Хүүхдийн Бронхиолитын тодорхойлолт, эмнэлзүй, үнэлгээ

Мэс засал
Orgilbold bayartsogt

Бронхиолит буюу эн тэргүүнд амьсгалын жижиг замыг болох амьсгалын доод замын (бронхиол) халдвар бага насны хүүхэд болон 12 -с бага сартай хүүхдүүд эмнэлэгт хэвтэх, өвчлөх нийтлэг шалтгаан юм.

Бронхиолит гэдэг нь амьсгалын доод замын халдварын улмаас шуугиант амьсгал эсвэл хэржигнүүр үүсч, амьсгалын дээд замын зовиурууд (нусхайралт гэх мэт) илэрдэг онцлогтой, хоёроос бага насны хүүхдэд тохиолддог эмнэлзүйн хам шинж юм гэсэн тодорхойлолтыг өргөн хэрэглэж байна. Бронхиолит вирусын анх удаагийн халдвар эсвэл дахин халдвараар үргэлж үүсгэгддэг. Бага насны хүүхдэд бронхиолитын эмнэлзүйн онош дахилтат вирусээр үүсгэгдсэн шуугиант амьсгал болон цочмог вирусээр өдөөгдсөн астматай хамт байх боломжтой.

Эмнэлзүйн судалгаанд бронхиолитыг бусад тайлбаргүй шуугиантай амьсгал, амьсгалын доод замын вирусын халдварын шинжтэй 12-24 сараас бага сартай хүүхдэд шуугиантай амьсгалын анхны илрэл гэж тодорхойлсон байдаг.

Амьсгалын доод замын эмгэгээс илүүтэй бага насны хүүхдийн эрүүл мэндэд нөлөөлдөг цөөн өвчин бий. Нэгдсэн улсад ойролцоогоор 800,000 хүүхэд буюу жилд төрсөн хүүхдүүдийн ойролцоогоор 20% нь нэг нас хүрэхээсээ өмнө амьсгалын синцитиал вирусээр үүсгэгдсэн өвчний улмаас амбулаторын тусламж авдаг. Нэгээс бага насны нийт хүүхдүүдийн 2-3% нь бронхиолит оношоор эмнэлэгт хэвтдэг бөгөөд жилийн эмнэлэгт хэвтүүлэлт 57,000 – 172,000 -н хооронд тоологддог. Дэлхий даяар 2005 онд амьсгалын синцитиал вирусын улмаас 5-аас бага насны 66,000-199,000 хүүхэд нас барсан ба энэ их нас баралт ядуу буурай орнуудад илүүтэй тохиолдож байна. Харин Нэгдсэн Улсад жилд бага насны 100 -аас бага хүүхэд амьсгалын синцитиал вирусээр үүсгэгдсэн бронхиолитын улмаас нас бардаг.

Энэхүү сэдэвт нэгээс бага насны болон бага насны хүүхдийн вирусын шалтгаант бронхиолитын тодорхойлолт, эрсдэлт хүчин зүйлс, үүсгэгч вирусууд тэдгээрийн улирлын давтамж, эмнэлзүйн онцлог, үнэлгээг багтаасан.

Хүнд зэргээр өвчлөхөд хүргэдэг эрсдэлт хүчин зүйлс

Хүнд эсвэл хүндэрсэн бронхиолит үүсгэх эрсдэлт хүчин зүйлсэд дараах багтдаг:

  • Дутуу төрөх (жирэмсний <37 бага долоо хоногтой төрсөн)
  • 12 долоо хоногоос бага настай
  • Уушгины архаг өвчин ялангуяа цагаан мөгөөрсөн хоолой-уушгины диплази
  • Амьсгалын замын төрөлхийн эсвэл анатомийн гажиг
  • Төрөлхийн зүрхний эмгэг
  • Дархлаа дутмагшил
  • Мэдрэлийн эмгэг

Орчны болон эрсдэлт хүчин зүйлс тухайлбал идэвхигүй тамхидалт, хөл хөдөлгөөн ихтэй газар, өдөр өнжүүлэх газар, өмнөх хүүхэдтэй ойрхон хугацаанд төрсөн, эх нь хожуу насанд төрсөн, өндөрлөг газар (>2500 метер) зэрэг нь өвчин илүү хүнд тусахад бас нөлөөлдөг байх боломжтой.

