Уушигны буглааны шалтгаан, эмнэлзүй

Хүүхэд судлал
Мягмарсүрэн Namuun bolor-erdene

Микробын халдварын улмаас уушигны паренхимд үхжилт өөрчлөлт гарахыг уушигны буглаа гэнэ. Зарим эмч нар “үхжилт пневмони” эсвэл “уушигны гангрен” гэж нэрлэх нь бий. Уушигны үхжилтийг том хэмжээтэй хөндий үүсгэж байгаагаар нь бусад жижиг буглаагаас ялгана. Гэвч энэ хоёр өөрчлөлтүүдийн эмгэг жам ижил юм.

Ангилал

Уушигны буглааны ангилалыг өвчний явц, халдварын шалтгаан, хугацаа, эмчилгээний хувилбарт тулгуурлан ангилдаг.

Шинж тэмдэг үүссэн хугацаа, эмчид хандсан байдлаас нь хамаарч архаг ба цочмог гэж ангилах ба өвчин нэг сараас удаан хугацаанд үргэлжилсэн бол уушигны архаг буглаа гэж үзнэ.

Биеийн ерөнхий өвчлөлийн байдлаас хамаарч анхдагч ба хоёрдогч гэж  ангилна. Амьсгалын замын янз бүрийн шалтгаант аспирацийн улмаас эсвэл өмнө нь эрүүл байсан хүмүүст буглаа үүссэн бол “анхдагч”, бронхын неоплазм, ДОХ, эрхтэн шилжүүлэн суулгах гэх мэт дархлаа дутагдлын өвчний сууринд үүссэн бол “хоёрдогч буглаа” гэж ангилна.

Түүнчлэн, уушигны буглаа үүсгэж буй микробын шалтгаанаас хамаарч ангилж болно. (жнь: Псевдоманоз уушигны буглаа /Pseudomonas lung abscess/, анаэроб бактерийн уушигны буглаа /anaerobic bacterial lung abscess/, эсвэл Аспергилёзын шалтгаант уушигны буглаа /Aspergillus lung abscess/).

Цэрний шинжилгээгээр ямар нэгэн өвөрмөц үүсгэгч оношилогдохгүй бол “өвөрмөц бус уушигны буглаа” гэнэ. Гэвч одоо энэ төрлийн буглааг анаэроб нянгуудын шалтгаантай үүсч байна. Уушигны ялзарсан буглааны үед ялгарч буй цэр өмхий үнэртэй байдаг бөгөөд ийм тохиолдлыг анаэроб нянгийн шалтгаант буглаа гэж оношилж болно. Өнөөгийн “антибиотикийн эрин үед” уушигны буглааны 1000 гаруй тохиолдлоос 80% нь анхдагч, 60% нь ялзарсан, 40% нь “өвөрмөц бус”, 40% нь архаг буглаа байжээ.

Эмгэг жам

Уушигны буглаа нь ихэнхдээ аспирацийн хатгалгааны хүндрэл, шүдний буйлны хэвийн бичил биетнүүдийн шалтгаантай байдаг. Ухамсарт ухаан алдсан хүмүүст (жнь: архидалт, эмийн донтолт, ерөнхий мэдээгүйжүүлэг) эсвэл дисфаги илэрсэн хүмүүст аспирацийн хатгалгаа үүсэх эрсдэл өндөр. Эдгээр өвчтнүүд буйлны үрэвсэл гэх мэт шүдний урьдал өвчинтэй байх ба буйлны хүзүүн дэх бактерийн агууламж туйлын өндөр буюу 1011/мл хүрсэн байдаг.

Уушигны буглаа үүсэх анхдагч алхам бол буйлны үрэвсэл амьсгалын доод замруу дамжих явдал юм. Дамжиж буй халдварын ачаалал өндөр байх эсвэл ухамсарт ухаан дарангуйлагдсан байх нь халдвар даамжрах нөхцөл болно. Эхлээд уушигны хатгалгаа өвчин үүсэх боловч олон төрлийн нянгийн шалтгаантай байдаг учир 7 – 14 хоногийн дараа уушигны паренхимд үхжил үүсч эхэлнэ. Энэ үхжилтийн улмаас уушигны буглаа/эмпиема үүсч улмаар бронхтой холбогдож гадагшилах, эсвэл шууд уушигны плеврийн зайд цоорно.

