Уушигны архаг бөглөрөлтөт өвчин: Тодорхойлолт, эмнэлзүйн илрэл, оношилгоо ба үе шат

Мэс засал
Orgilbold bayartsogt

Уушигны архаг бөглөрөлтөт өвчин (УАБӨ) гэдэг нь амьсгалын замыг хамарч амьсгалын агаарын урсгалыг хязгаарладаг онцлогтой амьсгалын замын эмгэг юм [1,2]. Энэхүү эмгэгт хүн амын 5%-аас илүү нь өртсөн бөгөөд нас баралт болон өвчлөлт өндөртэй байдаг [3]. Нэгдсэн улс дах нас баралтын шалтгааны 3-т буюу жил бүр 120,000 гаруй хүн энэхүү эмгэгээр нас бардаг [4].

Зохистой менежментээр эмнэлзүйг (ялангуяа диспноэ) багасгах, сэдрэлийн давтамж болон хүндийн зэргийг бууруулах, эрүүл мэндийн байдлыг сайжруулах, дасгалын чадамжийг нэмэгдүүлэх, болон насыг уртасгах боломжтой учраас УАБӨ-ийг зөв оношлох нь чухал юм [5].

Энэхүү сэдэвт УАБӨ-ий тодорхойололт, эмнэлзүйн илрэл, оношлогоо, болон үе шатыг хэлэлцүүлсэн.

Тодорхойлолт – УАБӨ-ий тодорхойлолтонд дэд хэлбэрүүд (эмфиземи, архаг бронхит, болон архаг бөглөрөлтөт багтраа) болон өвчтөнд үндсэн шинжүүдийн тодорхой илрэл бүхий амьсгалын замын агаарын урсгалыг хязгаарладаг эмгэгүүд хоорондын нягт уялдаа багтдаг.

УАБӨ-ий хэд хэдэн илрэл нь эмчилгээний үр дүн болон тавилангаас хамаарч хувь хүн бүрт өөр өөр байдаг. Тиймээс эдгээр илрэлүүд нь УАБӨ-ий фенотипүүдийг үүсгэдэг буюу өвчний хүндийн зэргийн илрэлийг тодорхойгүй болгодог [6]. Гэхдээ эдгээр шинжүүдийн  үнэлгээ эмнэлзүйн зөвлөмжийн менежментэнд туслах боломжтой тул өвчтнийг үе шатанд ангилахад хэрэглэхийг одоо зөвлөсөн юм [7,8].

УАБӨ – Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) – Үндэсний Зүрх, Уушиг, болон Цусны Инстутит (NHLBI) болон Дэлхийн Эрүүл Мэндийн Байгууллагаас эхлүүлсэн төсөлд УАБӨ өвчнийг дараах байдлаар тодорхойлсон [7]:

“УАБӨ гэдэг бол уушгинд хорт бодис болон хийн хариуд архаг үрэвслийн урвалын ихсэлтэй хамааралтайгаар давшингуй явцтай уушигны амьсгалын агаарын урсгал хязгаарлагддагаар онцлог урьдчилан сэргийлэх болон эмчлэх боломжтой өвчин юм. Сэдрэл болон хавсарсан эмгэгүүд тухайн өвчний хүндийн зэргийг тодорхойлно.”

Архаг бронхит – Бусад шалтгаант архаг ханиалгалт (ж нь: бронхиэктази) үгүйсгэгдсэн өвчтөнд 2 жил дараалан жил тутамд 3 сарын турш архаг ханиалгалт үүссэн бол архаг бронхит гэж тодорхойлдог [9]. Энэ нь амьсгалын агаарын урсгал хязгаарлагдасны улмаас эсвэл өмнө нь тохиолдсон байж болно.

Эмфизема – Ач холбогдол өүхий фиброзгүйгээр (ж нь. Нүдээр шууд харахад фиброз харагдахгүй) амьсгалын зайн ханын деструкци бүхий төгсгөлийн бронхиолуудад амьсгалын дистал зайн эргэшгүй бөгөөд эмгэг томрол үүсэхийг эмфиземи гэж тодорхойлдог [10]. Завсрын эдийн хатгаанаас эмфиземийг цулцангийн деструкци дах фиброзжилтоор ялгахыг зорьдог. Гэхдээ хөнгөн УАБӨ-тэй өвчтний уушгин дах коллаген нэмэгдсэн байдгийг ихэнх судалгаа тогтоосон байдаг тул эмфиземийн бүрдэлд фиброзжилт байх боломжтойг илэрхийлдэг [11,12]. Дунд  болон хүнд зэргийн амьсгалын агаарын бөглөрөл илүү нийтлэг байдаг ч амьсгалын агаарын урсгалын бөглөрөлгүй хувь хүнд эмфиземи орших боломжтой [7,13].

Эмфиземийн  янз бүрийн дэд хэлбэрүүд байдгийг (ж нь: проксимал ацинар, панацинар, дистал ацинар) доор эмгэг судлалд тусгасан.

Багтраа – Global Initiative for Asthma-аас багтрааг дараах байдлаар тодорхойлсон. “Багтраа нь эсийн элементүүд болон ихэнх эсшшл гол үүрэгтэй оролцдог амьсгалын замын архаг үрэвсэлт өвчин юм. Архаг үрэвсэл нь ялангуяа шөнө эсвэл өглөө эрт цээж хэржигнэх, амьсгал давхцах болон ханиалгалт дахилттайгаар илрэхэд хүргэдэг амьсгалын замын хариу урвалтай хамааралтай байна. Эдгээр илрэл нь үргэлж өргөн хүрээтэй боловч янз бүр, уушгины амьсгалын замын бөглөрөл эмчилгээнд эсвэл өөрөө аяндаа ихэнхдээ эргэн сайжирдаг [14].”

