Үнхэлцэгний хөндийд яаралтай хатгалт хийх

Дотрын өвчин судлал
Namuuntuul Ринченханд Ayush

Заалт

Перикардиоцинтез нь зүрхний чихэлдэлт үүссэн өвчтөнүүдэд яаралтай заалтаар хийгдэх процесс юм. Перикардын хөндийд шингэн хуримтлагдсанаар зүрхний эргэн тойрон дахь даралтыг ихэсгэдэг бөгөөд энэ нь баруун ховдлын диастолын даралттай тэнцүү болтлоо шингэн хуримтлагддаг. Цаашлаад зүүн ховдлын диастолын даралтад нөлөөлөн зүрхний шахалтыг багасган зүрхний дутагдалд хүргэдэг. Энэхүү ихэссэн даралтаас үүдэлтэй зүрхний шахалтын алдагдал нь пульс зогсох аюулд түргэн хугацаанд хүргэдэг. Перикардын уутанцрын сунах чадвараас хамаараад маш их хэмжээний шингэн гемодинамикын нөлөөлөлгүйгээр хуримтлагддаг. Гэсэн хэдий ч зарим тохиолдолд богино хугацаанд үүссэн багахан шингэн нь перикардын дотоод даралтыг ихэсгэн гемодинамикын алдагдалд хүргэж болдог.

Перикардын тампонад тохиолдож буй өвчтөнд илрэх сонгодог шинжид Бек-ын гурвал шинж болох системийн венийн даралт ихэссэнээс үүдэлтэй гүрээний венийн өргөсөлт, зүрхний авиа бүдэг сонсогдох ба даралт буурах ордог. Ихэнхи өвчтөнүүдэд дээрх гурвал шинжийн хамгийн багадаа нэг нь илрэх бөгөөд ховор тохиолдолд гурвуулаа эсвэл зүрх бүтэлтэнд орохын өмнө л дээрх шинжүүд үүсдэг. Мөн гүрээний венийн өргөсөлт нь нүдээр ажиглахад эсвэл эргэлдэх цусны эзлэхүүн багатай өвчтөнд ажиглахад хүнд байдаг бөгөөд зүрхний авиа бүдэгрэх нь перикардын хөндийд шингэн байгааг илтгэх боловч махлаг эсвэл уушигны архаг бөглөрөлтөт өвчтөй өвчтөнд мөн хүндрэл бага боловч үүсдэг. Хурсан шингэний хэмжээнээс хамааран перикард  нь хавиргатай үрэлцэж болох бөгөөд ихэвчлэн үрэвслийн шингэний үед илэрдэг. Зүрх чихэлдэх үед нийт тохиолдлуудын 87-88%-д нь амьсгал давчдах ба амьсгал олшрох шинж илэрдэг. Зүрх чихэлдэж буйг илтгэх өөр шинжүүд гэвэл ямар нэгэн цочруулын нөлөөгөөр гүрээний вен өргөсөн пульс тогтворгүй болдог /систолын даралт хамгийн багадаа 10-с дээшээр унах / бөгөөд QRS-ын хэмжээс буурах эсвэл сэрэл үүсэлт алдагдах буюу Кусмаулын шинж ордог. Ихэнхи тохиолдолд Цочмогоор перикардитын хөндийд 200 мл –с бага шингэн хуралдсан тохиолдолд цээжний рентгенд онцын шинж тэмдэг илэрдэггүй. Томорсон зүрхний сүүдэржилт нь ихэвчлэн мэс заслын дараах эсвэл архаг перикардын шингэн хурсан тохиолдолд харагддаг. Дээрх өвчтөнд зүрхний тампонад үүссэн тохиолдолд цээжний рентгенд зүрхний томролыг илрүүлэх мэдрэг чанар 89% байдаг.

