Циррозтой өвчтөний эмчилгээ

Мэс засал
Orgilbold bayartsogt

Цирроз гэдэг нь үндсэн амин эрхтэнийг архагаар гэмтээдэг олон эмгэг жамын төгсгөлийн шат,  элэгний эргэшгүй хатуурал юм. Дэлхий дахин дах үхлийн 13-дах, Нэгдсэн Улс дах үхлийн 8-дах шалтгаан ба дэлхий дахинаа 1990-2013 онуудын хооронд уг өвчний улмаас үүсэх насбаралт 45,6%-аар нэмэгдсэн 1. Циррозын патофизиологийн онцлог нь аажим явцтай элэгний гэмтэл ба фиброзын улмаас үүдэн венийн даралт ихдэлт, ээнэгшил алдагдал (асцит), өөрөө аяндаа үүссэн бактерийн перитонит, элэгний энцефалопати, венийн өргөсөлтийн цус алдалт, элэг-бөөрний хам шинж, элэгний эсийн хорт хавдар үүсдэг. Энэхүү циррозтой өвчтөний практикийн эмчилгээний тойм нийтлэл хамгийн сүүлийн хөгжлүүдийг илүү авч үзсэн. Манай зөвлөмж боломжит эмнэлзүйн туршилтууд, хяналтат туршилт хийгдээгүй бол өнөөгийн эмнэлзүйн практикт  суурилсан.

Тархвар зүй ба оношилгоо

Циррозын үндсэн шалтгаанд элэгний В вирусын шалтгаант архаг  гепатит, элэгний С вирусын халдвар, архидалт, архины бус шалтгаант элэг өөхлөлт багтдаг. HCV халдвар, архины бус шалтгаант элэг өөхлөлт эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний циррозын ачааллын нэмэгдэлтэнд эн тэргүүнд оролцож байна. Архины бус шалтгаант элэгний эмгэгийн тохиолдол нэмэгдэж байгаа ба архины бус шалтгаант элэг өөхлөлт HCV хамааралт циррозын тохиолдлоос давж, Нэгдсэн Улсад ортотопийн элэг шилжүүлэн суулгалтын хамгийн нийтлэг заалт болно гэж таамаглаж байна. Вирусын шалтгаант элэгний архаг үрэвсэл, таргалалт, архидалт хамт байх нь циррозтой өвчтөнүүдэд ховор биш харагддаг ба эдгээр нь элэгний архаг гэмтлийг даамжруулдаг(синергист).

Ээнэгшилтэй циррозын оношлогдсон хүн амд 4,7 дахин өндөр  нас баралтын эрсдэлтэй хамааралтай байдаг бол ээнэгшил алдагдсан цирроз 9,7 дахин өндөр эрсдэлтэй хамааралтай байдаг 2. Ээнэгшилтэй циррозтой өвчтөнүүдийн амьдралын дундаж хугацаа 10-13 жил, хэрвээ ээнэгшил алдагдсан бол бага буюу 2 жил байх боломжтой 3. Архины шалтгаант циррозтой өвчтөнүүд архинаас гарсан тохиолдлын 65% нь 3 жил амьдардаг, харин архиа үргэлжлүүлэн хэрэглэж буй тохиолдолд 0% байдаг 4.

Нэгдсэн Улсад циррозын нийгмийн ачаалал ас их, жил бүр 2 тэрбум гаруй доллар шууд зарцуулдаг бол 10 гаруй тэрбум доллар шууд бусаар зарцуулж байна 5. Ээнэгшил алдагдсан бол жил бүрийн хөрөнгө зарцуулалт нэмэгдэж, шээс хөөх эмэнд мэдрэг асцитын эмчилгээнд  2,400 доллар, шээс хөөх эмэнд тэсвэртэй асцитын эмчилгээнд 24,800 доллар, венийн өргөсөлтөөс цус алдалтанд 25,600 доллар, элэгний энцефалопатийн эмчилгээнд 16,400 доллар, элэгний эсийн хорт хавдрын эмчилгээнд 44,200 доллар зарцуулдаг.

