Яаралтай үеийн мэс заслын крикотиротоми (Крикотиройдотоми)

Хүүхэд судлал
Мягмарсүрэн Namuun bolor-erdene

Крикотиротоми (өөрөөр крикотиройдотоми) нь хүчилтөрөгчөөр хангах, вентиляцийг сайжруулах зорилгоор крикотиройд мембраныг зүсч агаар оруулах гуурс байрлуулдаг ажилбар юм.

Уг ажилбар эртний арга ажээ. 1909 онд, Филиделпиа дахь Жефферсон Анагаах Ухааны Сургуулийн ларингологич эмч Чевалиер Жаксон анх крикотиротомийн техникийг боловсруулж эмнэлзүйн практикт хэрэглэсэн ба тэрээр “дэвшингүй трахеостоми” гэж нэрлэж байв. Антибиотикийг нээхээс өмнө, хүнд халдварт өвчин, үрэвслийн үед крикотиротомийг хийх явдал их гардаг байжээ. Тухайн үед эмч Жаксон энэхүү аргыг боловсруулсанаараа нэлээд нэрд гарсан боловч уг ажилбар хийлгэсэн хүмүүст цагаан мөгөөрсөн хоолойн нарийсал болж олон арван гомдол түүнийг дагалдах болсон байна. Ойролцоогоор 200 орчим гомдол ирсний дараа, тэрээр крикотиротомийг хэрэглэж болохгүй гэсэн дүгнэлтэнд хүрч тухайн үеийн хэвлэлд нийтлүүлжээ.

Энэхүү нийтлэлээс хамаарч 1970 – аад он хүртэл крикотиротоми бараг мартагдаад байсан бол Брантиган, Гров гэдэг хоёр эмч 655 өвчтөнд сонгомол крикотиротоми хийн удаан хугацаагаар амьсгалыг дэмжих арга хэмжээ авснаар энэхүү ажилбар дахин сэргэж иржээ. Тэдний мэдээлж байгаар хүндрэл маш бага гарсан ба 6,1% – аар тоологдож байв. Ердөө 8 өвчтөнд буюу 0,01% – д л таглаа мөгөөрсний доорх стенозын хүндрэл үүссэн ба тэдний хэнд ч дараагийн архаг хүндрэл тохиолдоогүй ажээ. Эцэст нь, крикотиротоми нь яаралтай үед трахеостоми тавихаас илүү амархан ажилбар болж амьсгалын замын дутагдалд орсон насанд хүрсэн хүмүүсийн амь насыг аврах гол ажилбар болсон юм.

Хэдийгээр крикотоми хийх тохиолдол ховор байдаг боловч амьсгалын зам буюу агаар дамжуулах замын дутагдлын үед амь нас аварсан ажилбар байдаг учир эмнэлзүйн эмч бүр амьсгалын замыг чөлөөлөх менежментийг эзэмшсэн, крикотиротоми хийх арга техник, багаж, анатомийн зохих мэдлэгтэй байх шаардлагатай. Хэдийгээр уг ажилбарыг гүйцэтгэхтэй холбоотой зарим нэг хүндэрлүүд тохиолдож болох ч амь насны заалтаар хийдэг ажилбар болох нь нэгэнт тодорхой болсон билээ.

Крикотиротоми хийх заалт

Амьсгал дамжуулах зам ямар нэгэн шалтгаанаар саатаж, ам – цагаан мөгөөрсөн хоолой (orotracheal), хамар – цагаан мөгөөрсөн хоолойн (nasotracheal) интубаци аль алийг нь хийх боломжгүй эсвэл эсрэг заалттай үед хийгддэг, яаралтай заалтаар амьсгалын замыг чөлөөлдөг ажилбар бол крикотиротоми юм. Эмч нар интубаци тавьж чадахгүй эсвэл өвчтнийг хүчилтөрөгчөөр хангаж чадахгүй байх тохиолдолд  амьсгалын замыг хурдан хугацаанд чөлөөлөх нь туйлын чухал. Тархийг хүчилтөрөгчөөр хангаж чадаагүйн улмаас аноксийн энцефалопати үүсч улмаар үхлээс өөр тавилангүй байдалд хүрдэг. Өвчтөнг хүчилтөрөгчөөр хангахын тулд төвөнхийн гаднаас амьсгалын гуурс байрлуулах (жнь: төвөнхий амьсгалын замын маск) нь крикотиротоми хийхээс өмнө вентиляцийг хангах арга байж болох юм. Гэвч, хүчилтөрөгчөөр хангаж чадахгүй бол крикотиротоми хийх шаардлагатай.

