Хүүхдийн хүчилтөрөгчжилт хямарсан үед амьсгал аппаратаар удирдах

Хүүхэд судлал
Мягмарсүрэн Namuun bolor-erdene

Энэ хэсэгт эмнэлзүйн эмч нарт амьсгалын цочмог дутагдалтай хүүхдэд зохиомол амьсгал хийх туршлагыг хуваалцахаар зорьлоо.

Хүүхдэд хэрэглэх хамгийн тохиромжтой сэлгэцлийг тодорхойлсон баримт одоогоор үгүй тул эмч нарын хувийн туршлага, үйлдвэрлэгчийн зааврын дагуу амьсгал удирдах төлөвлөгөөг боловсруулах хандлагатай байна. Зохиомол амьсгалын өндөр туршлагатай эмч мэргэжилтэнээс зөвлөгөө авах нь нэн тэргүүний асуудал мөн. Энд зохиомол амьсгалын анхдагч заалтад тулгуурласан зөвлөмжийг хүргэнэ.  Чухлаас чухал нь эмч эмгэг физиологийн гүн бат мэдлэгт тулгуурлан аль болох өвчний үе шатанд тохирсон байдлаар амьсгал удирдах хэрэгтэй.

Хүчилтөрөгчжилтийн хямрал (Inadequate oxygenation) — Амьсгалын цочмог хямралын улмаас хүчилтөрөгчжилт хямрах нь сэлгэцэл – хуваариламжийн үл тохироо (ventilation-perfusion (V/Q) mismatching) эсвэл уушгины судасны шунтаас шалтгаалах нь түгээмэл. 

Ерөнхий шалтгаанд:

  • Атлектаз
  • Уушгины жижиг гуурсанцар, паренхимийг хамарсан халдвар
  • Хүүхдийн амьсгалын цочмог дистресс хамшинж (Pediatric acute respiratory distress syndrome (PARDS))

Өвчний анхдагч эмгэг жамын асуудал уушгины паренхимийг хамарсан, сэлгэцэл (гиперкапни) – ээс илүүтэй хүчилтөрөгчжилт хямарсан (гипоксиеми) нөхцөлд бид амьсгалах эзлэхүүнийг бага харин PEEP – ийг өндөр өгөхийг зөвлөдөг ба үүнийг өөрөөр уушги хамгаалах сэлгэцэл гэж нэрлэдэг. 

Уушги хамгаалах сэлгэцэл хэрэглэхдээ уушгины тэлэлт хямарсан хүүхдэд амьсгалах эзлэхүүнийг багаар (биеийн жинд 3 – 6 мл/кг), уушгины тэлэлт харьцангуй хадгалагдаж байгаа бол физиологийн хэмжээгээр (биеийн жинд 6-8 мл/кг) тохируулна.

Гэхдээ уушгины цочмог гэмтэц, АЦДХ – тэй хүүхдүүдэд хийсэн санамсаргүй түүвэр судалгаагаар амьсгалах эзлэхүүн ба өвчний тавилан хоорондын хамааралд өвчний хүндийн зэрэг чухал байр суурь эзэлж байжээ. Гэсэн ч амьсгалах эзлэхүүнийг багаар, PEEP – ийг титрлэн өгөхөд хүндрэл буурч, нас баралтад ч багасах хандлага ажиглагддаг. Энэ бүхнээс дүгнэхэд АЦДХ – тэй хүүхдэд уушги хамгаалах төлөвлөгөө баримтлахыг зөвлөж байна. Энэхүү төлөвлөгөөг АЦДХ – тэй насанд хүрэгчдэд хэрэгжүүлэхэд нас баралт буурч,амьсгалын аппараттай хоног цөөрч байгаа нь нотлогдсон.

Гарааны тохируулга – АЦДХ эсвэл гипоксиемитэй хүүхдийн амьсгалыг дэмжин орлуулах эмчилгээ эхлэх үеийн аппаратын тохиргоо:

  • Даралт хяналтат ижилссэн (синхрон) завсарлагат албадсан амьсгал ба даралт дэмжлэгт (SIMV + PS)
  • PEEP – ийг  5-8 см H2O – т тохируулна. Гэхдээ уушгины тэлэлт буурсан, гипоксиеми тодорхой байвал PEEP – ийг нарийн хяналт дор өсгөж болно.
  • Амьсгал авалтын дээд даралт (PIP) ≤28 см H2O
  • Амьсгалах эзлэхүүнийг уушгины тэлэлт буурсан өвчтөнд биеийн жинд 3-6 мл/кг, тэлэлт хэвийн бол 5-8 мл/кг байлгахыг зорь.
  • Амьсгалын тоог насанд тохируулж сонго
  • FiO2 1.0 тохируулаад PEEP <10 см H2O нөхцөлд (PaO2) 60 – 80 мм.муб, хүчилтөрөгчийн ханалтыг (SPO2) 92 – 97% байхаар аажим бууруулж 0.60 ба түүнээс доош байлгавал зохимжтой. Хэрэв PEEP ≥10 см H2O бол хүчилтөрөгчийн ханалтыг (SPO2) 88-92% – д байлгаж болно.

Амьсгалын аппаратыг тохируулсны дараа хүүхдийн амьсгал аппаратад хэр зохицож байгааг, амин үзүүлэлт хэр тогтвортой байгааг нарийн хянаж шаардлагатай бол нэмэлт өөрчлөлт хийнэ.

Эрт үед хийх нэмэлт өөрчлөлт: Амьсгалын аппаратны тохиргоог өөрчлөх ерөнхий үзүүлэлтүүд:

  • FiO2  хангалттай нэмэгдүүлсэн ч гипокси үргэлжилсээр байвал уушгины эзлэхүүнийг нэмэгдүүлэхийн тулд PEEP – ийг нэмэгдүүлж болно. Хүнд хэлбэрийн АЦДХ – тэй бол PEEP – ийг 15 – 20 см H2O хүртэл нэмэгдүүлж болно. Амьсгал авах хугацааг (inspiratory time (IT)) мөн нэмж амьсгалын замын голч даралтыг хүчжүүлэх замаар хүчилтөрөгчжилтийг нэмэгдүүлэх боломжтой.
  • Уушги хамгаалах төлөвлөгөөний чухал нь амьсгалах эзлэхүүнийг багаар өгөх явдал. Тиймээс ач холбогдол бүхий гиперкапни эсвэл хүчилшил үүсвэл амьсгалын тоог насны хязгаараас дээш нэмэх боловч авто – PEEP (амьсгал гаргалт бүрэн явагдахгүйгээс PEEP нэмэгдэх ба амьсгалын аппаратны дэлгэц дээрх графикт дүрсэлж харагддаг) үүсэх хэмжээнд хүргэж болохгүй. Амьсгалах эзлэхүүнийг нэмэгдүүлэхийн тулд PIP буюу амьсгалын дээд даралтыг нэмэгдүүлэх (амьсгалах эзлэхүүнийг үнэлэхээ мартаж болохгүй) шаардлага гарч болно.

Эх сурвалж: Uptodate.com “Initiating mechanical ventilation in children”
Literature review current through: Dec 2019. | This topic last updated: Jul 24, 2019.