Циррозын эмнэлзүйн оношилгооны алгоритмыг зураг 1-т, хасвралтын хүснэгт S1-т хураангуйлан харуулав .

Зураг №1

Зураг №1

Ойрын 10 жилд ээнэгшсэн циррозтой өвчтөнүүдэд асцит 47%-д, элэгний энцефалопати – 28%-д, хоол боловсруулах замын цус алдалт 25%-д тус тус үүсэх магадлалтай 6. Эдгээр нь тавилан муугийн шинж болдог ба асцит оношлогдсон өвчтөнүүдээс 1 жилийн дотор 15% нь, 5 жилийн дотор 44% нь насбардаг 7. Цирроз оношлогдсоноос 3 жилийн дотор өвчтөнүүдийн 3 хүн тутмын нэг-д нь улаанхоолойн венийн өргөсөлт үүсдэг 8. Элэгний эсийн хорт хавдрын жил бүрийн тохиолдол 5%. Хязгаарлагдмал элэгний эсийн хорт хавдартай өвчтөний дундаж амьдрах хугацаа ойролцоогоор 2 жил ба гүнзгийрсэн элэгний эсийн хавдартай бол ойролцоогоор 6 сар байдаг.

Хоол тэжээл

Циррозтой өвчтөнүүдийн 20-60%-д тэжээлийн алдагдал илэрдэг ба биеийн хуурай жинд 1,0-1,5 г/кг уураг хоногт хэрэглэхийг зөвлөдөг 10. Өндөр уурагт хоол тэжээл зохицол сайн ба сэтгэцийн статусын байнгын сайжралтай хамааралтай байдаг, харин уураг хязгаарлах нь цочмог элэгний энцефалопатитай өвчтөнд ямар нэг ач тустай үр дүн байдаггүй 11. уураг хязгаарлах нь цочмог элэгний энцефалопатитай өвчтөнд ямар нэг ач тустай үр дүн байдаггүй.

Гиперметаболик байдалтай байдаг тул циррозтой өвчтөнийг шөнө өлөн байлгаснаар  булчингийн массыг багасгадаг. Оройн цагаар мах хэрэглэх нь  элэгний энцефалопатийн сэдрэлгүйгээр нитрогений тэнцвэрийг хадгалахад тустай байх талтай.  Санамсаргүй туршилтанд оролцсон циррозтой өвчтөнүүдэд өндөр уурагт нэмэлт тэжээл (474 мл/аяга)-ийг шөнө 2 аягыг уулгахад шөнийн нэмэлт тэжээлийн үр дүнд биеийн нийт уургийн нэмэгдэлтийг хадгалж байгаа нь харагдсан 12.

Хоногийн давсны хэрэглээг 2000 мг-аар хязгаарлах асцитын эмчилгээний дүрэм байдаг. Тиймээс өвчтөн ба тэднийг асрагчдад хооллолтын сургалт явуулдаг. Сийвэнгийн натрийн хэмжээ 120 мм/л-с бага үед шингэн хязгаарлахыг бид зөвлөдөг. Гарч буй шээсний хэмжээнээс хэрэглэж буй шингэний хмэжээг бага байлгахад шингэнийг амжилттай хязгаарладаг боловч циррозтой өвчтөнүүдэд шээсний хэмжээ үргэлж бага тул шингэнийг амжилттай хязгаарлана гэдэг бараг биелэгдэшгүй юм.

Эмийн эмчилгээ

Даралт ихдэлтийн эсрэг эмүүд

Циррозын үед хэрэглэх эмийн ач тусыг эрсдэлтэй нь дэнсэлсэн байх ёстой. Гипертензий өгүүлэмжтэй циррозтой өвчтөнүүдэд явцдаа нормотензив, эцэстээ цирроз даамжрахад гипотензив үүсдэг (зураг 2). Цирроз, асциттай өвчтөнүүдийн цусны даралтын судалгаагаар артерийн дундаж даралт 82 мм.муб буюу түүнээс бага гэсэн ганц үзүүлэлт амьдрах чадвар бууралттай хамгийн хүчтэй хамааралтай байгаа үр дүн гарсан 13. Артерийн дундаж даралт 82 мм.муб буюу түүнээс бага өвчтөнүүдийн амьдрах магадлал эхний 24 сар 20%, 48 сар 0% байсан бол 82 мм.муб-аас өндөр үед 24 сар 70%, 48 сар 50% байв.