Үүсгэгч вирусууд

Молекул-илрүүлэгч аргачлал боломжтой болсон өнөө үед бронхиолитыг үүсгэж буй вирусуудыг илрүүлж, бүлэглэн тодорхойлсон (хүснэгт 1).  Вирус бүрийн газарзүйн бүс, жилээр эмнэлэгт хэвтүүлэлтийн хувийг тэмдэглэсэн бөгөөд хамгийн нийтлэг үүсгэгч нь амьсгалын синцитиал вирус байгаа бол хүний риновирус удаалж байна. Хойд Америкт улирлын эпидемийн үед бронхиолитын улмаас нийт эмнэлэгт хэвтэлтийн 50-80%-ийн шалтгаан нь амьсгалын синцитиал вирус эзэлдэг. Өөр өөр вирусээр үүсгэгдсэн бронхиолитын эмнэлзүйг ерөнхийдөө ялгах боломжгүй ч хүндийн зэргээрээ зарим нь ялгаатайг тэмдэглэсэн байдаг. Жишээ нь риновирусийн бронхиолит амьсгалын синцитиал вирусээр үүсгэгдсэн бронхиолитыг бодвол эмнэлэгт цөөн хоног хэвтдэг байх боломжтой нь ажиглагдсан. Харин эмчилгээний үр дүнгийн ялгаа өөр өөр вирусээр үүсгэгдсэн бронхиолиттой хүүхдүүдийн дунд тодорхойлогдоогүй байсан. Эмнэлэгт бронхиолиттой хэвтсэн хүүхдийн коинфекцийн эмнэлзүйн ач холбогдол, тархварзүйг идэвхтэй төвлөрөн судалж байгаа ба судалгаануудад коинфекцийн хэмжээ янз бүр бүртгэгдсэн ч 6-30% түүнээс их хэлбэлзэлтэй байна. Өвчний өндөр хүндийн зэрэг, эмнэлэгт удаан хэвтэх эсвэл илүү хүнд гипоксеми, төдийгүй биеийн байдал муудах өндөр эрсдэл коинфекцитэй хүүхдүүд дун илүүтэй тэмдэглэгдсэн. Гэхдээ бусад судалгаануудад хүндийн зэргийн ялгаа харагдаагүй буюу нэгээс олон амьсгалын замын вирус ургасан хүүхдүүдийн дунд хүнд зэрэг цөөн байсан.

Хүснэгт №1

Хүснэгт №1

Нуклейн хүчлийн амплификацийн сорилыг хэрэглэсэн судалгаанууд шинж тэмдэггүй бага насны хүүхдүүдийн 30%-д амьсгалын дээд замаас нь амьсгалын замын эмгэг үүсгэгч нэг буюу түүнээс олон вирус ургах боломжтой гэж үзсэн. Шинж тэмдэггүй хүүхдүүдийн вирусын геномын илрэл халдвар эдгэрсний дараа, халдварын нууц хугацаанд, байнга, багахан хэмжээний вирусын үүсгэж буй бага зэргийн халдвар, эсвэл өвчин үүсгэх чадвар дутмаг серопитийн халдварын алийг илэрхийлдэг нь тодорхойгүй байна.

