Зүрхний цочмог дутагдлын ерөнхий менежмент

Дотрын өвчин судлал
Namuuntuul Ринченханд Ayush

Зүрхний цочмог дутагдал гэсэн онош баттай тавигдсаны дараа яаралтай хийх зүйл бол амилуулах тусламж үзүүлэх юм. Хэрэв өвчтөн тамирдсан, ухаан санаа хямарсан, амьсгалын замын бэрхшээлтэй бол өвчин намдаах арга хэмжээ яаралтай авна. Дараа нь амьсгал, зүрх судасны үйлийг тогтворжуулж, дэмжих ба титмийн перфузийг хангалттай байлгахын тулд систолын даралтыг >90мм.муб байлгана.

ЗЦД-ын ихэнхи эмчилгээ эмнэлзүйн нарийн туршилт судалгаанд одоогоор ороогүй байна. Учир нь эдгээр эмчилгээг плацебогоор орлуулах төвөгтэй. Гэсэн хэдий ч тодорхой хяналт шинжилгээн дор шинэ эмчилгээ, технологи орчин үед нэвтэрсээр байна.

Өвчтний биеийн байдал хүнд байх тул нарийн мэргэжилтнүүд онцгой анхаарч, онцгой хяналтанд байлгана. Халдварын эрсдлийг бууруулах ба хэрэв чихрийн шижинтэй бол нормогликемид байлгахын тулд хангалттай тэжээл өгөх зэргээр онцгой анхаарна.

ЗЦД-ын байдлыг улам хүндрүүлэх эмнүүдээс зайлсхийх нь чухал. Үүнд:

  • Кальцийн антагонист (амлодипин, фелодипинээс бусад)
  • Стеройд бус үрэвсэл намдаах бэлдмэл
  • Стеройдууд
  • Метформин
  • Гурван цагирагт антидепрессант

ЗЦД-ын менежментийн нэг чухал асуудал бол бетта-адренорецепторын антагонист үүрэг юм. Энэ эмчилгээг хийлгэж байгаа өвчтний биеийн байдал хүндэрч эмнэлэгт хэвтсэн тохиолдолд инотропоор дэмжих шаардлагатай болтол эмийн тунг хэвээр үргэлжлүүлнэ. Эмийн тунгийн илүүдлийн шинж (брадикарди, даралт буурах) илэрвэл тунг багасгана. Харин декомпенсаци бүхий зүрхний дутагдалтай өвчтнүүдэд бетта-адренорецепторын антагонистыг хэрэглэж эхлэх нь ач холбогдолгүй. Мөн адил АХФ хориглогчийг өвчтний биеийн байдал тогтворжсоны дараа хэрэглэх хэрэгтэй.

10999150_768432296568289_526137039_o

Хүчилтөрөгч ба амьсгалыг дэмжих

Юун түрүүнд өвчтнүүдэд хүчилтөрөгчийг 100%-ийг маскаар өгнө. Хүчилтөрөгчийн ханамжийг хэвийн хэмжээнд байлгах нь эдийн амьсгалыг дээд хэмжээнд барих чухал ач холбогдолтой.

Гипокситой эсвэл рСО2 хэмжээ ихэсч байгаа өвчтнүүдийн вентиляцийг дэмжих хэрэгтэй. Эхлээд инвазив бус вентиляцаар хангах ба хэрэв эсрэг заалттай бол инвазив арга болон мөгөөрсөн хоолойн интубаци, механик вентиляцийг ашиглана.

Инвазив бус вентиляци

2 янзын аргыг хэрэглэнэ.

  • Үргэлжилсэн эерэг агаарын даралт /СРАР/
  • Инвазив бус эерэг даралтын вентиляци /NIPPV/

СРАР нь нягт тохирсон маск болон хавхлагын тусламжтайгаар хүчилтөрөгчийн их урсгалыг өгнө. Энэ аппарат нь уушгины үлдэгдэл багтаамжийг ихэсгэснээр үйл ажиллагааг дэмжинэ. Ингэснээр өрцний даралтыг хэлбэлзэл болон өрцний хөдөлгөөнийг багасгаснаар амьсгалын ерөнхий ачаалал болоод биеийн бодисын солилцооны хэрэгцээг бууруулдаг.

