Анхдагчаар сарын тэмдэг өвдөлттэй ирэх : Эмийн бус болон NSAIDs эмчилгээ

Мэс засал
Orgilbold bayartsogt

Анхдагч дисменорреа гэж ямар нэг оношлогдох өвчний шалтгаангүйгээр биеийн юм ирэхтэй холбоотойгоор булчин чангарч, хэвлийн доод хэсгээр өвдөх ба дахидаг эмгэгийг хэлдэг.

Энэхүү сэдэвт насанд хүрсэн эмэгтэйн биеийн юм анхдагчаар өвдөлттэй ирдэг бол түүнд авах эмийн бус болон стеройд бус үрэвслийн эсрэг эмийн эмчилгээг тусгасан. Харин биеийн юм анхдагчаар өвдөлттэй ирэхийн эмгэг жам, эмнэлзүй, болон оношлилгоог тусад нь сэдэв болгон оруулсан ( “Анхдагчаар биеийн юм өвдөлттэй ирэх: эмнэлзүй, оношилгоо” ). Мөн анхдагч дисменорреан Дааврын эмийн эмчилгээг тусад нь сэдэв болгон оруулсан.

Иргэдэд боловсрол олгох сэдвийг тусад нь сэдэв болгосон ( “Биеийн юм өвдөлттэй ирэх боловсрол олгох суурь мэдээлэл” ).

Эмчилгээний тойм

Гол зорилго – Эмчилгээний зорилго нь өвдөлтийг хангалттай намжаах юм. Өвдөлтийг бүрэн намдаахгүй юм гэхэд хамгийн боломжит бага түвшинд хүргэх хэрэгтэй.

Ерөнхий арга – Анхдагч дисменорреан эмчилгээ нь эмпирикээр эхэлдэг. Дэлгэрэнгүй асуумж болон бодит үзлэгээр онош тодорхой байвал Лабораторын шинжилгээ, дүрс оношилгоо, болон/эсвэл лапароскопигоор хоёрдогч дисменорреан шалтгааныг үгүйсгэх шаардлагагүй (Дэлгэрүүлэн унших: Анхдагчаар биеийн юм өвдөлттэй ирэх: эмнэлзүй, оношилгоо).

Менежментийн ерөнхий арга хэмжээнд өвчтний боловсрол болон сэргийлэлтээс тогтдог. Биеийн юм өвдөлттэй ирдэг эмэгтэйд биеийн идэвх янз бүрийн зэргээр хязгаарлагддаг тул өвдөлтийн хүндийн зэргээс хамаарч өвчтөнд шаардлагатай бол дэмжих эмчилгээг зөвлөсөн байх хэрэгтэй ().

Эн тэргүүний арганд эмийн бус эмчилгээ тухайлбал хэвлийн доод хэсэгт дулаан жин тавих, дасгал, болон тайвшрах аргууд багтана. Эмийн эмчилгээний эхний сонголт нь стерой бус үрэвслийн эсрэг эмүүд (NSIAD) болон/эсвэл эстроген-прогестиний жирэмслэлтээс хамгаалах бэлдмэл (мөчлөгт, мөчлөгт бус, эсвэл үргэлжлүүлэн хэрэглэдэг) –ийг эмнэлзүйд тохируулан хэрэглэнэ. Дисменорреатай эмэгтэйд жирэмслэлтээс хамгаалах бэлдмэл хэрэглэх гэж байгаа бол прогестрон-эстрогений бэлдмэлийг учир шалтгаантай сонгдог. Дааврын бэлдмэлийг хэрэглэхгүй эмэгтэйд NSIAD-ийг сонгоно. Гэхдээ зарим эмэгтэйчүүдэд эмчилгээний хэлбэрүүдийг хамт хэрэглэх хэрэгтэй болж болох юм.

