Нойр булчирхайн архаг үрэвслийн шалтгаан, эмгэг жам

Хүүхэд судлал
Мягмарсүрэн Namuun bolor-erdene

Нойр булчирхайн архаг үрэвсэл нь олон шалтгаанаас үүсдэг бүрэн эдгэдэггүй архаг үрэвсэлт өвчин билээ. Эмнэлзүйд олон янзын хувилбараар илэрдэг бөгөөд эмчилгээний асуудал нь эмч нарыг ихээхэн сорьдог өвчинүүдийн нэг. Тохиолдлын хувьд 100,000 хүн амд 5 – 27 тохиолддог. Нойр булчирхайн архаг үрэвсэл үүсэхэд  бүс нутгийн онцлог, архины хэрэглээ, нойр булчирхайн цочмог үрэвслийн өвдөлтийн давтамж зэрэг хэд хэдэн хувилбар өвчинүүд нөлөөлдөг бөгөөд сүүлийн 50 жилийн хугацаанд энэ өвчин давшингуй нэмэгдэж байна.

Нойр булчирхайн архаг үрэвслийг аутопсийн шинжилгээгээр /манайхан патанатоми эсвэл задлан гэж ярьдаг/ тогтооход төвөгтэй байдаг. Учир нь фиброз, цоргоны өргөсөл – суналт /duct ectasia/ , ацинар эсийн хатингаршил зэрэг эмгэг зүйн олон хувилбар ажиглагддаг бөгөөд энэ нь хөгшин хүмүүст ч хэвийн үед ажиглагдаж болдог өөрчлөлтүүд юм. Архины циррозтой, архины шалтгаант элэг өөхлөлттэй хүмүүст нойр булчирхайн архаг үрэвсэл 9 – 34% тохиолддог ч, эрхтэн тогтолцооны эмгэг оношлогдоогүй архичидад энэ тоо 9 – 15% болж багасдаг.

 Шалтгаан

Дэлхий дахинд, архины хэрэглээ, ялангуяа түүний зохисгүй хэрэглээ нь нойр булчирхайн архаг үрэвслийн  шалтгааны 70% – аас дээш хувийг эзэлнэ. Одоогоос 150 гаруй жилийн тэртээ буюу 1878 онд Фрейдрех /Friedreich/ гэдэг хүн “нойр булчирхайн энгийн архаг үрэвсэл нь архийг хэт их хэрэглэсэнтэй холбоотой гээд уг өвчнийг архаг архичины нойр булчирхай гэж  (drunkard’s pancreas) нэрлэж байжээ. Нойр булчирхайн архаг үрэвсэлд архи томоохон шалтгаан болохыг  олон судалгаа, ажиглалтаас харж болохоор байгаа бөгөөл Барууны  орнуудад архины шалтгаант нойр булчирхайн архаг үрэвсэл 38 – 94% байдаг бол бусад бүс нутгуудад шалтгаан тодорхойгүй, хооллолтын байдал, удамшилийн шалтгаантай нойр булчирхайн архаг үрэвсэл давамгайлдаг.

Нойр булчирхайн архаг үрэвслийн шалтгаан:

  1. Архи – 70%
  2. Идиопатик (тропикаль багтаасан) – 20%
  3. Бусад шалтгаант – 10%. Үүнд:
  • Удамшлын
  • Гиперпаратиройдизм
  • Аутоиммун
  • Бөглөрөлт
  • Гэмтэл
  • Төрөлхийн гажиг

Архи

Архины хэрэглээ болон нойр булчирхайн архаг үрэвсэл өөр хоорондоо шууд хамааралтай. Архийг өчүүхэн бага хэрэглэдэг /өдөрт 1 – 20 гр/, эсвэл тохиолдлоор  хааяа нэг уудаг  байлаа ч нойр булчирхайн архаг үрэвслээр өвчлөх магадлалтай. Тиймээс, нойр булчирхайн архаг үрэвсэл үүсгэх архины босго хэрэглээ гэсэн ойлголт байхгүй. Гэхдээ, архаг архичин (өдөрт 150 гр уудаг) хүмүүс нойр булчирхайн архаг үрэвслээр өвдөх эрсдэл бусад шалтгаануудыг бодвол 15% – иар өндөр байдаг. Архины шалтгаант нойр булчирхайгаар нас барсан 247 өвчтөнд хийсэн аутопсийн судалгаагаар 53% -д нь нойр булчирхайн архаг үрэвсэл гэж үзэхээр дүгнэлт гараагүй байна. Гэвч, архийг хэрэглэсэн хугацааны хамаарал нойр булчирхайн архаг үрэвсэлтэй туйлын хамааралтай байдаг. Нойр булчирхайн архаг өвчний тохиолдол 16 – 20 жил архи уусан буюу  35 – 40 насанд илрэх нь элбэг байдаг. Мөн нойр булчирхайн дахилтат цочмог үрэвсэл өвчинтэй бол 4 – 5 жилийн дараа архаг болж шилждэг.

