Зөөлөн эдийн үхжилт халдвар (Necrotizing Soft-Tissue Infections)

Мэс засал
Orgilbold bayartsogt

Үхжилт фасцит нь өнгөц хальс гэмтэх, бохир-саарал шүүдэс (эксудаци) шүүрч, идээ гардаггүй онцлогтой мэс заслын онош юм. Энэ эмгэгт хавсарсан олон шалтгаан, эрсдэлт хүчин зүйлс, анатомийн онцлог, эмгэгтөрөгчийн механизм нөлөөлдөг ба тухайн халдвар арьснаас гүн булчин давхаргыг хүртэл хамарч их хэмжээний эдийг сөнөрөлд оруулах нь бий.

Ослын шалтгаант том гэмтлийн дараа төдийгүй арьс, салстын бүрэн бүтэн байдал багахан алдагдасны (урагдал, зулгаралт, шархлаа, шавжинд хазуулах гэх мэт), салхин цэцэгийн тууралт, зөөлөн эдийн нэвтрээгүй гэмтэл (булчин тасрал, бяцрал), эсвэл жирэмсний ба эмэгтэйчүүдийн ердийн ажилбарын дараа үхжилт халдвар үүсэх боломжтой, мөн мэс заслын дараах, дархлаа дарангуйлагдсан өвчтөнд тохиолдоно (хүснэгт 1). Үхжилт халдвар эмнэлзүйн өргөн илрэлтэй ч нянгийн давшингуй халдвартай хавсарсан үхжил (progressive bacterial synergistic gangrene), хавсарсан үхжилт целлулит (synergistic necrotizing cellulitis), стрептококкийн гангрен (streptococcal gangrene), хийт үхжил буюу клостридит булчингийн үхжил (gas gangrene – clostridial myonecrosis), клостридийн бус агааргүйтэнт целлулит (nonclostridial anaerobic cellulitis) гэх мэт олон хувилбартай. Эдгээр хувилбарыг ялган оношлох боломжтой ч тэдгээрийн оношилгоо, эмчилгээний эмнэлзүйн хандлага ижил.

Хүснэгт №1

Энэ тойм өгүүлэлд үхжилт фасцит ба бусад зөөлөн эдийн үхжилт халдварын эмнэлзүй, лабораторын онцлогийг тусгасан. Мөн оношилгооны бэрхшээл, зөвлөсөн эмчилгээний хандлага төдийгүй мэс заслыг хойшлуулахад нас баралтад нөлөөлөх зэргийг тусгасан.

Үхжилт фасцитын тархварзүйн онцлог, шалтгаан

Хэв шинж I ба II халдвар

Үхжилт фасцитыг үүсгэгчээр нь олон нянт буюу хэв шинж I ( polymicrobial-type I) ба дан нянт –хэв шинж II (monomicrobial -type II) хэмээн ангилна. Тайландад жил бүр 100,000 хүн амд 15.5, харин бусад бүсүүдэд 100.000 хүн амд 0.3-5 тохиолдоно. Хэв шинж I ба II халдварын тохиолдлын харьцаа янз бүр, үхжилт фасцитын нийт тохиолдлын 55-87%-ийг хэв шинж II эзэлдэг (6,7) гэж бичигдэж байхад зарим өгүүлэлд хэв шинж I нь илүү тархалттай (8,9), нөгөө хэсэг өгүүлэлд эдгээр хэв шинжийн тохиолдол ижил гэж тусгах нь бий (10-12).

Үхжилт фасцит хэв шинж I нь агаартан, агааргүйтэн хавсарсан олон нянгаар үүсдэг ба архаг хууч өвчтэй, өндөр настнуудад тохиолддог. Чихрийн шижин эсвэл хэвтрийн цоорол, шамбарам, хошногоны цуурал, эпизиотоми, бүдүүн гэдэс эсвэл урологийн мэс засал, эмэгтэйчүүдийн ажилбар үүний урьдал хүчин зүйл болно. Хэв шинж I халдварын үед ихэвчлэн эдэд хий үүсэх тул хийт гангренаас ялгахад бэрх. Клостридит бус агааргүйтэн целлулит ба хавсарсан үхжилт целлулит нь хэв шинж I хувилбар юм. Чихрийн шижинтэй өвчтөнд аль аль нь тохиолдох боломжтой, хөлийн доод хэсгээс эхлэн дээш хурдан даамжирдаг. Үхжилгүй целлулит чихрийн шижинтэй өвчтөнд элбэг ч илэрхий гипергликеми, хүчилшил, лейкоцитоз, тахикарди гэх мэт үжлийн тогтолцооны шинжүүдтэй өвчтөнд үхжилт фасцитыг бодолцвол зохино.