Эмнэлзүйн декомпенсацын түвшинтэй харьцуулан перикардын шингэний хуримтлалын хэмжээг хэмжих болдог. Перикардын хөндийд хэвийн үед 15-30 мл серозны шингэн байдаг. Богино хугацаанд үүссэн перикардын шингэний хуримтлал нь хүнд хэлбэрийн амьсгалын дутагдал, чичрүүлэлт, тахикарди, гипотензи үүсгэдэг ба түргэн хугацаанд ухаан баларталт, брадикарди, пульс зогсолтод шилждэг.

Перикардын тампонад нь үрэвслийн шингэн, цус, халдварт идээ, эсвэл хий хуралдсанаас үүсч болдог. Энгийн нэг удаагийн перикардын шингэнийг хүндрэлгүйгээр перикардиоцинтезээр эдгээж болох боловч илүү дахилттай эсвэл халдварын гаралтай үед хүндрэлтэй байдаг.

Цаашлаад метастаз бүхий хавдар, голтын эрхтэнээ цацраг туяанд өртүүлж байсан, бөөрний эмгэгийн сүүлийн шат, зүрхний мэс засалд ороод удаагүй эсвэл гэлтмэлд өртсөн хүмүүс перикардын тампонад үүсэх эрсдэлтэй байдаг. Тампонад үүсэх өөр шалтгаануудад перикардит, миокардын инфаркц, төрөлхийн зүрхний өвчин, судасны эмгэгүүд ба сүрьеэ багтдаг. Тампонадыг пульс зогсон зүрхний бүтэлт болохоос сэргийлэн сайтар ажиглах шаардлагатай. Хэвтрийн эхог перикардын шингэн болоод тампонадыг илрүүлэхэд ашигладаг. Үүнийг туршлага бага эмч нар зүрхний болоод дүрс оношлогооны эмч нартай зөвлөлдөх шаардлагатай бөгөөд цусны эргэлтийг мөн үнэлнэ. Перикардын шингэний түвшин ба баруун тосгуур эсвэл ховдлын дистолын коллапсууд нь перикардын тампонадын оношилгоо болж өгөдөг ба бусад шинж тэмдгүүд болох амьсгалын өөрчлөлтгүйгээр доод хөндийн вен өргөсөх хэмжээ өөрчлөгдөх митрал хавхалагууд болоод гурван хавтаст хавхлагуудаар дамжих цусны урсгал өөрчлөгдөх зэрэг нь оношийг батлахад дэмжлэг болж өгдөг. Перикардын тампонад бүхий өвчтөнд яаралтайгаар перикардиоцинтез хийн перикардын шингэний соруулснаар зүрхий үйл ажиллагааг хэвийн түвшинд хүргэх бөгөөд амь нас аварсан процедур юм.

Эсрэг заалт

Яаралтай перикардиоцинтезыг өвчтөний биеийн байдал тогтвортой байгаа перикардын шингэнтэй өвчтөнд хийх хориотой байдаг. Энэхүү нөхцөл байдалыг зүрхний эхогоор хянан тохиромжтой эмчилгээг хийх шингэнийг соруулж авалгүйгээр эмчлэх боломжтой байдаг. Гэмтлийн гаралтай перикардийн шингэн ба тогтворгүй биеийн байдал хавсарсан тохиолдолд перикардионцинтезын эсрэг заалт болдог боловч цусны эргэлтэд яаралтайгаар торакотоми хийх заалтыг үүсгэдэг. Ил цус алдан богино хугацаанд перикардийн хөндийд цус хурж буй үед хэдийгээр перикардиоцинтез нь цаг хожих боловч өвчтөнд яаралтайгаар торакотоми эсвэл перикардын цонх үүсгэх шаардлагатай.

