МОРФЕА (ХЭСГИЙН СКЛЕРОДЕРМА)-Н ЭМГЭГ ЖАМ, ЭМНЭЛ ЗҮЙ, ОНОШЛОГОО

Арьс судлал
Khongorzul

МОРФЕА (ХЭСГИЙН СКЛЕРОДЕРМА)-Н ЭМГЭГ ЖАМ, ЭМНЭЛ ЗҮЙ, ОНОШЛОГОО

Үндсэн ойлголт – Морфеа буюу хэсгийн склеродерма нь шалтгаан тодорхойгүй, хатуурал үүсгэдэг арьсны үрэвсэлт өвчин юм. Морфеа нь системийн склерозоос ялгаатай (склеродерма), аутоиммуны гаралтай холбогч эдийн өвчин бөгөөд биеийн зах хэсгээр эсвэл тархмал байдлаар илэрч болно. 

Морфеатай өвчтөнд нэг эсвэл олон тооны, үрэвсэлтэй болон үрэвсэлгүй хатууралт хөрзөн үүсдэг. Өвчин 3-6 жилийн турш идэвхтэй хэлбэрээр үргэлжлэх ба зарим өвчтөнд илүү удаан хугацаагаар эсвэл дахилттайгаар тохиолдох нь ч бий. Өвчний хурц үед бий болсон атрофи, контрактурын улмаас эрхтний бүтэц, үйл ажиллагаа алдагдан гоо сайхны өөрчлөлт бий болдог.

Тархалт – Морфеа нь насанд хүрэгчид болон хүүхдэд харьцангуй ховор тохиолддог. АНУ-д 1960-1993 оны хооронд 100,000 хүн амын ойролцоогоор 3-т нь морфеа тохиолдсон гэсэн тоон мэдээ байна.

Хэдийгээр морфеа нь аль ч насанд тохиолдож болох ч насанд хүрсний дараагаар ихэнхид нь илэрсэн байна. Нэгэн судалгаагаар 110 насанд хүрсэн, 77 өсвөр насны морфеатай хүүхдүүдэд өвчин анх илэрсэн насыг тогтооход: насанд хүрэгчдэд  45 , хүүхдэд 10 нас нь хамгийн өндөр байсан. Эмэгтэйчүүд эрчүүдээс илүүтэйгээр уг өвчинд өртдөг ба 82 морфеатай хүмүүсийг хүйсийн харьцаагаар ялгахад эмэгтэй эрэгтэйн харьцаа 2.6:1 байсан.

Үндэстний ялгаа мөн өвчний байдалд нөлөөлдөг. Ретроспектив судалгааны үр дүнгээр цайвар арьстай буюу Кавзак гарлын хүмүүст Африк-Америк гаралтай хүмүүсээс өндөр тохиолдолтой байдаг, гэхдээ энэхүү байдлыг зайлшгүй дахин судлах хэрэгцээ байна.

Эмгэг жам – Морфеа-н эмгэг жам нь бүрэн тодорхойгүй ба системийн склерозоос ялгаатай болохыг эмгэг жамын онолуудаар тайлбарлаж байна. Хэд хэдэн хүчин зүйл тухайлбал аутоиммуны байдал, генетик, судасны үйл ажиллагааны өөрчлөлт зэрэг нь голлох нөлөөтэй байдаг. Мөн гадаад орчны хүчин зүйлүүд (жш: радио цацраг, халдвар, арьсны гэмтэл-зүсэлт, мэс засал) нь сэдрээгч хүчин зүйл болдог. Гэсэн хэдий ч морфеатай хүнд шаардлагатай мэс засал, цацраг эмчилгээнээс татгалзах тухай заалт байдаггүй.