Уушигны буглаа үүсэх өвөрмөц механизм байдаг нь Лемиеррийн синдром / Lemierre’s syndrome/ буюу буулган венийн идээт тромбофлебит юм. Уг халдварт өвчин залгиураас эхэлж (гүйлсэн булчирхайн үрэвсэл, гүйлсэн булчирхай орчмын  буглаа) хүзүү орчим ба гүрээний буулган венийг хүрээлсэн бүрхүүл орчмын зайд тархана. Улмаар цусны ерөнхий эргэлтэнд орж хоёрдогчоор уушигны буглаа үүсгэнэ.

Алтлаг Стафилококкийн шалтгаант гурван хавтаст хавхлагын эндокардитын үед нянгын тромб үүсч цусаар дамжин хоёр уушигийг хамарсан буглаа үүсгэж болно.

Микробиологи

Уушигны буглааны шалтгаан

Хүснэгт. Уушигны буглаа үүсгэдэг патогенууд

Уушигны буглаа нь ихэвчлэн нянгийн шалтгаантай, ялангуяа анаэроб нянгийн шалтгаантай байна. Шүдний буйланд орших анаэроб флорын шалтгаанаар уушигны буглаа үүсэх нь түгээмэл. Түгээмэл тохиолдох бактериуд нь Пептострептококк /Peptostreptococcus/, Превотелла /Prevotella/, Бактеройд / Bacteroides/ болон Фусобактер спп /Fusobacterium spp/ орно.

Эдгээрээс гадна олон төрлийн бактери уушигны буглааны шалтгаан болох боловч, тохиолдох давтамж харьцангуй бага юм. Хамгийн түгээмэл тохиолдох аэроб нян бол Стрептококк миллери / Streptococcus milleri/ болон бусад микроаэроб стрептококкууд. Эдгээр стрептококкууд бие даан  уушигны буглаа үүсгэх чадвартай ч анаэроб нянгуудтай хам халдварласан байх нь элбэг.

Бие даан уушигны буглаа үүсгэх чадвартай бусад нянгуудад Алтлаг стафилакокк /S. Aureus/, Клибселла пневмониа /K. рneumoniae/, бусад грам – сөрөг бацилл, Стрептококк пиоген /Streptococcus pyogenes/, Burkholderia pseudomallei, Гемофил инфлуенза тип В /Haemophilus influenzae type B/, Легионелл /Legionella/, Nocardia, Actinomyces зэрэг багтана. Стрептококк пневмониа шалтгаант уушигны буглаа тохиолдсон байдаг ч ихэвчлэн бусад анаэроб нянгуудтай хам халдварласан байдаг. Зөвхөн бактерийн шалтгаанаар ч биш бусад микроорганизмын шалтгаанаар уушигны буглаа үүсэх боломжтой. Үүнд: паразит (жнь: Paragonimus westermani and Entamoeba histolytica), мөөгөнцөр (жнь: Aspergillus spp, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis), and Mycobacteria spp.

Дархлаа дарангуйлагдсан хүмүүс – эдгээр өвчтнүүдэд уушигны буглаа үүсгэдэг хамгийн түгээмэл нян бол Хөх идээрүүлэгч савханцар /Pseudomonas aeruginosa/, бусад аэроб грам – сөрөг бацилл, Nocardia spp, болон мөөгөнцөр (Aspergillus and Cryptococcus spp). Дархлаа дарангуйлагдсан хүмүүст оппортунист халдварын шалтгаанаар уушигны буглаа үүсэх тохиолдол элбэг. Эдгээр оппортунист халдвар үүсгэгч нянгууд нь: Rhodococcus equi, Mycobacteria spp, and Aspergillus spp

Эмнэлзүй

Анаэроб нянгийн шалтгаант уушигны буглаа өвчтэй хүмүүст эмнэлзүйн шинж бүдэг илэрч долоо эсвэл сарын хугацаагаар үргэлжилдэг.

Анаэроб халдвар: Халуурах, ханиах, цэр гарах уушигны халдварын ерөнхий шинжүүд илэрнэ. Шөнөөр хөлрөх, турах, анеми гэх мэт системийн архаг өвчиний шинжүүд ч илэрнэ. Цустай ханиах /hemoptysis/, цээжээр хүчтэй хатгуулах шинжүүд нь эмнэлэгт хандах шалтгаан болох нь цөөнгүй. Ихэнх өвчтнүүд халуурах боловч чичрүүдэс хүртэл халуурах нь ховор. Ихэнх өвчтнүүд цэр нь үмхий эсвэл исгэлэн амттай байхыг мэдэрсэн байна.