Их хэмжээний цус алдалт, хүнд бөөлжилт, тризм буюу эрүү зуух өвчин, бөглөрөлтөд эмгэгүүд (хавдар, полип), өргөн далайцтай   амьсгалын замын хүндэрсэн саадуудын үед крикотиротоми шууд шаардлагатай байж болно. Нэгэн судалгаагаар, крикотиротоми шаардагдах эмгэгүүдийн 32% – д нүүрний ясны хугарал, 32% нь амьсгалын замын цус алдалт эсвэл бөөлжилт, 7% нь амьсгалын замын гэмтлийн шалтгаант бөглөрөл эзэлж байсан бол 11% нь өөр ямар нэгэн хүндрэлгүй байтал интубаци тавьж чадаагүйн улмаас хийгддэг болохыг тогтоожээ.

Эсрэг заалт ба болгоомжлол

Туйлын эсрэг заалт: Насанд хүрсэн хүмүүст яаралтай крикотиротоми хийхэд туйлын эсрэг заалт байхгүй.

Харьцангуй эсрэг заалт: Цагаан мөгөөрсөн хоолой хөндлөн зүсэгдсэн нь тодорхой эсвэл магадгүй байдлууд, төвөнх – цагаан мөгөөрсөн хоолойн төгсгөл хэсэг гэмтэж голтруу шантаглах, төвөнх хагарах зэрэг нь крикотиротоми хийх харьцангуй эсрэг заалт болно. Иймэрхүү тохиолдлуудад, трахеостоми тавих эсвэл цагаан мөгөөрсөн хоолойн дээд хэсгийг тогтоон бэхэлж дараа нь интубаци тавих нь хамгийн тохиромжтой алхам болно.

Мэс заслын крикотиротоми нь бага насны хүүхдүүдэд зарим нэг шалтгааны улмаас харьцангуй эсрэг заалт болно. Хүүхдийн амьсгалын дээд зам нь юүлүүр хэлбэртэй, бөгжин мөгөөрс хэсгийн цагаан мөгөөрсөн хоолойн  диаметр нь дууны хөвчний ойролцоох хэсгээс нарийн байдаг. Энэ нарийсал нь крикотиротомийн дараах бамбай мөгөөрсний доорх нарийсал болох эрсдлийг нэмэгдүүлдэг.

Мэс заслын крикотиротоми хийх нь бага насны хүүхдийн бамбайн мөгөөрсийг гэмтээдэг гэж үздэг. Цагаан мөгөөрсөн хоолойн мөгөөрсүүд С – хэлбэртэй, зөөлөн байхаас гадна хүүхдэд илүү уян хатан байдаг учир түүний цорын ганц тулгуур багана нь бамбайн мөгөөрс болж амьсгалын замыг тогтоон барьж байдаг. Хүүхдийн амьсгалын зам насанд хүрэгчдийнхээс бага диаметртэй байдаг ба өчүүхэн чинээ стеноз үүсэх нь агаарын урсгалыг илэрхий саатуулдаг.

Бага насны хүүхдэд зохимжтой амьсгалын замыг сэргээх мэс заслын арга нь 14 GG тариурын зүү ашиглаж транстархеал вентилаци хийх явдал юм. Аюулгүй крикотиротоми хийж болох хүүхдийн насыг сайтар тогтоогоогүй боловч 5 – 12 насны хүүхдэд хийж болно гэж зөвлөдөг.

Хэрэвзэеэ, крикотиротоми хийхээр шийдсэн бол хүүхдийн насыг бодоод зогсолгүйгээр хүүхдийн өсөлт, бойжил эрүүл мэндийн байдал, хүзүү – хоолойн онцлог (жнь: крикотиройд мембран тэмтрэгдэх боломж байгаа эсэх?), эмнэлзүйн өөрчлөлт, гэмтэл байгаа эсэхийг шинжлэх хэрэгтэй.

Бэлтгэл

Эмчид зориулсан бодолцох ёстой үндсэн ойлголтууд: Амьсгалын саад байгааг илрүүлсний дараа крикотиротоми хийхээр төлөвлөсөн бол, эмч дараах үндсэн зарчмуудыг бодолцож үзэх хэрэгтэй:

  1. Крикотиротоми хийснээр амьсгалын замын бөглөрөл үгүй болох уу? Тухайлбал, цагаан мөгөөрсөн хойлоон төгсгөлд бөглөрөлтэй үед, крикотиротоми хийх нь ямар ч үр дүнгүй.
  2. Крикотиротомийн ямар аргаар хийх вэ? Ихэнх тохиолдолд, яаралтай тусламжийн эмч нар крикотиротоми хийдэг багажуудтай танил болсон байж гүйцэтгэж чаддаг дадалтай болсон байх хэрэгтэй.
  3. Өвчтний хоолойн онцлогоос шалтгаалж крикотиротоми хийхэд төвөг учрах эсвэл багагүй хугацаа шаардагдахаар байна уу? Хэрвээ тийм бол, төлөвлөгөөтэй ажиллах шаардлагатай. Жишээ нь: арьсаар дамжуулан хатгадаг гуурсанд суурилсан аргыг (нээлтэй аргаар хавьгүй аюул багатай) тарган, анатомийн байрлалыг тогтооход төвөгтэй байгаа өвчтөнд хэрэглэнэ.

