Магнийн сульфатийн ургийн мэдрэл хамгаалах үр нөлөө 

Хүүхэд судлал
Мягмарсүрэн Namuun bolor-erdene

Танилцуулга  — Тархины саажилт өвчин нь бага насны хүүхдүүдийн мэдрэлийн үйл ажиллагаа хямрахын тэргүүлэх шалтгаан нь бөгөөд уг өвчин үүсч хөгжих хамгийн чухал эрсдэлт хүчин зүйл нь дутуу болон бага жинтэй төрөх явдал юм. Дутуу төрсөн хүүхдүүдийн 40 – 50% – д тархины саажилт үүсдэг. 1 – 1,5 кг төрсөн хүүхдүүдийн 6% – д тархины саажилт илэрдэг.

Тархины саажилтын тохиолдлыг жирэмсний тээлтийн хугацаа ба төрөх жингийн байдлаар ялгаж үзвэл:

  • Жирэмсний тээлтийн нас:
    • Жирэмсний тээлтийн нас <28 долоо хоног: 82:1000 амьд төрөлт
    • Жирэмсний тээлтийн нас 28 – аас 31 долоо хоног: 43:1000 амьд төрөлт
    • Жирэмсний тээлтийн нас 32 – оос 36 долоо хоног: 6.8:1000 амьд төрөлт
    • Жирэмсний тээлтийн нас >36 долоо хоног: 1.4:1000 амьд төрөлт
  • Төрөх үеийн ургийн жин:
    • <1500 гр: 59.2:1000 амьд төрөлт
    • 1500 – аас 2499 гр: 10.2:1000 амьд төрөлт
    • >2500 гр: 1.33:1000 амьд төрөлт

Америкийн Нэгдсэн Улсын байдлаар:

  • Ойролцоогоор 764,000 тархины саажилттай хүн амтай
  • 500,000 тархины саажилттай 18 – аас доош насны хүүхэд
  • 2 – 3: 1000 амьд төрөлт тохиолддог
  • Жилд 10,000 хүүхэд тархины саажилттай төрдөг
  • Тархины саажилттай 1,200 – 1,500 сургуулийн өмнөх насны хүүхэд байна.

Эрт үеийн дутуу төрөлтийн өмнө урагт магнийн сульфат эмчилгээ хийхэд тархины саажилтын давтамж, хүндийн зэрэг нь буурдаг байна. Энд магнийн сульфатийг мэдрэл хамгаалахад хэрхэн ашиглах талаар өгүүлэх болно.

Mеханизм — Хугацаанаасаа өмнө төрсөн нярайн мэдрэл хамгаалах магнийн сульфатийн механизм бүрэн тодорхойлогдоогүй байна. Дараах таамаглалууд байдаг:

  • Цусны даралтыг тогтворжуулж, тархины цусан хангамжийн хэвийн байдлыг хангах замаар тархины цусны эргэлтийг тогтворжуулдаг
  • Мэдрэлийн эсийн мембраны тогтвортой байдлыг хангаж, глутамат гэх мэт хөөрлийн нейротрансмиттеруудыг саатуулснаар мэдрэлийн эсийг хэт хөөрлийн гэмтлээс сэргийлдэг
  • Хэт ислийн эсрэг үйлдэл үзүүлж хэт исэлдэлтийн гэмтлээс хамгаалдаг
  • Үрэвслийн эсрэг үйлдэл үзүүлж үрэвслийн гэмтлээс хамгаалдаг

Үр дүнг нотолсон мета – анализ болон түүвэр судалгаа — Эдгээр мета – анализ болон түүвэр судалгааны баримтанд тулгуурлан магнийн сульфатийн мэдрэл хамгаалах нөлөөтэйг баталж байгаа юм. Магнийн сульфатийн мэдрэл хамгаалах үр ашгийг судалсан үндсэн гурван том судалгаанд өөр өөрийн онцлог байдал ажиглагдсан байна. Эдгээр судалгаанууд нь: Австралийн  Хамтын Ажиллагааны Судалгаа /the Australasian Collaborative Trial of Magnesium Sulfate (ACTOMgSO4)/, Антенаталь үед Магнийн сульфат хэрэглэхийн ач холбогдол /the Beneficial Effects of Antenatal Magnesium Sulfate (BEAM) trial, болон the PREMAG trial зэрэг юм. Судалгааны аргын үндэс нь эмнэлзүйд өрсөлдөн илэрдэг “тархины саажилт, нас баралт” дээр онцгой ач холбогдол өгсөн гэдгийг өгүүлэх нь зүйтэй.