  • Дархлааны хямрал – Морфеа-н үед дархлааны хямрал үүссэн байх ба үүнд аутоиммуны өөрчлөлт нь голлох нөлөөтэй байдаг. Үүнийг дараах байдлаар тайлбарлаж байна.
    • Хатуурал үүсэхээс өмнө үрэвслийн үе шат явагддаг.
    • Эрт үеийн тууралтын үед гистопатологиор мононуклеар лимфоцит эсийн нэвчдэс (анхдагчаар идэвхжсэн Т лимфоцитүүд), сийвэнт эсүүд болон эозинофилүүд илэрнэ.
    • Морфеатай хүнд Th2 хамааралт цитокинууд тухайлбал IL-4-ийн хэмжээ ихэссэн байдаг. IL-4 нь Т лимфоцит болон бусад эсүүдээс TGF-beta ялгаралтыг дэмжин, улмаар TGF-beta нь фибробласт эсийн коллаген болон эсийн гаднах матрикс нийлэгжилтийг нэмэгдүүлэн склероз үүсгэдэг.
    • Морфеатай зарим хүмүүст ауто-эсрэг биеийн хэмжээ нэмэгдсэн байдаг ба ялангуяа тархмал болон шугаман хэлбэрийн үед илүүтэй ихэссэн байдаг.
  • Судасжилт өөрчлөгдөх – Дермийн капиллярийн тоо хэмжээ бууран, судасны ламина давхарга өөрчлөгдөн, эндотель эсүүдийн гэмтэл үүсэх зэрэг судасжилтын хямрал нь морфеа үүсэлтийг улам дэмждэг. Морфеа-н эмгэг жамын онолоор үрэвслийн үе шатанд ялгарч буй цитокинууд нь судасны адгезийн молекул болох VCAM-1, ICAM-1 болон E-selectin нийлэгжилтийг нэмэгдүүлдэг. Эдгээр адгезийн молекулууд нь Т лимфоцитын профибротик цитокин (IL-4, IL-6, болон TGF-beta) ялгаралтыг дэмжин, улмаар склероз бүрэлдэн бий болно.
  • Генетик – Хэдийгээр морфеа-ийн үед илрэх өвөрмөц ген илрээгүй ч гэр бүлийн гишүүдэд аутоиммуны өвчин буй хүнд генетикийн урьдал нөхцөл хамааралтай байж болохыг зөвлөж байна.

Эмнэлзүйн илрэл – Морфеа нь эмнэлзүйн хэд хэдэн хэлбэртэй, бүх хэлбэрийн үед эхлээд үрэвсэл, цаашлаад склероз болон хатингаршил үүсдэг (Зураг 1). Хамрах гүн нь өнгөц (дермийг хамарсан) эсвэл гүнийг (дермээс гадна арьсан доорх өөхөн эд, фасциа болон яс) хамарч болно.

Зураг 1. Морфеа-ийн үе шат.

Тууралтын явц – Хатуу тогтоцтой, хязгаарлагдмал хөрзөн эсвэл зангилаа үүснэ. Гэхдээ ихэнх морфеа эхлэхдээ үрэвсэлтэй улаан толбо эсвэл хавагнасан хөрзөнгөөр илэрдэг. Зарим өвчтөнд тууралт гарахаас өмнө загатнах, тодорхойгүй өвдөлт үүсэх шинжүүд илэрч болно. Гипопигментаци, гиперпигментаци болон үс халзрал хоёрдогчоор үүсэх ба гялалзсан гадаргуу нь склерозын мөн нийтлэг шинжийн нэг юм (Зураг 1А-В).

Зураг 1a,b. Морфеа. Эхний зурагт захаараа улайрал бүхий төвдөө гипопигментаци үүссэн цагираг хэлбэрийн морфеа, удаах зурагт үрэвслийн үе шатандаа буй идэвхитэй хэлбэрийн морфеа, захаараа улаан хүрээ үүсгэсэн байна.

Цаашлаад хэдэн сар, жилийн дараагаар склероз бүхий хөрзөн нь зөөлөрч, гипо эсвэл гиперпигментаци бүхий хатингаршил болж хувирна (Зураг 2А). Атрофи буюу хатингаршил гэдэг нь дермийг хамарсан өөрчлөлт бөгөөд гаднаасаа үрчгэр тамхины цаас мэт гадаргуутай эсвэл гүн (хаданд цохиулан хонхойсон мэт) хөрзөн бүхий тууралтаар илэрдэг өөрчлөлт юм. Гүн морфеа нь өвчний идэвхитэй үед арьсан доорх өөхөн эд болон цааш хамарсан өөрчлөлтийн ул мөр байдлаар илэрдэг.