Яаралтайгаар перикардиоцинтез хийх эсрэг заалтанд: миокардын урагдал, аорт зүсэгдэх, хүнд хэлбэрийн цус алдалтын өвчин зэрэг ордог. Эхний хоёр нөхцөл байдалд яаралтай мэс засал шаардлагатай бөгөөд перикардиоцинтез хийн цаг алдах ёсгүй юм. Хүнд хэлбэрийн цус алдалтын эмгэгүүдийг цус алдалтыг тогтоох ба дахин перикардын хөндийд цус хурсан тохиолдолд эмчилгээ болоод мэс засал хийнэ. Гэсэн ч өвчтөний биеийн байдал тогтворгүй бөгөөд перикардын тампонад үүсэн яаралтай амь насны заалтаар перикардиоцинтез хийх үед процедурын эсрэг заалт гэж байдаггүй.

Шаардлагатай багаж

Биеийн шингэнийг соруулан авхад инвазив процедур шаарддаг. Ямар ч процедур эхлэхийн өмнө гарыг угаах ёстой байдаг бөгөөд эмч малгай маск, бээлий, хамгаалалтын халат зэргийг өмсөнө. Ариутгасан хугацаа хэтрээгүй багаж ашиглах бөгөөд арьсыг бактерын эсрэг бодисоор ариутгана. Гемодинамикын өөрчлөлтийг хянах ба учир нь процедур нь яаралтай нөхцөл дор хийгдэн зүрхний сэхээн амьдруулалт ч шаардагдаж болох талтай. Иймд өвчтөний нөхцөл байдалд тохирсон эмчилгээ болох атропин зэргийг бэлэн байлгана. Перикардиоцинтез хийхдээ Эхо хийх төхөөрөмж байгаа тохиолдолд ашиглах ёстой. Байгүй тохиолдолд ЭКГ- хийн ST сегментийг ажиглах бөгөөд миокардад хүрсэн тохиолдолд ST сегментэд өөрчлөлт гарах юм. Шаардагдах материалд 18 инчийн нугасны зүү, polytef-sheathed зүү (Пластик бүрхүүтэй зүү), эсвэл өөр тохиромжтой зүү буюу гурван давхаргатай зүү мөн 20 мл-р шиприз шаардагддаг. Гэвч энэ нь яаралтай байдал болоод гар доорх төхөөрөмжөөс ихээхэн хамаардаг.

Бэлтгэл

Түргэн хугацаан перикардиоцинтез хийхэд шаардлагатай зүйлсийг үнэлэх бөгөөд гар дор хэрэглэхэд ойрхон байрлуулна. Гемодинамикыг хянан перикардиоцинтезын явцад декомпенсацын шинж тэмдгийг ажиглана. Яг процедур эхлэхийн өмнө Аймхай мөгөөрсийг тэмтрэн гадаргуу дээр нь тэмдэглэнэ. Ариун бээлийг өмсөж өвчтөний цээжний урд ханыг ба хэвлийн дээд хэсгийг ариутган бактерын эсрэг бодисоор арьсыг ариутгана. Хэрэв өвчтөний биеийн байдагд тохирвол хэвтэж буй орыг 30-45 хэмд өндөрлөх бөгөөд энэ нь перикардын шингэний хуримтлалд шууд хүрэх боломжыг олгодог. Ариун альчуураар хатгалтын талбайг тусгаарлаж, амь тэссэн нөхцөл байдлаас шалтгаалан хэсгийн мэдээ алдуулалтыг хийлгүйгээр процедурыг эхлэдэг. Хэсгийн мэдээ алдуулалт нь өвчтөн сэрүүн ба перикардиоцинтез нь яаралтайгаар шаардлагатай бус өвчтөнд хэрэгтэй байдаг.

