Эмийн эмчилгээнд үр дүнгүй хэвлийн шингэн (Refractory ascites)

Bayarbat

“Эмийн эмчилгээнд үр дүнгүй хэвлийн шингэн” буюу “хэвлийн шингэн шээс хөөх эмчилгээнд тэсвэртэй байх” гэдэг нэр томъёог зааврын дагуу эмчилгээг явуулахад биеийн жин буурахгүй буюу эхлээд шээс хөөх эмчилгээний үр дүн сайн байснаа сүүлдээ хэвлийн шингэн буурахаа больсон үед хэрэглэдэг. Энэ нь хоногт 400 мг спиринолактон ба түүн дээр нэмж 160 мг фуросемид хэрэглэхэд үр дүнгүй байна6.

Хэвлийн шингэний эмчилгээнд жинхэнэ тэсвэртэй байх нь ховорхон, хэвлийн шингэний 5%-д тохиолддог. Голдуу эмчилгээнд хуурмаг тэсвэртэй байдаг. Ийм байдалд шалтгааныг чиг зорилготойгоор хайн олж, тэдгээрийг арилгахад зорилгоо чиглүүлэх нь чухал. Хэрвээ шалтгааныг устгачихвал шээс хөөх эмчилгээг дахин хэрэглэхээр оролдоод үзэж болно. Хэрвээ 4 долоо хоногоос багагүй хугацаанд шээс хөөх эмчилгээ үр дүнгүй ба хуурамч эмийн эмчилгээнд үр дүнгүй байдал үүсэх бүх шалтгааныг үгүйсгэвэл жинхэнэ рефрактор хэвлийн шингэний тухай ярьж болно.

 Ref.Ascites husnegt 1

Энэ үед парацентез (хэвлийн хатгалт) хэрэглэх эсэхийг авч үзэх ёстой. Хэдэн зуун жилийн туршид хэвлийг хатгах нь хэвлийн шингэнтэй өвчтөнд үндсэн эмчилгээний ганц арга нь байсан. Дашрамд дурьдвал Бетховен энэ эмчилгээнд олон орж байсан (үүний дотор нянгаар үүссэн гялтангийн үрэвсэл тохиолдож байсныг итгэлтэйгээр баталж болно). Гэвч эмнэлзүйн практикт шээс хөөх орчин үеийн үр дүнтэй аргыг хэрэглэх болсноор энэ аргыг хэрэглэх нь ховорджээ. Үүнээс гадна уг аргын аюултай урхаг нь бөөрний дутал, электролитын өөрчлөлт, элэгний энцефалопати юм.

Орчин үед парацентез сэргэлтийнхээ эринд ороод байна. Сүүлийн 5 жилд түүний үр дүнг харуулсан 3 хяналттай судалгаа хэвлэгдэв.

  • Анхны судалгаанд парацентезийн үр дүнг(судсанд альбумин хавсарч хийсэн) ердийн шээс хөөх эмчилгээний үр дүнтэй харьцуулж 117 өвчтөнг хамруулсан. Өдөрт 4-6 л хэвлийн шингэн авч, үүний дараа 40 гр альбумин судсанд хийсэн. Хяналтын бүлгийн өвчтөнд өдөр бүр 40-240 мг фуросемид ба 100-400 мг спиронолактон хэрэглэж байсан. Судалгааны үр дүнд:
    • Хэвлийн шингэн авсны дүнд өвчтөний 96.5%-д, ердийн шээс хөөх эмчилгээнд өвчтөний 72.7%-д хэвлийд шингэн хуралдах нь зогссон.
    • Цусанд натри багасах, бөөрний үйл ажиллагаа өөрчлөгдөх, хаалган тогтолцооны энцефалапати үүсэх зэрэг хүндрэл нь парацентезийн үед шээс хөөх эмчилгээ хийснээс бага тохиолдож байв. Үүнийг хоёр дахь хяналттай судалгаа батлав.
  • Гурав дахь, санамсаргүйгээр сонгосон хяналттай судалгааг Испанид хийсэн ба энэ нь парацентезийн үед альбуминыг орлох эмчилгээний асуудал байв. Энэ судалгааны үр дүн нь (Хүснэгт 2-д) альбуминыг хийснээр цусанд натри багасах ба бөөрний талын хүндрэл үүсэхээс сэргийлэхэд шийдвэрлэх чухал ач холбогдолтойг харуулав.
  • Өөр нэг судалгаа энэ тухай баталж байна. Их хэмжээний хэвлийн шингэнтэй элэгний хатууралтай 13 өвчтөний 8-д хэвлийн шингэн авч эзэлхүүн нөхөх эмчилгээ хийгээгүй. Энэ судалгаанд рениний идэвхжил өөрчлөгдөж, сийвэнд натрийн хэмжээ багасан, бөөрний үйл өөрчлөгдсөн нь ажиглагдсан. Саяхан өндөр үнэтэй альбумин эмчилгээг сийвэн орлох уусмалаар сольж болох эсэх тухай асуудлыг авч үзжээ. Элэгний хатууралтай 32 өвчтөнөөс 8-9 л хэвлийн шингэн авч 16 өвчтөнд 20% альбуминыг 1 л хэвлийн шингэнд 25 мл-ээр тооцон, 15 өвчтөнд сийвэн орлох 5% хемакцелийн уусмалыг авсан 1 л хэвлийн шингэнд 125 мл байхаар тооцон хийсэн. Хемакцелийн төрлийн сийвэн орлох уусмалууд нь декстран-70-ын хагас задралын үетэй тохирох байдлаараа ойролцоо. Энэ орлох бэлдмэлүүдийн хагас задралын үеийн ач холбогдол нь парацентезийн дараа судасны дотоод эзэлхүүн идэвхтэй буурч, мөн богино хагас задралын үетэй эмийн бэлдмэлүүд Жишээ нь: декстран 40 (хагас задоалын үе 9 цаг) хемакцелээс ялгаатай нь (хагас задралын үе 16 цаг), декстран-70 (24 цаг) буюу альбуминых (21 өдөр) заасан нөхцөлд хэрэглэж болохгүйд оршино12.
  • Хавдрын (элэг, нойр булчирхай, өндгөвч, хөх, умайн хүзүүний, ходоод гэх мэт) төгсгөлийн шатанд буй (зөвхөн хөнгөвчлөх эмчилгээ шаардлагатай) хэвлийд их хэмжээний шингэн хуримтлагдсан үед хэвлийн шингэнийг соруулж авсны дараа альбумин уухаар, судсанд дуслаар тарихад хэвлийд дахин шингэн хуримтлагдах нь бага бөгөөд дахин шингэн хуримтлагдахад хэвлийн шингэний хэмжээ бага байгаа нь ажиглагдсан (Хөнгөвчлөх эмчилгээний Грийн Хоум хоспис эмнэлэгийн туршлагаас)9.