Зураг №2

Зураг №2

Ижил судалгаагаар кардиак интекс 1,5 литер/минут/биеийн гадаргуу метр кв  бүхий гипотензитэй бол элэг-бөөрний хам шинж үүсэхийг, мөн цирроз, асциттай өвчтөний амьдрах боломж буурсыг таамаглаж байсан 14. Эдгээр гемодинамикын өөрчлөлтүүдийн улмаас даралт ихдэлтийн эмүүдийг асциттай эсвэл гипотензитэй ээнэгшил алдагдсан өвчтөнүүдэд зогсоох нь зүйтэй 8, 15.

Бета-Хориглогчид

Сонгомол бус бета-хориглогч эмүүд үүдэн венийн даралтыг бууруулдаг тул венийн өргөсөлтөөс цус алдалтын анхдагч ба хоёрдогч урьдчилан сэргийлэлтэнд хэрэглэдэг 16, 17. Гэвч олон судалгаанууд тухайлбал шээс хөөх эмэнд тэсвэртэй асциттай 18, 19 ээнэгшил алдагдсан цирроз, өөрөө аяндаа үүссэн перитониттой 20, хүнд зэргийн архины шалтгаант гепатиттай 21 үед бета хориглогчийн хэрэглээг сэрэмжлүүлдэг.

Эдгээр судалгаанууд бета хориглогчид зөвхөн эмнэлзүйн цонх доторх амьдралын өндөр үзүүлэлттэй хамааралтай байдаг гэсэн санааг дэвшүүлж “цонх таамаглал”-д бий болгосон (зураг 3) 8. Дундаас том варицесгүй циррозын эрт үед байгаа өвчтөнүүдэд бета-хориглогчид венийн өргөсөлт үүсэхээс сэргийлдэггүй, харин гэж нөлөө үүсгэдэг 22. Улаан хоолойн дундаас том венийн өргөсөлт үүсэхэд (цус алдалттай эсвэл алдалтгүй) эмнэлзүйн цонх нээгдэж венийн цус алдалтын анхдагч ба хоёрдогч урьдчилан сэргийлэлтээр бета-хориглогчид хэрэглэх заалт бий болдог 16, 17. Харин тэсвэртэй асцит, элэг-бөөрний хам шинж, гипотензи, сепсис, эсвэл хүнд зэргийн архины шалтгаант элэгний үрэвсэл үүсэлт, гүнзгийрсэн циррозын үед гемодинамикт таагүй нөлөөлж байгаа бол бета-хориглогчийн эмнэлзүйн цонх хаагдлаа гэж үзнэ 8, 15, 18-21.

Зураг №3

Зураг №3

Бета-хориглогчийн хэрэглээг баримжаалахад элэгний  венийн даралтын зөрүүг инвазив аргаар хэмжих нь эмнэлзүйн үр дүнг таамаглах боломжтой ба тавилангийн мэдээллэл өгдөг 22. Гэвч үүнийг эхний удаагийн бета-хориглогчийн хэрэглээг шийдвэрлэхэд шаардлагагүй  ба циррозтой өвчтөний практикийн эмчилгээний эмнэлзүйн заалт дутмаг байна 23.

Байнгын гипотензитэй өвчтөнүүдийн хэвлийн ба системийн гемодинамикын үзүүлэлтүүд, бөөрний үйл ажиллагаа, натрийн ялгаралтыг мидодрин сайжруулах талтай. Октреотид ба мидодриныг хамтад нь элэг-бөөрний хам шинж 1-р хэлбэрийн эмчилгээнд хэрэглэж байна 24. Элэг-бөөрний хам шинжгүй өвчтөнүүдэд мидодрин шээсний хэмжээг, шээсээр натри ялгаралтыг, артерийн дундаж даралтыг ихэсгэж, нийт насбаралтын бууралттай хамааралтай нь харагдсан 25.  Венийн өргөсөлтийн цус алдалтаас сэргийлэхэд бета-хориглогчийн хэрэглээг судлах хэрэгтэй байгаа ба гемодинамикын үзүүлэлтүүдийг сайжруулахад мидодрин тухайн өвчтөнд ач тустай байх боломжтой.

