Цус бүлэгнэлтийн шинжилгээний эмнэлзүйн хэрэглээ

Дотрын өвчин судлал
Namuuntuul Ринченханд Ayush

РТ- Протромбины хугацаа, aPTT- зориуд идэвхижүүлсэн тромбопластины хугацаа, ТТ-тромбины хугацаа зэрэг цус бүлэгнэлтийн шинжилгээнүүдийг өвчтнүүдэд бүлэгнэлтийн үйл ажиллагааг үнэлэхэд түгээмэл ашигладаг. Мөн анти-Ха факторын идэвхийн шинжилгээг заримдаа тохиолдолд хэрэглэдэг.

Шинжилгээг авах

Техник – Зөв авсан цусны шинжилгээ бүлэгнэлтийн хариуг тайлбарлах гол түлхүүр болдог. Үүний тулд дараах зааврыг мөрдөнө.

  • Өвчтнөөс авсан цусны сийвэнг цитратжуулсан антикоагулянт-д цуглуулна. Цитрат ба цусны харьцаа 1:9 байна. Хэрэв өвчтөн полицитемитэй /гематокрит>55/ бол цусан дахь плазмын хэмжээ эрүүл хүнийхтэй харьцуулахад бага байна. Тиймээс цитратын хэмжээг өндөр гематокрит-д тааруулан хэмжээг багасгана. Хэрэв багасгахгүй бол антикоагулянтын хэмжээ хэтэрсний улмаас бүлэгнэх хугацаа хуурамчаар уртасна.
  • Хүүхдээс авсан цусны хэмжээ цуглуулах хуруу шилний (2.7 mL) 90%-д хүрэхгүй, харин насанд хүрэгчдийнх шилний (5mL) 60-80%-д хүрэхгүй бол илүүдэл антикоагулянтын улмаас цус бүлэгнэх хугацаа мөн уртасна. Иймээс тохирох хэмжээнд хүртэл цусыг цуглуулна.
  • Цуглуулсан сорьцод ямар ч эдийн шингэн, дусал тариа, гепарин байх ёсгүй. Энэ нь ялангуяа гемодиализ, хими эмчилгээ хийлгэж байгаа хүмүүст илүү анхаарууштай.
  • Судаснаас цус авахад төвөгтэй байгаа үед 2 тариурт техникийг ашигладаг. Эхлээд хэдэн мл-ийг цусыг нэгдүгээр тариураар авч хаяад, дараа нь шаардлагатай цусны сорьцоо 2 дахь тариурт эсвэл хуруу шил рүү хийнэ.
  • Антикоагулянттай цусны сорьцыг 3-4 удаа зөөлнөөр, урвуу харуулан холиод лабораторит хурдан хүргэх буюу 22-24°C-т 2 цагийн дотор, 2-4°C-т 4 цагийн дотор шинжлүүлнэ. Орчны температурт >24цагаас дээш байлгавал V, VIII, S уургийн идэвхи ихээхэн буурдаг.

Зохих эмнэлзүйн мэдээлэл

Лабораторит зайлшгүй мэдээлэх шаардлагатай зүйл бол өвчтөн цус бүлэгнэлтэд нөлөөлөх ямар нэг эм (гепарин, варфарин, Ха фактор хориглогч, тромбины шууд хориглогч) хэрэглэж байгаа эсэх юм. Эдгээр нь нэг болон хэд хэдэн бүлэгнэлтийн шинжилгээнд нөлөөлөхөөс гадна тухайн эм цус бүлэгнэлтэд хэрхэн нөлөөлж буйг хянахад өндөр ач холбогдолтой. Хэрэв өвчтөн варфарин хэрэглэж байгаа бөгөөд РТ-г үзэх гэж байгаа бол зөвхөн INR-г үзнэ. Харин варфарин хэрэглээгүй боловч РТ уртассан байвал уртсалт факторын дутагдлаас эсвэл саатуулагчийн оролцоотой байна уу гэдгийг тодорхойлох холих шинжилгээг (mixing study) лабораторит хийнэ.

Липеми, гипербилирубинеми, цус задралтай сорьцууд нь бүлэгнэлтийн хугацаанд нөлөөлж байдаг. Нөлөөлөхөөс зайлсхийх аргагүй нөхцөлд сорьцийг шингэлснээр хугацааг тодорхойлж болно.