NSAID болон жирэмслэлтээс хамгаалах дааврын эмчилгээ 3 сар хийсхэд өвдөлт хангалттай намжаагүй эмэгтэйчүүдэд эндометриоз эсвэл бусад эмгэгүүдийн улмаас үүссэн хоёрдогч дисменорреа байж болзошгүй. Тиймээс эдгээр эмэгтэйчүүдэд лапароскопийн оношилгоо эсвэл эмпирик GnRH агонист эмчилгээний аргыг хэрэглэнэ. Умай доторх прошестерон ялгаруулагч систем (левоноргестерол умай доторх систем) нь эндометриоз батлагдсан болон сэжиглэсэн аль алины үеийн хоёрдогч дисменорреатай эмэгтэйд үр дүнтэй нь харагдсан байдаг. Энэ нь NSAID болон жирэмслэлтээс хамгаалах дааврын бэлдмэлээр хангалтгүй намжсан анхдагч дисменорреан эмчилгээнд стандарт биш арга юм. Өвчтөн өвөрмөц хүчин зүйлс тухайлбал тухайн хүний эмчилгээний зорилго, үнэ, янз бүрийн эмчилгээний зохимж зэргээр цаашдын эмчилгээг зөвлөх нь зүйтэй. Мөн арьсаар нэвтэлж цахилгаанаар мэдрэлийг идэвхжүүлэлт нэмэлт сонголт болдог.

Гэрээр зөвлөх арга хэмжээ – Өвдөлтийг намжаахад ялангуяа эмийн эмчилгээнээс зайлсхийхийг хүсэж буй эмэгтэйд зөвлөх боломжийн аргуудыг хэлэлцүүлсэн. Эдгээр аргуудаас дулаан эмчилгээ хамгийн үр дүнтэй арга юм.

Дулаан эмчилгээ – 2 санамсаргүй туршилт судалгаагаар хэвлийн доод хэсэгт дулаан жин тавихад дисменорреаг үр дүнтэй хөнгөвчилжээ [1,2]. Дулаан жин нь ибупрофен шиг үр дүнтэй, ацитаминофенээс (парацетамол) илүү үр дүнтэй байсан. Тиймээс ихэнх эмэгтэйчүүд амаар эм ууснаас дулаан жин тавих нь илүү хэрэгтэй гэдгийг тогтоосон бөгөөд энэ нь гаж нөлөөгүй арга юм.

  • Нэгэн туршилт судалгаанд 84 эмэгтэйг хамруулж дулаан жин + плацебо таблет, дулаан жингүй + ибупрофен (400 мг), дулаан жин + ибупрофен эсвэл дулаан жингүй ба плацебо таблет гэсэн бүлгүүд болгон судалжээ. Эдгээр эмэгтэйчүүдээс дулаан жин тавьсан болон ибупрофен уусан эмэгтэйчүүдийг дулаан жин тавиагүй болон плацебо талбет бүлгийн эмэгтэйчүүдтэй харвцуулахад ач холбогдолтойгоор өвдөлтийг илүү намжаасан байна. Харин хэвлийд халуун жин тавьж + ибупрофен уусан эмэгтэйчүүдэд халуун жин тавиагүй + ибупрофен уусан бүлгээс илүү өвдөлт намжиж харагдаагүй. Гэхдээ дулаан жин болон ибупрофен хавсарсан эмчилгээ дулаан жин тавиагүй + ибупрофен уусан эмэгтэйчүүдээс илүү өвдөлтийг мэдэгдэхүйц намдаасан.
  • Хоёрдах туршилт нь дисменорреатай 376 эмэгтэйг санамсаргүйгээр хувааж хэвлийг дулаан ороолттоор (40 С хэм) ороож 8 цаг байлгасан, плацебо ороолт, парацетамол (ацитаминофен 1000 мг-аар 5 цаг тутамд, өдөрт 4 удаа) болон плацебо эм гэсэн бүлгүүд болгосон байна. Үүний дүнд дулаан ороолт ацитаминофенээс илүү сайн өвдөлтийг намжааж байгаа нь харагдсан.