Багтраа, архаг бронхит болон эмфиземийн хоорондын холбогдол

УАБӨ-ий эрт үеийн тодорхойлолт нь өөр өөр хэлбэрүүдэд ялгагддаг (ж нь: архаг бронхит, эмфиземи, багтраа) ч тодорхойлолтонд ялгааг тусгадаггүй билээ [15-17]. Гэсэн хэдий ч  тухайн өвчтөнд УАБӨ болон холбогдох процессын үндсэн илрэл байдаг, тиймээс УАБӨ-үүдийн хэлбэрүүдийг ойлгоход дөхөм болох зургийг тусгав (зураг 1), мөн оношлоход тусалдаг.

УАБӨ: 6,7,8 Архаг бронхит 5 Багтраа 6 Амьсгалын замын саадгүй архаг бронхит эсвэл эмфиземи 1,2,11 Цистик фиброз, бүдэг бронхиолтит 10 Багтраа эрхэг шинж чанартай байдаг 9

УАБӨ: 6,7,8
Архаг бронхит болон эмфиземи хамт 5
 Архаг бронхитын илрэлтэй багтраа 6
Амьсгалын замын саадгүй архаг бронхит эсвэл эмфиземи 1,2,11
Цистик фиброз, бүдэг бронхиолит 10
Багтраа эргэх шинж чанартай байдаг 9

Дээрх эмгэгүүд хоорондын холбогдолын чухал ойлголт:

  • Амьсгалын урсгалын бөглөрөл бүхий багтраатай өвчтнүүдэд бүрэн эргэн хэвийн болж байвал УАБӨ гэж үзэхгүй.
  • Агаарын урсгал бөглөрөлт бүхий багтраатай өвчтөнд бүрэн шилжихгүй байвал УАБӨ гэж үзнэ. Тухайн өвчтөнд УАБӨ-ий эмгэг жам болон этиологи нь эмфиземи эсвэл архаг бронхиттой өвчтнөөс өөр байх боломжтой.
  • Амьсгалын агаарын урсгал бөглөрөлттэй архаг бронхит болон эмфиземи хамт тохиолдох нь нийтлэг [18]. Эдгээр өвчтнүүдийн зарим нь бас багтраатай байдаг.
  • Багтраатай хувь хүнд өөрөө аяндаа эсвэл орчны нөлөөгөөр (ж нь: утаат тамхи, харшил) архаг ханиалгалт байх боломжтой. Тухайн өвчтөн ихэнхдээ астматик бронхиттой байдаг, хэдий ч энэ нэр томъёо эмнэлзүйн удирдамжинд албан ёсоор багтаагүй байгаа.
  • Архаг бронхиттой, эмфиземи, эсвэл аль аль нь бүхий өвчтөнд амьсгалын замын бөглөрөлгүй бол УАБӨ гэж үзэхгүй [19,20].
  • Амьсгалын агаарын урсгалын бөглөрөлттэй өвчтний этиологи тодорхой буюу өвөрмөц эмгэг судлалтай (ж нь: цистик фиброз, бронхиэктази, эвдрэлтэт бронхиолит) өвчнүүдийг УАБӨ гэж үзэхгүй. Гэхдээ эдгээр үгүйсгэл сул юм [21].

УАБӨ-тэй ихэнх хувь хүнд багтраа болон архаг бронхит/эмфиземи хамт илэрдэг бронхиалийн үрэвсэлтэй байдаг нь УАБӨ өөр өөр эмгэгүүдийн ач холбогдол бүхий давхцал юм гэсэн санааг бий болгодог [22]. Мөн гуурсан хоолойн үрэвслийн мөн чанар нь хүмүүсийн дунд өргөн тархсан УАБӨ-ий нэг хэлбэр юм.

Эмгэг судлал

УАБӨ-ий эмгэг судлалын шинжилгээгээр амьсгалын замд давамгайлан өөрчлөлт илэрдэг боловч бас уушгины паренхими болон уушигны судсанд өөрчлөлт харагддаг. Хувь хүний эмгэг судлалын өөрчлөлтийн хэлбэр нь өвчний явц (архаг бронхит, эмфиземи, альфа 2 антитрипсины дутагдал гэх мэт), хувь хүний болзошгүй өртөмтгий байдал, мөн өвчний хүндийн зэргээс хамаардаг [7]. Радиографийн шинжилгээ нь гистологийн нарийвчлалгүй, харин өндөр нарийвчлалт компютерт томографигаар уушгины паренхими [23], амьсгалын зам [24], мөн уушгины судасжилтыг [25] үнэлэх боломжтой.

Амьсгалын зам – УАБӨ-д багтдаг амьсгалын замын эмгэгшилд: архаг үрэвсэл, гоблетын эсийн тооны олшрол, салстын булчирхайн гиперплази, фиброз, амьсгалын жижиг замын нарийсал болон хэмжээний багасал, мөн эмфиземийн үед цулцангийн хананд деструкци явагдснаас үүдэлтэй хязгаарлалт алдагдснаас амьсгалын замын коллапс гэсэн өөрчлөлтүүд бий болдог [13]. Архаг бронхиттой өвчтнүүдэд салстын хэт шүүрэлт , гоблет эсийн олшрол, болон салстын булчирхайн томрол хэв шинжтэйгээр илэрдэг. Архаг бронхит болон эмфиземийн архаг үрэвсэл нь амьсгалы замд CD+68 моноцит/макрофаг, нейтрофил, болон CD8+ T-лимфоцит илэрдгээр онцлог байдаг [26-30]. Харин багтрааны үеийн бронхиолын үрэвсэлд интерлейкин (Ил)-5, болон ил-5, эозинофил, CD4+ T-лимфоцит илэрдгээр онцлог юм [22,31,32]. Гэхдээ багтраатай өвчтөнд УАБӨ хөгжиж байх боломжтой.