Хэвийн хэмжээг тодорхойлох — PT, aPTT , TT хэмжээ секундээр гарна.  Харин INR нь PT-ийн харьцаа учир хэмжээсгүй тоогоор гарна. Анти-Xa факторын идэвхи нэгжээр гарна. Лаборатори бүрт хэвийн хэмжээ бага зэргийн зөрүүтэй байна.

1. Протромбины хугацаа (PT)

Цус бүлэгнэлтийн гадаад замыг үнэлэхэд ашиглана. Үүнд эдийн фактор, VII, ерөнхий замын II фактор- протромбин, V,X, фибриноген багтана.

3222266_hr-2010-1-e2-g008

Энэ шинжилгээнд тромбопластины (эдийн фактор) оролцоотойгоор цитраттай сийвэнг дахин кальцжуулан бүлэгнэлтийг эхлүүлнэ. РТ-ийн (мөн хагас тромбопластин, тромбины хугацааны хувьд) эцсийн цэг нь фибриний бүлэн үүсэлт ба үүнийг нүдээр харж эсвэл электромеханикийн дундаж хэмжээсээр илрүүлнэ.

Энэ замд ( жишээ нь VII, X, II ялангуяа VII факторын )витамин К хамааралт факторын идэвхи бууралтанд РТ илүү мэдрэг байдаг нь РТ-г варфарин эмчилгээг хянахад ашиглах суурь болдог.

Гепарин, бага молекул жинтэй гепарин, фондапаринукс нь онол ёсоор тромбиныг саатуулснаар РТ-г уртасгадаг бол ихэнхи РТ реагентууд нь энэ нөлөөг саатуулах гепарин-холбох химийн бодис агуулдаг. Гепарины концентраци 1 нэгж/мл-ээс ихсэхэд эдгээр гепарин холбогчууд нь ханах ба гепарин РТ-г уртасгана.

РТ-ийн үр дүн дараах 4 замын аль нэгээр илэрхийлэгдэнэ.

  • Хяналтын хэмжээтэй PT– Өвчтний РТ-ийг хяналтын (хэвийн) сийвэнгийн РТ-ийн хамт мэдээлнэ (секундээр).
  • РТ-г INR-р илэрхийлэх – Варфарин болон бусад витамин К-ийн антагонисттой антикоагулянтыг хянах үед РТ-ийн стандартжилтыг сайжруулахын тулд ДЭМБ-ээс олон улсын лавламж тромбопластиныг буюу одоогийн рекомбинант эдийн факторыг боловсруулсан ба РТ-ийн харьцааг INR-аар илэрхийлэхийг зөвлөсөн.
  • Протромбины хугацааны харьцаа – Өвчтний РТ-г харьцаагаар илэрхийлнэ (өвчтний РТ: хяналтын РТ). Жишээлбэл олон төвт ретроспектив судалгаанаас харахад энэ харьцаа PTr >1.2 байх нь хурц гэмтлийн коагулопатийн өндөр эрсдэлтэй холбоотой.
  • Протромбины хугацааны индекс /PTI/– PTI = (хяналтынPT)/(өвчтний PT) x 100.  Энэ томьёо нь PTr-с урвуу хамааралтай байна.

РТ уртсах шалтгаанууд— Варфарины хэрэглээтэй холбоотойгоор РТ уртсах бусад олон шалтгаан бий. Эдгээрт:

  • Витамин К дутагдал– Тэжээлийн дутагдал, өргөн хүрээний антибиотик удаан хугацаагаар хэрэглэх. Витамин К-ын дутагдал хөнгөн бол VII факторт зонхилон нөлөөлснөөр зөвхөн РТ уртасна. Харин хүнд зэргийн бол PT, aPTT хамтдаа уртасна.
  • Витамин К хамааралт болон үл хамааралт бүлэгнүүлэх факторын нийлэгжилтийг бууруулдаг элэгний өвчнүүд. Элэгний өвчин хөнгөн бол VII факторт зонхилон нөлөөлснөөр зөвхөн РТ уртасна. Харин хүнд зэргийн эсвэл архаг бол PT, aPTT хамтдаа уртасна.
  • Судсан доторхи түгмэл бүлэгнэлт – ДВС-ын үед бүлэгнэлтийн факторууд байхгүй болсноос PT, aPTT уртасна.
  • VII , X, II (протромбин), V факторууд, фибриногений дутагдал эсвэл саатал.
  • Антитромбины идэвхитэй тогтмол бус фосфолипидийн эсрэг эсрэг бие(aPLs), (люпус антикоагулянтын үзэгдэл). Эдгээр өвчтнүүд протромбины олдмол дутагдлын улмаас эмнэлзүйн цус гоожилт үүсэх өндөр эрсдэлтэй байдаг.
  • Цитраттай антикоагулянт уусмалын хэмжээг тохирох хэмжээгээр багасгаагүй бол полицитемийн ( гематокрит>55% ) үед РТ хуурамчаар уртасна.
  • Гепаринтай эмчилгээ РТ-г хэвийн бусаар уртасгавал (РТ-ийн реагент дээр гепариныг саармагжуулах материал нэмсний дараа), болус гепарин хэрэглэсний дараа РТ түр зуур ихэснэ.
  • Парентерал тромбины шууд саатуулагч Аргатробан нь РТ уртсах шалтгаан болно.
  • Шууд тромбин, Xa факторын саатуулагчид мөн адил РТ-г уртасгана.

Варфарин эмчилгээг хянах— Варфарин нь II, VII, IX,  X факторуудын витамин К хамааралт гамма-карбоксижилтыг саатуулснаар антиокоагулянт нөлөө үзүүлнэ. Үүний үр дүнд эдгээр бүлэгнэлтийн уургуудын дархлааны талаас танигдах боловч биологийн хувьд идэвхигүй хэлбэрийн нийлэгжилт үүснэ.

Бүлэгнэлтийн хэвийн факторууд цусны эргэлтээс зайлуулагдах хүртэл варфарины антикоагулянтын бүрэн нөлөө гарахгүй бөгөөд эм хэрэглэснээс 36-72 цагийн дараа эмийн нөлөө хамгийн дээд түвшинд хүрнэ.

Варфарин эмчилгээний эхний хэдэн өдрүүдэд РТ-ын уртсалт VII факторын бууралтаар илрэх ба үүний хагас задралын хугацаа ердөө 5-7 цаг байдаг иймээс энэ үед VII факторын оролцоогүй бүлэгнэлтийн дотоод зам хэвийн байна. Эмчилгээ эхлээд  ойролцоогоор 7 хоногийн дараагаас II, IX, X факторууд тэнцвэрт түвшиндээ хүрнэ.

INR-г хэмжих — Дараах томьёогоор олно.

       INR  =  [Өвчтний PT ÷ Хяналтын PT]ISI

Мэдрэг чанарын олон улсын индекс ( ISI)-ийг РТ-ийн реагент болон багажийн хослол бүрт тодорхойлох хэрэгтэй. Олон улсын лавламж тромбопластины реагент ISI харагддаг хэдий ч реагентыг ашиглах байдал, хэрэглэж буй багажийн ялгаанаас хамаарч лаборатори бүр баталгаажсан ISI-ийн хэмжээтэй байх нь чухал.

РТ-ийн хяналтын хэмжээ нь лабораторын хэвийн дундаж РТ байх бөгөөд яг ижил байдлаар авч бэлтгэсэн, шинэ, ≥30  хүний сийвэнгээр үүнийг тодорхойлно.

Өвчтөн гэртээ варфарины хэмжээгээ хянах боломжтой аппарат одоо бий болсон.

Варфарин хэрэглэх үед INR-ын эмчилгээний хязгаар эмнэлзүйн заалт бүрт харилцан адилгүй байх ба зөвлөсөн хэмжээ нь  2.0 -3.0 байна.

Элэгний өвчний үеийн INR  — INR-ыг витамин К-ийн антагонист эмчилгээ хийлгэж байгаа өвчтнүүдийг хянахад онцгойлон зохиосон. Тиймээс витамин К хамааралт болон үл хамааралт прокоагулянт, антикоагулянтын ялгаатай өөрчлөлттэй элэгний эмгэгтэй өвчтнүүдэд шууд ашиглах боломжгүй.