Нойр булчирхайн архаг үрэвслээр архийг замбараагүй хэрэглэдэг хүмүүс өвдөж байгаа нь бүрэн тайлбарлагдсан ч архи – өдөөлт нойр булчирхайн үрэвслийн эмгэг жамыг одоо ч судалсаар байна. 1946 онд /Comfort, Gambrill, болон Baggenstoss/ нарын  хийсэн сонгомол судалгаагаар нойр булчирхайн архаг үрэвсэл олон дахилтат цочмог үрэвслийн сууринд үүсдэг  гэж үзжээ. Үүний дараагаар, өөр бүлэг судлаачид эхэн үеийн цочмог үрэвсэл хожуу үүсэх архаг үрэвслийн шалтгаан болохгүй гэсэн санааг гаргасан бол Кондо нарын судлаачид нойр булчирхайн архаг үрэвсэл үүсэхэд архины давтамжит хэрэглээнээс гадна бас олон хүчин зүйл оролцдог гэж үзсэн. Ямар ч байсан нойр булчирхай олон гэмтээгч хүчин зүйлийн нөлөөгөөр байнгын давтамжтай гэмтсээр эцэстээ нойр булччирхайн архаг үрэвсэл үүсдэгийг эмгэг жамынх нь хувьд хүлээн зөвшөөрч байгаа юм.

нойр булчирхайн архаг үрэвсэл

Зураг 1. Нойр булчирхайн архаг үрэвсэл үүсэх нь

Лабораторийн туршилтаар архины шалтгаангүй цочмог үрэвслийн хэд хэдэн дахилт нь нойр булчирхайн архаг үрэвсэл үүсгэж  байсны дээр нойр булчирхайн цочмог үрэвсэл үүсгэсэн хархны нойр булчирхайн нэгхэн цоргоруу олейны хүчил тарихад уг харханд нойр булчирхайн архаг үрэвсэл үүсч байжээ.

Архи хамааралт нойр булчирхайн архаг үрэвсэл Япон, Энэтхэгт элбэг биш байдаг бөгөөд энэ бүс нутгуудад архины дундаж хэрэглээ ч өндөр биш байдаг. Архи нойр булчирхайн цоргоны системд шууд нөлөөлөх, эсвэл түүний концентраци цусанд ихсэж нойр булчирхайн цоргоны болон ацинус эсийн үйл ажиллагааг өөрчилдөг болохыг хэд хэдэн судалгаа харуулсан. Ихэнх судлаачид, архины метаболит ацетальдегид хүчилтөрөгч хамааралт хэт ислийн урвалыг өдөөж нойр булчирхайн паренхимийг гэмтээдэг гэдэгтэй санал нийлдэг. Хүчилтөрөгч хамааралт хэт ислийн гэмтлийн  процесс нойр булчирхайн паренхимд  байнга  эсвэл хүчтэй нөлөө үзүүлснээр цитокины каскад урвалыг идэвхжүүлж, улмаар нойр булчирхайн дагуул эсийг/pancreatic stellate cells (PSCs)/ өдөөж коллагений нийлэгжүүлэлтийг нэмэгдүүлж фиброзын хувиралд оруулдаг.

нойр булчирхайн архаг үрэвслийн загвар

Зураг 2. Нойр булчирхайн архаг үрэвслийн загвар

Удамшилын шалтгаантай нойр булчирхайн үрэвсэл өвөрмөц генийн мутаци, делецитэй холбоотой гэсэн нээлт гарснаас хойш өвөрмөц генийн гажиг нь архины шалтгаант нойр булчирхайн архаг үрэвсэлтэй холбоотой эсэхийг тогтоохоор олон судалгааг хийсэн. Удамшлын шалтгаант нойр булчирхайн үрэвсэлд хүний үндсэн генийн гажигийн мутаци ажиглагдаагүй ч, катионик трипсиноген ген буюу cationic /trypsinogen gene эсвэлPRSS/ – н архины шалтгаант нойр булчирхайн архаг үрэвсэлтэй хүмүүст илэрсэн. Удамшлын шалтгаант нойр булчирхайн генетикийн өөр маркерууд илэрсэн нь PSTI, буюу SPINK1 gene юм. SPINK1генийн мутаци  архины шалтгаант нойр булчирхайн архаг үрэвсэлтэй өвчтөнүүдийн 5,8% – д илэрч байжээ. Харин хяналтын бүлэгт уг генийн мутаци 0,8% байсан байна.