Толгой, хүзүүний булчингийн зай руу (fascial compartments) нян нэвчиж Лудвигийн ангина (Ludwig’sangina) (эрүүний доорх хальсны зайн халдвар гэх мэт), Лемиеррийн хам шинжийг (гүрээний венийн тромбофлебит) үжилтэй хавсарсан эсвэл хавсраагүй байдлаар үүсэх нь бий (13,14). Ходоод гэдэс эсвэл шээс дамжуулах замын салстын бүрэн бүтэн байдал алдагдахад  хярзанд үүсч хэвлийн урд хана, өгзөгний булчин, эрэгтэйд бэлэг эрхтэн рүү хурдан даамжирч Фурнейгийн гангрен (Fournier’s gangrene) үүсч болно. Мөн аажим явцтай олон нянгийн халдвар нь мэс заслын дараах колостомийн талбай, оёдол дагаж давшингуй явцтай нянгийн халдвар хавсарсан үхжил эсвэл томоохон архаг шарх (large phagedenic ulcer) байдлаар тодорхойлогддог. Том шарх элбэг тохиолдох ч хальсийг (фасцийг) хамардаггүй.

Зураг №1: Үхжилт фасцит ба мионекрозын үүсэл

Үхжилт фасцит хэв шинж II нь мономикробийн халдвараар үүснэ (хүснэгт 1). Грам-эерэг оргинизмуудаас А бүлгийн стрептококк ялангуяа метициллинд тэсвэртэй Staphylococcus aureus (MRSA) хамгийн элбэг үүсгэгч эмгэгтөрөгч юм. Хэв шинж I –ээс ялгаатай нь суурь өвчингүй хүнд, нас харгалзахгүй тохиолдоно (17,18).

Бусад эмгэгтөрөгчдөд Aeromonas hydrophila, Vibrio vulnificus багтана. Зарим мэргэжилтнүүд эдгээр нян, клостридын зүйлийн халдварыг үхжилт фасцит хэв шинж III гэж ангилахыг санал болгодог. Грам сөрөг үүсгэгчтэй мономикробит үхжилт фасцит (бактеройд, Escherichia coli) мөн тэмдэглэгдсэн нь дархлаа дарангуйлагдсан, чихрийн шижинтэй, тарган эсвэл ажилбарын дараах өвчтөнд эсвэл эрхтэний үйл ажиллагааны архаг алдагдалтай өвчтөнүүдэд тохиолдсон байдаг ба энэ нь үхжилт фасцит хэв шинж II ангилалд тохирдоггүй. Эдгээр нэр томъёоны асуудлыг үндэсний халдварт өвчний эмч нар, мэс засалчид, эрчимт эмчилгээний эмч нар шийдвэрлэх шаардлагатай байна.

А бүлгийн стрептококк, клостридийн халдварт үхжлийн сонгодог эмнэлзүй, гистологийн онцлог нь нянгийн хүчтэй экзотоксин, эзэн биеийн хариу урвалын тусламжтай явагддаг.

А бүлгийн стрептококкийн зөөлөн эдийн инвазив халдвар (Invasive Group A Streptococcal Soft-Tissue Infections)

2005 оны тооцооллоор дэлхий даяар 18 сая гаруй хүн Streptococcus pyogenes-ийн (төрсний дараах халдвар багтана (23)) халдвартай байна (22). Хөгжингүй орнуудад жил бүрийн инвазив халдварын тохиолдол 100,000 хүн амд тогтмол 3-5 (3,24,25), дундаж нас баралт 29% (24,26) гэжээ. Стрептококкийн халдвар-хордлогот шокын хам шинжтэй эсвэл үжлийн шоктой (38% ба 45%) өвчтөнүүдэд насбаралт хамгийн өндөр (24,25).

