Хүүхдийн сэлгэцэл хямралын үед амьсгал удирдах менежмент

Хүүхэд судлал
Мягмарсүрэн Namuun bolor-erdene

Сэлгэцэл хямрал (Inadequate ventilation) — Минутын амьсгал хангалтгүйгээс гиперкарби үүснэ.

Энэ нь аажуу, үр дүнгүй амьсгалал эсвэл мэдрэлийн хямрал ба амьсгалын ачаалал хэт удаан үргэлжилсэний улмаас булчин сульдаж хоёрдогчоор үүсч болно.

Өөрөөр амьсгалын замын бөглөршилт эмгэг, амьсгал гаргалт хангалтгүй байсны үр дүнд давшингүй гиперкарби үүсэх боломжтой. Эдгээр шалтгаанаас хамаарч амьсгалын аппаратын тохиргоо ч янз бүр.

Үр дүнгүй амьсгалал (Ineffective respiration) — Булчин сулралын улмаас эсвэл ухамсарт ухаан өөрчлөгдсөний (жишээ нь: ком, таталт) сууринд  амьсгал үр дүнгүй болж гиперкарби болсон өвчтөний амьсгалын зам хамгаалахын тулд интубаци байрлуулж сэлгэцэл өгөх боломжтой. 

Астма, бронхиолит, уушгины бусад бөглөршилт эмгэг (Asthma, bronchiolitis, or other obstructive lung diseases) — Уушгины бөглөршилт эмгэгтэй өвчтөнд шаардлагатай бол инвазив – бус эерэг даралтат сэлгэцэл (noninvasive positive pressure ventilation (NPPV)) хийх гэх мэт аль болохоор интубаци тавих, зохиомол амьсгал дэмжин орлуулахаас зайлсхийх аргуудыг хэрэглэнэ. Зохиомол амьсгалаар агаарыг хүчлэн оруулах нь амьсгалын зам бөглөрсөн сууринд амьсгал гаргалт хямарсан үед физиологийн үл тохироо үүсдэг. Үр дүнд нь даамжирсан хэт хийжэлтийн улмаас барогэмтэц, даралт багасалт гэх мэт хүндрэл үүсдэг.

Дээрх эрсдэлийн улмаас гиперкарби бүхий өвчтөнд интубаци байрлуулахад дараах нөхцлүүд хавсарсан байх шаардлагатай. Үүнд:

  • Гипоксеми (хүчилтөрөгч хангалттай дэмжиж/инвазив бус эерэг даралтат сэлгэцэл өгч байгаа ч )
  • Ухамсарт ухаан өөрчлөгдсөн
  • Амьсгалын ачаалал нэмэгдсэний улмаас булчин туйлдсан
  • Амьсгалын дээд замыг хамгаалах боломжгүй
  • Амьсгал зогсох зэрэг багтна.

Амьсгалын замын бөглөршилт эмгэгтэй өвчтөнд зохиомол амьсгал орлуулах түлхүүр зарчмууд:

  • Амьсгалын ажлыг бууруулж, амьсгалын булчингийн сульдлыг сэргээх дэмжлэг хангалттай хийх
  • Амьсгал гаргалтыг хангалттай болгохын тулд амьсгалын хурдыг багасгаж, амьсгал гаргах хугацааг (I:E харьцааг уртасгах) хамгийн дээд хэмжээнд байлгах
  • Карбон диоксидын хэмжээг (PaCO2)  хэвийнээс дээгүүр (зөвшөөрөгдөх гиперкапни), рН – ыг зохих хэмжээнээс өндөр барьж болно.
  • Хүчилтөрөгчжилтийг бүрэн хангах ч хүчилтөрөгч хүргэлтийг хэтрүүлэхээс зайлсхий.
  • Амьсгалын аппарат – хамааралт сөрөг нөлөөг хамгийн доод түвшинд барих.

Уушгины бөглөршилт эмгэгийн улмаас хоёрдогчоор гиперкарби болсон хүүхдийн амьсгалыг орлуулан дэмжихдээ амьсгал бүрэн гаргахад шаардах хугацаа, даралтыг хянахын тулд маск, манометр/стандалоне амьсгалын мониторт сэлгэцлийг удирдлага болгон хэрэглэнэ.