Ухаан алдсан, дисфаги илэрсэн, халуурсан гэсэн өгүүлэмжтэй бодит үзлэгээр буйлны өвчинтэй байх, чагналтаар цуцангийн эмгэг авиа, гялтангийн шүргэлцэх чимээ сонсогдох нь уушигны буглааны өвөрмөц шинж болно. Цээжний гэрлийн шинжилгээгээр уушигны дэлбэнг хамарсан нэвчилтэт хөндий харагдана. Энэ хөндий нь хэвтрийн байрлалтай холбоотой доод дэлбэнгийн дээд сегмент, эсвэд дээд дэлбэнгийн арын сегментэд байрлалтай байна. Мөн цэрний түрхцийн шинжилгээгээр өвөрмөц үүсгэгчийг илрүүлэх нь оношилоход дөхөм болно.

Бактерийн бусад шалтгаан: Уушигны буглааны шалтгааны ихэнхийг анаэроб бактер эзэлж байгаа боловч микроаэроб стрептококк (жнь: S. milleri), Алтлаг стафилакокк, Клебсиелла пневмони нь уушигны буглаа үүсгэнэ.

Алтлаг Стапилакокк /Staphylococcus aureus/: шалтгаант уушигны хатгалгаа өвчин нь инфоуенза вирусын халдварын суурин дээр үүсч бага насны хүүхэд, өсвөр үеийнхэнд уушигны хүнд өвчний шалтгаан болдог. Ялангуяа метициллин – тэвчилтэй /methicillin-resistant/, Пантон – Валентин лейкоцидин /Panton-Valentine leukocidin (PVL)/ ген бүхий стафилококкийн халдварын үед өвчин туйлын хүнд явцтай байна. Өвчтнүүдэд, шок үүсэх, нейтропени илрэх, уушигны паренхим үхжих, тохирсон антибиоитикиг өндөр тунгаар хэрэглэсэн ч үхэл өндөртэй фулминант явцтай байдаг юм. Энэ хам шинж анх 2002 онд инфлуенза вирусын халдварт хам өртсөн өсвөр насны 16 хүүхдийн  (дундаж нас 15) зургаа нь (37%) нас баржээ. Эхлээд ийм хүнд явцтай өвчин үүсгэж байгаа шалтгааныг Пантон – Валентин лейкоцидин /Panton-Valentine leukocidin (PVL) вирулент фактор гэж үзэж байсан боловч дараагаар нь энэ таамаглал үгүйсгэгдсэн юм.

Харин метициллинд – тэсвэрт Алтлаг Стафилококк нас баралтанд илүү ач холбогдлтой нь нэгэнт нотлогджээ.

Клебсиелла пневмониа /Klebsiella pneumonia/ – шалтгаант уушигны буглаа өвчний үед эдийн некроз харьцангуй хурдтай явагддаг. Бактереми үүсэх эрсдэл өндөр, антибиотикийн хариу урвад бага байдаг онцлогтой.

Нокардиа /Nocardia/ – шалтгаант уушигны буглаа өвчин дархлаа дарангуйлагдсан хүмүүст үүсэх нь элбэг. Ялангуяа, тухайн өвчтөнд удаан хугацаанд глюкокортикойд хэрэглэж байгаа бол өвчин үүсэх эрсдэл нэмэгдэнэ.

Оношилгоо

Цээжний рентген зурагт уушигны паренхимд нэвчдэст хөндий илрэх нь эдийн некрозыг заадаг шинж бөгөөд хий – шингэний түвшин тодорхойлогдох нь цөөнгүй. Гэвч, олон бактерийн хам халдварын шалтгаантай байх нь түгээмэл учир гэрлийн шинжилгээнд ч янз бүрийн эмгэг өөрчлөлт илэрнэ.