Зураг 2a. Шугаман хэлбэрийн морфеа-ийн дараагаар үүссэн хатингаршил.

Эмнэлзүйн хэлбэрүүд – Морфеа-ийн ангиллын талаар нэгдсэн зөвшилцөлд одоогоор бүрэн хүрээгүй байна. Гэхдээ АНУ-д эмнэлзүйд суурилсан цагираг, тархмал, шугаман болон холимог хэлбэрийн гэх ангиллыг илүүд үздэг.

Цагираг хэлбэр нь насанд хүрэгчдэд, шугаман хэлбэр нь хүүхдэд илүүтэйгээр тохиолддог. Ховор тохиолдолд морфеа нь дусал, цэврүүт, келлоид гэсэн хэлбэрүүдээр илэрч болно.  

Морфеа-ийн дэд төрлүүдийг давтамжаар нь дараах судалгааны үр дүнгийн байдаар харвал (113 морфеатай өвчтөнийг хамруулсан тоо):

  • Цагираг хэлбэр -68%
  • Энгийн тархмал – 8%
  • Шугаман – 6%
  • En coup de sabre (дух хамарсан шугаман) ‒ 3.5%
  • Гүний – 3,5%
  • Дусал болон цэврүүт – 1%-аас бага

Цагираг хэлбэрийн (хөрзөнт) морфеа /Circumscribed or plaque morphea/ – Энэ нь нэг эвсэл олон тооны, хил хязгаар нь тодорхой, зуувнаас дугуй хэлбэрээр илэрдэг (зураг 1А, 1C-D).

Зураг 1c-d. Цагираг хэлбэрийн морфеа

Гүн морфеа / Deep morphea or morphea profunda / – Энэ нь цагираг хэлбэрийн морфеа-ийн нэг төрөл бөгөөд дермийн гүн, арьсан доор өөхөн эд, цаашлан фасциа болон булчинг хамарсан хэлбэрийг хэлдэг. Ихэвчлэн симметрик байрлалд гарна (зураг 2).

Зураг 2. Гүний морфеа.

Энгийн тархмал морфеа – Энэ морфеа нь хамгийн багадаа хоёр анатомын байрлалд ≥4 морфеа төст хөрзөнгүүд гарахыг хэлдэг (зураг 3А-В). Эсрэгээрээ системийн склерозын үед захын арьс болон склеродактили буюу хуруунууд склероз болох шинжүүд хавсран илэрдэг. Харин энгийн тархмал морфеа-ийн үед захын хэсэг болон гар, хөлийн хуруунд склероз болохоос өмнө их биед тууралтаар илэрдэг.

Зураг 3а, в. Энгийн тархмал морфеа.

Шугаман морфеа – Морфеа төст хөрзөн шугаман хэлбэрээр гарахыг хэлдэг. Тууралт ихэвчлэн мөчдийн зах эсвэл нүүрээр гардаг ч зарим тохиолдолд их биед гарч болох ба нэг эсвэл олон тоогоор илэрч болно. 65 шугаман морфеатай хүүхдэд хийгдсэн ретроспектив судалгаагаар Блашкогийн шугамын дагуу гарч байгааг тодорхойлсон байна.

Шугаман морфеа гүнийг хамарсан тохиолдолд (арьсан доорх өөхөн эд, булчин, яс) эдийн деформаци өөрчлөлт, булчин хатингарших, үений контрактур болон мөчдийн тэгш бус байдлыг үүсгэдэг (зураг 6А). Шугаман морфеатай өвчтөнүүдэд ясны чөмөгний үрэвсэл тохиолддог.

Зураг 6а. Шугаман морфеа. Гарын бугалга, шуу хэсгийг хамарсан гялгар, хэт нөсөөжилт бүхий склеротик хөрзөн.

En coup de sabre — Энэ нь толгой, хүзүү хэсгийг хамардаг шугаман морфеа-ийн нэг хэлбэр бөгөөд хэт нөсөөжсөн хатингарт хөрзөн үүсдэг ба энэ нь сэлэмд цавчуулсан мэт харагддаг (зураг 7A-С). Дух нь хамгийн их өртдөг хэсэг бөгөөд цааш хуйхыг хамарснаар эргэшгүй үс уналт бий болдог. Мөн эрүү болон чамархай хэсэг нь сонгодог байрлал болдог.