Архи нойр булчирхайн ацинар эсийн дотоод трансфортыг саатуулж, хоол боловсруулах энзимүүдийн үйл ажиллагааг өөрчилж хоол боловсрууах энзимүүд, лизосомын гидролаза ацинар эсийн вакуольд нэгдэж ауто – боловсруулалт болдог. /Энэ тухай нойр булчирхайн цочмог үрэвслийн галтгаан, эмгэг жам сэдвээс харна уу/

Нойр булчирхайн архаг үрэвслийн үед уураг өндөр, бикарбонат бага, шүүрийн эзлэхүүн бага байдаг нь нойр булчирхайн архаг үрэвслийн эрт үед нойр булчирхайн хоёрдогч цоргонд уургийн тунадасжилт  ихэсдэгтэй холбоотой байж болно. Нойр булчирхайн шүүрэлд литостатин /lithostathine/  гэдэг уураг байдаг бөгөөд энэ нь нойр булчирхайн шүүрэлд кальцийн карбонатын талст үүсэхийг саатуулдаг. Архины  ба архины бус – шалтгаантай нойр булчирхайн архаг үрэвслийн үед нойр булчирхайн цоргоны шүүрэл дэх литостатин уургийн хэмжээ  буурсан байдаг.  /Доор дурдах чулуу үүсэх сэдвээс харна уу/

Мөн, зимогены мембран – хамааралт уураг GP2  -ийн туналт  нойр булчирхайн жижиг цоргуудад тохиолддог бөгөөд нойр булчирхайн архаг үрэвслийн үед жижиг цоргонуудын бөглөрөх шалтгаан болдог байж болзошгүй.  Кальци жижиг болон хоёрдогч цоргонуудын уурагтай комплекс үүсгэж, улмаар үндсэн цоргыг ч хамруулж цоргоны эсүүдийг гэмтээн, шүүрлийг саатуулснаар цаашдын үрэвслийн хариу урвалыг өдөөх нөхцөл бүрэлддэг.

Тамхидалт нойр булчирхайн архаг үрэвсэлийн хүчтэй эрсдэлт хүчин зүйл бөгөөд ялангуяа кальцийн чулуутай нойр булчирхайн архаг үрэвслийн үүсэлтэд чухал нөлөөтэй. Архины – шалтгаант нойр булчирхайн архаг үрэвслийн эрсдэлд тамхидалт нөлөөлдөгийг судалж үзэхэд хамааралгүй байсан ч архаг панкреати хавдарт шилжихэд эрсдэл үзүүлдэг нь тогтоогдсон. Удамшлын гаралтай нойр булчирхайн үрэвслийн хавдарт шилжих нас, тамхи татдаг бол 20 жилийн өмнө үүсэх аюултай байдаг ажээ.  Тиймээс, тамхи архины шалтгаант нойр булчирхайн үрэвслийн эрт үеийн ко – фактор болж чадахгүй ч хожмын хүндрэлд туйлын эрсдэлт хүчин зүйл болдог байна.

Гиперпаратиройдизм

Гиперкальциеми нойр булчирхайн шүүрлийг хэт их идэвхжүүлдэг шалтгаан болдог. Эмчилэгдээгүй гиперпаратиройдизмээс шалтгаалсан архаг гиперкальциеми нь нойр булчирхайн архаг шохойжилтод үрэвсэлтэй /calcific pancreatitis/  холбоотой. Түүнээс гадна, нойр булчирхайгаас кальцийн шүүрлийг ихэсгэдэг бөгөөд үүний улмаас кальцийн чулуу /calculus/ үүсч бөглөрөлтөд панкреопати үүсгэнэ. Гиперпаратиройдизмыг эмчилхэд дээрх эмгэг өөрчлөлтүүд арилдаг.

Гиперлипидеми

Нойр булчирхайн цочмог үрэвслийн эрсдэл болоод зогсохгүй, гиперлипидеми ба гипертриглициридеми нь эстроген нөхөх эмчилгээ хийлгэж байгаа эмэгтэй хүмүүст  нойр булчирхайн архаг үрэвсэл үүсэх урьдал хүчин зүйл болдог. Триглициридийн түвшин <300 mg/dL байх нь доод босго хэмжээ бөгөөд эстроген сэдээлттэй, гиперлипидеми – өдөөлттэй нойр булчирхайн архаг үрэвслийн механизм тодорхойгүй байна. Таамаглалаар бол, гиперлипидемийн шалтгаант архаг үрэвслийн суурин дээр дааврын эм хэрэглэх нь өвчин үүсэхэд нөлөөлдөг гэж үздэг. Тиймээс эстроген эмчилгээ хийлгэж байгаа эмэгтэйчүүдийн гиперлипидемийг яаралтай эмчлэх нь чухал.

Ангилал

Нойр булчирхайн архаг үрэвслийн хүндийн зэрэг, үүсэх хэлбэр, давтамж нь янз бүр байдаг учир ангилал хийхэд нэлээд төвөгтэй байдаг бөгөөд эрдэмтэн судлаачид тохиромжтой ангилалыг боловсруулах гэж ихээхэн зүдэрдэг. Нойр булчирхайн архаг үрэвслийн ангилах гэсэн хэд хэдэн оролдлогууд бий. 1963 онд Хенри Чарлес /Henri Sarles/ Франц улсад зөвөлгөөн зохиож, дараагийн зөвөлгөөнийг 1983 онд Камбриджд , 1984 онд Марсейлд, 1998 онд Ромд тус тус зохион байгуулж байжээ. Одоогийн баримталж буй ангилалыг Сингэр, Чери /Singer and Chari/ нар боловсруулжээ.