Гарааны тохиргоо – Зөвлөж буй гарааны тохируулга:

  • Даралт – эсвэл эзлэхүүн – хяналтат сэлгэцлийн аль ч горимыг ашиглаж болно.
  • Өвчтөнийг өөрийн амьсгалаар удирдахдаа амьсгалын булчингийн үл зохирлоос сэргийлж SIMV+ даралт дэмжлэгийг 6 – 10 см H2O байхаар тохируулна.
  • Даралт дэмжлэгийг (Pressure support) дангаар нь хэрэглэж болно. Өөрийн амьсгалтай өвчтөнд даралт дэмжлэгт амьсгал өгөхөд өвчтөн амьсгал авах урсгал ба гаргах хугацааг өөрөө хийх боломж олгодог. Зарим өвчтөнийг хангалттай амьсгалуулахын тулд даралт дэмжлэг >10 см H2O шаардагадаж болно.
  • Мөгөөрсөн хоолойн гуурснаас нэмэгдсэн эсэргүүцлийг давахын тулд PEEP – ийг хамгийн багадаа 3 – 5 см H2O байлгах ба үүнээс ч өндөр даралт өгч болно.
  • Барогэмтцийн эрсдэлийг бууруулахад түвшрүүлэг даралт (Plateau pressure (Pplat)) <30 см H2O, Pplat ≤PIP <40 см H2O байхаар тохируулна.
  • Амьсгалах эзлэхүүнмйг 8 – 10 мл/кг байлгахыг зорь.
  • Амьсгалын тоог физиологийн хэмжээнд эсвэл түүнд ойролцоо байлгах ба астматай бол минутад 8 – 16, бронхиолиттой хүүхэд амьсгалын тоог олон байлгах шаардлага гардаг. 
  • FiO2 1.0 – ээр өгч, SpO2 90-92% хүртэл аажим бууруулна.
  • Амьсгал гаргах хугацааг хангалттай байлгахын тулд амьсгал авах хугацааг IT насанд тохирох хэмжээнд эсвэл бага байлгана (I:E ихэнхдээ 1:3 эсвэл илүү)
  • Амьсгалуулах урсгал минутад 4 – 10 л/кг байх ба дээд хэмжээ нь 80 – 100 л/мин байна.

Эрт үеийн тэгшитгэн тохируулга –Амьсгалын аппаратын эрт үеийн тэгшитгэх тохируулгад:

  • Амьсгалын замын бөглөршилт эмгэгийн үед амьсгал удирдахдаа хамгийн түрүүнд динамик хэт хийжилтийн талаар бодох хэрэгтэй. Хэрэв авто-PEEP нотлогдсон бол амьсгалын тоог цөөлөх эсвэл амьсгал авах хугацааг богиносгож илүүдэл PEEP – ийг багасгана.
  • FiO2 – ийг дээд хэмжээгээр өгч байгаа ч гипокси тогтвортой оршсоор байвал PEEP – ийг аажим өсгөж (тухайн хугацаанд 1 – 2 см H2O) атлектазыг үгүйсгэнэ.
  • Эзлэхүүн – хяналтат сэлгэцэл хийж байгаа үед амьсгалах эзлэхүүнд хүрэхэд нэмэлт даралт шаардлагатай бол даралт хяналтат эсвэл даралт – зохицуулгат эзлэхүүн хяналалтат сэлгэцлээр сольж болно.
  • Сэлгэцэл хямрал – Амьсгалын тоо эсвэл амьсгалах эзлэхүүнийг нэмэгдүүлж, амьсгал гаргах хугацааг хангалттай байхаар амьсгал авах урсгалыг тохируулж, PEEP-ийг өсгөнө. Зорилго нь pH >7.2, PaCO2 – ийг хэвийн болгох гэж яарахгүй.
  • Амьсгалын замын даралтыг нэмэгдүүлсэнтэй холбоотой өвчтөн тавгүйрхэж, цочирсон бол зохиомол амьсгалыг уялдаат сэлгэцлээр солих нь шаардлагагүй тайвшруулга, мэдрэл булчингийн хориг хийхээс зайлсхийж улмаар миопати үүсэх эрсдэлийг бууруулдаг. Нөгөө талаас тайвшруулга, мэдрэл булчингийн хориг нь зөвшөөрөгдөх гиперкапнийг илүү зохицохуйц түвшинд барих боломж олгодог.

Эх сурвалж: Uptodate.com “Initiating mechanical ventilation in children” Literature review current through: Sep 2019. | This topic last updated: Jul 24, 2019.