Нойр булчирхайн цочмог үрэвслийн эмнэлзүй, оношлогоо

Хүүхэд судлал
Мягмарсүрэн Namuun bolor-erdene

Нойр булчирхайн үрэвслийн оношлогоог хийхэд эмчээс ихээхэн ур чадвар шаардана. Ходоодны шарх цоорох, нарийн гэдэсний үхжилт бөглөрөл, цочмог холецистит зэрэг хэвлийн хөндийн бусад эмгэгүүдээс ялган оношлох шаардлага гарна. Яагаад гэвэл, эдгээр өвчинүүдийн үед мэс заслын эмчилгээг яаралтай хийхгүй бол амь насанд аюултай. Тиймээс, яаралтай ялган оношлогоо хийхгүй бол зөв арга хэмжээ авч чаддагүй юм.

Нойр булчирхайн цочмог үрэвслийн хамгийн эхний шинж нь хурц  өвдөлтөөр эхэлдэг ба энэ нь ихэвчлэн өөх тостой, хурц хоол идсэний дараа үүсдэг. Өвдөлтийн байрлал ихэнхдээ аюулхай орчимд байрладаг боловч, хэвлийн аль ч хэсэгт төдийгүй цээжний доод хэсгээр ч өвдөх нь цөөнгүй. Ууцны араар “хутгалуулж байгаа – “knifing””  мэт эсвэл “чилж “boring through” байгаа мэт өвдөнө. Дотор муухайрч, бөөлжинө. Бөөлжилтийн улмаас ходоодны агуулагдахуун хоосорсон ч гэсэн огиулсаар байдаг. Бөөлжилтийн дараа зовиур арилдаггүй бөгөөд нойр булчирхайн үхжилт үрэвслийн үед энэ зовиур илүү тогтвортой ажиглагддаг. Архаг болон цочмог нойр булчирхайн үрэвслийн үед эмнэлзүйд онцгойлох ялгаа гардаггүй.

Бодит үзлэгээр, тахикарди, тахипноэ, гипотензи, гипертерми шинжүүд илэрч болно. Нойр булчирхайн үрэвслийн хүндрэлгүй үед халуун аажимаар нэмэгддэг. Аюулхайн орчимоор булчин чангарна. Гэдэсний хуржигнах чимээ сулрах буюу сонсогдохоо болино. Тэмтрэлтээр ямар нэгэн эзлэхүүнт буюу хатуу зүйл мэдэгдэхгүй. Хэвлийн хөндийд шингэн хурж болно. Зүүн талын плеврт шингэн хуралт үүсч болно.

Өвчиний эмнэлзүй хүндрэхтэй зэрэгцэн  шингэн алдах нь хэвлийн гялтанд шингэн хурж амь насанд аюул учруулна. Шингэн их алдсантай холбоотой гематокритийн харьцангуй  ихсэлт ажиглагдана. Гэвч, зөвхөн шингэн алдаад зогсохгүй хэвлийн арын зай, гялтангийн хөндийд цус алдалт үүсэх ч тохиолдол гарч болно. Зарим өвчтөнүүдэд /ойролцоогоор 1%/ нойр булчирхайн үхжилт үрэвсэл байгаа бол цус алдалт зөөлөн эд хооронд нэвчиж хүйсний эргэн тойронд хөх өнгөтэй болдогийг Куллений шинж  (Cullen’s sign), хэвлийн хажуу талаар үүссэн  бол Грей – Турнерийн шинж (Grey Turner’s sign) гэж нэрлэдэг. Шингэн их алдсанаас бөөрний өмнөх азотеми болж цус шээсний азот / blood urea nitrogen буюу BUN/ ба креатинин ихсэнэ. Түүнээс гадна гипергликеми, гипоальбуминеми, гипокальцеми болж зарим хүмүүст таталт өгдөг.