Өвчтөнд мэдээлэл өгөх: Уг ажилбарын заалт, гарч болох сөрөг нөлөө, ашиг тусыг нарийн, ойлгомжтой тайлбарлаж өгөх хэрэгтэй.

Хэрэглэгдэх материал: Крикотиротомийг амжилттай гүйцэтгэх суурь нь шаардлагатай багажуудтай танил болсон байх явдал. Крикотиротоми хийх багажуудыг хэрэглэхэд хялбар байрлуул. Учир нь трахеостомитой харьцуулахад цөөхөн багаж шаардагддаг юм. Өөрийгөө байнга дадлагажуул. Тайван үед хөлс их урсвал, дайны үед цус бага гардаг гэдгийг сана.

Багажууд

  1. Уян зүү – Бүдүүн уян зүү байрлуулах
  2. Хүчилтөрөгч – Өндөр урсгалтай хүчил төрөгчийн аппарат. Амьсгал дутагдлын үед яаралтайгаар амбу хүүдий л хэрэглэдэг.
  3. Механик вентилятор болон гуурс – Вентилаторыг ажиллахад бэлэн байдалд байлга.
  4. Соруулах гуурс, шингэн цуглуулах сав (Оцос) – Бүх холболтуудыг бүрэн эсэх, сорох хүчний хэвийн ажиллагааг ханга.
  5. Мэс заслын хутга бэлтгэ – Тохиромжтой хэмжээ нь 11, 15, 20 – н ирнүүд. Арьс зүсэх, крикотиройд мембраныг зүсэхэд 1 л хутга ашигла.
  6. Цагаан мөгөөрсөн хоолойн дэгээ – Уг багажийг цагаан мөгөөрсөн хоолойд оруулах, гаргаж авахдаа болгоомжтой бай.
  7. Цагаан мөгөөрсөн хоолой тэлэгч (Trousseau тэлэгч) – Мэс заслын шархыг тэлнэ.
  8. Цагаан мөгөөрсөн хоолойн баллонтой гуурс – Трахеостомийн гуурс янз бүр байдгийг бодолц. Стандарт гуурс нь дотор сувагтай, хатуу бөглөөтэй байдаг. Бөглөөсийг трахеостоми гуурс дотор байрлуулж цагаан мөгөөрсөн хоолойруу гуурс оруулахад хэрэглэ. Гуурсыг байрлуулсны дараа бөглөөг авч дотор сувагт хийж агаарын солилцоо явуулахад хэрэглэ. Насанд хүрсэн хүмүүст ихэнхдээ 4 эсвэл 6 номерийн Shiley™ гуурс хэрэглэнэ.

Бага диаметртэй гуурсууд амьсгалуулах хүндрэлтэй байхын дээр цэр салстаар амархан бөглөрдөг. Гэвч, крикотиротиройд мембран 9 – 30 мм диаметртэй байдаг учир, гуурсны гадна диаметр дээрх хэмжээнээс ихгүй байх хэрэгтэй.

4 номерийн  Shiley™ гуурсны дотор диаметр 5 мм, гадна диаметр 9,4 мм байдаг учир том хүмүүст хамгийн тохирсон хэмжээ юм.

  1. Альтернатив гуурс: (эндотрахеал гуурсын загвар) – Хэрвээ трахеостомийн гуурс хэрэглэх боломжгүй байгаа бол стандарт эндотрахеал гуурсын уртыг тохируулах тасалж хэрэглэ. Гуурсын богиносгохын тулд, адапторыг авч таглах баллооны дээгүүр тайрч аваад тасалсан хэсэгтээ адоптроо дахин байрлуулаад тархеостомийн гуурстай адилхан цагаан мөгөөрсөн хоолойд оруул. Цагаан мөгөөрсөн хоолойд оруулсны дараа ч гэсэн тухайн гуурсын уртыг тохируулан тайрч болдог. Гуурс богино байх тусмаа бронхын салааруу орохгүй байдаг сайн талтай.
  2. 10 мл – н тариур – Трахеостомийн эсвэл эндотрахеал гуурсын тэлэгч баллоныг 10 мл агаар шахаж шалга.
  3. Наалт – Байрлуулсан гуурсаа сайтар бэхэлж хөдлөхөөс сэргийл.

Крикотиройд мембраны анатоми түүнийг таних арга

Крикотиротомийг амжилттай хийх үндсэн зарчим бол крикотиройд мембраны анатомийн мэдэх явдал юм. Энэ нь эмчээс байнгын дадлагажилт шаарддаг ажилбаруудын нэг билээ.

Өвчтөнд үзлэг хийхдээ хоолойн бүтцүүдийг тэмтэрч байх нь дадлагажих сайн аргуудын нэг.