Оношилгооны хамгийн чухал алхам бол уушигны буглааг үүсгэсэн эмгэг төрөгчийн шалтгааныг тогтоож мэдрэг антибиотикийг сонгон хэрэглэх явдал юм. Хамгийн түгээмэл хэрэглэгдэх багажийн шинжилгээ бол цээжний рентген юм. Гэвч, КТ – ийн шинжилгээ уушигны паренхимд гарсан бүтцийн өөрчлөлтийг хамгийн тодорхой харуулж чадна.

Үхжил

Зураг 1. Эгц урдаас (A) ба хажуу талаас (B) авсан цээжний рентген. Баруун талын уушигны доод дэлбэнд хий – шингэний түвшинтэй эмгэг өөрчлөлт тодорхойлогдож байна. КТ – ийн шинжилгээ (C) нь оношийг баталж, уушигны баруун талын дунд дэлбэнд төвийн байрлалтай зангилаанууд байгааг нэмэлтээр илрүүлжээ. (сумаар заасан байна) Уг өвчтөн 50 настай эрэгтэй. Анаэроб нянгийн шалтгаант уушигны хатгалгаатай хүн байжээ.

буглаа

Зураг 2. Эгц урдаас (A) ба хажуу талаас (B) авсан цээжний рентген зурагт баруун талын уушигны дунд – дээд хэсэгт нягтрал ихтэй нэвчдэс сүүдэр гарчээ. КТ – ийн тодруулагчтай шинжилгээгээр (C), зах хүрээ тод (сумаар заасан) хөндий илэрсэн нь уушигны буглааг илтгэж байна. Гурван долоо хоногийг дараа эгц урдаас (D) ба хажуу талаас (E) авсан цээжний рентген зурагт уушигны буглааны хэмжээ багасч, шингэний түвшинтэй хөндий үүсчээ. (сумаар заасан). Уг өвчтөн нь 43 настай Гемофил афрофилус / Haemophilus aphrophilus/ халдварын дараа хоёрдогчоор үүссэн уушигны буглаатай өвчтөн байжээ.

Цээжний рентген зурагт гарсан өөрчлөлтийг бүрэн оношилох боломжгүй тохиолдолд КТ – ийн шинжилгээгээр уг асуудлыг шийдэх бүрэн боломжтой. КТ – ийн шинжилгээгээр уушигны паренхимд гарсан эмгэг өөрчлөлт, плеврийн хөндийд үүссэн нэвчдэс зэргийг ялган оношилж, эмчилгээний тактик боловсруулахад ихээхэн нөлөөлнө.

Эмпиема

Зураг 3. Ар тал (A) болон хажуу талаас (B) авсан цээжний рентген зурагт баруун талын уушигны гялтан хальс тэлэгдсэн байдалтай гарчээ. (сумаар заасан) КТ – ийн шинжилгээгээр, гялтан хальс тэлэгдсэн, зузаарсан мөн тодролтой гарсан байна. (сумаар заасан). Уг өвчтөн 44 настай, мансууруулагч бодис судсаар хэрэглэдэг хүн байжээ.

Хий – шингэний түвшин тодорхойлогдож байгаа үед уушигны буглаа болон эмпиемийг ялган оношилоход төвөгтэй.

Эмнэлзүйн сонгодог шинж: Өвчтөнд эмнэлзүйн шинжүүд далд явцтай илэрч  (ханиах, халуурах, шөнөөр хөлрөх шинж 2 долоо хоногоос дээш хугацаагаар  илрэх) аспирацийн шинжүүд тодорхойлогдож, бодит үзлэг болон гэрлийн шинжилгээгээр голомт байрласан уушигны сегментийн паренхимд нэвчдэст хөндий үүссэн байх нь анаэроб нянгийн шалтгаантай болохыг илтгэнэ. Ялгарч буй цэр өмхий үнэртэх, эмпиемийн шингэн үүсэх нь анаэроб нянгийн халдвар байгааг батлана. Цэрний шинжилгээгээр өвөрмөц үүсгэгчийг тогтооход төвөгтэй байдаг. Учир нь амьсгалын дээд замын флорууд түрхцийн шинжилгээнд илэрч оношилгооны нарийвчлалыг бууруулдаг.