Дасгал  ба бэлгийн харьцааны идэвхи – Дисменорреаг хөнгөвчлөхөд дасгалыг хэрэглэсэн системчилсэн эргэн харалтанд [3] дасгал нь сарын тэмдгийн зовиурыг бууруулдаг нь нотлогдсон [4]. Ихэнх ажиглалтын судалгаануудуд дасгалаар эмнэлзүйг сайжруулж дисменорреан тархалтыг бууруулсныг тэмдэглэсэн байдаг. Гэхдээ энэ туршилтуудын болон судалгаануудын чанар бага байсан. Тиймээс дасгал нь эрүүл мэндэд олон талын ач тустай тул дасгал хөдөлгөөнөө нэмэгдүүлэх нь ялангуяа хөдөлгөөн багатай эмэгтэйчүүдэд боломжийн арга юм.

Иога [6] болон бэлгийн харьцааны идэвхи нь өвдөлтийг намжаахад ач тустай байх боломжтой. Эмнэлзүйн туршлагуудаас харахад сарын тэмдэг хамааралт зовиур нь зарим эмэгтэйчүүд оргазм болсноор намждаг гэж үздэг [7].

Сэтгэлзүйн эмчилгээ – Энэхүү арга нь өвдөлтийн тухай өвчтний бодлыг өөрчлөх щөд чиглэгддэг (ажилбарт суурилсан мэдрэггүйжүүлэлт, гипнотик эмчилгээ, дүрслэлийн болон даван туулах стратиеги) өвдөлтөнд хариулахын өөрчлөх (жнь: био-эргэх холбоо, булчингийн цахилгаан бичлгийн сургалт, Ламаз дасгал, тайвшруулах сургалт) багтана. Эдгээр аргуудыг няцаах, эсвэл дэмжих өндөр чанарын нотолгоо байхгүй: санамсаргүй туршилтын системчилсэн эргэн харалтаар эдгээр нь зарим эмэгтэйчүүдэд тус болох боломжтой юм гэсэн дүгнэлтэнд хүрсэн [8].

Хоолны дэглэм ба витамин

Хоол тэжээлийг өөрчлөх болон витамин эмчилгээ нь сарын тэмдгийн өвдөлтийн хүндийн зэргийг бууруулдгийг мэдээлсэн байдаг боловч мэдээлэл нь жижиг цөөн судалгаагаар хязгаарлагддаг. Найдвар төрүүлж буй цөөн мэдээлэл байгаа хэдий ч нэмэлт туршилтуудаас нотолгоотой мэдээлэл харахыг хүсдэг:

  • Нэгэн эмнэлзүйн туршилт, – Сарын тэмдгийн өмнөх зовиур болон анхдагч дисменорреатай 33 эмэгтэйг санамсаргүйгээр кроссовер загвараар сонгон нэг бүлэгт нь өөх тос багатай – цагаан хоолны дэглэм эсвэл плацебо тэжээлийн нэмэлт үрэл өгчээ [9]. Цагаан хоолны дэглэм баримталсан эмэгтэйчүүдэд сарын тэмдэг ирэх үеийн өвдөлтийн эрчим болон үргэлжлэх хугацаа ач холбогдолтойгоор буурсныг тэмдэглэсэн, мөн тэдний биеийн жин дунджаар 1,8 кг-аар буурсан байна.
  • 127 эмэгтэй их сургуулийн оюутанг өөрөөр нь өдөр тутмын сүү, сүүн бүтээгдэхүүний хэрэглээг нь тэмдэглүүлэн судлахад сүүн бүтээгдэхүүн хэрэглэгддэгүй эмэгтэйчүүдээс сүүн бүтээгдэхүүн 3-4 удаа хэрэглэдэг эмэгтэйчүүдэд дисменорреан хэмжээ бага байдгийг илрүүлжээ [10].
  • Хоёр санамсаргүй туршилт судалгаагаар витамин Д-г дангаар (өдөрт 500 нэгж эсвэл 200 нэгжээр 2 удаа, сарын тэмдэг ирэхээс өмнөх 2 өдрийн өмнөөс эхлэж ба  ирж эхэлсний эхний 3 өдрийн дундаас тасралтгүй уулгажээ) нь санамсаргүйгээр бүртгэн өсвөр насны дисменорреатай эмэгтэйд өгөхөд дээрх уух хэлбэрүүдийн аль аль нь плацебо бүлгээс илүү үр дүнтэй байсан [11,12].
  • Системчилсэн эргэн харалтанд үүнд: ихэнхдээ ганц жижиг туршилт, витамин В1 (100 мг/өдөрт), витамин В6 (200 мг/өдөрт) , мөн загасны тосны нэмэлт тэжээл (1080 мг эйкосапентаенойк хүчил, 720 мг докосахексаенойк хүчил, болон 1,5 мг витамин Е) плацебо бүлгээс тус бүрдээ илүү үр дүнтэйгээр өвдөлтийг бууруулж байсан [13].
  • Дисменорреа болон сийвэнгийн 25-гидроксивитамин Д (25OHD) <45 нг/мл –тэй 40 эмэгтэйг хамруулсан санамсаргүй туршилт судалгаагаар сарын тэмдгийн мөчлөгийг тооцоолон ирэхээс 5 өдрийн өмнө витамин Д3-г өндөр тунгаар нэг тун өгөхөд плацебо бүлгээс статик ач холбогдолтойгоор өвдөлтийг бууруулж байгааг илрүүлжээ [14].