Нойр булчирхайн цочмог үрэвсэл болсон өвчтөн ихэвчлэн албадмал эвхэрсэн байдалтай болсон байна. Түүнээс гадна царай нь цонхийсон, хүйтэн хөлс нь бурзайсан, айдас түгшүүртэй харагдана. Бодит үзлэгээр илэрдэг эмнэлзүйн өвөрмөц шинжүүд /хүний нэртэй шинжүүд/ :

  1. Мондерагийн шинж: Нүүрэнд хурууны өндгөөр дарсан мэт ягаант толбо үүснэ.
  2. Куллений шинж: нойр булчирхайн толгой хэсэг үрэвссэн бол хүйсний эргэн тойронд хөхрөнө.
  3. Грей – Тернерийн шинж: Хэвлийн хажуу хана хөхөрч цусархаг нэвчдэс гарсан байх.
  4. Кертегийн шинж: Хүйснээс дээш хөндлөн чиглэлтэй булчин чангарна.
  5. Мей – Робсений шинж: Ууцны зүүн талын нурууны шулуун булчин ба 12 дугаар хавирга хооронд үүссэн цэгт /Грювальд – Люсгафтийн дөрвөлжин/ дарахад хөндүүрлэнэ.
  6. Воскресенскийн шинж: Хоёр талын хавирганы нум холбох шугам, хэвлийн гол шугамтай огтлолцсон хэсэгт гол судасны лугшилт тэмтрэгдэхгүй байх.

Цусны шинжилгээ

Нойр булчирхай хоол боловсруулах олон төрлийн энзмимийг /амилаза, липаза, трипсиноген, эластаза/  нийлэгжүүлж, нөөцөлж, шүүрүүлдэг учир эдгээр уургуудын хэмжээ  нойр булчирхайн үрэвслийн үед цусанд ихсэнэ. Шинжилхэд хялбар байдаг үүднээс нойр булчирхайн амилаза энзимийг ихэнхдээ шинжилдэг.  Ийлдсийн амлаза өвчин эхлэхтэй зэрэгцэн ихсэж хэдэн цагийн дараа хамгийн дээд хэмжээндээ хүрдэг. Хэвийн хэмжээндээ хүрэх хүртлээ 3 – 5 өдөр ихэссэн хэвээр байна. Сийвэнгийн амилаза өндөр байх нь нойр булчирхайн үрэвсэл хүнд явцтай байгааг илэрхийлэх үзүүлэлт биш гэдгийг мартаж болохгүй. Гэвч нойр булчирхайн дунд зэргийн үрэвсэлтэй үед амилаза их өндөр тодорхойлогддог юм. Үүнээс гадна, гиперамилаза зөвхөн нойр булчирхайн үрэсвэлд төдийгүй бусад өвчнүүдийн үед ч ажиглагддаг. Жигээлбэл, нарийн гэдэсний түжрэл, 12 хуруу гэдэсний шарх цоорох, хэвлийн хөндийн үрэвсэлт өвчнүүдийн үед сийвэнгийн амилаза ихэсдэг. Эсрэгээрээ, нойр булчирхайн цочмог үрэвсэлтэй зарим хүмүүст хэд хэдэн шалтгааны улмаас амилаза хэвийн түвшинд тодорхойлогддог. Ийлдсийн амилаза липидтэй харилцан үйлчилж химийн урвалд ордог учир  гиперлипидемитэй өвчтөнүүдэд амилаза хэвийн тодорхойлогдоно. Цөөнгүй тохиолдолд, нойр булчирхайн үрэвслийн үед шээсээр их хэмжээний нойр булчирхайн энзимүүд ялгардаг. Тиймээс нойр булчирхайн үрэвслийн үед шээсний шинжилгээ нь ийлдсийн шинжилгээнээс илүү зөв мэдээлэл өгдөг байх боломжтой юм. Сийвэнгийн амилазагийн хэмжээ буурсаны дараах хэдэн өдөр шээсний амилаза өндөр хэвээр байдаг. Хүнд явцтай нойр булчирхайн үхжилт үрэвслийн үед, нойр булчирхай цусны эргэлтэнд их хэмжээний энзимүүдийг шүүрүүлж чаддагүй байж болно. Хүнд явцтай нойр булчирхайн үрэвслийн үед амилазаг шинжлэх нь ач холбогдолгүй байхаас гадна архи – хамааралт нойр булчирхайн үрэвслийн үед амилаза өчүүхэн хэмжээгээр л нэмэгддэг.