Нас баралт ба тархины саажилт — Дутуу төрөх эрсдэлтэй эхчүүдэд магнийн сульфатийн мэдрэл хамгаалах нөлөөг үнэлсэн хэд хэдэн мета – анализ судалгаагаар магнийн сульфат хэрэглэсний дараа төрсөн хүүхдүүдэд тархины саажилт буурч байгаа нь тогтоогдсон байна. 2009 онд дутуу төрөх эрсдэлтэй эхчүүдэд ургийн мэдрэл хамгаалах зорилгоор магнийн сульфат хэрэглэсэн судалгааны дүгнэлт, мета – анализ нь дээрх нотолгооны тод жишээ билээ. Магнийн сульфатийн талаар нийтдээ таван түүвэр судалгаа хийгджээ: Дээр өгүүлсэн гурван судалгаа бол магнийн сульфатийн мэдрэл хамгаалах нөлөөг үнэлэхэд чиглэсэн байсан бол дөрөв дэх судалгаа нь дутуу төрөхөөс сэргийлэх болон мэдрэл хамгаалах үйлдэл аль алиныг үнэлэх байдлаар хийгдсэн бол тав дахь судалгаа нь  /Magpie/ манас таталтын урьдал бүхий эхчүүдэд таталтаас сэргийлэх магнийн сульфатийн нөлөөг үнэлэхэд чиглэсэн байдаг. Эдгээр судалгаанд 6145 нярай хамруулснаас 1493 нь дутуу төрсөн нярай байв.

Томоохон үр дүнгүүд:

  • Бүхий л судалгаанд тархины саажилт илэрхий буурсан байна. (харьцангуй эрсдэл [RR] 0.68, 95% CI 0.54-0.87). Төрөхөөс өмнө магнийн сульфат хэрэглэсэн тохиолдолд тархины саажилтын туйлын эрсдэл 3.4% байсан бол магнийн сульфат хэрэглээгүй тохиолдолд 5% байгаа нь туйлын эрсдлийг 1.6% – аар бууруулж байна.
  • Мэдрэл хамгаалах нөлөөг үнэлсэн судалгаагаар, тархины саажилт болон дунд буюу хөнгөн зэргийн тархины саажилт илэрхий буурч байжээ. (RR 0.71, 95% CI 0.55-0.91 and RR 0.64, 95% CI 0.44-0.92).
  • Хөдөлгөөний үйлийн хямрал ч гэсэн илт буурсан байна. (RR 0.61, 95% CI 0.44-0.85)
  • “Нас баралт болон тархины саажилт” нийт судалгаанд илэрхий буураагүй (RR 0.94, 95% CI 0.78-1.12) боловч мэдрэл хамгаалах судалгааны хэсэгт тодорхой хэмжээгээр буурчээ (RR 0.85, 95% CI 0.74-0.98).
  • “Амьгүй төрөлт болон нярайн нас баралт” нийт судалгаанд төдийлөн буураагүй (RR 1.04, 95% CI 0.92-1.17) ба энэ нь мэдрэл хамгаалах судалгааны хэсэгт ч адилхан байв (RR 0.95, 95% CI 0.80-1.12).