Архаг кальцификацийн /Литогенийн/ шалтгаант Нойр булчирхайн үрэвсэл –ChronicCalcifying (Lithogenic) Pancreatitis

Энэ хэлбэрийн өвчин нь нойр булчирхайн архаг үрэвслийн дэд бүлийн хамгийн их тохиолдолыг эзэлдэг. Гэвч, нойр булчирхайн шохойжилттой хүмүүсийн ихэнх нь архины зохисгүй хэрэглээтэй байсан гэсэн өгүүлэмжтэй байдаг. Тиймээс, эмч нар нойр булчирхайн шохойжилт үрэвсэл нь архины зохисгүй хэрэглээг батлах шинж гэдгийг бодолцох хэрэгтэй. Олон шалтгааны улмаас чулууны үүсэл, паренхимийн шохойжилт үүсдэг. Удамшилын  шалтгаант болон тропикийн /хоол тэжээлийн онцлог/  шалтгаант нойр булчирхайн үрэвсэл  нь чулуу үүсгэх хандлага өндөртэй байдаг.

Архаг бөглөрөлтийн шалтгаант Нойр булчирхайн үрэвсэл – Chronic Obstructive Pancreatitis

Энэ төрлийн архаг үрэвсэл нь нойр булчирхайн проксималь цоргоны систем хавдар, цөсний чулуу, гэмтлийн дараах сорвижил, эсвэл цоргоны суваг хангалтгүй байдал (нойр булчирхайн цоргийн наалдац гэх мэт – as in pancreas divisum) зэргийн улмаас дарагдаж,  бөглөрсөнөөс үүсдэг. Үрэвслийн /гэмтлийн дараах/ эсвэл хавдрын процессийн улмаас нойр булчирхайн ерөнхий цоргонд бөглөрөл үүссэний үр дүнд тархмал фиброз, нойр булчирхайн ерөнхий болон хоёрдогч цоргоны өргөсөл, ацинар эсийн атрофи үүсэх боломжтой.

Өвчтөнд зовиурлах шинжүүд бага илрэх эсвэл гадаад хоол боловсруулалтын хямрал үүсч болно. Цоргоны дотор чулуу үссэх нь ховор байдаг бөгөөд, цоргыг бөглөж байгаа хүчин зүйлийг зайлуулсаны дараа үйл ажиллагааны болоод бүтцийн өөрчлөлтүүд улам гүнзгрийрдэг талтай. Нойр булчирхайн гэмтэл нь цоргыг гэмтээх, шүүрлийг хямраах үр дүнд хүргэх нь цөөнгүй бөгөөд гэмтлийн улмаас хуурамч улайнхай үүсээд зогсохгүй сорвижилт өөрчлөлт ч гарч болзошгүй. Нойр булчирхайн гэмтлийг бүрэн эмчлээгүйгээс нойр булчирхайд үрэвслийн процесс байнга өрнөх боломж олгодог.

Нойр булчирхайн цоргоны наалдац  /Pancreas divisum/  нойр булчирхайн бөглөрөлтөт үрэвслийн онцгой төлөөлөгч юм. Энэ нь нойр булчирхайн төрөлхийн гажиг бөгөөд нийт хүүхдүүдийн 10% -с дээш хувьд үүсдэг. Энэ гажигийн үед хэмжээгээр жижиг болсон  Санторины цоргоны  /duct of Santorini/  үйл ажиллгааны бөглөрлийн улмаас Вирсунгийн цорготой /Wirsung’s duct / нийлж  чадахгүйн  улмаас нойр булчирхайд байнгын дахилтат цочмог ба архаг үрэвсэл үүсгэдэг.

 12

34

Гэвч, нойр булчирхайн цоргоны төрөлхийн гажигийн үед дорсал цоргоны өргөсөл болсон байх нь бөглөрөлтөд панкреатопатийн сонгомол шинж байдаг. Тиймээс, даралтыг бууруулах, цоргоны хөхлөгийн спинктеропласт хагалгаанууд үр дүнгүй байдаг. Дурангаар жижиг хөлөгүүдэд тэлэгч тавих нь түр зуур ч гэсэн өвчний шинж тэмдэгт эерэгээр нөлөөлдөг. Энэ өөрчлөлтийг ашиглан дурангийн юм уу, лапаротомийн хагалгаа хийх нь эмчилгээг амжиллтай болох боломжийг нэмэгдүүлэх нь дамжиггүй.

Архаг үрэвслийн шалтгаант  Панкреатит – Chronic Inflammatory Pancreatitis

Архаг үрэвсийн шалтгаант нойр булчирхайн үрэвсэл нь тархмал фиброз, ацинар эсийн үхжилтэй холбоотой үүсэх ба үрэвслийн голомтод мононуклеар эсүүдийн  инфилтряци болох нь давамгайлдаг.