Зураг 7а-с. En coup de sabre-ийн дух хэсгийг хамарсан байдал.

Холимог хэлбэрийн морфеа – Нэгээс олон төрлийн морфеа холилдсон хэлбэрийн үед уг нэршлийг ашигладаг.

Арьснаас бусад хэсгийг хамарсан хэлбэр – Морфеатай өвчтөнд булчин үе мөчийг хамарсан өөрчлөлтүүд илэрнэ (артралги, үеэр хавдах, миалги, мөчдийн контрактур үүсэх, хөдөлгөөний далайц буурах).

Түүнчлэн морфеатай өвчтөнүүдийн цөөн хувьд нь уушиг, улаан хоолойн өөрчлөлт үүсдэг, гэсэн хэдий ч өөрт шинж тэмдэггүй зөвхөн оношлогоогоор илрэх нь ч бий. Арьсны тархмал морфеа-ийн улмаас хоёрдогчоор залгих болон амьсгалахад саадтай болох шинжүүд илэрч болно.

En coup de sabre-тай хүүхдүүдийн ойролцоогоор 4 хувьд нь мэдрэл болон нүдний талаас хүндрэлүүд илэрсэн байна. Үүнд уналт таатлт, толгой өвдөх, увейт, эписклерит, зовхи, сормуус, нулимсны булчирхай хамарсан өөрлчлөлтүүд багтна. En coup de sabre эсвэл нүүр хамарсан бусад хэлбэрийн морфеа-ийн улмаас шүдлэлт өөрчлөгдөх, шүлсний булчирхай болон хэлний атрофи үүсэх өөрчлөлтүүд илэрч болно.

Морфеатай өвчтөнд бусад аутоиммуны өвчнүүд хавсран илрэх байдал харьцангуй өндөр байдаг. 123 морфеатай өвчтөний 37-д (30%) нь бусад аутоиммуны өвчнүүд илэрсэн байна. Ялангуяа энгийн тархмал хэлбэрийн морфеа –ийн үед аутоиммуны өвчин ихэвчлэн хавсардаг.

Оношлогоо – Ихэнхи өвчтөнд морфеа нь эмнэлзүйгээр оношлогддог. Гэсэн хэдий ч гистопатологийн болон дүрс оношлогоор оношийг баталж, өвчний тархалт, явцийг тогтоодог. Зарим тохиолдолд системийн склероз нь морфеа төст хөрзөн үүсгэж болдог тул Raynaud phenomenon (системийн склерозын эрт үеийн шинж) болон склеродактили, хумсны капиллярын өөрчлөлт, захын склероз болж байсан эсэхийг асууж, үзлэгтээ анхаарах хэрэгтэй.

Сийвэнгийн эсрэг бие – Морфеатай насанд хүрэгчид болон хүүхдэд бөөмийн эсрэг бие (ANA)-ийн түвшин өндөр болсон байдаг. Морфеатай ANA эерэг илрэх түвшин 18-68% хүртэл байдаг. Бусад аутоэсрэг биеийн илрэх байдал ANA-аас цөөн давтамтай илэрдэг, үүнд дан утаслагт ДНХ (single-stranded DNA ssDNA), давхар утаслагт ДНХ (double-stranded DNA dsDNA), гистоний эсрэг (antihistone), anti-topoisomerase Iiα, фосфолипид эсрэг (antiphospholipid), ревматоид фактор зэрэг багтна.

Аутоэсрэг болон шугаман морфеа-ийн хүндийн зэрэг нь хоорондоо хамааралтай талаар тэмдэглэгдсэн байдаг хэдий ч өвчний тавилантай холбоотой эсэх нь тодорхойгүй байна. Тиймээс өөр аутоиммун эмгэг байгааг илтгэх эмнэлзүйн шинж тэмдэг илрээгүй тохиолдолд ауто-эсрэг биеийн шинжилгээ заавал хийхийг заагаагүй болно.