Уушгины паренхими – Эмфиземи нь төгсгөлийн бронхийн дистал бүтэц болох амьсгалын бронхиол, цулцангийн цорго, цулцангийн хүүдий, болон цулцан буюу өөрөөр бүрдэл (ацинус) –д нөлөөлдөг. Эдгээр бүтэц нь капилляр болон завсрын эдтэй хамтдаа уушгины паренхимийг үүсгэдэг. Ацинусын хэсэгт байнгын тэлэгдэл буюу деструкци бий болсон байх нь эмфиземийн дэд хэлбэрүүдийг онцлог юм.

  • Проксимал ацинар (өөрөөр бас центрилобулар) эмфиземийн үед ацинусын төв хэсэг эмгэг тэлэгдэл буюу деструкци үүсдэг. Энэ нь утаат тамхидалттай холбоотой үүсэх түгээмэл боловч нүүрстэй харьцдаг ажилчдын пневмоканиозын үед бас илэрдэг.
  • Панацинар эмфиземи гэдэг нь ацинусын бүх хэсэгт деструкци буюу томрол үүссэн байх юм. Тархмал панацинар эмфиземи нь тамхичдад проксимал эмфиземитэй хамт илэрдэг хэдий ч, альфа-1 антитрипсины дутагдалтай хамгийн нийтлэг хамааралтай байдаг.
  • Дистал ацинар эмфиземи (өөрөөр парасептал гэдэг)-ийн үед цулцангийн цорго давамгай өртсөн байна. Дистал ацинар эмфиземи нь дангаараа эсвэл проксимал ацинар болон панацинар эмфиземитэй хамт тохиолдож болно. Тэгвэл залуу насны насанд хүрэгчдэд өөрөө аяндаа үүссэн пневмоторакс нь дангаараа үүссэн дистал ацинар эмфиземитэй үргэлж хамааралтай байдаг.

Уушгины судасжилт – Уушгины судасжилтын өөрчлөлт: Архаг гипоксийн үеийн уушигны жижиг артерийн агшилтын улмаас интима давхаргын гиперплази, болон гөлгөр булчингийн гипертрофи/гиперплази бий болдог. Эмфиземийн үеийн цулцангийн деструкци уушгины капиллярын суурийн талбайн үгүйрэлд хүргэдэг.  Энэ нь радиографид  дистал хэсгийн судасжилт багасснаар илэрдэг [25].

Эмнэлзүйн илрэл

Тамхидалт ба амьсгалын замаар бохирдолтын өгүүлэмж – УАБӨ-ий хамгийн чухал эрсдэлт хүчин зүйл бол утаат тамхидалт бөгөөд өвчний хүндийн зэрэг нь тамхи татах хэмжээ болон хугацаанаас хамаардаг. Америкын Нэгдсэн Улсад УАБӨ-тэй өвчтнүүдийн дийлэнх нь (ойролцоогоор 80%) утаат тамхи татдаг өгүүлэмжтэй байдаг, тиймээс УАБӨ-ийг сэжиглэсэн өвчтний оношлогооны түлхүүр үе шат бол жилд татсан хайрцаг тамхины тоог олж мэдэх юм [33,34]. Тамхидалтын өгүүлэмжинд, тамхи татсан жилийн тоог олохын тулд тамхинд орсон нас болон тамхинаас гарсан насыг багтаах нь зүйтэй. Гэхдээ хөгжиж буй орнуудад бусад нөхцлүүд ялангуяа биомасс бүхий агаарын бохирдол УАБӨ үүсхэд гол үүрэгтэй тул асуумжаар тодруулах нь чухал [35]. Хангалттай тамхидалт бүхий бараг бүх тамхичдад уушгины үйл ажиллагаа хэмжилтээр буурсан байдаг [5].

Удаан хугацаанд орчны бохирдолттой нөхцөлд байсан эсвэл мэргэжлийн онцлог тухайлбал утаа, органик эсвэл органик бус тоос нь УАБӨ-д чухал эрсдэлт хүчин зүйл гэдэг нь ойлгомжтой болсон. Эдгээр орчны хүчин зүйлсээр УАБӨ-тэй өвчтнүүдийн  (уушигны үйл ажиллагаа дангаараа буурсан) 20% болон тамхи татдагүй ч УАБӨ-ий улмаас нас барагсдын 20%-ийг тайлбарлахад бүрэн тусалдаг [34,38,39].

Асуумжинд багтрааг заавал асуусан байх хэрэгтэй, учир нь УАБӨ ихэнхдээ багтраатай онош андуурагддаг. Мөн багтраа нь амьсгалын замын хязгаарлагдалт болон УАБӨ-тэй хосолсон байж болзошгүй юм [38].

Эхлэлийн эмнэлзүй ба хэлбэр – УАБӨ –ий үндсэн 3 зовиур нь диспноэ (амьсгаадах), архаг ханиалгалт, болон цэр үүсэлт бөгөөд хамгийн нийтлэг, эрт илэрдэг зовиур нь ачааллын диспноэ юм. Нийтлэг бус зовиурт цээж хэржигнэх болон давчдах багтдаг. Гэхдээ эдгээр зовиуруудын зарим нь бие даасан болон янз бүрийн эрчимтэй хөгжиж болно.