Дээрх баримтуудыг нэгтгэн дүгнэвэл, бусад эмийн эмчилгээнд үр дүнгүй байгаа хэвлийн шингэний үр дүнтэй эмчилгээ нь парацентезийг сийвэн орлох шингэнтэй буюу хүний альбуминтай хийх явдал гэж дүгнэж болно.

              Эмчилгээнд тэсвэртэй хэвлийн шингэний үед TIPS хэрэглэх нь

Эмийн эмчилгээнд үр дүнгүй хэвлийн шингэний үед TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt)14 суулгах нь үр дүнтэй тухай анхны судалгаа хэвлэгдсэн. Ажиглалтыг 20 өвчтөнд 7 сар явуулсан ба 70%-д хэвлийн шингэн бүрэн алга болсон, 30%-д багассан амжилтанд хүрсэн. Эдгээр өвчтөнд өмнө нь олон удаа парацентез хийсэн.  Ихэнх өвчтөнд электролитийн тэнцлийн өөрчлөлтөөс буюу бөөрний дутлаас парацентезийг үргэлжлүүлэх боломжгүй байсан. Харин сүүлийн судалгаа нь TIPS суулгах нь сайн, туршлагатай мэргэжлийн хүн гүйцэтгээгүй үед зүрх судасны тогтолцооны талаас гаж нөлөө байж болохыг харуулав. Элэгний хатууралтай өвчтөнд цусны эргэлтийн хипердинамик өөрчлөлт нь холбоосын эзэлхүүнийг ихэсгэдэг. Зарим судлаач TIPS-ийг хоригтой хавсруулан хэрэглэдэг. Олон өвчтөнд ирээдүйд судалгаа хийснээр, TIPS-ийн үед тухайлбал зүрх судасны тогтолцооны талаас гарах гаж нөлөөнөөс зайлсхийж чадах эсэхийг хэлэх байх11.

 Ref.Ascites husnegt 2

Хэвлийн шингэн авах (лапароцентез)

Зорилго: Оношилгоо, эмчилгээ

Заалт: Хэвлийн хөндийд хуримтлагдсан асцит, идээ, цусыг соруулх, оношилох, хэвлийд дурангийн тусламжтай хагалгаа, хэвлийн диализ угаалга хийх.

Эсрэг заалт: Гэдэс дүүрэх, хэвлийн хананы идээт буглаа, экзем байх, хэвлийд наалдац байх гэх мэт.

Шаардлагатай зүйл: Троакар, ариутгах бодис (спирт, иод), скальпель (мэс заслын хутга), зүү, зүү баригч, торгон утас, новокайн 0,25-0,5%-ийн уусмал, 10-20 мл-ийн тариур.

