Зүрхний булчингийн  цочмог  шигдээсийг эрт оношлох  асуудал

Хүүхэд судлал
Мягмарсүрэн Namuun bolor-erdene

Зүрхний булчингийн цочмог шигдээс нь хүн амын нас баралт болон чадвар алдалтын гол шалтгаануудын нэг юм. Дэлхийд жил бүр 32 сая хүн зүрхний цочмог шигдээсээр өвдөж, үүнээс 2,5 сая хүн нас бардаг. АНУ –д  20 секунд тутамд 1 хүн зүрхний шигдээсээр өвдөж,  1 минут тутамд  1 хүн шигдээс өвчнөөр нас барж байгааг статистикийн дүн харуулжээ. 1 Америкийн нэгдсэн улс болон Европд жилд 15 сая хүн  цээжээр өвдөх эсвэл миокардын цочмог шигдээс байж болохуйц шинж тэмдэгтэй  яаралтай тусламжийн тасагт ирдэг байна. Зүрхний булчингийн цочмог шигдээсийг богино хугцаанд оношлох нь нотолгоонд суурилсан эмчилгээ, менежментийг үр дүнтэй эхлэж өвчтөний амь насыг аврахад  амин чухал хүчин зүйл юм.2

Зүрхний булчингийн цочмог шигдээсийн шинж тэмдэг

Цээжээр өвдөх 80% – 95% тохиолддог. Цээжний хүчтэй, гэнэтийн, төсөөлж байгаагүйгээр өвдөх нь зүрхний булчингийн цочмог шигдээсийн сонгомол өвдөлт бөгөөд ийм шинжээр илэрвэл эмнэлэгийн тусламжийг хугацаандаа авах боломжтой байдаг.

Хөлрөх байдал 65% – 75% тохиолддог. Дотор муухайрах, зүрх өвдөх шинж 45% – 52%, амьсгал давчдах 28% – 59% тохиолдох ба энэ шинжийг “дохио шинж” гэж үзэх талтай ч иргэд төдийлөн ноцтойгоор хүлээж авдаггүй учир эмнэлэгт оройтож ханддаг байна.3

 Анх удаа зүрхний булчингий цочмог шигдээс оношлогдсоны 149 эмэгтэй, 384 эрэгтэйг хамруулсан судалгаагаар, зүрхний цочмог шигдээсээр өвдөхөөс нэг жилийн өмнө илэрсэн өвчний шинжүүдээс  цээжээр өвдөх 45%, мөр болон ууцаар өвдөх 51%, гар өвдөх 38%, амьсгал давчдах 33%, ядарч сульдах 62% байсан байна.4

Зүрхний булчингийн цочмог шигдээсийн үед оройтож эмнэлэгт хандах

Зүрхний цочмог шигдээсийн үед шинж тэмдэг илрэх хүртэл, титэм судасны цусан хангамж эргэн сэргэх “түр зуурын цонх үе” байдаг бөгөөд энэ агшинг олж эмчилгээг хийх нь нас баралт ба чадвар алдалтаас сэргийлдэг байна. Гэтэл энэхүү эмгэг ихэвчлэн эмнэлэгийн бус нөхцөлд (prehospital) тохиолддог ба нийт өвчтөнүүдийн 75% – д өвчтөн өөрөө шийдвэр гарган эмнэлэгт хандах эсэхээ шиийдэх  хугацаа байдаг байна. Хэдийгээр эмнэлэгийн түргэн тусламжийг цаг алдалгүй дуудлаа ч оновчтой эмчилгээг эхлэх хүртэл өвчин эргэшгүй өөрчлөлтөнд орж, эмчилгээ үр дүнгүй байх нь олонтаа байдаг ажээ.  Шигдээсийн болзошгүй шинжүүд илэрсэн ч гэрээс эмнэлэгт хүргэгдэн эмчилгээг эхлэх хүртэл өвчтөн шийдвэрээ гаргах, түргэн тусламж ирэх хүртэл хүлээх, тээвэрлэх, эмнэлэгт ирэх гэсэн зайлшгүй дамжлагыг тойрох аргагүй тул “түр зуурын цонх үе” – д амжиж тусламж үзүүлэх хугацаа яахын аргагүй алддаг байна.3