Өрсөлдөж буй үр дүнгээс харахад магнийн сульфатийг антенаталь үед хэрэглэхэд “нас баралт ба тархины саажилт” гэсэн хавсарсан эмнэлзүйг бууруулах нөлөөгүй. Энэхүү үр нөлөөгүй байдал магнийн сульфат хэрэглэсэн урагт нас барах эрсдэл нэмэгдэж ч болохыг харуулж байгаа юм. Тийм ч учраас, зарим эмч нар магнийн сульфатийн тархины саажилтаас сэргийлэх үр дүнтэй байдлыг харгалзахгүйгээр мэдрэл хамгаалахын тулд уг эмийн бодисыг зөвлөдөггүй. Нөгөө талаас, зөвхөн магнийн сульфатийн мэдрэл хамгаалах нөлөөг судалсан судалгаанд “нас баралт ба тархины саажилт” гэсэн хавсарсан эмнэлзүй илэрхий буурч байгаа нь тархины саажилтын тохиолдол, хүндийн зэргийг бууруулж буй байдал нь нас барах эрсдлийг нэмэгдүүлж байгаа үр дүнгээр илрэхгүй байгаа гэдэгт энэхүү өгүүллийг бичигчийн баг итгэж байгаа юм.

Бусад богино хугацаанд илэрч буй үр дүнгүүд  — Нас баралт болон тархины саажилтаас бусад богино хугацаанд илрэх нярайн эмнэлзүйн үр дүнг үнэлсэн мета – анализ судалгаагаар сохрох, дүлийрэх, өсөлт оройтох гэх мэт эмнэлзүй шинжүүд буурахад онцгой нөлөөлөл ажиглагдаагүй. Хамгийн чухал нь, магнийн сульфат хэрэглэх нь Апгарын оноо таван минутанд долоогоос доош болох, ховдол дотор цус харвах, нярайн таталт, ховдол орчмын лейкомалаци /periventricular leukomalacia/, амьсгал дэмжих шаардлага гэх мэт сөрөг үр дагаврын давтамжийг нэмэгдүүлдэггүй нь батлагджээ. Жирэмсний тээлтийн хугацаа (<30 долоо хоног ба <32 – оос 34 долоо хоног) төдийлөн ялгаатай үр дүн үзүүлээгүй.

Сургуулийн насанд илрэх үр дүн — Дээр дурдсан судалгаануудаас ердөө ганцхан нь л /ACTOMgSO4/ магнийн сульфатийн урьдчилан сэргийлэлт хийсний дараах удаан хугацааны судалгааг хийжээ. Уг дагах судалгаанд 669 хүүхэд хамрагдсан ба (77% нь өмнөх судалгаанд багтсан) дундаж нас 8.4 байв. Магнийн сульфат хэрэглэсэн ба хяналтын бүлэг аль алинд тархины саажилтийн тохиолдол, хөдөлгөөний хямрал, мэдрэлийн бусад өөрчлөлтүүд, танин мэдэхүй, зан төлөвлийн өөрчлөлтүүдийн хувьд ижил байсан ч магнийн сульфат хэрэглэсэн хүүхдүүд цаашид амьдарсан нь илүү их байсан (RR 0.80, 95% CI 0.62-1.03). Удаан хугацааны үр дүнг илрүүлэхийн тулд цаашидын судалгаа хэрэгтэй.

Эмнэлзүйн дүгнэлт — Дээр өгүүлсэн үр дүн болон Эх барих Эмэгтэйчүүдийн эмч нарын Америкийн Коллежийн удирдамжийн дагуу дутуу төрөлтийн үед мэдрэл хамгаалахын тулд магнийн сульфатийг хэрэглэхийг энэхүү өгүүллийг бичигчид зөвлөж байна.

Эмчилгээнд хэн хамрагдах вэ — Дутуу төрөх өндөр эрсдэлтэй (24 цагийн дотор) эхчүүдэд ургийн мэдрэл хамгаалахын тулд магнийн сульфат хэрэглэнэ.

Эсрэг заалт — Магнийн сульфатийг миастенийн гравис өвчтэй эмэгтэйчүүдэд хэрэглэхгүй. Учир нь уг өвчнийг хүндрүүлж аюултай байдалд хүргэдэг байна. Түүнчлэн зүрхний үйл хямарсан эхчүүдэд хэрэглэхээс зайлсхийх хэрэгтэй. Учир нь магнийн сульфат инотропийн эсрэг үйлдэл үзүүлдэг юм. Магнийн сульфат эмийн бодис нь бөөрөөр ялгардаг тул бөөрний үйл ажиллагаа хямарсан эмэгтэйчүүдэд ийлдсийн магнийн концентраци хэт нэмэгдэн магнийн хордлого үүсч болно. Бөөрний дутагдалтай (ийлдсийн креатинин 1.0mg/dL – ээс их [88.4 micromol/L]) эхчүүдэд магнийн сульфатийн тунг тохируулан хэрэглэх шаардлага гардаг ч магнийн тархалтын эзлэхүүн өөрчлөгдөхгүй байвал ачааллын стандарт тунг тариж болно.