Анатомийн байрлал Крикотиройд мембраны анатоми

Тэмтрэлтийг төвөнхийн төвгөрөөс эхэл. Энэ хэсэг нь бамбай мөгөөрсний дээд ирмэг юм. Ихэнх тохиолдолд “V- хэлбэртэй” онь тэмтрэгдэнэ. Энэ онцлог нь эрэгтэй хүмүүст бүр ч сайн илэрдэг. Дууны хөвч нь бамбай мөгөөрсөөр хамгаалагдсан байна. Хэлний доорх яс бамбай мөгөөрсрүү чиглэсэн байна. Тиймээс бамбайн мөгөөрсний төвгөр илэрхий мэдэгдэхгүй байгаа хүмүүст тэмтрэлтээр хэлний доод яс бамбай мөгөөрстэй андуурагдах явдал гардагийг анхаарах хэрэгтэй.

Цагаан мөгөөрсөн хоолойг тэмтэр. Энэ нь төвөнхийн үргэлжлэлх бөгөөд омлуурын сэртэн хүртэл тэмтрэгдэнэ. Цагаан мөгөөрсөн хоолой нь том хэмжээтэй С – хэлбэртэй мөгөөрсөн цагирагаас тогтох ба ар хэсгээрээ улаан хоолойтой холбоотой байна.

Дараа нь бөгжин мөгөөрсийн тэмтэрч ол. Энэ мөгөөрс нь бүхэлдээ мөгөөрсөн цагираг бөгөөд төвөнхийн төгсгөл хэсэгт байрлана. Бамбай мөгөөрс, бөгжин мөгөөрс, цагаан мөгөөрсөн хоолойн тал саран цагирагууд амьсгалын дээд замыг хамгаалдаг хатуу бүрхэвч юм.

Крикотиройд мемран нь дээд талаараа бамбай мөгөөрс, доод талаараа бөгжин мөгөөрс, хоёр талаараа крикотиройд булчингаар хүрээлэгдсэн байна. Крикотиройд мемраныг тэмтэрч олно. Энэ нь төвөнхийн төвгөрөөс доош 2 см орчимд байрлах ба энэ хэсэгт зөөлхөн дарахад сайн мэдэгддэг. Крикотиртоми хийхэд бамбай ба бөгж мөгөөрс, крикотиройд мембраны анатомийн харьцааг мэдэх нь маш чухал.

Крикотиройд артерын салаа нь бамбай артериас салаалдаг бөгөөд крикотиройд мембраны хоёр талаар дагуудаа байрлаж мембраны дээл ирмэгт анастомоз үүсгэнэ. Эдгээр артеруудыг хөндөхөөс зайлсхийх (энэ нь хүдрэлтэй байдаг) үүднээс зүслэг хийхдээ крикотиройд мембраны доод 1/3 хэсэгт хийх нь зөв.

Хэт авиан шинжилгээгээр крикотиройд мембраныг илрүүлж болно. Тархеостоми хийхдээ хэт авиан хяналтанд хийхэд дадлагажсан эмч нарт богино хугацаанд амжилттай гүйцэтгэх боломж олгодог. Гэвч, крикотиротоми хийхдээ хэв авиан хяналтанд хийж болох эсэх талаар эмнэлзүйн судалгаа хийгдээгүй байна.

Ажилбар

Стандарт болгоомжлол – Халдвар – хамгаалалтын стандарт баримталж ажиллах хэрэгтэй. Үүнд : ариун бээлий, маск, нүдний шил, халад гэх мэт.

Ерөнхий байдал: Өвчтнийг орон дээр дээш харуулан хэвтүүлнэ. Хүзүүний нугаламын гэмтэл илрээгүй буюу сэжиглэгдээгүй бол толгойг гэдийлгэж крикотиротоми хийх талбайгаа зөв илрүүлэх нөхцөл бүрдүүл. Ажилбарыг гүйцэтгэхээс өмнө буюу багаж зэргийг бэлтгэж байх үедээ сувилагч, туслах хүмүүсээр өвчтөнд амбу хүүдийгээр амьсгалуул. Нэгэнт зүслэг хийсэн бол амьсгалуулж болохгүй. Учир нь зөөлөн эд, цусыг ажилбар хийж буй хүний нүүрлүү үсрэх нөхцөл болдог.

Мэдээгүйжүүлэг: Яаралтай үед мэдээгүйжүүлэх зав олдохгүй байж болно. Хамгийн чухал зорилго бол амьсгалын замын эрүүл физиологийг хангах явдал юм. Амьсгал баригдсан, депресст орсон бол мэдээгүйжүүлгийн арга нь нөхцөл байдлыг хүндрүүлж болзошгүй. Гэвч, өвчтөн тэвдэн сандарсан, зан төрхийн сандралд орсон ажилбарыг гүйцэтгэхэд саад учруулахаар бол өвчнийг хяналтандаа байлгахын тулд мэдээгүйжүүлэг, унтуулгын эмийг хэрэглэж болно.