Гиперамилаза нойр булчирхайн үрэвслээс гадна олон өвчнүүдийн үед тодорхойлогддог учир, ерөнхий амилазагаас илүүтэй нойр булчирхайн – өвөрмөц амилаза (p-amylase) хэмжих нь оношлогооны өвөрмөц чанар 88 – 93% байдаг.

Ийлдсийн шинжилгээгээр оношлогоог илүү нарийн шийдэхийн тулд нойр булчирхайн бусад энзимүүдийг ихсэлтийг тодорхойлдог. Эдгээр маркеруудын өвөрмөц чанар 77 – 96% байдаг бөгөөд липаза хамгийн өндөр хувьтай илэрдэг. Хоол боловсруулах олон энзимүүдийг яаралтай үед тодорхойлоход хэцүү байдаг. Ийлдсийн липаза нийт амилаза болон р – амилазагаас илүү удаан хугацаагаар сийвэнд өндөр хэмжээтэй тодорхойлогдсоор байдаг учир нойр булчирхайн үрэвслийн ийлсийн индикатор байж болох юм.

Багажийн  шинжилгээ

Хэт авиан шинжилгээ нь нойр булчирхайн үрэвслийн үед цөсний замын чулууг илрүүлэх хамгийн шилдэг арга юм. Түүгээр ч зогсохгүй, нойр булчирхайн гаднах цоргоны өргөсөл, нойр булчирхайн хаван, хөөлт, нойр булчирхайн гаднах шингэн зэргийг илрүүлдэг. Гэвч нийт тохиолдлын 20% -д гэдсэнд хийх хуримтлагдсантай холбоотой нойр булчирхайн байдлыг хэт авиан шинжилгээгээр үнэлэх боломжгүй байдаг. Тиймээс компьютер томографийн шинжилгээгээр нойр булчирхайн үрэвслийг найдвартай оношлоно. Хэт авиан шинжилгээ нь 67% мэдрэг, 100% өвөрмөц чанартай.

КТ шинжилгээгээр өвчний хүнд хөнгөний зэргийг ч ялган харах боломжтой. Нойр булчирхайд үхжил явагдсан эсэх, халдварлагдсан эсэхийг КТ шинжилгээ нарийн илрүүлж чадна. Тодосгогч бодистой КТ нойр булчирхайн цочмог үрэвслийг оношлох “алтан стандарт” билээ. Эмнэлзүйд нойр булчирхайн завсрын эд хавагнасан бол  хөнгөн зэрэг, үхжсэн бол хүнд зэргийг заадаг. Завсрын эд хавагнасан үед нойр булчирхайн микроциркуляци хэвийн хадгалагдаж, нойр булчирхай жигд тодорсон байдаг.

нойр булчирхайн хавагналт

Зураг 1. Нойр булчирхайн Цочмог үрэвслийн хавант хэлбэр: Том сумаар хавагнасан нойр булчирхайг, жижиг сумаар чөлөөт шингэнийг заасан байна.

Нойр булчирхайн үхжилт үрэвслийн үед микроциркуляци хямарч, нойр булчирхайн тодрол буурдаг. Нойр булчирхайн эдүүдэд агаарын бөмбөлөг /air bubbles/ мэт шинжүүд илрэх нь нойр булчирхайн халдварлагдсан үрэвсэл эсвэл нойр булчирхайн буглааг илэрхийлдэг.