Тийм учраас, транстрахеаль хатгалт, транстроцикаль хатгалт, плеврийн шингэнд хатгах, цусны өсгөврийн шинжилгээ зэргээр халдварлагдаагүй дээжийг гарган оношилох боломжтой. Транстрахеаль хатгалт, транстроцикаль хатгалтыг эмнэлзүйд ховор хэрэглэдэг. Эмнэлзүйд плеврийн шингэн, цусны өсгөврийн шинжилгээ чухал ач холбогдолтой ч цусны өсгөвөрт анаэроб нян эерэг байх нь ховор. Үр дүнтэй антибиотик эмчилгээгээг нэгэнт эхэлсэн бол дээрх шинжилгээний аргууд үр дүнгээ алдана гэдэг нь ойлгомжтой. Тиймээс, орчин үед, эмпиемитэй тохиолдлуудад анаэроб нян ургалт эерэг гарч болно.

Транстроцикаль хатгалт хийлгүйгээр бронхскопи хйиж уушигны паренхимд байрласан буглааг угааж, бронхалвеолийн шингэнд дүн шинжилгээ хийж болно. Бронхскопийн шинжилгээ нь аэроб нянгаар үүсгэгдсэн уушигны хатгалгааны үед ихээхэн ач холбогдолтой байдаг. Харин анаэроб нянгууд нь хүчилтөрөгчид мэдрэг байдаг учир тэдгээрийг ялган тоолох шинжилгээний нарийн арга бүрэн боловсрогдоогүй байна.

Ялгарсан цэрний шинжилгээгээр аэроб үүсгэгчидийг илрүүлэх боломжтой ч, амьсгалын дээд зам, амны хөндийн флорууд халдварлахаас ихээхэн хянамгай байх шаардлагатай. Klebsiella spp, S. aureus, or P. аeruginosa зэрэг үүсгэгчид үнэртэй  цэрний өсгөвөрт ураж болох бөгөөд анаэроб нянгуудад чиглэсэн антибиотикийг сонгон хэрэглэх хэрэгтэй.

Ховор тохиолдох эмнэлзүйн шинжүүд: Сонгомол шинжүүд илрэхгүй байгаа өвчтнүүдэд ялган оношилгоог өргөн хүрээгээр хийх шаардлага гардаг. Хамгийн түрүүнд сүрьеэ өвчнийг үгүйсгэнэ. Гурван өдрийн шинжилгээний давтсан аргаар сүрьеэгийн савханцар илрэхгүй бол өвчин үгүйсгэгдэнэ.

Уушигны буглаатай зарим өвчтнүүдэд амьсгалын зам гадны биетээр бөглөрөх, уушигны неоплазм, бронхстеноз зэрэг эмнэлзүйн урьдал эмгэгүүд үүсдэг нь оношийг төөрүүлдэг. Ийм тул асуумж, бодит үзлэгээ нягт хийхээс гадна бронхскопийн шинжилгээг бүх өвчтөнд хийхийг зөвлөдөг.

Эмнэлзүйг хураангуйлж дүгнэвэл ийм байж болох юм./Уушигны эмгэгүүдийн удирдамж/

  1. Уушигны буглаа үүсэх үед:

Зовиур:  Халуурна, их хөлөрнө, амьсгал авах үед цээжээр өвдөнө, хуурай эсвэл бага хэмжээний цэртэй ханиана, ядарна, бие суларна.

Бодит үзлэг: Арьс цонхийно. Цээж тогшиход эмгэгтэй хэсэгт дүлий чимээтэй. Уушиг чагнахад цулцангийн суларсан амьсгалтай, ширүүссэн эсвэл эмгэг гуурсан хоолойн амьсгал сонсогдоно.

  1. Уушигны буглаа нээгдэх үед:

Зовиур: Өмхий үнэр буюу амттай, их хэмжээтэй ам дүүрэн цэртэй ханиана. /хоногт 100 – 500мл/ цэр гарч болно.

Бодит үзлэг: Өвчтний биеийн байдал сайжирч, халуун буурч, хордлогын шинжүүд багасч, биеийн байдал сайжирна. Цээж тогшиход эмгэгтэй талд тогшилтын авиа дүлийвтэр эсвэл хэнгэргэн болсон. Уушигны паренхимд хөндий үүссэн бол хэт тодорно. Чагналтаар эмгэгтэй хэсэгт нойтон хэржигнүүр сонсогдоно. Төгсгөл үед хөндий үүссэн бол “амфор” – ын чимээ сонсогдож болно.

Эх сурвалж:

http://www.uptodate.com/contents/lung-abscess