Зүрхний булчингийн цочмог шигдээсийн шинж тэмдэг эхэлсэнээс хойш 2 цаг буюу  “алтан цаг”  – ийн  дотор амжиж эмнэлэгийн тусламж авч чадвал амьдрах боломж төдий чинээ өндөр байдаг. Гэвч энэ хугацаанд маш цөөхөн өвчтөн л эмнэлэгт ханддаг байна. Судалгаагаар, нийт өвчтөний ердөө 22% – 44% нь л өвчний шинж тэмдэг эхэлсэнээс хойш хоёр цагийн дотор амжиж эмнэлэгт ханддаг байна. Өмнөд Германы Аугсбург хотод хийсэн судалгаагаар нийт өвчтөний 40% нь шигдээс болсоноос хойш 4 – с илүү цагийн дараа, 25% – 30% нь хэтэрхий орой буюу 6 цагийн дотор эмнэлэгт хандсан байгаа нь тодорхойлогджээ.   Харин эмнэлэгт 12 цаг ба түүнээс орой ирсэн өвчтөн 10% – 20% байжээ. 3

Олон улсын хамтарсан судалгаагаар эмнэлэгийн тусламж авах хүртлэх дундаж хугацаа (pre – hospital time (цаашид PHT)) – г орон оронд илрүүлсэн байна. Үүний дүнд дундаж PHT: Германд 3,12 цаг, Англид 2,5 цаг, АНУ – д 3,5 цаг, Өмнөд Солонгост 4,4 цаг, Японд 4,5 цаг тус тус гарсан байна. McKinley болон бусад – н мэдээлсэнээр. 3

 Эмнэлэгт оройтож хандах шалтгаан:

  • Өвчний шинж тэмгийг тоомсорлодоггүй
  • Өвчний шинж тэмдгийг төсөөлсөн байх бөгөөд энэ нь бодит байдалд өөр байх
  • Шинж тэмдэг арилтал эсвэл хүндэртэл хүлээх
  • Хэн нэгнийг санааг зовоохгүй байхыг эрмэлзэх
  • Эмчилгээ авах дур сонирхолгүй байх
  • Өвчний шинж тэмдгийг сэтгэл хөдлөлтэйгөө холбож тооцоолох

гэх мэт шалтгааны улмаас эмнэлгийн тусламж оройтож авдаг.

Зүрхний булчингийн цочмог шигдээсийн оношлогоо

Зүрхний цочмог шигдээсийг оношлоход өвчний түүх буюу асуумж маш чухал байр суурь эзэлнэ. Зүрхний булчингийн цочмог шигдээс өвчнөөр өвдөж болохуйц эрсдэлт хүчин зүйлүүд болоод архаг суурь өвчнүүдийг тодруулах шаардлагатай. Үүнд: өвдөлтийн цаг хугацаа (Шигдээс ихэвчлэн өглөөгүүр тохиолддог. Шалтгаан нь катехоламин – нөлөөт тромбоцитын аггрегаци болон плазминоген идэвхжүүлэгчийн хориглогч – 1(PAI-1) өглөө боссоны дараа цусны сийвэнд  ихэсдэг байна.),  шигдээсийн үеийн цээжний сонгомол өвдөлт ба бусад  шинж тэмдгүүд, чихрийн шижинтэй өвчтөн, настай өвчтөн, солиорол бүхий өвчтөн, зүрхний архаг дутагдалтай хүн, кокайн хэрэглэгчид, атеросклероз буюу гиперхолестеролеми бүхий өвчтөн, удамшилдаа титэм судасны эмгэгийн өгүүлэмж бүхий өвчтөн (төрсөн эцэг, эх эсвэл ах дүү зүрхний булчингийн шигдээсээр өвдөж байсан буюу эрэгтэй бол ≤ 45 нас, эмэгтэй ≤ 55 нас)5 зэрэг өвчний түүхийг цуглуулсанаар зүрхний булчингийн цочмог шигдээсийг сэжиглэж, оношилоход нэг алхам ойртоно.