нойр булчирхайн халдварлагдсан үрэвсэл

Зураг 2. Нойр булчирхайн халдварлагдсан эсвэл буглаа үүсч хүндэрсэн үрэвсэл. Бөмбөлөг маягийн өвөрмөц өөрчлөлт илэрсэн байна:

Өвчтөний биеийн байдал сайнгүй, нойр булчирхайн хүнд явцтай үрэвсэл гэж сэжиглэж л байгаа бол Рансоны болон Физиологийн цочмог өөрчлөлт, эрүүл мэндийн архагбайдлын үнэлгээ буюу acute physiology and chronic health evaluation (APACHE-II) – ий өөрчлөлтийг харгалзахгүйгээр КТ шинжилгээг хийх заалттай.

хэвийн КТ

Зураг 3. Нойр булчирхайн КТ -н байршилзүйн хэвийн дүрслэл.

Нойр булчирхайн цочмог үрэвсэл оношийг тавихад дараах 3 шалгуураас хамгийн багадаа 2 нь илэрч байх ёстой. Үүнд:

  1. Аюулхай дээр өвдөх, нойр булчирхай үрэвсэл гэж сэжиглэж болохуйц
  2. Ийлдсийн амилаза, липаза байх ёстой хэвийн хэмжээнээс 3 дахин их байх
  3. КТ болон СРТ – оор онош батлагдах

Эрт үед өвчний тавиланг тодорхойлох

1974 онд Рансон / Ranson/ хүнд явцтай нойр булчирхайн үрэвсэлтэй өвчтний тавиланг тодорхойлох үзүүлэлтийг эмнэлзүйд санал болгосон. Эдгээр үзүүлэлтийн 5 үзүүлэлтийг өвчтөнийг хүлээн авах үед, үлдсэн 6 үзүүлэлтийг эмнэлэгт хэвтсэнээс хойш 48 цагийн дотор үнэлдэг. Өвчтөний хүнд хөнгөний зэрэг, амь насанд заналхийлсэн байдал нь илэрч буй шинжүүдтэй шууд хамааралтай байдаг. Хэдийгээр илэрч буй эмнэлзүйн шинжүүдээр нойр булчирхайн үрэвслийн эмнэлзүйн зэргийг тодорхойлох сайн талтай боловч бүх үзүүлэлтийг үнэлэхэд 2 өдөр шаардлагатай байдаг нь нойр булчирхайн үрэвслийн хүндрэл гарах, эмчилгээг онож хийж чадхгүй байх зэрэг асуудлууд тулгарч болно. Тиймээс, эмнэлзүйн шинжүүдийг богино хугацаанд илрүүлэх оролдлогуудыг  (Imrie, Banks, Agarwal-Pitchumoni, and others) гэх мэт судлаачид хийж байсан ч Рансоны шалгуурыг одоог хүртэл хэрэглэсээр байна.

Нойр булчирхайн үрэвслийн хүндийн зэргийг тодорхойлох өөр шалгуур байдаг. Физиологийн цочмог өөрчлөлт, эрүүл мэндийн архагбайдлын үнэлгээ буюу acute physiology and chronic health evaluation (APACHE-II). Энэ онооны системээр амин үзүүлэлт, лабораторийн өвөрмөц өөрчлөлтүүд зэргийг өвчтөний нас, архаг өвчинтэй нь уялдуулан үнэлгээ өгдөг арга юм. Энэ аргын үндсэн давуу тал нь нойр булчирхайн үрэвслийн хүндийн зэргийг богино хугацаанд үнэлдэгт оршино. Хүлээн авахад ирсэн өвчтөнг (APACHE-II) оноогоор үнэлэхэд 8 буюу түүнээс дээш оноо авсан бол өвчин хүнд явцтай байгааг илтгэнэ.

Физиологийн цочмог өөрчлөлт, эрүүл мэндийн архагбайдлын үнэлгээ буюу acute physiology and chronic health evaluation (APACHE-II):  Уг үнэлгээг 16 – аас дээш настай өвчтөнүүдэд хийнэ.