Төгсгөлийн шатны циррозын эмчилгээнд бета-хориглогчийн үүрэг маргаантай байгаа ч циррозтой өвчтөнүүд амьдрахад цусны даралтын үүргийн талаарх ойлголт нэмэгдсээр байна 15. Үүдэн венийн даралтын талаар хамгийн сүүлийн Baveno VI нэгдмэл зөвлөмжинд систолын цусны даралт 10 мм.муб-аас бага, сийвэнгийн натрийн хэмжээ 120 ммоль/л-ээс бага эсвэл цочмог бөөрний дутагдал үүсэн бол бета-хориглогч эмийг хэрэглэхгүй байхыг тусгасан 23. Циррозтой өвчтөний амьдралтай хамааралтай артерийн дундаж даралтыг 82 мм.муб байлгахыэ тулд цусны даралт багадаа 100/73 мм.муб байх шаардлагатай тул манай практикт систолын цусны даралт 100 мм.муб-аас бага үед бета-хориглогч эмийг зогсоодог 13.

Өвдөлтийн менежмент

Аналгезийн эмийг циррозтой өвчтөнд болгоомжтой сонгосон байх ёстой. Үрэвслийн эсрэг стеройд бус эмүүд бөөрний цочмог дутагдал, хоол боловсруулах замын цус алдалтын эрсдэлтэй тул эсрэг заалттай ч цирроз хүнд зэргээс лавшраагүй бол зүрх судасны эмгэгтэй өвчтөнүүдэд асприн бага тунгаар хэрэглэж болно. Опойдуудыг хэрэглэхээс зайлсхийх эсвэл болгоомжтой хэрэглэсэн байх ёстой, учир нь элэгний энцефалопатийг эрчимжүүлэх эсвэл лавшруулдаг.  Трамадол бага тунгаар аюулгүй, мөн хэсэг газрын эмүүд тухайлбал лидокайны наалт ерөнхийдөө аюулгүй.

Элэгний эмгэгтэй өвчтөнүүдэд парацетамол үр дүнтэй, аюулгүй ба архи уудагүй өвчтөнүүдэд хэрэглэнэ. Хүнс, Эмийн Захиргаанаас бүх өвчтөнүүдэд парацетамолын хоногийн тунг 4 г –аас хэтрүүлж өгч болохгүй гэж зөвлөсөн ч ихэнх элэгний эмч нар циррозтой вөтчөнүүдэд хоногийн тунг 2 г-аас их өгөхгүй байхыг зөвлөдөг.

Протоны-шахуурга хориглогч

Протоны шахуурга хориглогч эмүүдийг эмнэлэгт хэвтсэн циррозтой өвчтөнүүдийн ихэнх тохиолдолд заалтгүйгээр хэт их олгосон байдаг. Эхний халдвараар эмнэлэгт хэвтсэн циррозтой өвчтөнүүдийг хамарсан том судалгаагаар протоны-шахуурга хориглогч хэрэглэж буй өвчтөнүүдэд халдварын эрсдэл ба тэдгээрт өөрөө аяндаа үүссэн бактерийн перитонитоос сэргийлэхэд удаан хугацаагаар антибиотик хэрэглээ өндөр байгааг нотолсон 27. Тиймээс зохистой заалт үгүй бол замбараагүй хэрэглэхээс зайлсхийх ёстой.

Седатив эмүүд

Элэгний энцефалопатитай өвчтөнүүдэд бензодиазепины бүлгийн эмүүдийг хэрэглэхээс зайлсхийх ёстой. Архи үгүйлэгдэх хүнд зэргийн зовиур үүссэн архины шалтгаант элэгний үрэвсэл эсвэл циррозтой өвчтөнүүдэд лоразепам, оксазепам зэрэг богино үйлдэлтэй бензодиазепинуудыг хэт седаци үүсэх эрсдлийг хамгийн багаар тооцож өгнө. Нойргүйдэлтэй өвчтөнд унатах үед гидроксизин 25 мг тунгаар өгөхөд боломжийн ба санамсаргүй туршилт судалгаагаар бага судлагдсан 28. Бид нойргүйдлийн эмчилгээнд унатах үед традозоныг 100 мг-ар хэрэглэхэд гидроксизинээс илүү амжилттай байна.