2. Зориуд идэвхижүүлсэн тромбопластины хугацаа (aPTT)

Бүлэгнэлтийн дотоод замын (прекалликрейн, өндөр молекул жинтэй кининоген, XII, XI, IX, VIII хүчин зүйл) нэгдмэл байдал болон эцсийн ерөнхий замыг (II, V, X хүчин зүйл, фибриноген) үнэлэх, задраагүй гепарин /unfractioned/ эмчилгээг хянахад үүнийг ашиглана.

Энэ шинжилгээг хийхдээ дотоод замаар бүлэгнүүлдэг, шууд хүчин зүйлийн идэвхитэй эдийн факторгүй, сөрөг цэнэглэгдсэн бодисгүйгээр  (жишээ нь целит, каолин, силика), тромбопластийн материалын оролцоотой цитраттай сийвэнг дахин кальцжуулан хийнэ.

aPTT уртсах шалтгаан — VII фактороос бусад факторуудын дутал, саатлын үед aPTT уртасна. Вильбрандын өвчтэй хүмүүс VIII факторын хэмжээ бага байдгаас аРТТ уртсах боловч хэвийн ч бас байж болно. Түүнчлэн хасах цэнэгтэй фосфолипидтэй холбогдсон сийвэнгийн уургын эсрэг эсрэг бие болох тодорхой люпус антикоагулянтуудын улмаас протромбиназ бүрдэл тэжээлт орчинд нэгдсэнээс аРТТ уртасна. Энэ нь артер, венийн тромбозын эрсдэл ихэссэнтэй холбоотой үүснэ.

аРТТ-г уртасгах эмнүүдэд: гепарин, тромбины шууд саатуулагч, Ха факторын шууд саатуулагч багтана. Варфарин нь аРТТ-ийн реагентуудад сул нөлөө үзүүлдэг хэдий ч аРТТ-ийн гепаринд мэдрэг чанарыг ихэсгэдэг.

Гепарин эмчилгээг хянах — Гепарин нь цусанд эргэлдэх уургуудыг тромбин, Ха факторыг идэвхигүйжүүлэгч  болгож,  XIIa, XIa, IXa факторуудад сул нөлөө үзүүлдэг антитромбины бүрдэл бүхий шууд бус тромбины саатуулагч юм.

Венийн тромбэмболтой өвчтнүүдэд дахилтыг бууруулахын тулд хангалттай хэмжээний гепарин антикоагулянтыг 24 цагийн дотор хийх ёстой. аРТТ-ийн эмчилгээний зохих хэмжээ  аРТТ-ын хяналтын хэмжээ эсвэл хэвийн дээд хязгаараас 1.5 дахин их байх болно.

Түүхийн үүднээс харвал гепарин эмчилгээний барих тун aPTT= суурь хэмжээнээс 1.5- 2.5 дахин байлгах юм. Харамсалтай нь аРТТ-ийн хэмжээ стандартжлагдаагүй байдаг тул гепарины концентраци бүрт аРТТ-ийн хэмжээ янз бүр байна. Гэхдээ аРТТ-ийн хэмжээ протамины титрээр  0.2-0.4 нэгж/mL  эсвэл Ха факторын эсрэг 0.3-0.7 нэгж/мл үед хэмжээг тогтооно.

Бага молекул жинтэй гепаринууд Ха факторыг идэвхигүйжүүлэх боловч ихэнхи молекулууд нь тромбин, антитромбиныг нэгэн зэрэг холбохуйц хангалттай урттай байдаггүй тул тромбинд бага зэргийн нөлөө үзүүлнэ. Бага молекул жинтэй гепаринууд ихэвчлэн аРТТ-г уртасгадаггүй. Шаардлагатай үед Ха факторын эсрэг эмчилгээг хянахад үүнийг ашиглана. Тохирсон тунтай бага молекул жинтэй гепаринд хариулах антикоагулянтын хариу урвал өвчтний биеийн жинтэй өндөр хамааралтай байдаг тул жирэмсэн биш өвчтнүүдэд лабораторын хяналт ерөнхийдөө шаардлагагүй ба Ха факторын эсрэг идэвхи болон цус гоожилт эсвэл дахилтат тромбозын хооронд бага зэргийн хамааралтай.

Парентерал шууд тромбины саатуулагчийн идэвхийг хянах— (аргатробан, лепирудин- эмнэлгийн хануур хорхойн шүлсний “гирудин” антикоагулянтын рекомбинант хэлбэр) хагас задралын хугацаа богино, судсаар хэрэглэх ба хяналт хийх шаардлагатай.