Эмнэлзүйн хувьд нянгийн халдвар орсон үүд тодорхой эсвэл нээлттэй шарх үгүй, гэмтэлгүй ч гүний эдэд аяндаа халдвар үүссэн гэсэн хоёр янзаар илэрдэг (зураг 1). S. pyogenes арьс салстын бүрэн бүтэн байдал алдагдах (тарилга, мэс заслын зүслэг, төрөх) эсвэл нэвтэрсэн гэмтлийн дараа, арьсны өнгөц гэмтлээр (салхин цэцэг, шавжинд хазуулах, шалбархай гэх мэт)  халдварлана. Эхэндээ арьс ердөө улайх боловч 24-72 цаг өнгөрөхөд үлэмж үрэвсэж арьс бараантан цаашид хөхөлбөр болж цэврүүтнэ. Бактереми илэрч, халдвар бүх биеэр тархдаг. Арьс илэрхий үхжиж (гангреноз), үхэжсэн хэсэг хууларна. Энэ үед өвчтөний биеийн байдал гоц хүндэрч, өндөр халууран, ихээр сульдах ба энэ шатанд зохистой эмчилсэн ч нас баралт өндөртэй (24,27).

А бүлгийн стрефтококкийн үхжилт фасцит эсвэл булчингийн үхжилтэй өвчтөнүүдийн 50% орчимд халдвар орсон үүд тодорхойгүй, битүү гэмтлийн талбайд (булчингийн тасрал эсвэл няцрал) зөөлөн эдийн гүнд үрэвсэл эхэлдэг (26,28,29). Эхэндээ ердөө халуурч, өвдөлт улам ихсэж (өвдөлт хурдан ихсэж өвчин намдаах энгийн эмнээс мансууруулах эм хүртэл шаардлагатай болно) эмнэлэгт яаралтай үзүүлэхэд хүргэдэг. Бие сульдаж, булчингаар янгинаж, суулгаж, хоолонд дургүй болох шинжүүд эхний 24 цагийн дотор илэрнэ. Эхэндээ арьсанд өөрчлөлт илрээгүйгээс ихэвчлэн халдварын онош андуурагдах эсвэл оношилгооны хугацаа алддаг ба үүний улмаас насбаралт 70% давдаг (28). Хөхрөлт, цэврүү үүсэх нь эдийн сөнөрөл даамжирч, тогтолцооны хордлого, эрхтэн дутагдал үүсч, их хэмжээний сөнөрсөн эд эсвэл ампутацийн яаралтай мэс засал заавал шаардлагатай болж, эмнэлгийн ор хоног уртсахыг илтгэнэ (26,30-32). Булчингийн хүнд тасрал, гүний венийн тромбофлебит гэх мэт; мөн хоол боловсруулах замын шинж тэмдэгтэй холбоотой хоолны хордлого гэж онош андуурах боломжтой. Гүний эдийн халдвар хамар-залгиурын гаралтай байж болох ч хамар-залгиурын үрэвслийн урьдын зовуурьтай холбоотой эсвэл хавсрах нь ховор (нийтлэгдсэн мэдээлэл байхгүй). Үүнийг фарингиттай (>600 сая тохиолдол) харьцуулж инвазив өвчний (18 сая тохиолдол) тохиолдлоор авч үзэж болно. Хүүхдэд инвазив стрептококкийн халдвар нь варицелла зостер (33-35), инфлюнза вирус төдийгүй стрептококкт фарингиттай хамааралтай ч үхжилт фасцит үүсэх нь харьцангуй цөөн.

А бүлгийн стрептококкын үхжилт фасцитын хоруу чанарыг 1924 онд Meleney-ийн тодорхойлсон шиг маш хүнд, давшингуй (фулминант) явцтай (38). Хөхрөлт, цэврүүжилт илүү хурдан (2-3 хоногт), гүний булчинг хамрах нь илүү элбэг. Мөн насбаралт маш өндөр. Эмчилгээнд ердөө “баавгайн савар мэт фасциотоми”, Дакины уусмалаар (гипохлорийн хүчил) угаах аргыг ашиглахад насбаралт 20% байгааг Meleney тэмдэглэн үлдээсэн байхад орчин үед насбаралт 30-80% ажээ (27). Эпидерм, дерм, арьсан дорх эд, фасциа, булчинг нийтээр хамарсан байвал “зөөлөн эдийн үхжилт халдвар” хэмээн нэрлэх нь “үхжилт фасцит” гэхээс илүү оновчтой тодорхойлолт болох юм.