УАБӨ-эй өвчтөнд хэв шинжит 3 замаар дээрх зовиурууд илэрдэг [40]:

  • Өвчтнүүдийн өгүүлэмжинд суугаа амьдралын хэв маяг хүчтэй байдаг тул үүнтэй холбоотой цөөн зовиурыг УАБӨ сэжигтэй өвчтнөөс нухацтай асууж илрүүлсэн байх шаардлагатай. Зарим өвчтнүүдэд биеийн идэвхи хязгаарлагдмал, бага учраас бага ачаалалд амархан амьсгааддаг байж болзошгүйг анхаарах нь зүйтэй. Мөн өвчтнүүд хөдөлгөөний идэвхи хязгаарлагдаж, амархан амьсгаадаж байгаагаа анзаараагүй байдаг, хэдий ч ядралтын зовиур илэрч болно.
  • Өвчтнүүдэд амьсгалын эрхтний талаас амьсгаадалт болон архаг ханиалгалт ерөнхийдөө илэрдэг. Амьсгаадалт нь эхэндээ зөвхөн ачааллын үед илэрсэн байдаг, бол сүүлдээ амарч байхад эсвэл багахан ачаалалд даамжрангуй илэрдэг болно. Архаг ханиалгалт нь цэр үүсэлтэй хамт далд эхэлдэг онцлогтой бөгөөд өглөөгүүр үүсдэг, боловч цаашид илэрдэг болно. Өдөр бүрийн цэрний хэмжээ 60 мл-ээс их байх нь ховор. Цэр нь үргэлж салсархаг байдаг боловч сэдрэлийн үед идээрхэг болдог.
  • Өвчтнүүдэд халууралттай эсвэл халууралтгүйгээр амьсгаадалт болон ядралт, хэржигнэлт, идээрхэг цэр, ханиалгалт нэмэгдэх нь үе үе илэрдэг байж болно. Оношлогоо тухайн өвчтнүүдэд бэрхшээлтэй болдог. Хэржигнэлт, амьсгаадалттай хамт илэрснээр багтраатай онош андуурагдахад хүргэж болно. Мөн УАБӨ-ий сэдрэлийн онош, түүнтэй ижил эмнэлзүйтэй эмгэгүүдтэй (зүрхний дутагдал, бронхиэктази, бронхиолит гэх мэт) андуурагдах нь бий. Сэдрэл хоорондох зай УАБӨ-ий хүндийн зэрэг нэмэгдэх тусам багасдаг.

Дундаас хүнд зэргийн УАБӨ-тэй өвчтнүүдийн ойролцоогоор 62%-д янз бүрийн зовиур (амьсгаадалт, ханиалгалт, цэр, хэржигнэлт, эсвэл цээж давчдах) адрийн турш эсвэл долоо хоногоор багцаараа илэрдэг бөгөөд эмнэлзүй дорддог хоногийн хэв шинжит хугацаа нь өглөөний цагууд юм [41].

УАБӨ-тэй өвчтнүүдэд биеийн нэмэгдэх (хөдөлгөөний идэвхи хязгаарлагдснаас), турах (магадгүй идэх үеийн амьсгаадалтаас), хөдөлгөөний идэвхи хязгаарлагдах (үүнд. Бэлгийн харьцаа), ханиалгалтын синкопи, сэтгэл гутрал эсвэл сэтгэл түгшлийн байдал илэрч болно. Ерөнхийдөө өвчин хүндэрсэн шатанд өвчтөн турдаг бөгөөд тавилан муу болохтой хамааралтай байдаг. Гэхдээ УАБӨ-тэй өвчтнүүдийн ихэнхэд нь жингийн илүүдэл эсвэл таргалалт байдаг.

УАБӨ-тэй бусад өвчнүүд хавсарсан байж болно үүнд: уушгины хавдар, зүрхний титмийн өвчин, остеопороз, бодисын солилцооны хам шинж, араг ясны булчингийн сулрал, сэтгэл гутрал, танин мэдэхүйн алдагдал багтана [7,42-47].

Бодит үзлэгт – УАБӨ-ий хүнд зэрэгтэй өвчтний цээжний бодит үзлэгээр янз бүрийн өөрчлөлтүүд илэрдэг .

  • Өвчний эрт үед бодит үзлэгээр хэвийн байх боломжтой, эсвэл зөвхөн амьсгал гаргалт удааширсан эсвэл хүчилсэн амьсгал гаргалт дээр исгэрсэн авиа илрэх магадагүй.
  • Амьсгалын бөглөрлийн хүндийн зэрэг нэмэгдэхэд, бодит үзлэгээр хэт агааржилтын шинжүүд (тогшилтоор авиа тодордог), амьсгалын авиа буурсан, хэржигнэлт, уушгины сууриар хэржигнүүр, болон/эсвэл зүрхний дистал авиа илэрч болно [48]. Хүнд эмгэгийн илрэлд: цээжний урд-хойд диаметр нэмэгдэх (торх хэлбэрийн цээж), болон цээжний тогшилтоор уушигны займчих хөдөлгөөн хязгаарлагдсахын зэрэгцээ өрц доошилсон байна.
  • УАБӨ-ий төгсгөлийн шатанд буй өвчтөн албадмал байрлалд орсноор амьсгаадалтаа хөнгөлдөг. Бодит үзлэгт тохойн үений бурса хавагнасан эсвэл тэнийлгэгч гадаргуун үений гадаргуун сайрталтыг илрүүлснээр албадмал байрлалд өвчтөн орж буйг сэжиглэх эсвэл батлах боломжтой. Бодит үзлэгт илрэх бусад шинжүүдэд хүзүүний болон мөрний амьсгалын туслах булчингууд амьсгалд оролцох, амьсгалаа гаргахдаа хошуугаа цорвойлгох, амьсгал авах үед доод хавирга хоорондох завсар ижил бус тэлэгдэх (ж нь: Hoover-ийн шинж) [49,50], цианоз, хүнд гиперкапнийн улмаас астерикс илрэх, болон баруун зүрхний дутагдлын улмаас элэг том тэмтрэгдэж болно. Цээжний дотоод даралт нэмэгдснээс ялангуяа амьсгал гаргах үед гүрээний венийн тэлэгдэлт илрэх боломжтой.
  • Тамхичдын хуруу никотин болон тамхины бохины нөлөөгөөр шар өнгөтэй болсон байх нь хүнд зэргийн тамхичинд илэрдэг [51].

Хуруу бөмбөрийн цохиур шиг болох нь тухайлбал уушгины хавдар, уушгины завсрын эдийн эмгэг, эсвэл гуурсан хоолой тэлэгдэх эмгэгүүдийн үед илэрдэг тул УАБӨ-ий хэв шинжит бус (гипокситой холбоотой) илрэл юм.