Арьсийг бэлтгэх: Хэрвээ хугацаа хүрэлцвэл, хоолой хэсгийн арьсыг антисептик уусмалаар (жнь: повидион иод) арчиж болно. Хэрвээ өвчтөн ухаантай байгаа бол арьс, зөөлөн эд, крикотиройд мембраныг 1% – ийн лидокайн гэх мэт нэвчүүлэх мэдээгүйжүүлэгч бодисыг 27 эсвэл 30 GG тариураар хийнэ.

Хяналт: Зүрхний цохилтын тоо, хэм, цусны даралт, амьсгалын тоо, хүчилтөрөгчийн ханалт зэргийг хянаж байх шаардлагатай.

Техник: Крикотиротоми хийхэд түгээмэл хэрэглэгддэг хэд хэдэн аргууд байдаг. Энд стандарт арга, түргэвчилсэн 4 алхам, Сельдингерийн техник зэргийг тайлбарлан бичлээ.

Стандарт арга:

Алхам 1: Төвөнхийг хөдөлгөөнгүй барьж, крикотиройд мембраныг тэмтэрч ол.

Алхам 1

Өөрийн гарын зөв талд тохируулан өвчтнийхөө хажуу талд сууна. Сул гараараа төвөнхийг хөдөлгөөнгүй болгоод зөв гараараа үйлдлийг гүйцэтгэнэ.

Уг ажилбарыг гүйцэтгэхэд ихээхэн мэдрэмж шаарддаг тул, төвөнхийг хөдөлгөөнгүй болгох барил чухал юм шүү. Төвөнхийг хөдөлгөөнгүй байлгахын тулд эрхий хуруу, дунд хуруу хоёроо тиройд мөгөөрсний хоёр талд байрлуулна. Төвөнхий төвгөрийн оньтой ирмэгийг долоовор хуруугаараа тэмтэрч олоод төвөнх мөгөөрсний доод хэсэгрүү 1 – 2 см явуулаад бага зэргийн хотгор хэсгийг тэмтэрч олно. Энэ бол крикотиройд мембран юм. Бөгжин мөгөөрсийг олж тэмтэр.  Энэ бол крикотиройд мембраны доод хил билээ. Төвөнхийг хөдөлгөөнгүй болгож крикотиройд мембраныг тэмтэрч олсны дараа ажилбарыг мэдрэмжээрээ хийж гүйцэтгэнэ.

Алхам 2: Арьсыг босоо тэнхлэгээр зүс:

Алхам 2.

Крикотиройд мембраныг тэмтэрч олсны дараа, арьсанд гол шугамын дагуу 3 – 5 см урттай босоо зүслэг хийнэ. Голтын дагуух зүслэг нь төвөнхийн хажуу талаар байрлах судсан сүлжээг гэмтээхээс сэргийлдэг. Мөн босоо зүслэг нь крикотиройд мембраныг харалдаалалгүй зүссэн тохиолдолд шархыг дээш эсвэл доош тэлэх боломж олгодог.

Алхам 3. Крикотиройд мембраныг хөндлөн тэнхлэгээр зүс: 

Алхам 3.

Крикотиройд мембранд 1 см урттай хөндлөн зүсэлт хий. Зүсэлтийг болгоомжтой хийх хэрэгтэй. Илүүдэл хүчээр зүслэг хийвэл цагаан мөгөөрсөн хоолойн арын хана гэмтэх аюултай. Мэс заслын хутгаар зүслэг хийхдээ дууны хөвчийг гэмтээхээс сэргийлэх хэрэгтэй. Дууны хөвч нь бамбай мөгөөрсөөр хүрээлэгдэн хагас хамгаалалтанд байдаг боловч крикотиройд мембранаас дээш ердөө 0,5 – 2 см – т байрладаг. Бамбай мөгөөрс болон бөгжин мөгөөрснөөс салгахдаа маш болгоомжтой байж гэмтээхгүй, хутгаар эсгэхгүй байвал зохино.

Крикотиройд мембранд зүслэг хийж нээсэн л бол  эргэн хаагдахаас сэргийлж бамбай мөгөөрсийг хөдөлгөөнгүй барьж буй долоовор хуруугаа оруулна. Ажилбар хийж байх хугацаанд бамбай мөгөөрсийг хөдөлгөөнгүй байлгаж буй гарын байрлалыг ердөө ч өөрчлөхгүй. Энэ нь ажилбарын үед цус гарч крикотиройд мембраныг харагдахгүй болохоос сэргийлдэг юм.

