Хүүхдийг зохиомол амьсгалаар удирдах амьсгалын аппартын горим

Хүүхэд судлал
Мягмарсүрэн Namuun bolor-erdene

Амьсгалын аппаратын горим, сэлгэцлийн хэлбэрийн талаар мэдээлэл хүргэнэ.

Амьсгалын аппаратын тохиргоо

Эмч нар өөрсдийн эмнэлэгт хэрэглэгддэг амьсгалын аппаратыг мэддэг байх хэрэгтэй.  Хамгийн чухал нь зарим үзүүлэлтийг (жишээ нь: FiO2) өвчтөнд өвөрмөцөөр тохируулах шаардлагатай. Харин амьсгалах эзлэхүүн эсвэл амьсгал авах хугацаа зэрэг нь зохиомол амьсгалын ямар хэлбэр сонгосонтой хамааралтай байдаг.

  • Амьсгалах эзлэхүүн (Tidal volume (Vt))Амьсгалах бүрт уушгинд ирж буй хийн хэмжээ. Ерөнхийдөө хүүхдийн хувьд амьсгалах зохистой эзлэхүүн нь биеийн жинд  5 – 8 мл/кг байна.
  • Амьсгал гаргалтын төгсгөлийн эерэг даралт (Positive end-expiratory pressure (PEEP)) –Амьсгал гаргалтын төгсгөл дэх амьсгалын замын даралтыг PEEP гэнэ. PEEP амьсгалын зам хаагдах, цулцан хавчийхаас сэргийлж хүчилтөрөгчжилтийг хангах чухал бүрэлдэхүүн. Хүүхдэд амьсгал удирдаж эхлэхдээ PEEP – ийг ихэвчлэн 5 – 10 см H2O– т тохируулдаг. Шаардагдах РЕЕР хэмжээ нь өвчний явцаас ихээхэн хамаардаг. Уушги цочмог гэмтсэн эсвэл хэвлийн даралт нэмэгдсэний улмаас уушгины харимхай чанар багассан тохиолдолд өвчтөний хүчилтөрөгчжилтийг хангахад РЕЕР – ийг өндөр байлгах шаардлага гардаг.
  • Амьсгал авалтын дээд даралт (Peak inspiratory pressure (PIP)) – амьсгал өгөлтийн үед амьсгалын замын хамгийн дээд даралтыг PIP гэнэ. Амьсгалын аппаратны PIP шууд тохируулагдсан эсвэл дельта даралтад зориулж тохируулах явдал байдаг. PIP нь РЕЕР ба дельта даралт хоёрын нийлбэр. Түүнчлэн тохируулсан амьсгалын эзлэхүүний хамааралт хувьсагч байх боломжтой.
  • Даралтын дэмжлэг(Pressure support) – Хүүхдийн өөрийн амьсгал бүрийг хүчжүүлэхэд амьсгалын аппаратны зүгээс үзүүлж буй дэмжлэгийн хэмжээ юм. Даралтын дэмжлэгийг дангаар нь эсвэл зохиомол амьсгалын бусад хэлбэрүүдтэй нэгтгэн ашиглаж байна. Амьсгалын ажлын үр дүн, мөгөөрсөн хоолойн гуурсны диаметрээс хамаарч ерөнхий тохируулга нь 5 – 10 см H2O байна.
  • Амьсгалын тоо (Respiratory rate (RR)) – 1 минут дахь амьсгалын тоо. Амьсгалын тоог аппаратнаас, өвчтөний өөрийн амьсгалаар эсвэл энэ хоёрын нэгтгэл байдлаар тохируулж болдог. Аппаратны амьсгалын тоо шинэ төрсөн нярайд минутад 25 – 30, 1 хүртэлх насанд 20 – 25, өсвөр насанд 15 – 20 байна.