Гэхдээ энэ туршилтанд хэд хэдэн гол дутагдал байдаг. Сийвэнгийн витамин Д-ийн түвшинг витамин Д-ийн нэмэлт тэжээл хэрэглэх босго хэмжээнээс (<20 мг/мл) өндөр босгыг ашигласан байсан (<45 мг/мл). Түүнээс гадна витамин Д-г өндөр тунгаар нэг удаа уух нь аюулгүй гэдэг нь тодорхойгүй; учир нь нэг томоохон санамсаргүй туршилт судалгаагаар 500,000 ОУН –ээр уулгахад плацебо бүлгээс илүүтэй хугарал үүсгэж байгааг тогтоосон байдаг [15]. Эдгээр дутагдлууд байгаа тул энэхүү эмчилгээг эмнэлзүйд хэрэглэхээс өмнө судлах шаардлагатай байгааг анхаар.

Эмийн эмчилгээ

Анхдагч дисменорреан өвдөлтийн намжаах зорилгод хүрч буй сайн нотолгоо нь эмийн эмчилгээнүүдийн санамсаргүй туршилтууд дээр суурилсан байдаг. Плацебогийн ашиг нь анхдагч дисменорреан туршилтууд ялангуяа эмчилгээний эхний нэг сард онцгой хүчтэй байдаг. Гэхдээ плацебо эмчилгээний ашиг нь хурдан сулрах тал бий. Энэ нь судалгаануудад харагдсан тухайлбал өвчтнүүдийн өөрсдөөр нь тэмдэглүүлснээр плацебо эмчилгээгээр эмнэлзүйн сайжрал эхний сард 84%, хоёрдах сард 29%, гуравдах сард 16%, дөрөвдэх сард 10% байсан [16]. Ялгаатай нь үрэвслийн эсрэг стреройд бус эм хэрэглэсэн өвчтнүүдэд эмчилгээний 4 сарын турш эмнэлзүйн сайжрал 80-86% байжээ. Эдгээр үр дүнгээс хэд хэдэн мөчлөгийн турш эмчилгээг хийсэн давхар нууцлалтай проспективын чухал нь харагдаж байна.

Стеройд бус үрэвслийн эсрэг эмүүд (NSAIDs) болон жирэмслэлтээс хамгаалах дааврыг бэлдмэл нь эмийн эмчилгээний гол тулгуур байр суурийг эзэлдэг. Санамсаргүй биш туршилт судалгаагаар анхдагч дисменорреан эмчилгээнд NSAID-үүд болон жирэмслэлтээс хамгаалах дааврын бэлдмэлийн үр нөлөөг харьцуулжээ. Хэрвээ эмчилгээний үед 2 эсвэл 3 сарын дараа эдгээр эмүүдийн нэг нь үр дүнгүй болбол бусад эмчилгээний хэлбэрийг санал болгодог. Тэгвэл NSAID –үүд болон жирэмслэлтээс хамгаалах дааврын бэлдмэлийг хамт хэрэглэх нь энэ хоёрын аль нэгийг хэрэглээд эмнэлзүй сайжрахгүй байгаа эмэгтэйд үр дүнтэй байх боломжтой. Үүнээс гадна үндсэн оношийг дахин нягтлахад эмчилгээ үр дүнгүйг урьдаас таамагласан бол хавсарсан эмчилгээний заалт гарна.