Статинууд

3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим А редуктаз дарангуйлагчийг циррозтой өвчтөнд хэрэглэж эхлэх ба үргэлжлүүлэн хэрэглэхэд аюулгүй. Статинууд архины бус шалтгаант элэгний өөхлөлтийн эмчилгээнд зүрх судасны талаас ач тустай нь батлагдсан 29. Сүүлийн 5-10 жилийн томоохон туршилтаар статин хэрэглэсэн хүмүүсийг плацебо бүлэгтэй харьцуулахад зүрх судасны үндсэн асуудлууд 33%-аар бага тохиолдож байсан 30. Өвчтөнүүдийн тооцоогоор элэг хордуулалт 10-30% гэж үздэг тул статин хэрэглэдэгүй ч статинаар үүсгэгдсэн элэгний цочмог дутагдал статин хэрэглэж буй 1 сая хүнд 0,2-1 тохиолдсон 31. Эмээр Үүсгэгдсэн Элэгний Эмгэгийн Сүлжээний мэдээллээр статинаар үүсгэгдсэн элэгний эмгэгийн магадлал маш бага бөгөөд жилийн хугацаанд ердөө 22 тохиолдол бүртгэгджээ 32. Статин хэрэглэж буй үед аланин аминтрансферазийн түвшинг хянахыг удаан зөвлөөгүй.

Ваптанууд

Сонгомол вазопрессин V2-рецептор антагонистуудийг гипонатреми ба асцитын эмчилгээнд хэрэглэж үнэлсэн. Циррозтой өвчтөнүүдийг хамруулсан томоохон, плацебо хяналтат судалгаагаар сатаваптан гипонатремийг хөнгөвчилж байсан ч сатаваптан хэрэглэж буй дахилтат асциттай өвчтөнүүдийн бүлэгт плацебо бүлгээс насбаралт илүү өндөр байсан. Эдгээр үр дүнгүүдээс гадна толваптанд элэг хордуулах үйлдэл тэмдэглэгдсэн тул циррозтой өвчтөнүүдэд ваптануудыг хэрэглэхийг зөвлөөгүй.

Инвазив эмчилгээ

Хэвлий доторх мэс ажилбар

Циррозтой өвчтөнүүдэд инвазив ажилбар хийхийн өмнө эрсдэл ба ач тусыг дэнсэлсэн байх ёстой (хавсралтын хүснэгт S3). Элэг шилжүүлэн суулгах тохиолдол зэрэг эрсдлээс илүү ач тустай ажилбар биш бол ээнэгшил алдагдсан циррозтой өвчтөнд хэвлийн доторх мэс ажилбараас зайлсхийх хэрэгтэй. Ялангуяа холецистэктоми ажилбар, ээнэгшил алдагдалтай циррозтой өвчтөнүүдийн дунд өвчлөл, насбаралт өндөр байхтай хамааралтай байдаг.

Трансплантацийн бус мэс засал төлөвлөж буй өвчтөнүүдийн ажилбарын дараах 30 хоног дах насбаралтыг урьдчилан таамаглахад Элэгний Төгсгөлийн Шатны Өвчний Загвар (MELD) үнэлгээг хэрэглэж болдог. MELD үнэлгээ 14-с өндөр (үнэлгээгээр 6-40 оноо авах боломжтой ба оноо өндөр тусмаа элэгний өвчин гүнзгийрснийг илтгэдэг) оноотой бол Чайлд-Пюгийн С-ээс эхлэн гүнзгийрэх бөгөөд хэвлийн мэс засалтай холбоотой насбаралтын эрсдэл өндөр байгааг урьдчилан таамагладаг 35. Мэс заслын насбаралтын судалгаагаар MELD үнэлгээгээр 20-оос доош оноотой тохиолдолд MELD-н нэг оноо нэмэгдэх тусамд нас баралт 1%-аар нэмэгддэг байхад 20-с дээш оноотой өвчтөнүүдэд MELD-н 1 оноо нэмэгдэх тусамд насбаралт 2%-аар нэмэгддгийг, мөн трансплантацийн бус хэвлий доторх мэс засал хийсэн тохиолдолд өвчтөнүүдийн дунд насбаралт 23,9% байдгийг тогтоосон 36.