Үйлдлийн технологи:

  • Давсаг сул байна. Өвчтөн хэвтээ байрлалд байна.
  • Талбайг ариутгаад, хэсгийн мэдээ алдуулалт хийж, 0,5 см голчтой троакар хэрэглэнэ.
  • Хүйс, умдаг хоёрын хооронд хүйснээс 1-2 см доош буюу хүйсний түвшинд зүүн баруун хүйснээс 2-2,5 см зайд 1 см орчим зүслэгээр арьсаа зүсэх бөгөөд арьсныхаа зүслэгийг дээш ба доош татаж шилжүүлээд булчингийн хальсыг нэг шүдтэй дэгээ тавин дээш нь хөндийрүүлэн татаад троакараа арьсанд перпендикуляр хатгана.
  • Хатгахдаа бага зэоэг шөвөгдөх хөдөлгөөн хийж хэвлийг цоолоход аяндаа эсэргүүцэлгүй болно. Трокарын голыг сугалан аваад түүнийг буцаан соруулан өнгийг нь ажглана.
  • Хэрэв гуурсыг удаах шаардлага гарвал арьсанд нь оёдол тавьж, хуй дундуур нь ариутгасан гуурсыг хэвлийн хөндийн сонирхсон хэсэг рүү чиглүүлнэ.
  • Хэрэв шингэн их байвал аажим бага багаар гаргана. Гэнэт их хэмжээтэй гаргавал коллапс болно.
  • Хэвлийгээс юм гарахгүй бол сэжиглэж буй хэсэг рүүгээ гуурсаа чиглүүлэн 0,9%-ийн физиологийн уусмал 50-100 мл хийж, буцаан соруулж өнгийг нь ажиглана.
  • Хэрэв гуурсыг удаах шаардлага гарвал арьсанд нь оёдол тавьж бэхэлнэ10.

Анхаарах зүйл: Үйлдлийг хийхэд цус алдах, дотор эрхтэн гэмтэх, халдвар орох зэрэг хүндрэл гарч болзошгүй.

Хэвлийн хураагуур судасны шунт тавих хагалгаа: Энэ хагалгааг бие нь харьцангуй сайн байгаа, шээс хөөх эм хэрэглэх боломжгүй өвчтөнд хийдэг боловч түүнийг заавал хийх албагүй10,11,14.

 Тавилан

Хөнгөвчлөх эмчилгээнд байгаа хэвлийд шингэнтэй өвчтөнг уг хүндрэлгүй өвчтөнтэй харьцуулахад наслах хугацаа богино байдаг.

  • Тавилан муу
  • Дундаж хугацаа < 4 сар
  • Хими эмчилгээ хавсарсан бол 6-12 сар амьдардаг6.

 Эх сурвалж

  1. Education in Palliative and End-of-life Care, Oncology, Mod3d_Ascites_Handout.
  2. Fabiolla Siqueira, MD, Traci Kelly, NP, and Sammy Saab, Refractory ascites: Pathogenesis, Clinical Impact, and Management. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2009 Sep; 5(9): 647–656.
  3. Moore, K. P.; Wong, F.; Gines, P.; Bernardi, M.; Ochs, A.; Salerno, F.; Angeli, P.; Porayko, M.; Moreau, R.; Garcia-Tsao, G.; Jimenez, W.; Planas, R.; Arroyo, V (2003). “The Management of Ascites in Cirrhosis: Report on the Consensus Conference of the International Ascites Club”. Hepatology 2003 (38): 258–66.
  4. Moreau R, Delègue P, Pessione F, Hillaire S, Durand F, et al. Clinical characteristics and outcome of patients with cirrhosis and refractory ascites. Liver Int. 2004;24:457–464.
  5. Runyon BA (1994). “Care of patients with ascites”. N. Engl. J. Med. 330 (5): 337–42.
  6. Symptom Management Algoritms a Handbook for Palliative Care, Third edition, by Linda Wrede-Seaman, Yakima, Washington 98908.
  7. Zervos EE, Rosemurgy AS. Management of medically refractory ascites. Am J Surg. 2001;181:256–264.
  8. Асцит: механизм развития, клиническая оценка, принципы лечения, Т.Н.Лопаткина, Клиника им. Е.М.Тареева, ММА им. И.М.Сеченова
  9. Баярбат.Ц. Хэвлийд шингэн хуримтлагдах хамшинжийг хөнгөвчлөхүй. World Hospice Day 2010. Илтгэлийн хураангуй.
  10. “Ерөнхий мэргэжлийн эмч нарт түгээмэл хэрэглэгдэх эмчилгээ, оношилгооны гардан үйлдлийн эмхэтгэл” эмхэтгэсэн Б.Мөнхдалай, 2007 он.
  11. Элэгний үрэвсэл, түүний уршиг, Клаус-Петер Майер, орчуулгын редактор Давгадорж.Я, 2000.
  12. http://en.wikipedia.org/wiki/Ascites
  13. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/007210.htm
  14. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2886420/