Шинжилгээ

УАБӨ-ий оношлогоонд насанд хүрэгчдэд амьсгаадалт, архаг ханиалгалт, удаан хугацааны цэр үүсэлт, буюу биеийн идэвхийн чадамжийн төвшин давшингуй буурах, ялангуяа энэхүү өвчинд эрсдэлт хүчин зүйлийн (тамхи, биомасс бүхий утаа) өгүүлэмжтэй байх багтана [7,36]. Бүх өвчтнүүдэд спирометрээр үнэлсний үндсэн дээр сонгосон өвчтөнд лабораторын шинжилгээ болон дүрс оношлогоо хийдэг.

Лаборатори – Лабораторын шинжилгээгүйгээр УАБӨ-ийг оношлодог боловч энэхүү шижнилгээгээр амьсгаадалтын бусад шалтгаан болон хавсарсан эмгэгүүдийг үгүйсгэхэд заримдаа хэрэглэдэг.

  • Цус багадалтыг үнэлэх нь амьсгаадалтыг оношлогоонд чухал үе шат юм. Сийвэн дэх тархиын натриуретик пептид (BNP)-ийн эсвэл N-төгсгөлт урьдал-BNP (NT-урьдал-BNP)-ийн концентрацийн хэмжээг зүрхний дутагдлыг үнэлэх бүрэлдэхүүн болгож хэрэглэдэг. Цусны глюкоз, уреа нитроген, креатинин, эрдэс, калци, фосфор, болон бамбай идэвхжүүлэгч даавар зэргийг бусад эмгэгүүдийн оношлогоонд ашиглана.
  • Бөөрний хэвийн үйл ажиллагаатай УАБӨ-тэй өвчтөнд сийвэнгийн бикарбонат нэмэгдсэн байх нь шууд бус гиперкапнийн тодорхойлогч болох боломжтой. Архаг гиперкапнийн илрэлийн үед бодисын солилцооны суурьшлын үед сийвэнгийн бикарбонат хэв шинжээр ихэсдэг. Мөн артерийн цусан дах хийн шинжилээ эмгэг гарснаар батлагддаг.
  • Спирометр дээр байнгын агаарын урсгалын саадтай, эмнэлзүй бүхий бүх өвчтөнд альфа -1 антитрипсины дутагдлыг илрүүлэх шинжилгээг хийх нь зүйтэй. Ялангуяа сэжигтэй өвчтөнд хийх нь зүйтэй үүнд: эмфиземийн илрэлтэй залуу насны насанд хүрэгч (ж нь: нас ≤45), цээжний радиографид давамгай сууриар өөрчлөлтөөр онцлогтой тамхи татдаггүй эсвэл маш бага тамхи татдаг хүнд эмфиземи илрэх, эсвэл эмфиземийн удамшлын өгүүлэмж багтана [52]. Альфа-1 антирипсины сийвэн дэх төвшин 11 микромоль/л-ээс бага (нефелометрээр – 57 мг/дл ) бол хүнд зэргийн дутагдлын генотиптой хавсарсан гэж оношлоно.

Уушгины үйл ажиллагааны сорил – Уушгины үйл ажиллагааны сорил яланугяа спирометр нь УАБӨ сэжиглэсэн өвчтний оношийн үнэлгээний тулгын чулуу юм. Энэхүү шинжилгээгээр агаарын урсгалын хязгаарлагдалтын хүндийн зэргийг тодорхойлоход, эмийн үр дүнг үнэлэхэд, болон өвчний цаашдын явцыг үнэлэхэд хэрэглэдэг.

Спирометр – УАБӨ-тэй байж болзошгүй өвчтөнд спирометрийг бронх тэлэгч эм (ингиляцийн албутерол 400 мкг) хэрэглэхийн өмнө болон дараа хийж агаарын урсгалын хязгаарлагдалт ба түүний бүрэн эсвэл хэсэгчилсэн эргэлттэй эсэхийг тодорхойлдог. УАБӨ-ий физиологийн онцлон бол агаарын урсгалын хязгаарлагдалт эргэшгүй эсвэл хэсэгчилсэн эргэлт юм. Илрүүлэг шинжилгээнд спирометрийг зөвлөдөггүй бөгөөд спирометрийг сэжиг бүхий эмнэлзүйтэй өвчтөнд гүйцэтгэх нь зүйтэй [35].

Спирометрийн хэмжигдэхүүнд хамгийн чухал үзүүлэлт нь хүчилсэн амьсгал гаргалтын эхний нэг секунд дэх эзэлхүүн (FEV1) болон хүчилсэн амьдралын багтаамж юм (FVC). Бронхи тэлэгч хэрэглэсний дараа FEV1/FVC харьцаагаар амьсгалын замын бөглөрөл байгаа эсэхийг тодорхойлдог: бронхи тэлэгч хэрэглэсний дараах FEV1 – үзүүлэлт агаарын урсгалын хязгаарлагдалтын хүндийн зэргийг тодорхойлдог.

Пульс оксиметр болон артерийн цусны хий – Пульс оксиметр нь инвазив бус бөгөөд цусны хүчилтөрөгчийн ханалтыг үнэлэхэд амархан шинжилгээ юм (Дэлгэрүүлэн унших: Пульс оксиметр). Пульсын хүчилтөрөгчийн ханалт (SpO2) нь >88% бол артерийн цусны хийн шинжилгээг хийх шаардлагагүй байдаг. Гэхдээ пульс оксиметрээр цулцангийн агааржилт эсвэл гиперкапни (PaCO2 >45 мм.муб) –ийн тухай мэдээлэл авах боломжгүй, мөн УАБӨ-ий цочмог сэдрэлийн үед пульс оксиметрээр оксигенацийг үнэлэх нь оновчгүй юм [63].