Эмгэг жам

Амьсгалын синцитиалвирусээр өдөөгдсөн дархлаа хариу урвал хамгаалах, эмгэг төрүүлэх аль нь ч байх боломжтой, энэ нь ийлдэс сөрөг нярайн эхний халдвар, ба том насны хүүхэд, насанд хүрэгчид дахисан халдвар хоорондын дархлааны үйл ажиллагааны ялгаатай байдагт оршдог (зураг 1). Амьсгалын синцитиал вирусын гадаргуун гликопротейн антигенуудын өөрчлөгдөлтийн улмаас амьсгалын синцитиал вирусын дахин халдвар эхний халдварын дараа эсрэгбие болон Т эсийн хариу урвал аль аль өдөөгддөгөөс үл хамааран насан туршид тохиолддог. Амьсгалын синцитиал вирус эзэн биеийн дархлаанаас хэрхэн зайлдаг, дарангуйлдаг нь бүрэн тайлбарлагдаагүй. 1960 онд эмнэлзүйн хяналтат туршилтаар гарган авсан формалинд идэвхгүйжүүлсэн амьсгалын синцитиал вирусын вакцин нь вакцин хийлгэсэн хүнд хамгаалах дархлаа үүсгэдэггүй нь нотлогдсон.  Вакцин хийлгэсэн хүмүүс байгалийн амьсгалын синцитиал вирусын халдвар авахад хяналтын бүлгээс илүү хүнд өвчилж байжээ. Мөн вирусын антигенээр өдөөгдсөн хариу урвалд Тh1, Th2 харьцангуй тэнцвэртэй оролцдог, мөн хемокин болон цитокины бүрэлдэхүүн амьсгалын синцитиал вирусын экспрессийн хэмжээгээр тодорхойлогддог гэж үздэг. Эдгээр ажиглалтуудын үндсэн дээр амьсгалын синцитиал вирусын эмгэг жам тухай олон таамаглалд хэт өрнөсөн дархлаа хариу урвал төдийгүй вирусын репликациас эс шууд гэмтэх орж ирсэн. Вирусын гадаргуун гликопротейныг саармагжуулж буй эсрэгбие амьсгалын синцитиал вирусын халдвараас сэргийлэхэд чухал ч Т эсээр зуучлагдсан хариу урвал халдварын үед вирусын клеаренсэд нэн чухал юм. Уушгины халдвараас насбарсан нярайн уушгины эдийн постморем судалгаагаар сонгомол Т эсүүдээс үүссэн цитокины хэмжээ бага (CD4+ болон CD8+T эсээс ялгарсан), эс хордуулагч Т эс харьцангуй ховор, макрофаг, нейтрофил илэрдэг ба эдгээр шинжүүд эмгэг судлалын үрэвслийн хариу урвалтай тохирдоггүй.

Зураг №1

Зураг №1

Вирусын антиген их илрэх нь вирусын репликацийн идэвхи, вирусээр үүсгэгдсэн эс хордолтыг илэрхийлнэ гэж үздэг. Өмнө нь RSV-ийн халдвар аваагүй 12 -с бага сартай хүүхдэд ядаж л дасан зохицлын эс хордуулагч Т эсийн хариу урвал байдаггүй бөгөөд төрөлхийн дархлааны хариу урвал вирусын репликацийн төгсгөлд үр нөлөө бага байдагтай холбоотой бололтой. Илүү үр дүнтэй бодит зүйл бол дасан зохицлын Т эсийн хариу урвал хөгжөөгүй хүүхдэд бронхиолитоор эмнэлэгт хэвтсэн хүүхдүүдээс авсан хамар залгиурын шинжилгээнээс хэмжсэн RSV -н ачаалал ба эрчимт эмчилгээ шаардалт, эмнэлэгт удаан хэвтэлт, апноэ-н өндөр эрсдэл тодорхойлогдсон илүү хүнд зэргийн өвчлөл хоорондоо шууд хамааралтай байдаг нь нотлогдсон. Гэхдээ өвчний илүү хүндийн зэрэг ба амьсгалын замын шүүрэл дэх вирусын өндөр ачаалал хоорондоо хамааралтай гэж зарим мэдээлэл үзсэн.