Архаг Аутоиммуны шалтгаант Панкреатит – Chronic Autoimmune Pancreatitis

Энэ төрлийн архаг үрэвсэл нь бөглөрөлтгүй хэлбэр бөгөөд фиброз, мононуклеар (лмфоцит, сийвэнт эс, эозинофиль, макрофаг) эсийн нэвчдэс нэг ба хэд хэдэн төрлийн эсрэг биеийн титрийн ихсэлтээр илэрдэг тархмал нэвчдэст өвчин. Аутоиммуны шалтгаантай нойр булчирхайн  архаг  үрэвсэл нь ревматойдны аритрит, чихрийн шижин хэв шинж – 2 гэх мэт аутоиммуны шалтгаант өвчинүүдтэй холбоотой үүсдэг.  Нойр булчирхайн цорго цөсний ерөнхий сувагтай нийлэх хэсэгт дарагдалт нарийсал үүсч, бөглөрөлтийн  шарлалтын шинжүүд хам илэрдэг. Ийлдсийн шинжилгээгээр глобулин, иммуноглобулин G4 ихсэнэ. Стеройд эмчилгээ өвчний эмнэлзүйг сайжруулдаг. Лимфома, плазмацитома (нойр булчирхайн хуурамч хавдар -“pseudotumor” of the pancreas), тархмал нэвчмэл хорт хавдар зэргээс ялган оношлох шаардлагатай. Оношийг биопсийн шинжилгээгээр баталдаг ч, эмнэлзүйн илрэл,  лабораторийн шинжилгээний үзүүлэлтээсээ дүгнэлт хийн оношийг тодорхойлж стеройд эмчилгээг хийх хэрэгтэй. Цитологийн шинжилгээгээр хангалттай мэдээлэл олж чадаагүйн улмаас шаардлагагүй мэс ажилбар хийснээр эмчлэгдэх боломжгүй үрэвслийн голомтыг сэдээж элэгний гаднахболон доторх цөсний сувгийг хатууруулж,эцэст нь элэгнийдутагдал ч үүсгэх аюултай байдгийг мартаж болохгүй.

Тропикаль буюу эрдэсийн шалтгаант Панкреатит– Tropical (Nutritional) Pancreatitis

Индонез, Энэтхэгийн зүүн бүс нутаг,Африкийн өсвөр ба залуу насны хүмүүст Тропикаль шалтгаант Нойр булчирхайн архаг үрэвсэл өндөр хувьтай илэрдэг. Өсвөр насныханд хэвлийн өвдөлт илрээд, үүний дараачаар нойр булчирхайн шалтгаант чихрийн шижин үүсдэг. Паренхимийн болон нойр булчирхайн цоргоны шохойжилт ажиглагддаг бөгөөд  нойр булчирхайн цоргоны чулуу нэлээд том хэмжээтэй байдаг. Ихэнх өвчтөнүүд турж, хатингаршсан, уруул нь хөхөрсөн байдалтай байна. Үүнээс гадна, уураг –илчлэгийн дутагдалтай, хордлогийн шинжтэй байна. Кассавагийн үндэс /Cassava root/-өвлийн амтатгуа / нь цардуулаар баялаг бөгөөд түүний хэрэглээ тропикаль шалтгаант нойр булчирхайн архаг үрэвсэлийн давтамж өндөртэй Африк  – Азийн бүс нутгуудад өндөр байдаг.  Кассава хорт гликозид агуулсан байдаг бөгөөд ходоодны хүчилтэй нэгдэж гидроцианын хүчил үүсгэдэг. Гидроцианын хүчилээс, тиоцианитын хүчил үүсдэг бөгөөд энэ хүчил нь супероксид дисмутаза зэрэг олон төрлийн энзимийг идэвхгүйжүүлдэг. Хоол тэжээлэнд агуулагддаг эссенциаль элементүүд болох цайр, зэс, селениний дутагдал хавсарч тохиолдсоноор цианогенийг хоргүйжүүлж чадахгүй. Үүний үр дүнд, нойр булчирхайн эдийг чөлөөт радикалууд задалж гэмтээдэг байна.

Уг өвчний үед гадаад болон дотоод шүүрлийн үйл ажиллагааны алдрал богино хугацаанд илэрч, нойр булчирхайн үрэвслийн шинжүүд дахилттай илэрдэг. Дээр дурдсан бүс нутгийн хүмүүс өөр газар оронд очин эмчлүүлэхэд өвчний засрал сайн байдаг.