Хоол боловсруулах замын, гэмтлийн, эсвэл зүрхний томоохон мэс засал хийлгэсэн өвчтөнүүдийг хамарсан томоохон судалгаагаар MELD үнэлгээ, нас, мөн Америкийн Анестиологийн Нийгэмлэгийн ангилал нь мэс заслын насбаралтын бие даасан урьдчилан таамаглагч болохыг олон хувилбарт анализаар нотолсон 37. Мэс заслын эрсдлийн цахим тооцоолуурыг эдгээр урьдчилан таамаглагчдыг ашиглан хөгжүүлсэн: холбоос www.mayoclinic.org/medical-professionals/model-end-stage-liver-disease/post-operative-mortality-risk-patients-cirrhosis

Эндоскопи

Эндоскопийн ажилбар циррозтой өвчтөнд харьцангуй аюулгүй, мөн антибиотик профилаксис ердийн эндоскопид хэрэглэх заалтгүй ч хоол боловсруулах замын цочмог цус алдалт зэрэг тусгай эмнэлзүйн асуудалтай бол бодолцоно 38. Гэвч арьсны гаднаас хатгалт хийж эндоскопийн тусламжтай гастростоми хийх нь асциттай өвчтөнүүдийн үхлийн өндөр эрсдэлтэй хамааралтай байдаг тул эдгээр хүмүүст эсрэг заалттай.

Парацентез

Шинээр үүссэн асциттай бүх өвчтөнд, эмнэлэгт хэвтсэн асциттай өвчтөнүүдэд, мөн эмнэлзүй доройтож буй (халууралт, хэвлийн өвдөлт, элэгний энцефалопати, лейкоцитоз, бөөрний дутагдал, бодисын солилцооны хүчилшил) өвчтөнүүдэд парацентез бүрэн тусалдаг. Хэвлийн шингэнд 250 эс/мл.куб  нейтрофил тоологдвол өөрөө аяндаа үүссэн перитонит гэж оношлох ба хоёрдогч бактерийн пертонитыг үгүйсгэнэ.

Илэрхий коагулопатитай (INR > 8.7), ялтас эсийн тоо 19,000/мл.куб-с цөөн өвчтөнүүдэд ч парацентез харьцангуй аюулгүй 39. Цусархаг асцитын шингэн гэмтлийн парацентезийн үед ихэнхдээ тохиолддог ч хэт их цус агуулагдаж байвал элэгний эсийн хорт хавдар урагдсан байж болзошгүйг сануулах ба энэ үед ихэнхдээ гемодинамик тогтворгүй байх тул яаралтай эмболизаци шаардлагатай.

Шээс хөөх эмэнд мэдрэг асциттай өвчтөний давсыг хязгаарлаж, шээс хөөх эмийг үргэлжлүүлэн 5 литр шингэнийг хөөн гаргаснаар хэвлийн дотоод даралтыг бууруулахад хангалттай байдаг. Шээс хөөх эмэнд тэсвэртэй асциттай өвчтөнд боломжит хэмжээгээр шингэн хөөхийг зорих бөгөөд 2 долоо хоногт 8 литрээс их шингэн биеээс зайлуулснаар үр дүнд хүрнэ.

Өөрөө аяндаа үүссэн перитонитын сэжигтэй өвчтөнд цаг алдалгүй парацентез хийх нь чухал. Нэгэн судалгаагаар эмч эхний үзлэгийн дараах 12 цагийн дотор оношилгооны парацентез хийснээр богино хугацаар амьдрах хувь нэмэгдэхтэй хамааралтай байсан. Харин хугацаа алдсан парацентез насбаралтын эрсдэлтэй хамааралтай байсан, учир нь эрт үеийн парацентезтэй холбоотой эрсдлээс 2,7 дахин өндөр байв 40. Алдсан хугацааны 1 цаг тутамд эмнэлэгт насбаралт 3,3%-аар өсдөг.