Эмнэлзүйн онцлог

Өвлийн улиралд амьсгал нь олширсон, ханиалгалттай, амьсгал авалтын ажил нэмэгдсний илрэл хэржигнүүр, хамар сарталзсан, хавирга хоорондын завсар, хавирганы нум дагуу, эгэмний дээд хонхорын татагдалт зэрэг амьсгалын доод замын эмнэлзүйтэй нусхайралт, хамар битүүрэлт, бага зэрэг халууралт (үргэлж ≤38.3ºC) зэрэг зовиуртай, эдгээр зовиур илэрч эхэлснээс хойш 2-4 хоногийн дотор эмчид үзүүлэх нь нийтлэг. Амьсгал авахад хэржигнүүр, амьсгал гаргахад шуугиантай амьсгал чагналтаар сонсогдож болно. Бронхиолитын олон тодорхойлолт байдаг ч үндсэндээ 12 сараас бага сартай хүүхдийн анхны weezing илрэхийг хэлдэг. Ялангуяа 2 сараас бага настай дутуу нярайд вирусын бронхиолитын эрт үеийн шинж апноэ байх боломжтой. Бронхиолиттой 12 сараас бага сартай хүүхдийн 1-24%-д нь апноэ илэрдэг бөгөөд апноэ хамт илэрч байгаа нь бронхиолитын тодорхойлолттой зөрчилдөж байгаа юм. Бронхиолитын эмнэлзүйн явц, зовиур хүнд биш бол эмнэлэгт хэвтүүлж дэмжих эмчилгээ хийхэд ихэнхдээ үр дүнтэй байдаг ч эмнэлгийн ажилтан урьдчилан таамаглах боломжгүй). Ноцтой эмнэлзүйн маркеруудын хэлбэлзлийг нярайн хүндийн зэргийн эрсдлийг тодорхойлоход хэрэглэхийг санал болгосон байдаг. Харамсалтай нь өнөөгийн үнэлгээний систем эрчимт эмчилгээ, эсвэл механик вентиляци шаардаж болзошгүй хүнд зэргийн хүндрэл үүсэх эсэхийг урьдчилан таамаглах хүч сул юм. Бронхиолитын өвчлөлийн үргэлжлэх хугацаа нь хүндийн зэрэг, холбоотой эрсдэлт эмгэгүүд (ж нь: дутуу төрсөн, уушгины архаг эмгэг), мөн үүсгэгч агентаас хамаар хамаарна. Бронхиолит үргэлж өөрөө хязгаарлагдмал өвчин юм. Эмнэлэгт хэвтэх шаардлагагүй ихэнх хүүхдүүд 28 хоногт эдгэрдэг.

Хүндрэл – Өмнө нь эрүүл байсан ихэнх хүүхдийн бронхиолит хүндрэлгүй эдгэрдэг. Гэхдээ хүнд өвчилсөн, ялангуяа дутуу төрсөн, <12 долоо хоногоос бага настай, зүрх-уушгины эмгэгтэй, дархлаа дутмагшилтай хүүхэд амьсгалын дутагдал, апноэ бүхий ихэнхдээ ноцтой хүндрэл үүсэх эрсдэл нэмэгдсэн байдаг. Апноэ эсвэл амьсгалын дутагдалд механик вентиляци шаардлагатай хүүхдэд пновмоторакс, пневмомедиастинум зэрэг хийн хүндэрл үүсэх боломжтой (Хүүхдийн апноэ сэдийг дэлгэрүүлэн унших “Хүүхдийн апноэ“).

Шингэн алдалт – Бронхиолиттой нэгээс бага насны хүүхдэд шингэний хэрэгцээ нэмэгддэг (тахикарди, халууралт), амаар уух нь буурдаг (тахипноэ, амьсгалын дистрессээс болж), мөн бөөлжилтийн улмаас хангалттай шингэнээ хадгалахад төвөгтэй болдог. Тиймээс шингэн алдалтыг хянах нь (зүрхний хэм нэмэгдэх, салст хуурайших, зулай хонхойх, шээсний гарц буурах) зүйтэй (хүснэгт 1). Парентерал эсвэл хамар-ходоодны гуурс шаардагдаж мэднэ.

MedwebmonORG

Хүснэгт №2


Апноэ
– Бронхиолит апноэгээр хүндэрсэн байх боломжтой ялангуяа 2 сараас бага настай (48 долоо хоногоос бага хоногтой), мөн дутуу төрсөн хүүхэд. Апноэ нь амьсгалын дутагдлын эрсдэлт хүчин зүйл тул илэрч буй хүүхдэд механик вентиляци шаардлагатай.

Мөн амьсгалын синцитиал вирусыг бусад вирустай харьцуулахад апноэ-н эрсдэл нэмэгдэггүй.

Вирологийн шинжилгээний хариу эмнэлэгт хэвтсэн хүүхдүүдийн дунд апноэн эрсдлийг тодорхойлоход тусалдаггүй, мөн бронхиолиттой хүүхдийн минутан дах амьсгалын хэмжээ цөөн (ж нь: <30 удаа/минут) байсан ч дээрх шинжүүд байвал тайтгарах хэрэггүй.