Тухайн эмээс хамаарч зорилтот хэмжээнд барихад аРТТ шинжилгээг ашиглана. Жишээ нь аргатробаны хувьд хяналтын түвшнээс 1.5-3 дахин, гэхдээ 100 секундээс ихгүй байна. Эмчилгээ эхэлснээс эсвэл тунг өөрчилснөөс 2 цагийн дараа шинжилгээг хийнэ.

Уушиг-зүрхний bypass-д орж буй өвчтнүүдэд идэвхижүүлсэн бүлэгнүүлэх хугацаа илүү чухал байдаг тул үүнд хамаарахгүй.

3. Тромбины хугацаа (TT)

ТТ-ээр бүлэгнэлтийн сүүлийн шат буюу фибриногеноос фибрин үүсэлтийг хэмжинэ. Шинжилгээг хийхдээ үхрийн шингэрүүлсэн эсвэл хүний тромбиныг ашиглан, цитраттай сийвэнг дахин кальцжуулан хийх ба бүлэн үүсэх хугацааг /секундээр/ тэмдэглэнэ.

ТТ уртсах шалтгаан:

  • Гепарин, тромбины шууд саатуулагч (жишээ нь, бивалирудин эсвэл аргатробан), гепарин төст нийлмэл бодис (данапаройд) зэрэг антикоагулянтууд.
  • Фибрин/фибриногений оролцоотой деградаци бүтээгдэхүүнүүд
  • Гипофибриногенеми (<100мг/дл), дисфибриногенеми эсвэл гиперфибриногенеми (>400мг/дл)
  • Ийлдсийн уураг өндөр концентрацитай байх. Түгмэл миелома эсвэл амилойдозын үед
  • Өмнө үхрийн тромбин хэрэглэснээс тромбин эсрэг биеүүд үүсэх

Хагалгааны явцад үхрийн тромбин хэрэглэсэн өвчтнүүдэд үүний эсрэг эсрэг бие үүсч болно. Гэсэн хэдий ч эдгээр нь хүний тромбинтой солбицох урвалд ороогүй л бол эсвэл өвчтөн бусад бүлэгнүүлэх хүчин зүйлүүдийн саатуулагчгүй бол энэ нь цус гоожих эрсдэлгүй дагуулахгүй.

Ховор тохиолдолд хэсгийн тромбин /topical thrombin/-ы бэлдмэл хэрэглэхэд үхрийн V фактор хүний V фактортой солбицох урвалд орсноос РТ, аРТТ-г уртасгаж, цус гоожих өндөр эрсдэл үүсгэнэ.

4. Рептилазын хугацаа (RT)

Рептилаз бол Ботроп могойн хоронд агуулагддаг тромбинтой төстэй фермент юм. Тромбиноос ялгаатай нь фибриногенээс фибринопептид В бус зөвхөн фибринопептид А үүсгэдэг ба антитромбин гепаринаар саатуулалтыг хориглодог.

Фибриногенээс фибрин үүсэлтийг хэмжихэд RT нь ТТ-тэй адил байна. RT нь фибриногенд (ТТ мөн уртассан) эмгэг байгааг илрүүлэх, гепарин (гепарин нь RT бус ТТ уртсах шалтгаан болж буй) байгаа эсэхийг илрүүлэхэд ач холбогдолтой. Тиймээс гепарин ТТ уртсах шалтгаан болж байгааг тодорхойлоход хамгийн чухал ач холбогдолтой.

Гепарины адил тромбины шууд саатуулагчид RT-г бус ТТ уртасгана. Тромбины шууд саатуулагчийн улмаас эмнэлзүйн, энэ боломжийг шинжлэхэд RT-г ашиглаж болно.

Source: www.uptodate.com             Last updated in May 01, 2014.

2 Comments

  • Naraa

    Сайн байна уу энэ мэдээллийг .doc файлаар нь авж болох уу маш их хэрэгтэй байгаамаа.

    26/12/2015 21:01

  • Бямбасүх

    Сайн бна уу эмч ээ
    Цус бүлэгнэх хугацааг ер нь яаж тодорхойлох вэ?
    ямар багаж хэрэглэх вэ?

    22/10/2016 22:00