Процедур

Энд яаралтайгаар перикардиоцинтез хийх гурван аргыг орчуулав. Туршлагатай эмч нарын хэрэглэдэг өөр аргууд ба хувилбаруудыг энд тайлбарлан бичээгүй бөгөөд үүнд аймхай мөгөөрсөнд хүрэнгүүт rightward зүүгээр зүрхний оройд хүрэх багтдаг. Эхо хяналтан дор перикардиоцинтез хийхийг эмч нарт зөвлөдөг бөгөөд энэ нь перикардын шингэнд нэвтрэн шингэний амжилттай соруулахад хамгийн тохиромжтой байдлыг бий болгодог. Эхо хяналтан дор шингэнийг тодорхойлон аймхай мөгөөрс эсвэл зүрхний оройд зүрх уушигны сэхээн амьдруулалт шаардлагатай байсанч хатгалтыг хийнэ. Хэрэв Эхо хийх боломжгүй тохиолдолд ЭКГ хяналт зөвлөдөг ба зүү миокардад хүрхэд үүсэх өөрчтөлтийг ажиглана. Таамгаар эхо болон экг байхгүй тохиолдолд хатгалт хийх нь нас баралт өндөртөй байдаг бөгөөд гарцаагүй тохиолдолд л хийнэ. Яаралтайгаар перикардиоцинтезын аймхай мөгөөрсөнд хүрэх нь аймхай мөгөөрсний доогуур зүүн хавирганы ирмэгээр эхэлдэг. Нугасны зүүгээ арьсны эд зүүний хошуунд орж бөглөхөөс сэргийлэн хурц үзүүртэй зүү оруулдаг(зураг 1). 16-18 инчийн polytef – sheathed зүү  зэрэг ган зүүнүүдийг мөн хэрэглэж болно.

Зураг 1

Зураг 1

Зураг 1: Нугасны хатгалтын зүүгээ аймхай мөгөөрсний доогуур хатгаж буй байдал

Хэрэв хурц үзүүртэй зүү байхгүй бол арьсыг зүүгээ хатгахаас өмнө ярж өгнө. Нэгэнт зүү арьсанд хатгагдсан тохиолдолд хурц үзүүртэй зүүг сугалан гурван давхаргат хэсэг ба 20 мл шипризыг холбоно. Зүүг зүүн мөрлүү чиглүүлэн  явуулах бөгөөд шипризыг байнгын татаастай хатгана(зураг 2).

Зураг 2

Зураг 2

Зураг 2: Хатгасан зүүгээ зүүн мөрлүү чиглүүлж буй байдал

Шууд эхо хяналтан доор хатгалт хийж буй тохиолдолд зүүгээ перикардын шингэн хамгийн их хуримтлагдсан хэсэгрүү чиглүүлнэ (зураг 3). Перикардын шингэнээс шингэнийг шипризээр соруулна.

Зураг 3

Зураг 3

Зураг 3: Шууд Эхо хяналтан дор перикардиоцинтез хийж буй байдал

Хэдийгээр бага ч болов шингэн соруулхад цусны даралт ба зүрхний талаас шууд сайжрал харагддаг. Нэгэнт зүүг бүрэн байрлуулсан тохиолдолд шингэнийг хялбархан соруулах бөгөөд шингэнийг шипризнээс салган гуурс холбож зүүг хөдөлгөлгүйгээр перикардын шингэнийг хоосортол соруулна(зураг 4). Хэрэв перикардын багахан хэмжээний шингэн соруулан авхад өвчтөний биеийн байдал тоогтворжиж байвал соруулах гуурс заавал шаардагдахгүй.

Зураг 4

Зураг 4

Зураг 4: Перикардын шингэнийг Гурван давхаргат зүүтэй холбон соруулж буй байдал

Өвчүүний хажуу талаар хатгалт хийх нь яаралтайгаар перикардиоцинтез хийх сонголтот арга юм. Зүүг цээжний хананд перпендикуляр 5-р хавирганы завсраар өвчүүний дөнгөж хажуу талаар хатгана(Зураг 5). Эхог шингэн хамгийн их хуримтлагдсан хэсэгт биеийн гадаргуутай ойрхон байрлуулан зүүг перикардын хүүдийрүү шингэнг соруулахаар чиглүүлнэ. Энэ нь хавирганы завсар хатгал хийхэд зүрхний оройгоос 1 см гадагш хатгадаг бөгөөд баруун мөрлүү чиглүүлэн зүрхний оройг хатгана.