Амьсгалын дутагдалАмьсгалын дутагдал бронхиолитын бас нэг ноцтой хүндрэл юм. Олон төвт судалгаануудад 12 сараас бага настай хүүхдүүдэд 14%, өөр нэг олон төвт судалгаагаар амьсгалын синцитиал вирусын шалтгаант өвчний улмаас эрчимт эмчилгээтэй 2 наснаас бага настай хүүхдүүдэд 16% тохиолддог. Гэхдээ эрчимт эмчилгээ шаардлагатай ноцтой өвчний эрсдэлт хүчин зүйлсийн хэлбэрүүд, өртөлтөөс хамаарч янз бүр:

  • Тодорхойгүй эрсдэлт хүчин зүйл – 7%
  • Төрөлхийн зүрхний эмгэг, бронх-уушгины дисплази, дархлаа дарангуйлагдалтай хүүхдүүдэд 19-37%
  • 6 долоо хоногоос бага настай хүүхдүүдэд – 29%

Салстын бөглөрөлт, ателектазтай холбоотой гипоксеми бронхиолиттой хүүхдүүдэд нийтлэг. Энэ нь хүчилтөрөгч эмчилгээнд үр дүнтэй ч зарим тохиолдолд нэмэлт амьсгалын дэмжлэг шаардлагатай болох нь бий (ж нь: интубаци, механик вентиляци).

2000-2009 оны хооронд бронхиолит оношоор эмнэлэгт хэвтсэн хүүхдүүдийн 2%-д нь механик вентиляци хийгдсэн бөгөөд 12-с бага сартай болон өндөр эрсдэлтэй эмгэгтэй хүүхдүүдэд механик вентиляцийн хэрэгцээ илүүтэй байсан.

Бактерийн хоёрдогч халдвар – Бронхиолиттой эсвэл RSV -тэй бага насны хүүхэд болон нэгээс бага насны хүүхдэд бактерийн хоёрдогч халдвар нийтлэг бус. RSV-ийн халдвартай 565 хүүхэд (3 -с бага насанд) эмнэлэгт хэвтсэн хүүхдүүдийн 9-жил проспектив судалгаагаар  бактерийн хоёрдогч халдвар 1,2%, бактерийн хатгаа 0,9% үүссэн байна. Эрчимт эмчилгээний тасагт хэвтсэн, ялангуяа интубаци тавиулсан хүүхдүүдэд бактерийн хоёрдогч хатгааны эрсдэл нэмэгдэж байсан.

Дүрс оношилгооны онцлог – Бронхиолиттой хүүхдэд цээжний рентген зураг авах шаардлагагүй. Хэрвээ бусад илүү ноцтой эмгэг сэжиглэж байгаа бол хийж болох юм (ялган оношилгоо дэд сэдвийг хар).

Бронхиолитын рентген зураг гиперинфлаци, перибронхиал зураарал зэрэг өвөрмөц бус янз бүр байдаг (зураг 1). Эзэлхүүний бууралттай хэсэгчилсэн ателектаз амьсгалын замын нарийсал, салстын бөглөрөлтөөс үүсэх боломжтой. Сегментийн консолидаци болон цулцангийн инфилтраци бронхиолитаас илүүтэй бактерийн хатгааны онцлог ч рентген илрэл этиологийн оношилгоог ядмаг илэрхийлдэг тул бусад эмнэлзүйн онцлогтой хослуулан хэрэглэх нь зүйтэй.

Хөнгөн зэргийн өвчлөлтэй бага насны хүүхэд болон нэгээс бага насны хүүхдэд рентген зураг эмчилгээнд тус болохгүй харин ч зохисгүй антибиотик хэрэглээнд хүргэж болзошгүй. Гэхдээ дунд болон хүнд зэргийн амьсгалын дистресстэй (ж нь: хамар сарталзсан, цээж хонхолзсон, амьсгалын хэм >70 удаа/минут, диспноэ, эсвэл хөхрөлттэй) бол рентген шинжилгээг ялангуяа үзлэгт тулгуурлан зүрхний шуугиантай бол, эсвэл хоёрдогч оношийг үгүйсгэх бол хэрэглэх шаардлагатай.


Эх сурвалж:


  • Julie R. Ingelfinger, M.D., “Viral Bronchiolitis in Children” N Engl J Med 374;1 nejm.org January 7, 2016
  • Pedro A Piedra, MD Ann R Stark, MD “Bronchiolitis in infants and children: Clinical features and diagnosis” This topic last updated: Dec 07, 2015