Артерийн цусны хийн шинжилгээгээр (ж нь: артерийн хүчил төрөгчийн даралт [PaO2], карбон диоксидын дарлат [PaCO2], болон хүчил-шүлтийн тэнцвэр [pH]) хэмжих заалтыг эмнэлзүйгээр гаргах ёстой:

  • FEV1 бага (ж нь, <50)
  • Хүчилтөрөгчийн ханалт пульс оксиметрээр бага байх (ж нь: <92)
  • Ухаан санааны байдал буурсан
  • УАБӨ-ий цочмог сэдрэл
  • Хүчилтөрөгч өгч эхэлсний дараах 30-60 минутанд гиперкапнийг үнэлэх

Хөнгөнөөс дунд зэргийн УАБӨ-тэй өвчтнүүдэд артерийн цусны хийн шинжилгээгээр үргэлж хөнгөнөөс дунд зэргийн гипоксиеми гиперкапнигүйгээр илэрдэг. Өвчний явцад илүү хүнд гипоксиеми бий болж, гиперкапни үүсэх боломжтой. Гиперкапни нь FEV1 буурах эсвэл нэг литрээс доош унасан үед илүү даамжрах хандлагатай байдаг. Дасан зохицлоор цочмог болон архаг амьсгалын ацидозод хариулдаг бөгөөд зурагт харуулав (зураг 3).

Дүрс оношилгоо

Амьсгаадалт болон цэр үүсэлтийн шалтгаан тодорхойгү бөгөөд цочмог сэдрэлийн үед хүндрэлийн явцыг үгүйсгэхэд (ж нь: хатгаа, пневмоторакс, зүрхний дутагдал) цээжний радиографи болон компютерт томографийг УАБӨ-тэй өвчтөнд хэв шинжээр гүйцэтгэдэг. Харин УАБӨ-ий оношлогоонд дүрс оношлогоо шаардлагагүй юм. Гэхдээ хүнд УАБӨ-тэй өвчтөнд КТ шинжилгээг дээд дэлбэнд давамгай эмгэгтэй өвчтөнд гүйцэтгэж мэс заслаар уушгины эзэлхүүнийг бууруулах эсэхийг тодорхойлоход ашиглах боломжтой.

Цээжний радиографи – Цээжний радиографигаар УАБӨ-тэй өвчтний хоёрдогч оношийг, хавсарсан эмгэгүүдийг үнэлж үгүйсгэж, эсвэл зовиурын өөрчлөлтөөр УАБӨ-ий хүндрэлийг сэжиглэсэн үед (хатгаа болон пневмоторакс гэх мэт) тусалдаг. Цээжний тойм радиографи мэдрэг чанар муу юм. Дунд зэргийн УАБӨ-тэй өвчтнүүдийн зөвхөн ойролцоогоор талыг тодорхойлсон байдаг (мэдрэг чанар 50%).

Радиографид УАБӨ-ийг сэжиглэх шинжүүд (эдгээр нь үргэлж хүндэрсэн үед харагддаг) үүнд:

  • Судасны хурдтай нарийссан сүүдэр, уушиг рентген шингээлт ихэссэн, хавтгай өрц, болон урт, нарийн зүрхний сүүдэр фронтал радиографи дээр илрэх (рентген зураг 1)

    Альфа-1 антитрипсины дутагдал: Хүнд зэргийн панацинарын илрэл.

    Альфа-1 антитрипсины дутагдал: Хүнд зэргийн панацинарын илрэл.

  • Хажуугийн радиографид хавтгай өрц, өвчүүний арын зай ихэссэн (рентген зураг 2). Эдгээр нь хэт агааржилтын үед илэрдэг.
Арын (A), Хажуугийн (B). Эмфиземи бүхий 71 настай эмэгтэй. Нэг талын өрц хавтгайрсан (шар сум), өвчүүний арын зай ихэссэн (богино цагаан сум). Өвчүүнийн арын агаарт зай хэвийн үед 2,5 см. Эгц зурагт уушгины артерийн төвийлт илэрсэн (хөх сум)

Арын (A), Хажуугийн (B). Эмфиземи бүхий 71 настай эмэгтэй. Нэг талын өрц хавтгайрсан (шар сум), өвчүүний арын зай ихэссэн (богино цагаан сум). Өвчүүнийн арын агаарт зай хэвийн үед 2,5 см. Эгц зурагт уушгины артерийн төвийлт илэрсэн (хөх сум)

  • Булла – нэг ментиметерээс том рентген шингээгч талбай, нум хэлбэрийн нимгэн сүүдрээр хүрээлэгдсэн байдлаар тодорхойлогддог. Энэ нь хүнд хэсэгт байрладаг бөгөөд эмфиземи тархсан хэсэгт хамт байх эсвэл хамт биш байх боломжтой (рентген зураг 3).
Хоёр талын аварга булла. Хий хуримтлагдаж судасны зураглал конкав латералаар өндөг хэлбэрээр үгүй болсон нь эмфиземээс ялгаж байна. Уушгины үйл ажиллагаа сууриар ретракци болсон.

Хоёр талын аварга булла. Хий хуримтлагдаж судасны зураглал конкав латералаар өндөг хэлбэрээр үгүй болсон нь эмфиземээс ялгаж байна. Уушгины үйл ажиллагаа сууриар ретракци болсон.

  • Гүнзгийрсэн УАБӨ-ий үед уушгины гипертензи болон уушгин зүрх илэрдэг, хилар судасны сүүдэр товойсон, өвчүүний арын зайгаас зүрхний сүүдэр гарсан байдлаар харагдах боломжтой [64,65]. Зүрхний томролыг зөвхөн өмнөх радиографийн зурагтай хурьцуулж батална.