Жирэмсний тээлтийн нас

Доод хязгаар — Дутуу төрөхийг завдсан, нярайг амьдруулах боломж хязгаарлагдмал тохиолдолд нярайн тусламжийн баг эцэг эхийн төлөөлөлтэй зөвлөлдөн эмчилгээний төлөвлөгөөг гаргадаг ба ар гэрийнхэн зөвшөөрвөл мэдрэл хамгаалахын тулд магнийн сульфат тарина. Жирэмсний тээлтийн хугацаа < 24 долоо хоногоос бага үед магнийн сульфат хэрэглэн үр дүнг нь судлаагүй байна.

Дээд хязгаар — Жирэмсний тээлтийн хугацаа < 32 долоо хоногтой үед магнийн сульфат хэрэглэдэг. Учир нь дээрх судалгаануудыг < 32 долоо хоногтой жирэмсэн эхчүүдэд хийсэн юм.   Магнийн сульфатийг хэрэглэж болох жирэмсний тээлтийн дээд хязгаарыг сайн судлаж хараахан амжаагүй л байна. Мета – анализ судалгаагаар: <32 – 34 долоо хоног (5235 ураг) ба <30 долоо хоног (3107 ураг) харьцуулж үзэхэд үр дүн ижилхэн байжээ.

Тун — Бид магнийн сульфатын цохилтын тунг 20 минутын турш 4 гр байхаас судсаар таридаг ба барих тунг төрөх хүртэл 1 гр/цагаар тарина. Энэхүү тунгаар хэрэглэхэд сөрөг нөлөө туйлын бага байна гэж бид тооцдог. Тохиолдож болох хүндэрлээс зайлсхийсэн цохилтын болон барих хамгийн тохиромжтой тунг тогтоох боломж хязгаарлагдмал хэвээр байна. Тийм учраас энэ нь цаашдын судалгааны сонирхолтой сэдэв хэвээр үлдэж байна.

Хугацаа — Бид магнийн сульфатийг 24 цагийн дотор дутуу төрөх нь тодорхой болсон эхчүүдэд таридаг ба дараах зүйлийг анхаардаг:

  • Төрөх үйл ажиллагаа эхэлсэн эмэгтэйчүүдэд л магнийн сульфатийг хэрэглэх ба дутуу төрөхийг завдсан, ургийн ус цагаас өмнө гарах гэх мэт тохиолдлын үед магнийн сульфатийг хэрэглэхгүй. Гэвч эдгээр үнэлгээ нь ихэвчлэн субектив байдгийг санах хэрэгтэй.
  • Төлөвлөгөөт кесар хагалгаанд орж буй эмэгтэйчүүдэд цохилтын тунг тариад барих тунг эхэлдэг. Төрөхөөс өмнөх үеийн барих тунгийн хамгийн тохиромжтой хугацааны талаарх мэдээлэл хомс байна. Бидний туршлагаар, бид төлөвлөсөн кесар хагалгаанаас өмнөх 6 – 12 цагийн турш барих тунгаар тарихыг эрмэлздэг.
  • Хэрвээ эх болон ургийн талаас төрөлтийг яаралтай шийдэх шаардлага гарвал магнийн сульфатийн тарилгыг хойшлуулашгүй хийнэ.
  • Хэрвээ төрөлтийн сэдээлт 24 цагаас удахаар бол, умайн хүзүү төрөлтөнд бүрэн бэлтгэх хүртэл магнийн сульфат тарихыг хойшлуулна. Магнийн сульфатийг 24 цагаас удаан хугацаагаар тариж болохгүй.