CPAP

Харин NIPPV нь вентилятор ашигладаг илүү боловсронгуй арга юм. PEEP (эерэг төгсгөлөөр амьсгал гаргалт) -с гадна амьсгал авалтыг дэмжихийн тулд СРАР горимд оруулдаг. (Өөрөөр хэлбэл 2 түвшинт эерэг даралтаар дэмжих-BiPAP). Вентиляцийн энэ горимын физиологийн ач холбогдол нь СРАР-тай адилаас гадна амьсгал авалтыг дэмжсэнээр амьсгалын ачаалал, бодисын солилцооны ерөнхий хэрэгцээг бууруулах юм.

BiPAPVision_275x250

СРАР, NIPPV-г хэрэглэснээс хойш мөгөөрсөн хоолойн интубацийг ашиглах хэрэгцээ буурч байна. Харин нас баралт, урт хугацааны үйл ажиллагааны сайжралд нөлөөтэй эсэх нь нотлогдоогүй байгаа.

Инвазив механик вентиляци

Өвчтөн ухаан санаа алдагдсанаас амьсгалын зам саатсан эсвэл нүүрний гэмтлийн улмаас инвазив бус вентиляци хийхэд эсрэг заалттай үед инвазив аргыг хэрэглэнэ. Амьсгалын тоо буурах,  рСО2 ихсэх, ухаан санаа будилах шинж илрэх нь амьсгал цуцсантай холбоотой.

Уушгины хавантай, ST-өргөгдөлтэй зүрхний шигдээстэй өвчтнүүдэд яаралтай авах арга хэмжээнд инвазив механик вентиляци ашиглагдана.

Эмийн эмчилгээ

Опойд

Морфин, диаморфиныг судсаар хэрэглэснээр сэтгэл түгшлийг багасгаж, амьсгалыг дэмждэг. Морфины нөлөөгөөр венийн судас тэлэгдэнэ. Артерийн судас мөн бага зэрэг тэлэгдэнэ. Симпатикийн идэвхийг шууд бус замаар бууруулснаар зүрхний цохилтын тоо буурна. Эдгээр илрэлүүдийн үр дүнд зүрхний өмнөх ба дараах ачаалал буурна.

Эхлэх тун: Морфин 5 мг судсаар (диаморфин 2.5мг судсаар). Шаардлагатай үед давтан хэрэглэх ба бөөлжилтийн эсрэг эмтэй хавсарна.

Судас тэлэх эмчилгээ

Судас тэлэгчид нь зүрхний өмнөх ба дараах ачааллыг бууруулдаг тул зүрхний цочмог дутагдлын менежментийн  нэгдүгээр эгнээний эмчилгээнд тооцогддог. Хамгийн түгээмэл хэрэглэгддэг эм нь нитрат ба түүнчлэн натрийн нитропруссид, несиритидийг хэрэглэдэг.

  1. Нитрат

Тунгаас хамаарч ялгаатайгаар нөлөөлнө. Бага тунгаар хэрэглэхэд венийн судсыг өргөсгөж зүрхний өмнөх ачааллыг бууруулдаг бол их тунгаар хэрэглэхэд артерийн судсыг давхар тэлснээр зүрхний өмнөх болох дараах ачаалал хамт буурна. Зүрхний цочмог дутагдлын эмчилгээнд нитрат, фуросемидыг хавсарч хэрэглэх нь диуретик эмчилгээг өндөр тунгаар хэрэглэснээс илүү үр дүнтэй нь нотлогдсон. Мөн уушигны хүнд зэргийн хавангийн үед нитратыг өндөр тунгаар судсаар хэрэглэх нь фуросемид эмчилгээнээс илүү үр дүнтэй. Гол судасны нарийсалтай өвчтнүүдэд онцгой анхаарах хэрэгтэй.

Артерийн даралтыг нарийн хянаж нитратыг хэрэглэнэ. Хэрэв систолын даралт <90мм.муб болбол тунг багасгах хэрэгтэй ба хэрэв даралт цаашид буурсаар байвал бүрмөсөн зогсооно.

  • Хэлэн доор – Глицерил тринитрат 400μg-аар 5 минут тутам
  • Завьжаар – Изосорбид динитрат 1-5 мг
  • Судсаар –  Глицерил тринитрат 20-200μg/минут эсвэл Изосорбид динитрат 1-10 мг/цаг
  1. Натрийн нитропруссид

Зүрхний дараах ачааллыг бууруулах шаардлагатай байгаа өвчтөнүүдэд зөвлөнө. (Жишээ нь гипертензийн криз, гол судасны эсвэл митраль хавхлагын цочмог регургитаци, эсвэл ховдлын таславчийн гажиг). Артерийн судасны инвазив хяналтанд дор тунг болгоомжтой титрлэнэ. Удаан хугацаагаар хэрэглэвэл энэхүү эмийн метаболит, тиоцианид, цианидын хордлогод орох аюултай тул ялангуяа элэг, бөөрний хүнд дутагдалтай өвчтнүүдэд хэрэглэхээс зайлсхийх хэрэгтэй.  Энэ эм нь гэрэлд мэдрэг тул болгоомжтой бэлтгэх хэрэгтэй.