Хэрвээ, өвчтөн тарган эсвэл хаван, гэмтэл, анатомийн өвөрмөц онцлог болон бусад шалтгааны улмаас та бамбайг хөдөлгөөнгүй байлгаж чадахгүй байвал, цагаан мөгөөрсөн хоолойн гуурс байрлуулах хооронд крикотиройд мембраны нээсэн хэсэгт мэс заслын хутгаа байрлуулж нээсэн хэсгээ эргэж хаагдахаас хамгаална. Энэ тохиолдолд, скалпел буюу мэс заслын хутгаар цагаан мөгөөрсөн хоолойн ар ханыг гэмтээхээс ихээхэн сэрэмжлэх хэрэгтэй шүү.

Алхам 4. Цагаан мөгөөрсөн хоолойн дэгээг байрлуул:

Алхам 4.

Бамбай мөгөөрсний доод хэсэгт буюу зүссэн хэсэгт цагаан мөгөөрсөн хоолойн дэгээг байрлуулж, туслагчаас дээш нь бага зэрэг өргөхийг хүснэ.

Алхам 5. Зүсэлтийг томосгохын тулд Trousseau – ийн тэлэгчийг  ашигла:

Алхам 5.

Крикотиройд мембран нь хэвийн үед хөндлөн тэнхлэгийн дагуу өргөн байдаг тул зуслэгийг босоо тэнхлэгээр тэлэхэд төвөгтэй байдаг. Бамбай мөгөөрсний доошоо чиглэсэн эсэргүүцэл, бөгжин мөгөөрсний дээшээ татагдах эсэргүүцлийг тэлэгчээр давах юм. Гуурсыг байрлуулж дуустал тэлэгчийг крикотиройд мембранд байрлуулсан хэвээр байна.

Алхам 6.Трахеостомийн гуурсийг байрлуул:

Алхам 6а.

Алхам 6б

Нээсэн шархыг тэлсний дараа, тэлэгчийг 90 хэм эргүүлнэ. Ингэснээр, тэлэгчийн гар өвчтний хөлрүү чиглэж, Trousseau – н тэлэгчийн гуя хоорондуур трахеостомийн гуурсыг оруул. Хэрвээ тэлэгчийг анх оруулсан янзаар нь гуурсыг хийх гэвэл, тэлэгчийн доод ир тархеостомын гуурсыг цагаан мөгөөрсөн хоолойруу цааш нэвтэрхэд саад учруулдаг юм. Тэлэгчийн ирийг өнгөрөнгүүт гуурсыг тархейд оруулна. Цагаан мөгөөрсөн хоолойн дэгээ болон Trousseau тэлэгчийг авна. Цагаан мөгөөрсөн хоолойн дэгээг авахдаа түүний хурц үзүүр трахеостомийн гуурсын хийн тэлэгчийг цоолохоос сэргийлж болгоомжтой ажиллаарай.

Алхам 7. Бөглөгчийг ав: (гуурсны хэлбэрээс хамаарч янз бүр байна)

Алхам 7.

Бөглөгч бол дугариг хэлбэртэй хатуу зүйл юм.

Алхам  8.  Дотор сувгийг оруул: (гуурсны хэлбэрээс хамаарч янз бүр байна) – аад хийн тэлэгчийг хийл.

Алхам 8.

10 мл тариураар хийн тэлэгчийг хийгээр хийл. Хийн тэлэгчийн заагчийг дүүртэл болгоомжтой хийлэх ба чинэртэл хийлж болохгүй. Хэт их хийлвэл, даралт ихдэлтийн шалтгаанаас  цагаан мөгөөрсөн хоолойн салст гэмтэж болно.

Алхам 9. Трахеостомын гуурсыг механик вентилятор эсвэл амбу хүүдийд холбо:

Алхам 9.

Гуурсыг найдвартай, зөв байрлуулсан гэж үзвэл, хүзүүгээр тойруулан сайтар бэхлээд уян холбогчоор вентилятортой холбо. Цагаан мөгөөрсөн хоолойд ямар нэгэн байдлаар даралт үзүүлэхээс зайлсхийх хэрэгтэй.

Түргэвчилсэн 4 алхамт арга: Энэ аргаар ажилбарыг маш богино хугацаанд хийх боломжтой ба ердөө 20 номерийн скалпел, трахеостомын дэгээ, трахеостомын баллонтой гуурс л ашигладаг. Ажилбарыг гүйцэтгэхдээ, эндотрахеал интубаци тавихтай адилхан байрлалд буюу өвчтний толгой талд байрлана. Дараа нь, дараах 4 алхмыг гүйцэтгэнэ:

Алхам 1. Крикотиройд мембраныг тэмтэрч ол. 

Алхам 2.  Түргэвчилсэн алхам 2.Скалпелаар хоолойн арьс болон крикотиройд мембраныг хамтад нь хөндлөн зүснэ. Зүсэлтийн хэмжээ ойролцоогоор 1 – 2 см байхад болно.   