Багажийн болон лабораторын Зүрхний цахилгаан бичлэг (ЭКГ) , зүрхний биомаркерууд ялангуяа тропониныг цусанд хэмжих нь зүрхний цочмог шигдээсийн оношлогооны тулгын чулуу юм. ЭКГ- ийн хариугаар титэм судасны цочмог хам шинж,  зүрхний шигдээсийг оношлоход өвөрмөц чанар бага байдаг. Учир нь ST – сегментийн өөрчлөлт нь цочмог перикардит, зүүн ховдлын томрол, гиссийн зүүн хөлийн хориг, Бругада хам шинж (Brugada syndrome) өвчнүүдийн үед ч тохиолддог юм. Харин зүрхний тропинин бол зөвхөн зүрхэнд л байдаг бүтцийн уураг бөгөөд зүрхний булчингийн цочмог шигдээсийн үеийн хамгийн мэдрэг бөгөөд өвөрмөц биохимийн маркер юм.4

Биомаркер

Зүрхний тропинин уураг нь 3 дэд нэгж бүхий бүрдэл (cTnC – кальцтай холбогдох, cTnI – актинмиозины агшилтыг саатуулах, cTnT – тропотмицинтэй хобогдох) бөгөөд уг уураг кальц – хамааралт зүрхний булчингийн агшилтанд гол зохицуулгын үүрэгтэй оролцож актины ширхэгтэй нэгдэн зүрхний булчингийн агшилтыг хангадаг. Хэдийгээр тропинин уураг миокардын агшилтын аппаратад оролцож байгаа ч чөлөөт тропинин уургууд миоцитын цитозольд агуулагдаж байдаг. (6% – cTnT, 3% – cTnI) Тийм учраас миокардын гэмтлийн үед чөлөөт тропинин уургууд цусанд тодорхойлогддог байна.5

 Орчин үеийн эмч нарын зүрхний булчингийн цочмог шигдээсийг оношилоход  баримтлах удирдамж:5

  1. Үндсэн шалгуур : Доорх үзүүлэлтийн аль нэг нь илэрсэн байх.
  • Тропинин уургийн огцом ихсэлт ба аажим бууралт эсвэл СК – МВ ферментийн огцом ихсэлт ба бууралт
  1. Туслах шалгуур : Дээрх зүрхний биомаркеруудын өөрчлөлт доорх зүрхний булчингийн цус хомсрох байдлын шинжүүдийн аль нэг илэрсэн бол шигдээс гэж онош тавина. Үүнд:
  • Эмгэг Q шүд ЭКГ – д илрэх
  • ST – сегментийн өөрчлөлт
  • Титэм судасны ангиопласт
  • Эмгэг судлалын шинжилгээгээр батлагдах

Манай оронд халдварт бус өвчний тэргүүлэх шалтгаан болж буй зүрх судасны өвчин, ялангуяа зүрхний булчингийн шигдээс өвчнийг эрт  оношилох нь өвчтөн ба эмчийн хамтарсан хичээл зүтгэлээс ихээхэн шалтгаална. Хамгийн гол нь зүрхний шигдээс өвчин байж болохуйц шинж тэмдгүүдийн өвчтөнд сайтар тайлбарлан ойлгуулж, эмнэлэгт эрт хандах дадлыг бий болгох нь туйлын чухал. 2000 оноос  манай зүрх судасны салбарт томоохон дэвшилүүд гарч  зүрх судасны өвчнүүдийг эмчлэх аргууд улам боловсронгуй болж байна. Титэм судасны дотуур эмчилгээ хийх болсон нь зүрхний булчингийн цочмог шигдээсийг эмчлэх, хянах боломжтой болжээ. Энэ ололт амжилтаа улам бататгах гол хүчин зүйл бол зүрхний булчингий цочмог шигдээсийг эрт илрүүлэх явдал. Үүний тулд, монгол орны өнцөг булан бүрт буй нэгдүгээр шатлалаас эхлээд нийслэлийн дээд шатны эмнэлэгүүд хамтран ажиллах шаардлагатай. Эрт оношилж л чадвал эмчилгээний асуудал санаа зовоох зүйл биш болжээ.

Ашигласан материал:

  1. Зүрхний цочмог шигдээсийн эмнэлзүйн удирдамж. 2013 он
  2. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0900428#t=article
  3. MEDICINE сэтгүүл “ The causes of Prehospital Delay in Myocardial Infarction

Cornelia Gärtner, Linda Walz, Eva Bauernschmitt, Karl-Heinz Ladwig

  1. http://www.bmj.com/content/327/7405/22
  2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19850240
  3. Joseph G. Murphy, M.D. болон Margaret A. Lloyd, M.D. “Mayo Clinic Cardiology” Consice Textbook third edition