Зураг 5

Зураг 5

Зураг 5: Өвчүүний хажуу талаар 5-р хавирганы завсар перикардиоцинтез хийж буй байдал

Хэрэв Эхо хийх боломжгүй бол нугасны хатгалтын зүүгээ аллигатор клип (alligator clip) –тэй холбох бөгөөд үүнийгээ ЭКГ-ын монитортой холбоно (зураг 6). Хатгалт хийн ЭКГ-д шулуун шугам байснаа ST сегмент өргөгдөх нь зүү хэтэрхий хол хатгагдан миокардын гадаргууруу хатгасныг илтгэдэг. Нэгэн хатгасан тохиолдолд зүүр буцаан зөөлөн сугалан ST сегментийн өргөлт буутал сугалж зүүг перикардын шингэнрүү ахин чиглүүлнэ.

Зураг 6

Зураг 6

Зураг 6: ЭКГ-н хяналтан дор эхо байхгүй тохиолдолд перикардиоцинтез хийж буй байдал

Таамгаар перикардиоцинтезыг аймхай мөгөөрний доохнуур зүүн хавирганы ирмэгээр 45 хэмийн өнцгөөр зүүг хатган зүүгээ зүүн мөрлүү чиглүүлэн хатгана. Энэхүү таамаг хатгалт нь хүндрэл гарах магадлал өндөр бөгөөд Эхо ба ЗЦБ байхгүй үед нэн яаралтай тусламжаар л хийнэ.

Перикардиоцинтезын дараах тусламж

Зүрхний эхо харалтаар перикардын шингэн бүрэн соруулагдан зүрхний үйл ажиллагаа хэвэндээ орсон үед л перикардиоцинтез бүрэн дуусдаг. Байнгын сэхээн амьдруулалт нь өвчтөний гемодинамикын өөрчлөлтөөс хамаардаг. Процедур дууссаны дараагаар цээжний зураг авах бөгөөд пневмоторакс эсвэл плеврийн хөндийд шингэн хурах зэрэг хүндрэл үүссэн эсэхийг үнэлнэ. Мөн өвчтөний гемодинамикын тогтворгүй байдал ба эмнэл зүйн шинж тэмдэг арилалгүй шингэн ахин хуримлагдсаар байвал хяналтыг үргэлжлүүлнэ. Зогсолтгүй шингэн үүссээр байгаа үед хийгдэх зайлшгүй тусламжид зөөлөн катетерыг перикардын зайд байрлуулах эсвэл мэс заслаар перикардын цонх гаргах ордог. Ийнхүү перикардиоцинтез яаралтайгаар хийж дууссаны дараагаар заавал мэргэжлийн эмчтэй зөвлөлдөх шаардлагатай.

Хүндрэл

Ямарч инвазив процедурын үед хүндрэлүүд үүсч болдог. Амь тэссэн байдалтай холбоотой процедуурын үед ихэвчлэн зүрхний дисритмүүд, зүрх хатгагдах, пневмоторакс ба титэм судасны гэмтэл ордог.Өөр хүндрэлүүдэд өрц хатгагдах, элэг эсвэл ходоодны гэмтэл, дотор эрхтний артер хатгагдах ба өрцний гэмтлүүд ордог. Перикардиоцинтез нь үхэлд ч хүргэх аюултай.

Нэмэлт

Перикардын тампонад үүссэн тохиолдолд яаралтайгаар перикардиоцинтез хийх нь амь нас аварсан процедур юм. Эхо хяналтанд дор энэхүү процедурыг хийх нь бодит хүндрэлийг багасгадаг. Процедурыг дууссаны дараагаар өвчтөнд тампонадын дахилтын шинж тэмдэг илэрвэл хяналтыг зогсоолгүй үргэлжлүүлнэ.

Сэдэвтэй холбоотой бичлэг үзэх бол дарна уу (Сэдэвтэй холбоотой бичлэг үзэх)


Эх сурвалж:


  • www.nejm.com (New England Journal of Medicine)/ Emergency pericardiocentesis 2012 year