Таван литрээс бага шингэнг парацентезээр авсны дараа колллойд сэлбэх шаардлагагүй ч их хэмжээний шингэн авсан тохиолдолд литр тутамд тооцон 6-8 гр альбумин сэлбэх ёстой гэж зөвлөдөг 41. Өөрөө аяндаа үүссэн бактерийн перитониттой өвчтөнд, оношлогдсоны дараах 6 цагийн дотор амльбуминыг 1,5 г/кг альбумин, эсвэл 1 г/кг-аар 3 хоног сэлбэхийг зөвлөсөн 42. Өөрөө аяндаа үүссэн перитониттой өвчтөнд альбумины хэрэглээг насбарах эрсдэл өндөртэй (сийвэнгийн креатинины түвшин >1 мг/дл [90 мкмоль/л], цусан дах шээсний нитроген >30 мг/дл [10,5 ммоль/л] эсвэл билирубины түвшин >4 мг/дл [68 мкмоль/л]) өвчтөнд багасгаж болно. Учир нь насбаралтын эрсдэл бага өвчтөнүүдэд альбумин хэрэглэснээр амьдрах боломж өндөрсдөгүй.

Хүндрэл

Циррозын үндсэн хүндрэлүүдийг энд тусгасан ба бусад бага тохиолддог хүндрэл, зовиуруудыг хавсралтын хүснэгт S4-т тусгав.

Үндсэн хүндрэлүүд:

  • Асцит  (Дэлгэрэнгүй унших бол ЭНД дарна уу)
  • Циррозын кардиомиопати
  • Элэгний шалтгаант энцефалопати  (Дэлгэрэнгүй унших бол ЭНД дарна уу)
  • Элэгний шалтгаант гидроторакс
  • Элэгний эсийн хорт хавдар (Дэлгэрэнгүй унших бол ЭНД дарна уу)
  • Элэг-уушгины хам шинж
  • Үүдэн венийн даралт ихдэлтийн шалтгаант гастропати (Дэлгэрэнгүй унших бол ЭНД дарна уу)
  • Үүдэн венийн тромбоз
  • Үүдэн вен-уушгины даралт ихдэлт
  • Өөрөө аяндаа үүссэн бактерийн перитонит
  • Варикозын цус алдалт

Цөөн тохиолддог хүндрэлүүдийг хавсралтанд багтаасан ( энд дарна уу )

Архины бус шалтгаант элэгний өөхлөлттэй циррозгүй өвчтөний үүдэн венийн даралт нэмэгдэх нь өвчтөнүүдийн 3 хүн тутмын 1-д ажиглагддаг бөгөөд стеатозын хүндийн зэрэгтэй холбоотой 44. Жингээ хасаж үүдэн венийн даралтыг бууруулах боломжтой. Циррозтой өвчтөнд элэгний эсийн хорт хавдар эн тэргүүнд тохиолддог46 ч таргалалт, чихрийн шижин, архины бус шалтгаант стеатохепатит, мөн архины бус шалтгаант элэг өөхлөх эмгэг нь элэгний эсийн хорт хавдрын бие даасан эрсдэл болдог 45. Элэг шилжүүлэн суулгуулснаас 1 жилийн дараа өвчтөнүүдийн 17-43% нь таргалдаг байна 48. Элэг шилжүүлэн суулгуулахын хамт ходоод тайруулсан өвчтөнүүд турч, зөвхөн элэг шилжүүлэн суулгуулсан тохиолдлоос цөөхөн бодисын солилцооны хүндрэл гардаг бөгөөд урт хугацааны судалгаа шаардлагатай байна 49.