Үрэвслийн эсрэг стеройд бус эм ба А бүлгийн стрептококкт халдвар (NONSTEROIDAL ANTIINFLAMMATORY DRUGS AND GROUP A STREPTOCOCCAL INFECTION)

1980 онд үрэвслийн эсрэг стеройд бус эмийн хэрэглээ, А бүлгийн стрептококкт үхжилт фасцитын үүсэл хоорондоо хамааралтай байж болзошгүй гэсэн санааг дэвшүүлсэн. Үрэвслийн эсрэг стеройд бус эм нейтрофилийн амин үйлийг дарангуйлж (39), үжлийн шокын түлхүүр медиатор хавдар үхжлийн хүчин зүйл-альфа үүсэлтийг ихэсгэх боломжтой хэмээн тухайн санал дэвшүүлэгч тодорхойлсон (39). Бусад хүмүүсийн хувьд эдгээр эм халдвар даамжирлын зовиур, шинж тэмдгийг далдалснаас оношилгоо, эмчилгээ хожимддог хэмээн үздэг. Эмнэлзүй болоод тархварзүйн олон судалгаагаар энэ асуудал шийдэгдээгүй байна (40-46). Туршлагын нотолгоо дутмаг ч хоёр судалгаагаар эдгээр эм (кеторолак, ибупрофен) өвчний явцыг даамжруулж, үр дүнг дордуулдаг нь тодорхой харагдсан (47,48). Мөн хулганы туршилтаар кеторолак цусаар эргэлдэж буй А бүлгийн стрептококкыг булчингийн тасарсан гэмтэл рүү халдварлахыг эрс ихэсгэсэн (49).

Клостридит үхжилт халдвар (NECROTIZING CLOSTRIDIAL INFECTIONS)

Хийт гангрен (клостридиал мионекроз) нь аяндаа эсвэл гэмтлийн улмаас эрүүл эдийг цочмог гэмтээдэг. Эхний халдвараас хэдэн арван жилийн дараа хийт гангрен дахих нь бий (50).

Цусан хангамжийг хямраах гүн нэвтэрсэн гэмтэл нь спор үржих, нян олшроход таатай анаэроб орчныг бүрдүүлдэг. Ийм гэмтлийн 70% орчимд хийт гангрен тохиолдоно. Бусад урьтал нөхцөлд бүдүүн гэдэс, цөсний замын мэс засал, булчинд адреналин тарих, ихэс үлдэх, ургийн бүрхүүл урагдах, ураг өсөлтгүй болох ордог. Халдварын 80% орчмыг Clostridium perfringens үүсгэх ба бусад эмгэгтөрөгчдөд C. septicum, C. novyi, and C. histolyticum багтана.

Гэмтлийн шархны бохирдолт ба идэвхтэй халдварын мэдээллийг Дэлхийн I, II дайны үед судалсан байдаг. 1915 онд Флемингийн тэмдэглэснээр дайны шархны 60.4% нь клостридиар бордож байжээ (52). Ейт МакЛеннан (53) -ий үр дүнгээр 1000 шархдагсдын 10 хүрэхгүй өвчтөнд идэвхитэй халдвар (хийт гангрен эсвэл “анаэроб целлулит”) тохиолдсон (54).

1941 онд Овист гэмтсэн эдийн үхэжсэн эд, гадны биет (débridement ) анаэроб целлулит үүсгэдэг бол хийт гангрены үед эрүүл эд рүү хурдан даамжрахаас сэргийлэхийн тулд ампутаци шаардлагатай гэж үзсэн нь өнөөгийн эмнэлзүйн удирдамжийн үндэс юм.