Сийвэнгийн бусад өөрчлөлтүүд – Эозинофили, гипергаммаглобулинеми, улаан эсийн тунах хурд ихсэх, С урвалж уургийн түвшин нэмэгдэх шинжүүд илэрч болно. Уг судлаачдын ажиглалтаар гүн морфеатай өвчтөнд эозинофили  илэрсэн тохиолдолд, эозинофилийн хэмжээ нь өвчний идэвхжилтэй хамааралтай байдаг.

Дүрс оношлогоо – Эмнэлзүйгээр морфеа дермээс гүнд тархсан (булчингийн сулрал, контрактур, мөчдийн тэгш бус байдал) шинжүүд ажиглагдаж байгаа тохиолдолд MRI шинжилгээ хийлгэн, тууралтын гүнийг үнэлнэ. MRI болон Ultrasonography шинжилгээгээр морфеа-ийн үед фасциа зузаарах, синовит, теносиновит, фасци тойрсон үрэвсэл, миосит, энтесит, ясны чөмөгний өөрчлөлт, арьсан доорх өөхөн эдийн таславчийн зузаарал болох  шинжүүд илэрч болно. Мөн уг шинжилгээнүүдийг өвчний идэвхжлийг үнэлэхэд ашигладаг.

Эмнэлзүйн шинжээр гүнд тархаагүй мэт боловч MRI шинжилгээгээр батлагдсан тохиолдлууд байдаг, тухайлбал 43 эмнэлзүйн илрэлээр өөрчлөлтгүй цагираг, шугаман болон тархмал хэлбэрийн морфеатай хүмүүсийг MRI шинжилгээнд хамруулахад 16 өвчтөний 6 нь булчин үе мөчийг хамарсан өөрчлөлт илэрсэн байна.

Ялган оношлогоо – Морфеатай төстэй шинжээр илэрдэг хэд хэдэн өвчнүүд байдаг.

  • Системийн склероз – системийн склероз (склеродерма) нь аутоиммуны гаралтай арьс болон дотор эрхтнийг хамарсан дахих явцтай склероз буюу хатуурал үүсгэдэг өвчин юм. Системийн склероз нь хумсны хэвтшийн капиллярын өөрчлөлтийн улмаас бий болдог Raynaud phenomenon болон склеродактили-ийн шинжээр эхэлдэг. Эдгээр шинжүүд морфеа-ийн үед илэрдэггүй.
  • Липодерматосклероз – Ихэвчлэн доод мөчдөөр гардаг архаг венийн судасны думтагшилтай холбоотойгоор илэрдэг панникулитын нэг хэлбэр юм. Энэ үед хатуурал үүсдэг тул зарим тохиолдолд хөл нь оргилуун дарс мэт хэлбэртэй болсон байдаг. Бусад ялган оношлох шаардлагатай өвчнүүдийг дараах хүснэгтэн (Хүснэгт 1) зурагт багтаалаа.

хүснэгт 1. Морфеа-ийн ялган оношлогоо.

БУСАД ХАМААРАЛТ ӨВЧНҮҮД

Lichen sclerosus – Уг өвчин нь бэлэг эрхтэн эсвэл бэлэг эрхтнээс гадна хэсгийг хамран илэрч болдог, хатингаршсан цагаан хөрзөн, нимгэн үрчгэр гадаргуугаар илэрдэг ба цагираг хэлбэрийн болон тархмал морфеатай хавсран илэрч болдог. Морфеатай хүнд lichen sclerosus тохиолдох эрсдэл өндөр байдаг, нэгэн судалгаагаар 101 морфеатай хүмүүс хамруулахад 38%-д нь бэлэг эрхтэн орчимд lichen sclerosus илэрсэн ба хяналтын бүлгийн 3%-д нь л морфеа тохиолдсон байна. Бэлэг эрхтний гаднах  lichen sclerosus нь ихэвчлэн их бие, мөчдийн ойрын хэсгээр гардаг бол бэлэг эрхтний хэлбэрийн үед бэлгийн их болон бага уруул, шодой, шодойн толгой зэргийг хамардаг. Lichen sclerosus болон морфеа хоорондын хамаарал маргаантай хэвээр байсаар байна.