Компьютерт томографи – Компютерт томографи нь эмфиземийг илрүүлэхэд стандарт цээжний радиографиас мэдрэг чанар болон өвөрмөц чанар илүү боловч архаг бронхит эсвэл багтрааг илрүүлэхэд биш юм. Энэ нь ялангуяа өндөр нарийвчлалт КТ –ийн хувьд биеллээ олдог (коллимаци 1-2 мм) [66-68]. Гэхдээ КТ шинжилгээ УАБӨ-ий оношлогооны тогтмол шаардлагагүй. Харин эмнэлзүйн өөрчлөлтөөр хүндрэлийг (хатгаа, пневоторакс, аварга булла гэх мэт) сэжиглэсэн үед, эсвэл хоёрдогч онош (ж нь:тромбоэмболи бүхий эмгэг) үгүйсгэх, эсвэл өвчтөнд уушгины эзэлхүүн багасгах мэс засал хийхээр төлөвлөж байгаа тохиолдолд КТ гүйцэтгэдэг.

Үндсэндээ КТ-ийг эмфиземийг тодорхойлоход ашигладаг хэдий ч энэ нь эмнэлзүйн менежментэнд шаардлагатай зүйл биш юм.

  • Центриацинар эмфиземи
Центрацинар эмфиземи (A) болон уушгины гипертензи (B).  Уушигны артери 3,8 см (хэвийн <2,9) [сум, В].

Центрацинар эмфиземи (A) болон уушгины гипертензи (B).
Уушигны артери 3,8 см (хэвийн <2,9) [сум, В].

  • Панацинар эмфиземи
Панлобулар эмфиземи: 2 талд доод дэлбэнгүүдийн судасжилт буурсан. Баруун доод дэлбэнгийн суурийн урд хэсэгт илүү нотлогдсон.

Панлобулар эмфиземи: 2 талд доод дэлбэнгүүдийн судасжилт буурсан. Баруун доод дэлбэнгийн суурийн урд хэсэгт илүү нотлогдсон.

  • Парасептал (дистал ацинар) эмфиземи
Парасептал эмфиземи: Плеврийн доор хэд хэдэн эмфиземийн зай зүүн дээд дэлбэнгийн захад илэрсэн (сум). Центрилобулар эмфиземитэй хамт

Парасептал эмфиземи: Плеврийн доор хэд хэдэн эмфиземийн зай зүүн дээд дэлбэнгийн захад илэрсэн (сум). Центрилобулар эмфиземитэй хамт

Сүүлийн үеийн шинэ өндөр нарийвчлалтай КТ шинжилгээний аргууд амьсгалын замыг сайн шинжлэх чадвартай ч эдгээрийн эмнэлзүйн ач холбогдол тодорхойгүй байна [70,71].

Оношилгоо

УАБӨ-тэй тохирох зовиурын илрэл нь оношийн сэжүүр болдог, ялангуяа хэрвээ сөдөөгч хүчин зүйлийн өгүүлэмжтэй байх (тамхи гэх мэт), уушгины архаг эмгэгийн удмын өгүүлэмж, эсвэл хавсарсан эмгэгийн илрэл зэргийг оношлогоонд анхаарна (хүснэгт 4). УАБӨ-ийг дараах оношлогоор батлана [72]:

  • Спирометрээр агаарын урсгалын хязгаарлагдалт (ж нь: FEV1/FVC  харьцаа ≤70, хэвийн доод хязгаарт байх дээр нэмэгдээд FEV1<80) нь бронх тэлэгч ингиляциар хэрэглэхэд бүрэн бус эргэх.
  • Зовиур болон агаарын урсгалын хязгаарлагдалтыг тайлбарлах хоёрдогч эмгэг үгүй.

УАБӨ-ийг баталсан бол дараагийн алхам нь шалтгааныг олох юм. Өвчтнүүдийн ихэнх нь тамхидалтын өгүүлэмжтэй байдаг. Гэхдээ багтраатай эсэх, ажлын нөхцөл, биомасс бүхий тоос, сүрьеэгийн өгүүлэмж, удмын өртөмтгий байдлыг тодруулж, шалтгааныг нь арилгаснаар өвчний даамжралыг бууруулах боломжтой.

Альфа-1 антитрипсины дутагдлын давтамж өндөртэй бүсэд УАБӨ-тэй өвчтнүүдийн сийвэн дэх түвшинг тодорхойлох нь чухал [7].

Үе шат

Энэ тэргүүнд Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) зөвлөмжинд өвчний үе шатанд FEV1 (таамаглаж хувиар илэрхийлсэн) –ийг хэрэглэсэн. Гэхдээ FEV1 –ээр УАБӨ-ий хүндийн зэргийн бүрэлдэхүүн бөгөөд FEV1 таамаглал хувь ижил 2 өвчтний тавилан болон дасгал даах чадвар аар аар байдаг юм. Өвчний бусад асуудалд тухайлбал зовиурын хүндийн зэрэг, сэдрэлийн эрсдэл, болон хавсарсан эмгэг байх нь өвчний тавилан болон өвчтний байдалд чухал тул сүүлийн үеийн шинэ системүүдэд тухайлбал шинэчилсэн GOLD ангилалд дээрхийг багтаасан [7,78].

Эмнэлзүйн хүндийн зэргийг үнэлдэг хэд хэдэн хэрэгсэл санал болгогдсон байдаг. GOLD зөвлөмжинд тохируулсан Medical Research Council (mMRC) амьсгаадалтын үнэлгээг (хүснэгт 1), Clinical COPD Questionnaire (хүснэгтс2) эсвэл COPD Assessment Tool (CAT) хэрэглэгдэж байна.