Хэрэглэх: 0.3 μg/кг/минут- р эхэлж 10 μg/кг/минут хүртэл аажуу титрлэн тунг нэмнэ.

  1. Несиритид

Энэ нь рекомбинант тархины натриуретик пептид ба артер, вен, титэм судсыг тэлэх үйлдэлтэй тул зүрхний өмнөх ба дараах ачааллыг бууруулж, шууд инотроп нөлөө үзүүлэлгүйгээр зүрхний минутын эзэлхүүнийг нэмэгдүүлдэг. Харамсалтай нь энэ эм зарим оронд зөвшөөрөгдөөгүй байгаа. /жишээ нь Англи./

Диуретик

Декомпенсаци бүхий зүрхний дутагдалтай өвчтнүүдэд шингэн хуримтлагдаж байгаа үед диуретик хэрэглэх заалттай. Ус, натрийн ялгаралтыг сайжруулснаар сийвэн дэх болон эсийн гаднах шингэний хэмжээг бууруулдаг. Гогцооны диуретик нь шээс хөөх үйлдлээс гадна венийн эрт тэлэгдэх үйлдлийг үзүүлнэ. Үүний үр дүнд зүрхний өмнөх ачаалал буурна. Хэрэв систолын даралт <90мм.муб бол цочмог үед диуретикийг хэрэглэхээс зайлсхийх хэрэгтэй.

Гогцооны диуретикуудыг (фуросемид, буметанид, торасемид) болусаар өгөх ба шаардлагатай үед араас нь дусал хийнэ. Тиазид нь диурезийг сайжруулах хэдий ч гаж нөлөөтэй тул өндөр тунгаар дангаар хэрэглэхээс зайлсхйих хэрэгтэй. Гогцооны диуретикийг допамин эсвэл нитраттай хамт хэрэглэх нь эмчилгээний сонгомол нөлөөтэй.

Одоогоор диуретик дээр нэмээд өөр нөлөө бүхий эмүүд судлагдаж байна. Үүнд вазопрессин V2 рецепторын антагонист Толваптан, аденозин рецепторын антагонист, KW-3902 багтана.

F5.large

Бүлэгнэлтийн эсрэг эмчилгээ

Зүрхний цочмог дутагдалтай өвчтнүүдэд венийн тромбэмболи үүсэх өндөр эрсдэлтэй байдаг тул бага молекул жинтэй гепариныг эхлүүлэх хэрэгтэй. Жишээ нь хэрэв бөөрний үйл ажиллагаа хэвийн бол эноксапариныг арьсан доор 40мг/хоног –оор хэрэглэнэ. (эсвэл 20мг/хоног)

Дигоксин

Зүрхний архаг дутагдалтай өвчтнүүдэд зүрхний гликозидүүд нь шинж тэмдгийг арилгаснаар эмнэлэгт хэвтэлтийг бууруулдаг. Эсрэгээрээ зүрхний цочмог дутагдалтай өвчтнүүдэд зүрхний минутын эзэлхүүнийг бага зэрэг ихэсгэх, дүүрэлтийн даралтыг бууруулах нөлөөтэй. Дигоксин нь аминд аюултай хэм алдагдал үүсгэх учир зүрхний цочмог дутагдалтай өвчтнүүдэд инотроп үйлдэл үзүүлэх зорилгоор хэрэглэх заалтгүй. Түүнчлэн эдгээр өвчтнүүдэд дигоксин хэрэглэх үндсэн заалт нь тахиаритмийн үед зүрхний цохилтын тоог хянах байдаг нь хачирхалтай.

Инотроп эмүүд ба вазопрессор

Захын судасны гипоперфузитэй, артерийн даралт буурсан, бөөрний үйл ажиллагаа доройтсон, ± уушигны хавантай өвчтнүүдэд диуретик, судас тэлэгч эмийг оптимал тунгаар авахаас гадна интроп эмийг хэрэглэж болно.

Инотроп эмийн ашиггүй үр нөлөө бол:

  • Миокардийн хүчилтөрөгчийн хэрэгцээг ихэсгэх
  • Кальцийн ачааллыг өөрчлөх юм.

Ингэснээр зүрхний дутагдлын хамшинжийг улам хүндрүүлэх эсвэл про-аритмийн нөлөөтэй.