Аяндаа үүссэн хийт гангреныг клостридын эмгэгтөрөгчдөөс агаарт тэсвэр сайтай  C. septicum ихэвчлэн үүсгэдэг (56). Ихэнх халдвар аденокарцинома (56), төрөлхийн эсвэл мөчлөгийн нейтропенитэй гэх мэт хоол боловсруулах замаар халдвар орох нөхцөл бүрдсэн өвчтөнд тохиолдоно (57). C. sordellii халдвар эмэгтэйчүүдэд өөрөөрөө төрсний дараа төдийгүй жирэмслэлт таслалт, эмэгтэйчүүдийн бусад ажилбарын дараа тохиолддог. Мөн гэмтэл, мэс засал, тарилгын дараа эрэгтэйчүүд, эмэгтэйчүүд, хүүхдэд тохиох боломжтой (58). Эмнлзүйд халууралтгүй, хүнд гипотензи, бичил судасны нэвчимхий чанар ихсэлт, гемоконцентраци (гематокрит 50-80%), илэрхий лейкемойд урвал (цагаан эсийн тоо 50,000-150,000/куб мм) зэрэг тогтолцооны шинжүүд илэрнэ. Насбаралт 70-100%, эмнэлэгт хэвтсэнээс 2-4 хоногт насбардаг.

Үхжилт фасцит, бусад үхжилт халдварын оношилгоо (Diagnosis of Necrotizing Fasciitis and Other Necrotizing Infections)

Эмнэлзүйн үр дагавар

Үхжилт фасцитын эмнэлзүйн шинж:

  • Зөөлөн эдийн хаван (75%)
  • Улайлт (72%)
  • Хүнд зэргийн өвдөлт (72%)
  • Хөндүүрлэлт (68%)
  • Халууралт (60%)
  • Арьс цэврүүтэх эсвэл үхжих (38%)

Сүүлийн тохиолдол-хяналтын судалгаанд целлулитаас үхжилт фасцитыг ялгах хүчин зүйлд саяхан мэс засалд орсон, эмнэлзүйн шинжүүдтэй уялдаагүй өвдөлт, гипотензи, арьсны үхжил, цусархаг цэврүүг багтаажээ (59).

Зураг №2: Үхжилт халдварын оношилгооны алгоритм

Криптоген А бүлгийн стрептококкийн халдвартай (халдвар орсон үүд тодорхойгүй гэх мэт) өвчтөнд процесс эдийн гүнд эхэлдэг. Маш хүчтэй өвдөлт (rescendo pain) энэ халдварын эмнэлзүйн хамгийн чухал сэжүүр бөгөөд оврого эсвэл эрхтэний үйл алдагдлын өмнө илэрдэг. Гэхдээ мэс заслын, төрөх, гэмтлийн өвчтөн үрэвслийн эсрэг стеройд бус гэх мэт өвчин намдаах эм уувал өвдөлтгүй эсвэл өвдөлтийн хүч сул илрэх, мөн өвдөлтийг цочмог халдвараас илүүтэй гэмтлийн, төрсний дараах, мэс заслын зовиуртай андуурах талтай. Сэтгэцийн өөрчлөлттэй эсвэл чихрийн шижингийн невропатитай өвчтөн өвдөлтгүй байх боломжтой. Эдгээр жишээ эмнэлзүйн тод  сэжүүрийг бүдэгрүүлж оношилгоо, зохистой эмчилгээг цаг алдуулдаг. Тиймээс гэнэт эхлэлтэй, хүнд зэргийн мөчдийн өвдөлттэй, халдвар орох үүд тодорхой эсвэл тодорхойгүй, халууралттай бүх өвчтөнд зөөлөн эдийн хүнд халдварыг яаралтай шинжлэх хэрэгтэй.

Дүрс оношилгоо

Рентген, компьютерт томографи (КТГ), соронзон үелзүүрт дүрслэл (MRI) А бүлгийн стрептококкийн халдвартай өвчтөний зөөлөн эдийн хаванг илрүүлж, үхжилт фасцит хэв шинж-I эсвэл хийт гангрентэй өвчтөний эд доторх хийг илрүүлнэ. Дүрс оношилгоогоор эдэд хий нотлогдвол эсвэл крепитаци илэрвэл яаралтай мэс засал хэлэлцэх нь зүйтэй. Харин төрсөн, мэс засалд орсон, гэмтлийн өвчтөнд дүрс оношилгоогоор хаван илрэх нь оношийг батлахгүй, өөрөөр хэлбэл зөвхөн хавангаар халдвар, гэмтэл, үрэвслийг ялган оношлохгүй. MRI Т2 дүрслэлээр булчин завсрын фасциа зузаарч, хэт тодорсон харагдах нь мэдрэг шинж боловч үхжилт фасцитад хангалттай өвөрмөц биш. Булчин-араг ясны бусад халдварыг үхжилт фасциттай өвчтөнтэй харьцуулсан Enhanced-КТГ -т судалгаагаар фасциа тодрохгүй нь үхжилт фасцитад өвөрмөц гэж үзсэн (60).