Алхам 3.Түргэвчилсэн алхам 3. Скалпелийг авахаас өмнө дэгээг байрлуулж цагаан мөгөөрсөн хоолойн сүүл хэсэгрүү чиглэлтэй буюу доош татна. Энэ байрлал нь төвөнхийг хөдөлгөөнгүй байлгахад нөлөөлдөг.

Стандарт аргаар ажилбар гүйцэтгэж байгаа үед бамбай мөгөөрсний доор дэгээг байрлуулдаг бол түргэвчилсэн арга энэ барилыг шал өөр болгож байгаа юм. Түүнчлэн, энэ алхмын үед дэгээ хэрэглэхэд туслагч шаарддаггүйгээрээ ялгаатай байдаг.

Алхам 4.Түргэвчилсэн алхам 4. Трахеостомийн гуурсыг цагаан мөгөөрсөн хоолойд оруул.

Түргэвчилсэн аргын үед трахейн гуурсны хөтлөгч хэрэглэж болно. Үүний тулд, алхам 3 – ыг гүйцэтгэсэний дараа хөтлөгчийг шархруу оруулж трахейн гуурсыг хөтлөгчийн дээгүүр байрлуулдаг.

Энэхүү аргыг туршлага багатай эмч нар  илүү богино хугацаанд  хэрэгжүүлэх боломжтой ба стандарт аргаас илүү хялбар байдаг гэж үздэг.

Селдингерийн арга: Уг аргыг гүйцэтгэхэд шаардлагатай багажуудыг агуулсан жижиг хайрцаг худалдаанд байдаг. Жишээлбэл, Cook® Melker хайрцагт: 6 мл тариур, 18 GG уян зүү,  хөтлөгч утас, эд тэлэгч, амьсгалын замын катетер, трахеостоми бэхлэгч зэрэг агуулагддаг.

Сейлдингерийн арга

A) Багажууд. B) Хийн таглаат гуурс. C) Зүүгээр хатгах. D)Зүү дамжуулан хөтлөгч утас оруулах. E) Жижиг зүсэлт хийх. F)Хөтлөгч утсаар дамжуулан тэлэгчийг амьсгалын замд байрлуулах G) Амьсгалын замруу бага зэрэг хөдөлгөн гуурсыг оруулах H) Хөтлөгч утас болон тэлэгчийг нэгэн зэрэг авах.

Энд Melker хайрцагт тулгуурласан ажилбарыг тайлбарлаж байна.

Алхам 1. Багаж бүрэн, ажилбарт ашиглахад бэлэн эсэхийг сайтар шалга. Тэлэгчийг амьсгалын замын катетерт байрлуул. Крикотиройд мембраныг дээр дурдсан сонгодог байрлалаар тэмтэрч ол.

Алхам 2. Тариурт хөтлөгч утсыг холбоод, хугацаа байвал тариурт бага хэмжээний цэвэр ус эсвэл физиологийн уусмал хий. Тариурт өчүүхэн хэмжээний сөрөг даралт үүсгээд зүүг крикотиройд мембранруу 45 градус өнцгийн налуутай хатга.С2Хэт гүн дүрэхээс болгоомжлоорой. Тариурт буй усанд хийн бөмбөлөг үүсч байгааг эсвэл хий агаар орж байгааг мэдэрч сайн ажигла. Хэрвээ дээрх өөрчлөлтүүд илэрч байгаа бол зүү амьсгалын замд орсон байна гэсэн үг.

Алхам 3. Хийн бөмбөлөг үүсмэгц, тариур ба зүүг сугалж, катетерийг цагаан мөгөөрсөн хоолойд үлдээнэ. Хөтлөгч утсыг катетераар дамжуулан цагаан мөгөөрсөн хоолойд оруулна. Үүний дараа катетрийг хөтлөгч утасны дээгүүр гулсуулан авна.С3

Алхам 4. Хөтлөгч утас орсон хэсгийн арьсанд 15 номерийн ирээр 1 – 2 см урт зүсэлт хий. Крикотиройд мемраныг мөн энэ цэгээр зүснэ.  

Алхам 5. Эдийн тэлэгчийг хөтлөгч утасны дээгүүр давуулан шархыг тэл.С5Тэлэгчийн нуман хэлбэрээр тэлэгч – катетерийг зөөлөн эдээр дамжуулан, тархейд оруулж тээглүүр хүртэл нь цааш түлх. Энэ үйлдлийг хийхийн тулд зөөлөн хүчээр нааш цааш хөдөлгөн хийж болно.

Алхам 6. Эдийн тэлэгч болон хөтлөгч утсыг нэг багаж мэт зэрэг авч, амьсгалын замын катетерийг трахейд үлдээнэ.С6.

Алхам 7. Амьсгалын замын катетерийг бэхлэгчээр хүзүүнд сугархааргүйгээр бэхэлнэ.  