Стеройд бус үрэвслийн эсрэг бэлдмэлүүд

Санамсаргүй туршилт нотолгоо нь анхдагч дисменорреан эмчилгээнд NSAID-үүд үр дүнтэй байдагтай тохирч байдаг. 73 санамсаргүй туршилтын системчилсэн эргэн харалтаар NSAID-үүд плацебогоос ач холбогдол бүхий илүү үр дүнтэй нь харагдсан (плацебо (OR 4.50, 95% CI 3.85-5.27) буюу парацетамол (OR 1.90, 95% CI 1.05-3.44)) [17].

Өвөрмөц NSAID-үүд бусдаасаа илүү үр дүнтэй эсвэл илүү аюулгүй гэдэг нь тодорхойгүй байна [17]. Гэсэн хэдий ч зарим судалгаануудад үр дүнгийн хувьд ялгаа ажиглагдаагүй ч фенаматууд (мефенамийн хүчил, толфенамийн хүчил, флюфенамийн хүчил, меклофенамат, бромфенак) фенилпроприоны хүчлийн уламжлалаас (ибупрофен, напроксен) үл ялиг илүү сайн үр дүнтэй байх боломжтой [21,22]. Фенаматууд болон фенилпроприоны хүчлийн уламжлал аль аль нь простагландины нийлэгжлийг дарангуйлдаг боловч фенаматууд нэмэлтээр простагландины үйлдлийг хориглодог. Тиймээс аль ангийг эсвэл аль нэг ангийн нэг эмийг илүү зөвлөх мэдээлэл хангалтгүй байгаа юм. Эмчилгээний нэг арга бол фенилпроприоны хүчлийн уламжлалын эмийг эмчилгээний дээд тунгаар эхлэх юм. Хүснэгтэнд зарим NSAID-үүдийн тунг бичив.

Эмүүд Эхлэх тун, мг Шаардлагатай үед, болон цашид уух тун мг
Ацетийн хүчлүүд (тип I)
Indomethacin 25 25 өдөрт 3 удаа
Tolmetin 400 400 өдөрт 3 удаа
Sulindac 200 200 өдөрт 2 удаа
Diflunisal 1000 500  – 12 цаг тутамд
Diclofenac 75 75 өдөрт 2 удаа
Etodolac 400 400 – 6-8 цаг тутамд (хоногийн дээд тун 1200)
Ketoralac 10 10 – 4-6 цаг тутамд (хоногийн дээд тун 40 мг)
Проприоны хүчлүүд (тип 1)
Ibuprofen 400 400 – 6 цаг тутамд
Naproxen 500 250 – 6-8 цаг тутамд (хоногийн дээд тун 1250 мг)
Naproxen sodium 550 275 – 6-8 цаг тутамд
Fenoprofen calcium 200 200 – 4-6 цан тутамд
Ketoprofen 75 75    өдөрт 3 удаа
Фенаматууд (тип 1)
Mefenamic acid 500 250 – 4 цаг тутамд
Meclofenamate 100 50-100 – 6 цаг тутамд
Оксицанууд (тип II)
Piroxicam 20 20  өдөрт нэг удаа

Wolters Kluwer (uptodate.com)-ийн институуд өвчтний эмнэлзүйн байдалд тулгуурлан сарын тэмдэг ирж эсвэл зовиур эхэлмэгц  ибупрофенийг хоногийн дээд тунг 2400 мг-аас хэтрүүлэлгүй 400-600 мг-аар 4-6 цаг тутамд эсвэл 800 мг-аар 8 цаг тутамд уулгаж эхлэн энэ тунгаараа 2-3 хоног үргэлжлүүлдэг байна. Энэхүү эмчилгээний аргын давуу талд: фенилпроприоны хүчлийн уламжлалын эмүүд харьцангуй үнэ хямд, жоргүй олгодог, мөн үр дүнтэй нь харагдсан зэрэг багтдаг.