Atrophoderma of Pasini and Pierini — Нэг эсвэл олон тооны хил хаязгаар нь тодорхой ухагдсан хөрзөнгөөр илэрдэг шалтгаан тодорхойгүй өвчин. Ухагдсан талбай нь хадны уналтын улмаас үүссэн хонхорхой мэт харагддаг. Бөөрөнхий эсвэл зууван дугуй хэлбэртэй, багахан см-ээс том хэмжээний тууралтууд илэрнэ. Их бие хэсэгт, харалдаа байрлалд хамгийн нийтлэг байрладаг. Atrophoderma of Pasini and Pierini болон морфеа хоорондын хамаарал нь тодорхойгүй. Atrophoderma of Pasini and Pierini-ийг хөрзөн төст морфеа-ийн хатингарших хэлбэр эсвэл тус тус тусдаа ялгаатай өвчин хэмээн зөрөлдөөнтэй ойлголтууд байсаар байдаг.

Eosinophilic fasciitis — Өөрөөр Shulman syndrome хэмээн нэрлэдэг ба түргэн явцтай, өвдөлт хөндүүр ихтэй, хавагнасан, том хөрзөн үүсч хатууралт тууралт болон хувирдаг өвчин. Зарим тохиолдол нь гэмтлийн улмаас үүсдэг. Мөчдийг хамгийн ихээр хамардаг, гүн морфеатай ижил харагддаг. Лабораторийн шинжилгээгээр захын цусанд эозинофили, гипергаммаглобулинеми, улаан эсийн тунах хурд  ихсэх шинжүүд илэрдэг. Түргэн явцтайгаар илрэх байдал, гистологийн шинжилгээнд үндэслэн ялган оношлодог.

Эргэн санамж:

  • Морфеа буюу хэсгийн склеродерма нь харьцангуй ховор тохиолддог, шалтгаан тодорхойгүй, арьсан дээр хатууралт хөрзөн үүсгэдэг үрэвсэлт өвчин юм. Насанд хүрэгчид болон хүүхдэд ялгаагүйгээр эмэгтэй хүмүүст давамгайлан тохиолддог.
  • Эмгэг жам нь бүрэн тодорхойгүй ба аутоиммуны суурин дээр үүсэх хандлагатай. Генетик болон гадаад орчны хавсарсан өөрчлөлт нь өвчин үүсэхэд голлон нөлөөлдөг.
  • Морфеа нь эмнэлзүйн олон янзын хэлбэртэй. Тууралт эхлэхдээ үрэвсэлт толбо эсвэл хөрзөнгөөр эхлэн хатууран, склероз бүхий хөрзөнг үүсгэдэг. Тууралт дермид явагддаг ч арьсан доорх өөхөн эд, булчин, яс зэргийг хамарч болно. Тууралтын идэвхитэй явцын дараагаар хатингаршилт өөрчлөлт үүсдэг.
  • Морфеа-ийн оношлогоонд эмнэлзүйн шинж тэмдэг нь хангалттай байдаг хэдий ч оношийг бүрэн тогтоох болон тууралтын гүнийг тодорхойлоход биопси шинжилгээг ашигладаг. Биопсийг хамгийн багадаа арьсан доорх өөхөн эд хүртэл авсан байх хэрэгтэй.
  • Морфеатай хүнд бөөмийн эсрэг эсрэг биеийн хэмжээ нэмэгдсэн байдаг ч холбоо хамаарлын талаар бүрэн тодорхойгүй байна.
  • Дүрс оношлогооны шинжилгээг морфеа дермээс гүнд тархсан мэт шинж илэрч байгаа тохиолдолд хийхийг зөвлөдөг. MRI эсвэл ultrasound (ЭХО)-ийн аргыг ашиглан тархалтын гүн болон өвчний идэвхжлийг тогтоодог.
  • Морфеа нь үений контрактур үүсгэх мөн бусад эрхнтий үйл ажиллагааг хоёрдогчоор алдагдуулах нөлөөтэй байдаг.

Эх сурвалж:

UpToDate: Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis of morphea (localized scleroderma) in adults, Literature review current through: Feb 2018. | This topic last updated: May 25, 2017.