Удамшилийн шалтгаант Панкрейтит – Hereditary Pancreatitis

1952 онд, Комфорт, Стейнберг нар  /Comfort and Steinberg/ “удамшлын шалтгаант нойр булчирхайн  архаг дахилтат үрэвсэл” гэсэн оноштой 24 настай эмэгтэйг Маяо Клиникт /Mayo Clinic/ эмчилсэн байна. Удалгүй, дэлхий архины шалтгаангүй, удамших хандлагатай нойр булчирхайн үрэвслийн талаар ярих болсноор энэ хэлбэрийн нойр булчирхайн үрэвсэл анх илэрсэн юм. Бага насанд хэвлийн өвдөлтөөр илэрдэг бөгөөд дүрс оношлогооны шинжилгээгээр нойр булчирхайд архаг шохойжилт үрэвсэл оношлогддог. Нойр булчирхайн үйл ажиллагаа давшингуй хямарч, өвчтөнд нойр булчирхайн цоргоны бөглөрөлтийн шинжүүд илэрдэг. Үүний суурин дээр карцинома үүсэх эрсдэл нэмэгддэгбөгөөд зарим тохиолдолд 40% хүрдэгч, ихэнхдээ   >50 насанд тохиолдох нь элбэг. Уг өвчин аутосомын доминант генээр удамшдаг бөгөөд альч хүйсний хүмүүст ижилхэн тохиолдоно. Виткомб болон түүний хамтрагчид /Whitcomb and colleagues/, ЛеБодик болон түүний туслагчид /LeBodic and associates/ бие биеэсээ хамааралгүй  генийн шинжилгээ хийж удамшлын шалтгаант нойр булчирхайн генийн байрлалыг долдугаар хромосомын урт мөрний 35дахь байрлал 7q35 гэж тогтоосон. Үүний дараагаар энэ генийн байрлалд 8 төрлийн трипсиногений генийн дараалал байдгийг тогтоосон. Мутацийн шинжилгээгээр катионик трипсиноген генийн  /PRSS1/  117 дугаар байрлалд аргинин гистидинээр солигддогийг тогтоосон. Энэ байрлал нь трипсиний протолизис болдог анхдагч байрлалуудын нэг юм. Энэ мутацийн улмаас трипсин болон бусад протеаза энзимүүд хэт идэвхжин уураг задлах идэвх байнгын, хяналтгүй явагдсанаас  нойр булчирхайн эдийн дотор өөрөө өөрийгөө гэмтээх урвал өрнөдөг. PRSS1 генийн 117 байрлалын мутаци болон өөр нэмэлт мутацийг нэгтгэн PRSS1 генийн  R122H, N291 мутаци гэж  нэрлэх болсон бөгөөд удамшлын шалтгаант нойр булчирхайн үрэвслийн нийт тохиолдлын 2/3 – ыг эзэлдэг. Нэг болон хэд хэдэн генийн гажигийн улмаас уургийн задрал эрчимжиж, нөгөө талаас нойр булчирхайн  уургийн задралаас өөрийгөө хамгаалдаг уургууд хангалтгүй идэвхжсэнээс  удамшилын шалтгаант нойр булчирхайн үрэвсэл үүсдэг гэж дүгнэж болно.

Үүнтэй адилаар, SPINK1 генийн мутац  удамшилын шалтгаант нойр булчирхайн үрэвсэлд нөлөөлдөг. SPINK1 нь физиолгийн нөхцөлд энзимийн идэвхтэй байрлалыг хориглож трипсиний үйл ажилагааг саатуулдаг. Витт болон түүний хамтрагчид /Witt and colleagues/  нойр булчирхайн архаг үрэвсэлтэй 96 хүүхдэд судалгаа  хийж 23% – д нь SPINK1 генийн мутаци илрүүлжээ. SPINK1 генийн мутаци хүн амын дунд түгээмэл байдаг бөгөөд гэр бүлийн  ба  идиопатик шалтгаант нойр булчирхайн архаг үрэвсэл төдийгүй тропикийн шалтгаант архаг  үрэвсэлтэй хамааралтай болохыг тогтоосон.  SPINK1 генийн мутаци Францад 6,4%  байдаг бол АНУ-д 25,8% байдаг байна.

Нойр булчирхайн Шинж тэмдэггүй  Фиброз – Asymptomatic Pancreatic Fibrosis

Шинж тэмдэггүй Нойр булчирхайн Фиброз настай болон архи уудаг хүмүүст тодорхойлогддог. Нойр булчирхайн ерөнхий цоргыг хамраагүй нэвчилтэт фиброз, ацинар эсийн үгүйрэл ажиглагддаг. Гэвч, эмнэлзүйд нойр булчирхайн үрэвсэл илэрдэггүй.

Нойр булчирхайн архаг үрэвслийн ангилалд гистологийн шалгуур дутагдалтай байдаг бөгөөд энэ нь биопсийн шинжилгээг тэр бүр хийдэггүйтэй холбоотой. Нойр булчирхайн дахилтат цочмогүрэвэл үү? Эсвэл нойр булчирхайн архаг үрэвсэл үү? гэдгийг ялган оношлоход хүндрэлтэй. Үүнийг одоогийн өвчний ангилалд оруулаагүй байна.  Үүнтэй адилаар, уйланхайт фиброз нь нойр булчирхайн фиброз болон ацинар эсийн үйл ажиллагааг доголдуулдаг гэдэг нь тодорхой ч түүний идиопатик нойр булчирхайн архаг  үрэвсэлд  оролцдог болохыг дурдаагүй. Энэ бүхнээс харахад, нойр булчирхайн архаг үрэвсэлт өвчний ангилалыг илүү боловсронгуй болгох шаардлагатай бөгөөд үүнийг хэрэгжүүлж чадвал шалтгааныг зөв тогтоож, эмчилгээг ч тохируулж хийх боломжтой болох юм.

