны уусмал нь плазм дах натрийн хэмжээ огцом нэмэгдэх шалтгаан болдог. ГДД нэмэгдэлтийн эмчилгээний үр дүнгээр маннитол болон гипертоник давсны уусмалыг хооронд нь харьцуулахад аль нэгийг нь илүү гэж сонгох байдал харагддагүй.

Зориуд артерийн цусны гипокарби (гипервентиляци) үүсгэхэд судас агшсаны дүнд тархины цусны урсгал буурч ГДД буурдаг. Гипервентиляци нь тархины ишемийн ноцтой эрсдлийг дагуулдаг. Тиймээс зөвлөмжид гипервентиляцийг хэрэглэх бол тархины ишемийг хянахыг зөвлөдөг (гүрээний булцуунд болон тархины эдийн  хүчилтөрөгчийн хангамжийг хянах).

Traumatic-Intracranial-Hypertensionweb

 Барбитурат нь тархины бодисын солилцоог дарангуйлах болон цусан хангамжийг бууруулах үйлдэлтэй тул гавлын дотоод даралтыг бууруулах болон тархины цусны эзэлхүүнийг бууруулдаг. Барбитурат эмчилгээний үед онцгой сөрөг нөлөөнүүд илэрдэг үүнд: кардиак депресс, артерийн гипотензи, болон халдварын эрсдэл нэмэгдэх зэрэг  ордог. Барбитурат эмчилгээг бусад эмчилгээнд үр дүнгүй ГДД ихсэлтэнд хэрэглэдэг.

Хөнгөн хэлбэрийн гипотерми (32-34°C) нь гавлын дотоод даралтыг бууруулах нөлөөтэй боловч судалгаагаар эмнэлзүйн ач холбогдлын хувьд маргаантай байгаа бөгөөд нотолгоонд суурилсан зөвлөмжинд гэмтлийн шалтгаант тархины эмгэгийн үед өвчтөнд хэрэглэхийг зөвлөдөггүй.


Эх сурвалж:

New England Journal of Medicine (nejm.org)