Хэрвээ фенилпроприоны хүчлийн уламжлал өвдөлтийн зовиурыг хангалттай намжаахгүй бол фенаматыг хэрэглэдэг (мефенамийн хүчил 500 мг-аар эхэлж дараагаар нь 250 мг-аар 6 цаг тутамд ууна, ихэнхдээ эмчилгээг 3 өдөр үргэлжлүүлээд зогсоодог). NSAID-ыг залуу, ерөнхийдөө эрүүл эмэгтэйчүүдэд зөвхөн цөөн өдөр хэрэглэснээр бусад өвчтнүүдийн дунд илэрдэг сөрөг нөлөөг бага гаргадаг.

Зарим ЦОГ-2 дарангуйлагчид дундаас хүнд зэргийн анхдагч дисменорреан эмчилгээнд зөвшөөрөгдсөн байдаг. Эдгээр эмүүд өвөрмөц бус NSAID-үүдээс илүү үнэтэй боловч NSAID хамааралт ходоод гэдэсний эмгэг үүсэх өндөрт эрсдэлтэй эмэгтэйчүүдэд ашигтай байх боломжтой. Гэхдээ эдгээр бэлдмэлүүдийн ихэнх нь аль нэг зах зээлээс буцаагдсан буюу ноцтой гаж нөлөөний эрсдлийн тухай хар хайрцганд анхааруулга гарсан байдаг. Wolters Kluwer-ийн институуд ЦОГ-2 дарангуйлагчдыг анхдагч дисменорреан эмчилгээнд хэрэглэддэггүй байна.

Овуляци дээрх сөрөг нөлөө – простагландинууд овуляцид чухал үүрэгтэй оролцдог учраас NSAID-үүд ялангуяа ЦОГ-2 дарангуйлагчид овуляцийг удаашруулах эсвэл саатуулдаг [23-25]. Бодит байдалд овуляци дээрх ЦОГ-2 дарангуйлагчдын гаж нөлөө нь яаралтай жирэмслэлтээс сэргийлдэг бэлдмэлүүд шиг нөлөө үзүүлж болзошгүй нь эдгээр эмүүдийн судалгааны суурь болдог [26]. Эмнэлзүйн судалгаануудад хэвийн мөчлөгтэй субьектууд дээр янз бүрийн NSAID-үүдийн гаж нөлөөг шалгахад овуляци дээрх нөлөө янз бүр гэдэг нь харагдсан байдаг [27-31].

Эцэст нь дүгнэхэд бүлээн жинг хэвлийн доод хэсэгт тавих нь дисменорреаг бууруулдаг төдийгүй гаж нөлөөгүй арга гэдгийг дээр дэлгэрэнгүй тусгасан билээ.

Дисменорреатай эмэгтэйд NSAID-үүдийг болон даавар эмчилгээг сарын тэмдгийн 3 мөчлөгт хэрэглээд үр дүн өгөөгүй бол эмэгтэйчүүдийн эмгэг байх боломжтой тухайлбал эндометриоз өвдөлтийг үүсгэж байж болно. Тэгвэл эдгээр өвчтнүүдэд оношилгооны лапароскопи хийхийг Wolters Kluwer – институтүүд хийж үүний хариундаа тулгуурлан эмчилгээг сонгодог байна. Хоёрт эндометриоз оношийг тавьсан бол эдгээр эмэгтэйчүүдэд гонадотропин – релеазинг даавр (GnRH) агонист аналоги, тасралтгүй хэрэглэдэг эстроген-прогестин жирэмслэлтээс сэргийлэх бэлдмэл, LNG-IUS эсвэл DMPA бүхий эмийн эмчилгээ санал болгож болно.


Эх сурвалж:


 Uptodate “Treatment of primary dysmenorrhea in adult women”  Literature review current through: Jun 2015. | This topic last updated: Feb 12, 2014.