Ажилбарын үргэлжлэх хугацаа ба гүйцэтгэл: нь эмчийн ур чадвар, туршлага, өвчтний онцлог зэргээс хамаарах боловч яаралтай тусламж үзүүлэгч эмч бүр дээр дурдсан аргуудаас хамгийн багадаа нэгийг нь бүрэн эзэмшсэн байвал зохино. Крикотиротоми аргуудыг харьцуулсан эмнэлзүй судалгаа одоогоор ховор байна. Тийм учраас, эмнэлзүйд чухам аль арга хамгийн үр дүнтэй гэдэг нь тодорхойгүй юм. Хугацааны хувьд, стандарт аргаар крикотиротоми хийхэд богино хугацаа зарцуулдаг боловч, түргэвчилсэн аргаар ажилбарыг илүү хурдан гүйцэтгэдэг гэсэн таамаглал байна:

  1. Ажиглалтын судалгаагаар, стандарт аргаар крикотиротоми хийхэд туршилгатай эмч нарт дунджаар 73 секунд, туршлагагүй эмч нарт дунджаар 180 секунд хугацаа шаардагдаж байв.
  2. Ажиглалтын судалгаагаар, яаралтай тусламжийн ангийн 44 оюутнууд дунджаар 46 секундын ( 29- өөс 63 секудын хэлбэлзэлтэй) дотор стандарт крикотиротомийг гүйцэтгэсэн байна.

ХҮНДРЭЛ: Өвчтний биеийн ерөнхий байдал, тусламж үзүүлсэн эмчийн дадлага туршлага, ажилбарыг гүйцэтгэсэн газар (жнь: яаралтай тусламжийн тасаг, хөдөө нутагт гэх мэт) зэргээс хамаарч хүндрэл гарах эсэх нь янз бүр байдаг. Нийтлэлүүдээс харахад, 0 – 54% – д хүндрэл тохиолддог байна. Яаралтай тусламжийн крикотиротоми нь сонгомол крикотиротоми ажилбараас харьцангуй их хүндрэл дагуулдаг. Учир нь яаралтай крикотиротоми бол хүнд нөхцөлд явагддаг, амь насны заалтаар хийгддэг ажилбар билээ. Хэрвээ амьсгалын замыг чөлөөлж чадахгүй бол нас баралтын хүндрэл ямагт дагалдаж байдгыг хэзээ ч мартаж болохгүй.

Эрт үед, цус алдалт тохиолдох боловч ихэнхдээ хүндрэлгүй байна. Цус алдалт тохиолдвол, сальпеткаар дарж тогтоох боломжтой.

Эрт үеийн бусад хүндэрлүүд:

  1. Бамбай мөгөөрс, бөгжин мөгөөрс, цагаан мөгөөрсөн хоолойн цагираг мөгөөрснүүдийн хагарал буюу урагдал
  2. Цагаан мөгөөрсөн хоолойн арын хана цоорох
  3. Гуурсыг трахейн гадуур оруулах
  4. Халдвар

Түргэвчилсэн 4 алхамт аргыг хэрэглэж байгаа үед бамбай мөгөөрсний оронд бөгжин мөгөөрсийг трахейн дэгээгээр өргөдөг. Трахейн дэгээг бөгжин мөгөөрсний хамгийн нимгэн, эмзэг хэсэгт байрлуулдаг учир гэмтээх аюул өндөр байдаг. Гэвч, бөгжин мөгөөрс бага хэмжээний даралтыг гэмтэхгүйгээр тэсвэрлэх чадвартай байдаг.

Түргэвчилсэн арга болон стандарт аргуудын хүндэрлүүдийг харьцуулан судлахад, аль алинд нь хүндрэл (38%) тохиолдож байгаа боловч хүнд хүндэрлүүд (жнь: бөгжин мөгөөрсийг бүхэлд нь хөндлөн огтлох, цагаан мөгөөрсөн хоолойн ар хана, улаан хоолой цоорох гэх мэт) түргэвчилсэн аргын үед 6% – аар илүү тохиолдож байжээ.

Хожуу хүндэрлүүдэд, таглаа мөгөөрсийн доорх стеноз, дууны өнгөний өөрчлөлт багтдаг. Таглаа мөгөөрсний нарийсалт нь интубацийг удаан хугацаагаар байлгах, төвөнхийн дагалдах суурь өвчинтэй, бага насны хүмүүст  тохиолдох давтамж өндөр байдаг.

Хүзүүний нугаламын гэмтэлтэй өвчтөнд хийсэн крикотиротомийн мэдээлэл одоогоор хомс байна. Гэмтэлтэй өвчтөнд крикотиротоми хийсний дараа мэдрэлийн ямар нэгэн өөрчлөлт илэрсэн тохиолдол бүртгэгдээгүй байна.

Эх сурвалж:

http://www.uptodate.com/contents/emergent-surgical-cricothyrotomy-cricothyroidotomy