Клиникийн хандлага

Элэгний гэмтэл даамжрахаас хамгаалалт

Ээнэгшил алдагдлын менежментээс гадна циррозын менежментийн үндэс бол элгийг хамгаалах, амьдралын хэв маягийг тохируулах, боловсрол олгох, мөн асаргаа юм (зураг 1). Элэг нөхөн төлжих чадвар хүчтэй гэж үзлэг бөгөөд “эргэн ээнэгших”, цирроз эргэх боломжтой нь архины шалтгаант циррозтой өвчтөн архинаас гарахад, мөн HBV шалтгаант циррозын ээнэгшил алдагдсан өвчтөн вирусын эсрэг шууд үйлдэлтэй эм хэрэглэхэд эмчилгээ дуусснаас 12 долоо хоногийн дараа шинжлэхэд Чайлд-Пю үнэлгээ, MELD үнэлгээний шат хөнгөрдгөөр батлагддаг 51. HBV циррозтой өвчтөн вирусын эсрэг эмчилгээ хийлгэснээр элэгний эсийн хорт хавдрын эрсдлийг бууруулах боломжтой.

Нийгмийн боловсрол олголт таргалалт, зүүгээр дамжих халдвар, архины хэт хэрэглээнд зайлшгүй зүйл юм. Мөн илрүүлэг шинжилгээ өндөр эрсдэлт бүлэгт чухал.

Циррозтой бүх өвчтөнүүд 6 сард нэг удаа хэвлийн эхо эсвэл компютерт томографи хийлгэж элэгний эсийн хорт хавдар ажиглахыг зөвлөдөг 55. Хэвлийн эхотой хамт сийвэнгийн альфа-фетапротейны түвшинг хэмжих нь илүү үр дүнтэй 56. Өнөөгийн зөвлөмжөөр HCV халдвартай, архины бус шалтгаант элэг өөхлөлттэй, эсвэл архины бус шалтгаант стеатагепатиттэй ч циррозгүй өвчтөнд элэгний эсийн хорт хавдар ажиглахыг дэмжээгүй.

Антибиотик профилаксис бактерийн халдварын эрсдэлийг бууруулж, амьдрах хувийг нэмэгдүүлнэ. Өөрөө аяндаа үүссэн претонитын өгүүлэмжтэй, эсвэл асцитын шингэн дэх уураг 1,5 г-аас бага эмнэлэгт хэвтсэн өвчтөнд триметоприм-сульфаметоксазол эсвэл ципрофлоксацинаар гэдсийг цэвэрлэхэд богино-хугацаагаар амьдрах хувийг нэмэгдүүлж, бактерийн халдварын эрсдлийг бууруулдаг 57,58, харин норфлоксациныг Нэгдэн Улсад хэрэглэхээ больсон. Хоол боловсруулах замын цочмог цус алдалттай өвчтөнүүдэд цефтриаксон хоногт 1 гр-аар 7 хоног хэрэглэхэд өөрөө аяндаа үүсэх перитонит зэрэг бактерийн халдварт үр дүнтэй профилаксис болдог 38. Бусад тохиолдолд ердийн антибиотик профилаксисаас зайлсхийж антибиотик тэсвэрт халдварын эсрдэлийг хамгийн бага байлгана 27.

Архичин өвчтөнүүдийн сэтгэлзүй товгторгүй тул тайвшруулах хэрэгтэй болдог. Бид архи үгүйлэлтийг дарангуйлахаар баклофен зөвлөдөг. Архины хамааралтай, циррозтой өвчтөнүүдийг хамруулсан санамсаргүй туршилтаар баклофен хэрэглэсэн өвчтөнүүдийн 71% нь архинаас гарсан бол харьцуулсан  плацебо бүлгийн өвчтөнүүдийн 29% нь гарсан 59.

Ээнэгшил алдагдсан циррозтой өвчтөнүүд элэг шилжүүлэн суулгах зайлшгүй шаардлага гарч болно. MELD үнэлгээгээр 17 буюу түүнээс дээш оноо авбал трансплантацийн заалт болно.


Эх сурвалж


New England Journal

  • Phillip S. Ge, M.D., and Bruce A. Runyon, M.D. ” Treatment of Patients with Cirrhosis” N Engl J Med 2016; 375:767-777 August 25, 2016  DOI: 10.1056/NEJMra1504367

 

1 Comment

  • урнаа

    saihan suuliin yeiin medeele bailaa, taalagdlaa

    29/09/2016 11:46