Идиопатик Панкреатит

Нойр булчирхайг архаг үрэвслийн туйлын шалтгааныг тогтоож чадахгүй бол идиопатик гэсэн ангилалд уг өвчнийг оруулдаг. Оношлох арга боловсронгуй болж, эмнэлзүйн өөрчлөлтүүдийг ихэнхийн учрыг олсон болохоор цөөн тооны өвчтөн энэ ангилалд хамаарна. Энэ бүлэгт, өсвөр болон залуу насны гэр бүлийн өгүүлэмжгүй, эсвэл генийн шалтгаант зохицуулагч уургуудын  өөрчлөлтэй өвчтөнүүд багтдаг. Түүнчлэн, энэ бүлэгт архаг болон цочмог нойр булчирхайн үрэвсэлтэй сэдрээж буй шалтгаан нь тодорхойгүй өндөр настнууд багтдаг юм. Гэвч, нас дагаж цөсний замын чулуу үүсэх эрсдэл нэмэгддэг бөгөөд, цөсний чулуу, жижиг чулуу зэргийг оношлох арга нарийссан өнөө үед “идиопатик” ангилалд орсон өндөр настай өвчтөнүүдийн ихэнх нь цөсний замын өвчтэй байдаг ажээ.

Дээр дурдсанчлан, SPINK1 генүүд нь идиопатик панкреатит үүсэхтэй ямар нэгэн сэжмээр холбоотой юм. Хэдийгээр, хамаарал байна гэж үзэж байгаа боловч энэ өвчний үед генетикийн шинжилгээ хийх эсэх нь эмнэлзүйн практикт тодорхойгүй байна.

Гистологи

Нойр булчирхайн архаг үрэвслийн эрт үед хатуурал, зангилаат сорвижил, хэлтэнгийн хэсгийн фиброз, зэрэг гистологийн өөрчлөлтүүд гардаг.

гис1

Өвчин даамжирхийн хирээр, хэвийн хэлтэн үгүйрч, эрүүл үлдсэн ацинар эсүүдийг фибробластын зузаан давхрага хүрээлж, нойр булчирхайн цоргууд өргөсдөг.

 гис2

Нойр булчирхайн цоргоны эпитель хэв шинжит бус байдлаар дисплазид хувирч, энэ нь гиперпласт хэв шинжит кубоидал эсүүдээр /cuboidal cells/ нотлогддог. Мөн энэ хэсэгт мононуклеар эсүүдийн нэвчилтээр хүрээлэгдсэн үхжилийн голомтууд ч үүсдэг. Уйланхайт өөрчлөлт ч үүсч болдог ч, харьцангуй хэвийн ацинар эсүүд, нойр булчирхайн дотоод шүүрлийн аралханууд хэвийн хадгалагдсаар байна. Нойр булчирхайн хүнд явцтай архаг үрэвслийн үед, ацинар эсүүд фиброзоор бүрэн солигдож, дотоод шүүрлийн арлын тоо, хэмжээ илэрхий багасдаг.

  гис3

Жижиг артерууд зузаарч, мэдрэлийн ширхэгүүд ил товойж харагддаг.  Тропикаль болон удамшилийн шалтгаант нойр булчирхайн архаг үрэвслийн гистологи бүтэц архины шалтгаант архаг үрэвсэлтэй адилхан байдаг. Бөглөрөлтөт архаг үрэвслийн үед чулуугүй, харин ацинар эсийн фиброз, цоргоны систем өргөссөн байдаг бөгөөд зарим үед жижиг чулуунууд цоргоны дотор агуулагдсан  байх нь бий. Цоргоны эпителийн гипертрофи өөрчлөлт жижиг цоргонуудын өвчний шалтгаан болдог бөгөөд энэ нь хэлтэнцэрийн фиброзтой хавсардаг.

Фиброз

Нойр булчирхайн бүх хэлбэрийн архаг үрэвслийн ерөнхий өөрчлөлт нь ацинар эсийг тойрсон хэлтрэнцэрийн фиброз билээ. Энэ нь даамжран жижиг хэлтэнг эзэлж улмаар нойр булчирхайн эдийн том хэсгийг өөрчлөлтөнд оруулдаг.

Энэ процессийн эмгэг жамын гол хүчин зүйл нь нойр булчирхайн ацинусын холбоо, жижиг артеруудын хооронд байдаг  нойр булчирхай дагуул эсийн /pancreatic satellite cells PSCs/ идэвхжил юм. PSCs – ийн цитоплазм томорч нойр булчирхан ацинусыг хүрээлсэн байдаг. Гэвч, физиологийн хэвийн нөхцөлд энэ эс идэвхгүй байж, липидийн болон эсийн цитосклетийн уургуудийг вакуольдоо хадгалж байдаг. Нойр булчирхайн гэмтлийн хариу урвалд PSCs идэвхжиж, пролиферацид орж, липидийн цэврүүгээ гээж миофибробласт – төст эсэд шилждэг. Эдгээр эсүүд нь үрэвслийн цитокинууд болох өсөлтийн хүчин зүйл TGF- β, ялтас эс хамааралт өсөлтийн хүчин зүйл PDGF, үрэвсэл өдөөгч цитокинүүдээр өдөөгдөж I ба III хэлбэрийн коллоген, фибронектинийг нийлэгжүүлдэг. Витамин А – н метаболитууд, нойр булчирхайн идэвхжсэн дагуул эсүүдийн коллаген нийлэгжүүлэлтийг саатуулж байсныг судалгаагаар нотолжээ. Үүнээс харахад, нойр булчирхайн эсүүдийг фиброзод шилжихээс урьтаж эмчилгээ хийвэл цаашдын сорвижилийг үүсгэхгүй байх боломжтой юм.