Эдийн биопси, гистологийн сорил, Грамын будалт

Мэс заслаар авсан материалыг Грамын аргаар будаж халдварын шалтгаан, өргөн хүрээний эмчилгээний чиглэлийг тодорхойлох нь нэн чухал. Арьсны гаднаас хатгаж авсан биопси, хөлдүү зүслэгnau үхжилт халдварын оношилгоонд ашиглахыг санал болгодог (61,62). Гэхдээ энэ техник дээж цуглуулалтын алдаа гардаг төдийгүй нээлттэй мэс заслын үзлэг, биопсийг орлож чадахгүй. А бүлгийн стрептококкт үхжилт халдвар нь булчингийн эдийн деструкци, фагоцитийн нэвчилт дутмаг, талбайд грам эерэг кокк их гэсэн гистологийн онцлогтой (зураг 2). Гистологийн шинжүүд нь хийт гангрентэй ижил боловч ихэвчлэн хаван, хий эсвэл хамт илэрдэг.

Зураг №3: А бүлгийн стрептококкт үхжилт фасцит ба мионекрозын гистопатологийн харагдац

Үхжилт фасцитын эрт үеийн оношилгоо, маркерууд

С урвалж уураг 200 мг/литрээс их (63), цагаан эс илэрхий зүүний хазайлттай (64), тоо нь дунд зэрэг нэмэгдсэн, гипотензи байхгүй ч сийвэнгийн креатинин өсөх нь А бүлгийн стрептококкийн хүнд халдварын сэжүүр болно. Илэрхий лейкемойд урвал (50-150,000 цагаан эс/куб миллиметр), хүнд гемоконцетраци нь  C. sordellii-ийн халдварын онцлог. Цагаан эсийн тоо 15.400/куб миллиметрээс их, үүн дээр сийвэнгийн натрийн түвшин 135 ммоль/литрээс бага байвал үхжилт бус зөөлөн эдийн халдвараас үхжилт фасцитыг ялган оношлох сөрөг таамаг утга 99% боловч эерэг таамаг утга ердөө 26% байдаг (64). Сийвэнгийн креатин фосфозиназ эсвэл аспартат аминотрансферазын түвшин ихсэх нь булчин эсвэл фасцийн гүн давхаргын (целлулитээс ялгаатай нь) халдварын сэжүүр болно.

Үхжилт Фасцитын Лабораторын Эрсдэлийн Үзүүлэлтийн ((LRINEC)) оноогоор зөөлөн эдийн хөнгөн халдвараас үхжилт фасцитыг ялган оношлоход нийт цагаан эсийн тоо, гемоглобин, натри, глюкоз, креатинин, С урвалж уургийн түвшинг ашигладаг (65,66). Насанд хүрэгчдэд LRINEC оноо 5,8 буюу түүнээс өндөр (0-13 хүртэл оноогоор үнэлэх ба оноо өндөрсөх тусам зөөлөн эдийн үхжилт халдварын магадлал ихэснэ) үед гурван судаалгаар үхжилт фасцитыг эерэг таамаглах утга 57-92%, хоёр судалгаагаар сөрөг таамаглах утга `тус бүр 86%, 96% байжээ (65,68). Энэ ялгаа нь LRINEC онооны өвөрмөц чанар хүнд өвчинд хамгийн өндөр байх боломжтой (9). Үхжилт фасциттай хүүхдүүдийг хамруулсан судалгаагаар дундаж LRINEC оноо ердөө 3.7 байв.


Эх сурвалж:

Dennis L. Stevens, Ph.D., M.D., and Amy E. Bryant, Ph.D. “Necrotizing Soft-Tissue Infections” N Engl J Med 2017; 377:2253-2265