  • Амьсгал авалтын хугацаа (Inspiratory time (IT)) – Амьсгалын  аппаратны амьсгал өгөлтийн хугацааг IT илэрхийлдэг. Эхний тохиргоо ихэнхдээ хүүхдийн наснаас хамаарах боловч тухайн өвчний суурь эмгэг жамд тулгуурлан хийж болно. Түүнчлэн амьсгал гаргалт ба амьсгалын мөчлөгт харьцуулж IT– ийг тохируулж болно. Амьсгал авалт : гаргалтын хэвийн харьцаа I:E=1:2 эсвэл 1:3 байна. Гэхдээ амьсгалын замын бөглөршилтийн зэргээс хамаарч амьсгал гаргалтыг илүү удаашруулахын тулд1:4 – өөс 1:6, үүнээс ч өндөр тохируулж болно.
  • Амьсгалуулах хүчилтөрөгчийн хэмжээ (Fraction of inspired oxygen (FiO2)) –Мөгөөрсөн хоолойд гуурс байрлуулахаас өмнө өвчтөний хүчилтөрөгчийн хэрэгцээнд тулгуурлан эмч өөрөө хүүхдийн эхний FiO2 – ийн хэмжээг бүхэлд нь үнэлсэн байдаг. Эхний хэрэгцээ >0.6 бол гарааны FiO2=0.6 байх ба боломж бүрдвэл аль болох багасгахыг хичээнэ. Эрүүл уушгитэй өвчтөний хүчилтөрөгчийн ханалтыг (SpO2)= 92 – 97% байлгах шаардлагатай ч уушгины хүнд эмгэгтэй эсвэл амьсгалын цочмог дистресс хамшинжтэй (acute respiratory distress syndrome (ARDS)) өвчтөнүүдэд SpO2= 88 – 92% эсвэл (PaO2) >55 мм.муб байлгаж болно.
  • Өдөөлт (Trigger) –Амьсгалын аппаратын туслалцаат амьсгалыг эхлүүлэх механизмыг өдөөлт гэнэ. Хүүхдийн хувьд агаарын урсгалын өөрчлөлт өдөөлтөд амьсгалд хэрэглэдэг ч даралтын сөрөг бууралтыг ч ашиглаж болно. Өдөөлтийн босгыг насанд тохируулна. Нарийвчилвал бага насны хүүхдэд 0.4 – 1.0 Л/минут, өсвөр үед 0.8 – 2 Л/минут байна. Даралт өдөөлтийн босгыг хүүхдэд ихэнхдээ -1 см H2O – т тохируулна. Өөрийн амьсгалын ажил хангалтгүй өвчтөнд цаг хугацаа өдөөлт байх боломжтой.
  • Урсгалын хурд (Flow rate) – Амьсгалын аппаратны сонголт, эмнэлзүйн тохиргоонд тулгуурлан урсгалын хурд янз бүр байна. Амьсгал авах урсгалын дээд хурдыг аппаратанд шууд (амьсгал авах тогтмол урсгалын загвар) эсвэл амьсгалах эзлэхүүн ба амьсгал авалтын хугацаанд уялдуулан тооцоолж тохируулна. Амьсгалын зам бөглөрших өвчний үед амьсгал авалтын урсгалын өндөр байлгах нь амьсгалыг хурдан болгож, амьсгал гаргах хугацааг уртасгаж өгнө. Амьсгалын аппаратны горимоос хамаарч амьсгал авалтын урсгалыг тохируулж болдог.
  • Мөчлөг (Cycling) –Амьсгалын аппарат ивэвхтэй амьсгал авалтаас гаргалт руу хэрхэн шилжиж байгааг таних арга нь мөчлөг юм. Энэхүү шилжилтийг танихын тулд амьсгалын аппаратанд урсгал эсвэл хугацааг тохируулах хэрэгтэй. Урсгалын мөчлөгийг ихэнхдээ амьсгал авалтын дээд урсгалын 25% – тай тэнцүү байхаар тохируулдаг.