Хүснэгт 1: Modified Medical Research Council (MMRC) dyspnea scale
Зэрэг Амьсгаадалтын тодорхойлолт
0 Зөвхөн хүчний дасгалд амьсгаадна
1 Жаахан өөд эсвэл хурдан хөдлөхөд богино хугацаанд амьсгаадна
2 Амьсгааддаг учраас хүмүүсээс удаан алхдаг
3 Алхахад цөөн минутын дараа эсвэл 100 яард алхахад амсгаадаж зогсдог
4 Хувцаслах үед амьсгааддаг эсвэл гэрээс гарахад их амьсгааддаг

Wolter Kluwers-ийн салбарууд mMRC-ийг хэрэглэдэг. Харин нийтэд хамгийн нийтлэг хэрэглэгдэж буй арга нь St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) бөгөөд энэ нь зовиур, биеийн идэвхи, болон өдөр бүрийн амьдралд нөлөөлж буй байдал зэргийг багтаасан 3 бүрэлдэхүүн, 76 нэгжтэй асуултын хуудас байдаг.

Хүснэгт 2: Clinical COPD Questionnaire

Хүснэгт 2: Clinical COPD Questionnaire

GOLD систем – GOLD зөвлөмж нь зовиур, сэдрэлийн өгүүлэмж, болон сэдрэлийн эрсдлийг FEV1 үнэлгээ, болон эмчилгээний чиглэлийг хамт багтаадаг [7]. Зовиурын хүндийг зэргийг тохируулсан Medical Research Council (mMRC) эсвэл COPD assessment test (CAT)-ийг хэрэглэж үнэлдэг [7].

Сүүлийн 12 сар дах сэдрэлийн тоог цаашдын эрсдлийг таамаглахад хэрэглэсэн. Сүүлийн 12 сард тэг эсвэл нэг гэсэн өгүүлэмжтэй бол цаашдын сэдрэлийн эрсдэл бага, харин 2 буюу түүнээс олон бол цаашдын сэдрэлийн эрсдэл өндөр гэж үзнэ.

Уушгины үйл ажиллгааны бууралтын хүндийн зэргийг бронхи тэлэгч хэрэглэсний дараах FEV1 –т суурьлан GOLD ангиллыг хэрэглэн ангилна (зураг 3).

GOLD-ийн спирометрийн ангилал

GOLD-ийн спирометрийн ангилал

Эдгээр гурван бүрэлдэхүүнээр дараах 4 бүлэгт багтаадаг:

  • Бүлэг А: Бага эрсдэлтэй, зовиургүй: Хэв шинжит GOLD1 ба GOLD2 (агаарын урсгалын хязгаарлагдалт хөнгөн эсвэл дунд) ба/эсвэл жилд 0-1 удаа сэдрэл, mMRC зэрэг 0-1 эсвэл САТ үнэлгээ <
  • Бүлэг В: Бага эрсдэлтэй, илүү зовиуртай: Хэв шинжит GOLD1 болон GOLD2 (хүнд эсвэл маш хүнд зэргийн агаарын урсгалын хязгаарлагдалттай), ба/эсвэл жилд 0-1 удаа сэдрэл, mMRC зэрэг >2 эсвэл САТ үнэлгээ ≥10
  • Бүлэг С: Өндөр эрсдэлтэй, зовиуртай бага: Хэв шинжит GOLD 3 эсвэл GOLD 4 (хүнд эсвэл маш хүнд) ба/эсвэл жилд ≥2 удаа сэдрэл, mMRC зэрэг 0-1 эсвэл САТ үнэлгээ <
  • Бүлэг D: Өндөр эрсдэлтэй, илүү зовиуртай: Хэв шинжит GOLD 3 эсвэл GOLD 4 (хүнд эсвэл маш хүнд) ба/эсвэл жилд ≥2 удаа сэдрэл, mMRC зэрэг >2 эсвэл САТ үнэлгээ >

УАБӨ-ий хүндийн зэргийг үнэлэх бусад системүүдийг санал болгосон байдаг. BODE индекс бол эдгээрийн томоохон жишээ бөгөөд биеийн жингийн индекс, амьсгалын замын бөглөрөл (FEV1), амьсгаадалт (mMRC амьсгаадалтын үнэлгээ), дасгалын чадамж (6 минутанд алхах зай) энэхүү үнэлгээнд багтдаг (calculator 1). Энэхүү индекс тавилангийн талаарх мэдээллийг FEV1 –ийг дангаар хэрэглэснээс илүү олгодог бөгөөд мөн эмийн эмчилгээний үр дүн, уушигны нөхөн сэргээх эмчилгээ, болон бусад интервенцийг үнэлэхэд ашиглаж болдог [87-90].

COPD Foundation system – Үе шатыг тодорхойлдог системд 7 хүрээ багтдаг үүнд: спирометр, жигд эмнэлзүй, өнгөрсөн жил дэх сэдрэлийн тоо,  КТ дах эмфиземи, архаг бронхит байгаа эсэх, мөн хавсарсан эмгэг. Энэхүү ангилал эмчилгээнд ач холбогдолтой.

Эдгээр дотроос Спирометрээр 5 зэрэг болгон хэрэглэдэг.

  • Үе шат 0: Хэвийн спирометр
  • Үе шат 1: Хөнгөн, бронхи тэлэгч хэрэглэсний дараа FEV1/FVC харьцаа <0.7, FEV≥60%
  • Үе шат 2: Дунд, бронхи тэлэгч хэрэглэсний дараа FEV1/FVC харьцаа <0.7, 30% ≤FEV<60%
  • Үе шат 3: Хүнд, бронхи тэлэгч хэрэглэсний дараа FEV1/FVC харьцаа <0.7, FEV<30%
  • Үе шат U: Тодорхойлогдохгүй, бронхи тэлэгч хэрэглэсний дараа FEV1/FVC харьцаа <0.7, FEV1<80%

Энэхүү үе шатын системийн давуу тал нь спирометрийг уншихыг хялбаршуулсан, ямар ч спирометрээр, GOLD-гүйгээр ангилах боломжтой.


Эх сурвалж:


Uptodate: “Chronic obstructive pulmonary disease: Definition, clinical manifestations, diagnosis, and staging”  Literature review current through: Mar 2015. | This topic last updated: Oct 09, 2014.