Зүрхний цочмог дутагдалтай өвчтнүүдэд хийгдсэн инотропийн хяналтын туршилт судалгаа цөөхөн байдаг ба эмийн үр нөлөөг үнэлэхдээ зүрхний зовиур, шинж тэмдэг болон тавиланд нөлөөлөх урт хугацааны нөлөөнд суурилдаг.

Зүрхний цочмог дутагдалтай өвчтнүүдэд түгээмэл хэрэглэгддэг инотроп бол допамин, добутамин. Энэ 2 эмийг титрлэхэд тахикарди илрэх нь хязгаарлах хүчил зүйл болж өгдөг. Hibernating миокардийн үед добутамин хэрэглэхэд агшилтыг богино хугацаанд нэмэгдүүлэх хэдий ч миоцитын некроз үүсгэнэ.

Онцгой тохиолдолд тухайлбал зүрхний мэс засалд орсны дараа, зүрхний цочмог дутагдлыг эмчлэхэд фосфодиэстераз саатуулагчийг /жишээ нь милринон, эноксимон/ хэрэглэнэ.

Левосимендан

Энэ эм кальцийн ачааллыг нэмэгдүүлэлгүйгээр эерэг инотроп нөлөө үзүүлдэг тул инотроп эмчилгээний шийдэл болно гэж найдаж байсан. Левосимендан нь тропонин C-г тогтворжуулах тохиргоонд зүрхний миофиламентийн кальцийн мэдрэг байдлыг нэмэгдүүлснээр инотропыг дэмждэг бэлдмэл юм. Харамсалтай нь эмнэлзүйн туршилт судалгааны хугацаа хойшилсоор байгаа тул одоогоор Англи, АНУ-д магадлагдаагүй байна.

Зүрхний цочмог дутагдалтай өвчтөн оптимал дүүрэлтийн даралттай /optimal filling pressure/, инотроп бэлдмэл хэрэглэхэд эрхтний перфузи хангалттай хадгалагдахгүй байгаа үед вазопрессор хэрэглэх заалттай. Хэрэв вазопрессорын нөлөөгөөр зүрхний дараах ачаалал нэмэгдэж байвал анхаарах хэрэгтэй ба цаашид захын эрхтний перфузийг бууруулна.

Бөөрний үйл ажиллагааны илэрхий алдагдалтай эсвэл даралт буурсан декомпенсаци бүхий зүрхний цочмог дутагдалтай өвчтнүүдэд анти-РААС эмчилгээг түр зуур зогсоох шаардлагатай.

Эмийн бус эмчилгээ

Аортын дотуурхи бөмбөлөг памп /Intra-aortic balloon pump/

ЗЦД-тай өвчтнүүдэд эхлэл эмчилгээ үр дүнгүй байгаа эсвэл тодорхой эмчилгээ төлөвлөн, сайжралтыг таамаглаж буй үед зүрхний титмийн артерийн перфузийг сайжруулж, гемодинамикийг дэмжих зорилгоор үүнийг хэрэглэнэ. Хийх заалт:

  • Цус хомсролын цочмог кардиомиопати
  • Зүрхний шигдээсийн дараах кардиогений шок
  • Цахилгаан миокардит /Fulminant myocarditis/
  • Зүрхний шигдээсийн дараах ховдлын таславчийн гажиг
  • Зүрхний шигдээсийн дараах митрал хавхлагийн регургитаци

Ховдлыг дэмжих төхөөрөмж

Саяхныг хүртэл зүрх дэмжих төхөөрөмжийг зөвхөн зүрхний нарийн мэргэжлийн төвүүдэд имплантаар хийлгэх шаардлагатай байсан. Харин сүүлийн үед арьсан доорхи төхөөрөмж хийх боломжтой болсон ба эдгээр нь одоогоор судлагдсаар байгаа. Эдгээр түр зуурын төхөөрөмжийн ачаар ЗЦД-тай өвчтнүүдийг биеийн байдлыг тогтворжуулах, тодорхой эмчилгээг олохоос гадна мэс заслын ажилбарын эрсдлээс холдуулна.

Зүрх шилжүүлэн суулгах

Хоёрдогч цахилгаан миокардит эсвэл тавилан муутай зүрхний шигдээсийн дараах кардиогений шоктой өвчтнүүдэд зүрх яаралтай шилжүүлэн суулгана.

Эх сурвалж:

Heart Failure- Oxford Specialist handbooks in Cardiology. Roy S Gardner, Theresa A McDonagh, Nicola L Walker