Чулуу үүсэх

Нойр булчирхайн чулууг ихэнхдээ кальцийн карбонатын талстууд дээр ширхэглэг болон бусад материалууд бөөгнөрч үүсгэдэг. Ширхэглэг төвтэй чулуунд кальци агуулагдадгүй харин өөр металлууд холилдсон байдаг. Үүнээс дүгэж үзвэл, чулуу үүсэлтийн эхэн үед кальцжаагүй  уургуудын бүрдэл байх бөгөөд улмаар кальцийн карбонатын тунадас бууж чулууны давхрагыг үүсгэдэг. Бага молекул жинтэй уургууд чулуунд илэрдэг бөгөөд эдгээр уургуудыг эхлээд нойр булчирхайн чулууны уургууд /pancreatic stone protein, буюу PSP/  гэж нэрлэдэг байсан. PSP нойр булчирхайн шүүрлийн нийт уургийн 14% – аас дээш хувийг бүрдүүлдэг бөгөөд 4 изоформтой (PSP-S2, S3, S4, S5). Эдгээр изохэлбэрүүдийн молекул жин нь 16 – 20 kDa. PSP кальцийн карбонатын талстын өсөлтийг хориглодог болохыг тогтоосноор литостатин /lithostathine/ гэж нэрлэх болсон юм. Үүнээс гадна, биеэ даасан литостатинтай төстэй 15 kDa молекул жинтэй ширхэглэг уураг байдгыг илрүүлсэн бөгөөд нойр булчирхайн утаслаг уураг /pancreatic thread protein/ гэж нэрлэдэг. Эцэст нь, уураг нийлэгжүүлдэг генүүдийг reg ген гэж нэрлэх болсон бөгөөд энэ нь нойр булчирхайн гэмтлийн үед нойр булчирхайн арлуудыг регенарцид /regenerating/ оруулж байсан учир ийнхүү нэрлэгдэх болжээ. Энэ генээс үүсч байгаа уургуудыг reg уургууд гэх бөгөөд литостатин уурагтай ижил нөлөө үзүүлдэг.

PSP/pancreatic thread protein/reg/lithostathine  ген 166 амиг хүчлийн дараалал бүхий уургийг нийлэгжүүлж энэ нь трансляцийн дараах хэлбэржилтэнд орж S2, S5 изоформ үүсгэж эдгээр уургууд нь нойр булчирхайн шүүрэлд агуулагддаг. Эдгээр уургууд нойр булчирхайн эс төдийгүй тархины эсүүдэд ч агуулагддаг бөгөөд  Алзхеймерийн өвчин, Дауны хам шинжийн үед тархины пирамидын нейронуудад өндөр концентрацитай илэрдэг. Түүнчлэн, бөөрний цоргонд илэрдэг бөгөөд энд кальцийн карбонат тунахаас сэргийлдэг.

Кальци болон бикарбонатын ион хэвийн үед нойр булчирхайн шүүрэлд өндөр концентрацитай агуулагдаж байдаг. Нойр булчирхайн шүүрэлд жижиг талстат кальцийн карбонатууд хэвийн үед ч ажиглагдаж байдаг. Литостатин бол кальцийн карбонатын талст үүсгэхээс сэргийлдэг хүчтэй уураг. Түүний ердөө 0,1 mol/L концентраци л чулуу үүсэхээс сэргийлж чадна.  Гэтэл, нойр булчирхайн шүүрэлд агуулагдах литостатины концентраци 20 – 25 mol/L байдаг бөгөөд кальцийн карбонатын эсрэг байнгын дарангуйлах нөлөө үзүүлж байдаг.

Архичин хүнд болон архины шалтгаант нойр булчирхайн архаг үрэвслийн үед литостатины шүүрэл эрс дарангуйлагддаг. Түүнээс гадна, архаг үрэвслийн үед үүссэн протейназа ферментүүд нь литостатин уургийг задалдаг. Хэдийгээр архи их хэрэглэдэг, нойр булчирхайн шүүрэлд нь уураг задалдаг энзимүүдийн идэвхжил өндөр байсан ч архи уухаа болих үед литостатин уургуудын идэвхи сэргэдэг юм. Тиймээс, архины шалтгаант нойр булчирхайн архаг үрэвсэлтэй  хүмүүсийг архинаас гаргах арга хэмжээг эрт авах нь нойр булчирхайн чулуу үүсэхээс сэргийлэх боломжтой. Энэ бүхнийг нуршилгүйгээр, эцсийн дүндээ чулуу үүсэх нь нойр булчирхайн үрэвсэл хүндэрч байгаагийн илрэл бөгөөд нойр булчирхайн цаашдын үрэвслийг улам өдөөж цоргоны тогтолцоог гажуудуулдаг.