Эмчилгээний үргэлжлэх хугацаа — Магнийн сульфатийг ураг төрөнгүүт зогсооно. Урагт үр дүн өгтөл үргэлжлүүлэх хугацааг нарийн тодорхойлоогүй байна.

Тунг давтах — Мэдрэл хамгаалахын тулд магнийн сульфатийн тунг давтахыг бид зөвлөдөггүй. Харин өгүүллийн эхэнд дурдсан BEAM судалгаа л магнийн сульфатийг давтан хэрэглэхийг зөвшөөрсөн байдаг. Эдгээр судлаачид хэрвээ төрлөг эхэлсэн гэж үзсэн хэвээр байх, жирэмсний тээлтийн нас <34 долоо хоног, магнийн сульфатийн өмнөх тунгаас хойш 6 – аас дээш цаг өнгөрсөн байвал магнийн сульфатийн тунг давтаж болохыг санал болгодог.

Гаж нөлөө — Манас таталтаас сэргийлэхэд магнийн сульфатийн хэрэглээний талаар өргөн мэдээлэл байдаг тул ихэнх эмч нар магнийн хордлого, эх – ургийн талаас илрэх гаж нөлөөний талаар дэлгэрэнгүй мэдлэгтэй байдаг.

2009 оны судалгаагаар магнийн сульфатийг дутуу төрөх эрсдэлтэй эхчүүдэд ураг хамгаалах зорилгоор хэрэглэхэд:

  • Магнийн сульфат хэрэглэсэн болон хяналтын бүлгийг харьцуулахад эх эндэх, зүрх зогсох, амьсгал зогсох гэх мэт хүндэрлийн ялгаатай байдал ажиглагдаагүй.
  • Цөөн тохиолдолд эхийн талаас эмчилгээг зогсоох хэмжээний сөрөг нөлөөлөл гарч баййжээ.

Хяналт — Шээсний гарц, гүний шөрмөсний рефлексүүдийг /өвдөгний рефлекс/ магнийн сульфат хэрэглэж буй бүх хүнд нарийн шалгаж байх хэрэгтэй. Барих тунг өвдөгний рефлекс илэрч буй (рефлекс илрэхгүй бол гипермагнэмийн хамгийн эхний шинж гэж үзээрэй) үед л үргэлжлүүлэх хэрэгтэй.

Дутуу төрөлтийг саатуулах эмийн сонголт — Хэрвээ токолитик /дутуу төрөлтийг саатуулах/ эмийн заалттай бол гаж нөлөө хамгийн багатай эмийг сонгох хэрэгтэй. Ихэнх тохиолдолд, индометацин хэрэглэдэг ба кальцийн сувгийн хориглогч, бета – адренэргик рецепторийн агонист эсвэл атосибан /atosiban (боломжтой газар)/ зэргийг хэрэглэж болно. Магнийн сульфат хэрэглэж байхад кальцийн сувгийн хориглогч, бета – адренэргик рецепторийн агонист зэргийг хэрэглэвэл эхийн талаас гарах гаж нөлөө нэмэгддэг. Тийм учраас, бид <32 долоо хоногтой, токолитик эмчилгээ шаардлагатай мөн ургийн мэдрэл хамгаалахын тулд магнийн сульфат хэрэглэж буй эхчүүдэд төрөлтийг саатуулахын тулд индометацин хэрэглэдэг.

Ургийн мэдрэл хамгаалах стандард удирдамжийг боловсруулаагүй. Бид өөрсдийн туршлага, судалгаанд үндэслэн энэхүү тактикийг баримталж ургийн мэдрэл хамгаалах эмчилгээг боловсруулсан билээ. Дараах эх сурвалжийг нэмэлтээр ашиглаж болно.


Эх сурвалж: Literature review current through: Aug 2016. | This topic last updated: Aug 26, 2016.

2 Comments

  • nomin

    үнхээр хэрэгтэй мэдэээлэл, судалгаа болсон байна. баярлалаа

    28/09/2016 11:29

  • Түвшинбаяр

    Үнэхээр хэрэгтэй мэдээлэл байнаа амжилт хүсэе найзууддаа.

    28/09/2016 18:04