Өвчтний биеийн ерөнхий байдал:

  1. Өвчтөний нас
  2. Комын Глазгов үнэлгээ

Амин үзүүлэлтүүд:

  1. Температур
  2. Артерийн дундаж даралт
  3. Зүрхний цохилт
  4. Амьсгалын тоо

Хүчилтөрөгчийн ханалт:

  1. Фульоксиметрийн шинжилгээ
  2. РаО2
  3. Артерийн рН

Биохимийн үзүүлэлт:

  1. Натри
  2. Кали
  3. Креатинин
  4. Бөөрний цочмог дутагдал

Гематологи:

  1. Гематокрит
  2. WBC
  3. Эрхтний дутагдал, дархлааны гажигшил илэрч байгаа эсэх

Эдгээр 14 үзүүлэлтээр өвчтөнийг үнэлдэг. Орчин үед бүгд ухаалаг гар утас хэрэглэж байгаа учир утсан дээрээ суулгаад өвчтөнөө үнэлээд байх боломжтой юм байна билээ. Та бүхэн сонирхвол энэ линкээр ороод дэлгэрэнгүй үзнэ үү: http://clincalc.com/IcuMortality/APACHEII.aspx

Нойр булчирхайн хүнд явцтай цочог үрэвслийн Атланта Шалгуур /Atlanta Criteria For Severe Acute Pancreatitis/

атланта шалгуур

Атлантын шалгуурыг Нойр булчирхайн цочмог үрэвслийн мэс заслын эмчилгээг яаралтай хийх шалгуур үзүүлэлт болдог гэж үздэг.

Нойр булчирхайн үрэвслийн Өвчний эрт үеийн тавиланг тодорхойлох Рансоны Шалгуур /Ranson’s Prognostic Criteria/

Рансоны шалгуур

Рансоны шалгуураар нас барах магадлал: ≤ 2 бол нас баралт < 5%, 3 – 4 бол нас баралт 15 – 20%, 5 – 6 бол нас баралт 40%, ≥7 бол нас баралт 99%

 

Нойр булчирхайн цочмог үрэвслийн хүндрэл:

I. Хэсгийн

  • Нойр булчирхайн флегмон
  • Нойр булчирхайн абсцесс
  • Нойр булчирхайн псевдоцист
  • Нойр булчирхайн асцит
  • Зэргэлдээх эрхтэнг хамарсан цус алдалт, тромбоз, гэдэсний инфаркт, бөглөрөлтийн шарлалт, механик түгжрэл

II. Эрхтэн тогтолцооны

А. Амьсгалын эрхтэн тогтолцоо

  • Хатгалгаа, ателектаз
  • Амьсгалын цочмог дистресс хам шинж
  • Гялтанд шингэн хурах

Б. Зүрх – Судасны эрхтэн тогтолцоо

  • Гипотензи
  • Гиповолеми
  • Гэнэт нас барах
  • Өвөрмөц бус ST-T өөрчлөлт
  • Үнхэлцэгт шингэн хурах

В. Цусны эрхтэн тогтолцоо

  • Гемоконцентраци
  • СЦТБХШ буюу Disseminated intravascular coagulopathy

  Г. ХБЗ –ын цус алдалт

  • Ходоодны шарх
  • Шархлаат гастрит
  • Үүдэн вен, дэлүүний венийн тромбоз, варикозтой хавсрах

Д. Бөөр

  • Олигури
  • Азотеми
  • Бөөрний артер/венийн тромбоз

Е. Бодисын солилцоо

  • Гипергликеми
  • Гипокальциеми
  • Гипертриглициридеми
  • Энцефалопати
  • Гэнэт сохрох (Purtscher’s retinopathy)

Ё. Төв мэдрэлийн тогтолцоо

  • Психоз
  • Өөхөн эмболи
  • Архи гэнэт уухаа зогсоосны дараах хам шинж – Alcohol withdrawal syndrome

Ж. Өөхний некроз

  • Хэвлийн өөх саванжих – Intra-abdominal saponification
  • Арьсан доорх өөхөн эдийн некроз