Амьсгалуулах горим (MODES OF VENTILATION)Зохиомол амьсгалын яг тогтсон дүрэм заавар гэж үгүй. Амьсгалуулах горимын аль нэг хэлбэр нь нөгөөгөөсөө илүү гэж үзэх боломжгүй. Стандартын үүднээс 3 төрлийн амьсгалуулах горим бий. Үүнд:

  • Туслалцаа хяналтат (Assist control (AC)) – Тохируулсан амьсгалын хэлбэр бүр тодорхой заагдсан амьсгал авалтын хугацаагаанд хүргэгдэнэ. Энэ горимоор эмийн нөлөөтэй ба нөлөөгүйгээр, суурь өвчний улмаас өөрийн амьсгал ядмаг буюу огт амьсгалгүй болсон өвчтөнүүдийг удирдахад тохиромжтой.
  • Өөрийн амьсгалт (дэмжлэгт) сэлгэцэл (Spontaneous (supported) ventilation)  Өөрийн амьсгалтай өвчтөний амьсгалыг үр дүнтэй болгохын тулд эзлэхүүн эсвэл даралтаар дэмжих. Эмч тохируулна. Хамгийн түгээмэл хэрэглэгддэг горим нь даралт дэмжлэгт сэлгэцэл (pressure support ventilation (PSV)). PSV өөрийн амьсгал бүрт эерэг даралт өгч, мөгөөрсөн хоолойн гуурс ба амьсгалах хүрээнд үүссэн эсэргүүцлийг давахад тусалж амьсгалын ажлыг бууруулан амьсгалах эзлэхүүнийг нэмэгдүүлдэг. Өөрийн амьсгалтай өвчтөнд ч амьсгалын бүрэн дэмжлэгийг өгөх боломжтой. Ийм амьсал өгөхөд өвчтөний амьсгалын байдалд зохицуулан  амьсгал авалтийн хугацаагаар тохируулна.
  • Зохицсон завсарлагат албадсан сэлгэцэл (Synchronous intermittent mandatory ventilation (SIMV)) – SIMV дэмжлэгийн олон талт боломж олгодог. Албадсан ба өөрийн амьсгал хоёрыг хослуулан өвчтөнийг амьсгалуулна. Амьсгал дэмжилтийг өвчтөн эсвэл амьсгалын аппаратын аль нь ч эхлүүлж болох ба амьсгалын тоонд зохицуулж амьсгалын аппаратнаас бүрэн амьсгалуулна. Урьдчилан тохируулсан хамгийн доод хэмжээнд хүрээгүй өвчтөний өөрийн амьсгалыг амьсгалын аппарат дэмжихгүй (нэмэлтээр PS өвөрмөц тохиргоо хийгээгүй л бол, өөрөөр SIMV + PS гэдэг). SIMV горимоор удирдаж байгаа үед аппаратны амьсгал өвчтөний амьсгал авалттай тохирсон байдаг. Албадсан амьсгалаар удирдаж байгаа үед амьсгалын аппарат бага зэрэг өвчтөнийг амьсгалж эхлэх хүртэл бага зэрэг хүлээдэг. Хэрэв өөрийн амьсгал эхлэхгүй бол хугацаа амьсгалын аппаратыг өдөөж эхлүүлнэ. SIMV горимоор амьсгал удирдаж байгаа үед амьсгалын аппаратын дэмжлэгийг титерлэн тохируулах боломжтой байдаг. Ер нь SIMV горим нь хүүхдийн эмнэлзүйд хамгийн өргөн хэрэглэгддэг горим юм.

Дээр дурдсан амьсгалын аппаратын горимууд даралт ба эзлэхүүн хяналтат (өөрөөр даралт – , эзлэхүүн – хязгаарлалт гэж нэрлэдэг) эсвэл хосолсон байдаг.

  • Даралт – хяналтат сэлгэцэл (Pressure-controlled ventilation)-  Даралт – хяналтат сэлгэцлийн үед амьсгалын аппаратны тохиргоог (амьсгал авалтын дээд даралт PIP, амьсгал гаргалтын төгсгөлийн эерэг даралт PEEP) эмч тохируулна. Урьдчилан тооцсон амьсгалын хугацаанд (inspiratory time (IT))  амьсгал өгөгдөнө. Үр дүнд нь өвчтөний амьсгалын механик өөрчлөлтөд (уушгины тэлэлт ба амьсгалын замын эсэргүүцэл) тулгуурлан  амьсгалах эзлэхүүн ба амьсгал авалтын урсгал янз бүр байж болно.
  • Эзлэхүүн – хяналтат сэлгэцэл (Volume-controlled ventilation) – Эзлэхүүн – хяналтат сэлгэцлийн үед амьсгалах эзлэхүүн ба амьсгал авалтын урсгалын хурдыг амьсгалын аппаратанд тохируулна. Үр дүнд нь амьсгал авалтын дээд даралтын янз бүрийн хувилбарт амьсгалах эзлэхүүн өгөгдөнө. Урсгалын хурдыг I – т тохируулан зохицуулж болно. Энэ нь уушгины бөглөршилт өвчний улмаас сэлгэцэл хангалтгүй явагдаж байгаа өвчтөнийг амьсгалуулахад их ач холбогдолтой.
  • Хосолмол – хяналтат сэлгэцэл (Combination – controlled ventilation) (өөрөөр даралт – зохицуулгат эзлэхүүн хяналтат/pressure-regulated volume control (PRVC)) – PRVC үед амьсгалыг даралтаар хянаж, хүссэн амьсгалах эзлэхүүнд хүрэхийн тулд амьсгалын аппаратаас амьсгал авалтын урсгалыг тохируулна. Хэрэв хүргэгдсэн амьсгалах эзлэхүүн бага бол дараагийн амьсгалд амьсгалын аппарат амьсгал авалтын даралтыг нэмдэг. Энэ нь өвчтөний амьсгалын механик өөрчлөлтөд зохицуулж амьсгал бүрийг үр дүнтэй болгох боломжоор хангадаг.

Эх сурвалж: Uptodate.com “Initiating mechanical ventilation in children”Literature review current through: Sep 2019. | This topic last updated: Jul 24, 2019.