Төмрийн хордолт (эмгэгжам, шалтгаан, оношилгоо)

Хүүхэд судлал
Мягмарсүрэн Namuun bolor-erdene

Төмрийн хордолтын үед тогтолцооны хордолтоос өмнө ходоод гэдэсний замын шинж илэрдэг.

Төмрийн хордолтын ялган оношилгоо, эмчилгээний талаар энд дарж уншина уу.

Энэ нь огих, бөөлжих (хар, саарал), хэвлийгэээр өвдөх, суулгах (хар, саарал) шинж юм. Хордолт их бол далд үед өвчтөний биеийн байдал сайнгүй байна. Хүнд хордолтын үед хоол боловсруулах замын цус алдалт, даралт багасах, унтаарах, таталт, бодисын солилцооны ацидоз илэрдэг.

Пренаталь үед хүнсний нэмэлтээр төмрийг өргөн хэрэглэх болсноор хүүхдүүдийн дунд төмрийн хордолт түгээмэл болжээ. Зажилдаг төмрийн бэлдмэл бий болсноор хүүхдүүд их хэмжээгээр уух магадлал ихсэв. Хордолтоос сэргийлэхийн тулд төмрийн агууламжтай бүтээгдхүүнүүдээ хүүхэд хүрэхгүй газар тавих хэрэгтэй.

Эмгэгжам

Биед орсон төмрийн ихэнх хэсэг нь гемоглобинтой холбогдож, үлдсэн хэсэг нь ферритин хэлбэрээр нөөцлөгдөж, трансферринээр зөөвөрлөгддөг. Холбогдоогүй үлдсэн чөлөөт төмөр нь хорт нөлөө үзүүлнэ. Хэвийн үед биед чөлөөт төмөр байдаггүй.

Хордуулах тун

  • Амьтан дээр хийсэн судалгаагаар 150-200мг/кг элемент төмөр үхлийн аюултай.
  • <20мг/кг элемент төмөр уухад ихэнхдээ шинж тэмдэггүй эсвэл багахан шинж тэмдэг илэрнэ.
  • 20-30мг/кг элемент төмөр ходоод гэдэсний хязгаарлагдмал шинж тэмдэг үүсгэдэг.
  • >40мг/кг элемент төмөр уухад мэдэгдэхүйц шинж илэрдэг.
  • >60мг/кг элемент төмөр уухад үхэлд хүргэх аюултай. 600мг элемент төмөр уусан хүүхэд нас барсан мэдээлэл бий.

Төмөр эдийг шууд зэврүүлэх нөлөөтэй ба цусархаг үхжил үүсгэж ходоод, ходоод гэдэсний замын бусад хэсгийг цоороход хүргэдэг. Тун хэтрэхэд чөлөөт ион эсийн хамгаалалтыг нэвтэлж гэмтэл тархах шалтгаан болдог. Нэгэнт абсорбцлогдвол эсийн үйл ажиллагаа алдагдаж, лактик ацидемийн шалтгаант эсийн үхэл, шок, олон эрхтэн дутал зэрэг олон хорт нөлөө үзүүлдэг.

  • Төмөр нь чөлөөт радикал зэрэг исэлдүүлэгчийн катализатор болж олон эрхтэн тогтолцоог гэмтээдэг.
  • Чөлөөт төмөр нь митохондрыг хордуулах, исэлдэн фосфоржилт дарангуйлах, электрон зөөвөрлөх гинжийг таслах, гипотензи үүсгэх, ходоод гэдэсний замаар шимэгдсэн бол устөрөгчийн ионыг чөлөөлөх зэрэг нөлөө үзүүлснээр бодисын солилцооны ацидозд хүргэдэг.
  • Чөлөөт төмөр нь сөрөг инотроп, судас өргөсгөх нөлөө үзүүлснээр зүрх судасны дуталд оруулдаг.

Хордолтыг 4 үе шат болгодог.

  • Ходоод гэдэсний үе – уусны дараа түргэн илэрнэ. Зэврүүлэх нөлөө үзүүлснээр хэвлийгээр өвдөж, бөөлжиж, суулгах ба ходоод гэдэсний замын цус алдалт илэрч болно.  
  • Дараа нь далд үеэр үргэлжилж болно. Ихэнхдээ хэдэн цаг үргэлжилдэг.
  • Үүний дараа элэг хордуулах үе илэрч гэнэт кома, шок, бодисын солилцооны ацидоз, элэгний дутагдал, коагулопати, үхэлд хүргэнэ. Yersinia enterocolitica-н шалтгаант сепсис тохиолдож болно.
  • Хэрэв өвчтөний амь нас аврагдвал эдгэрэх үед шилжинэ. Гэмтсэн ходоод гэдэсний зам сорвижих, бөглөрөх боломжтой.

Шалтгаан

  • Фумарат төмөр – 33% элемент төмөр агуулна
  • Глюконат төмөр – 12% элемент төмөр агуулна
  • Сульфат төмөр /ердийн/ – 20% элемент төмөр агуулна
  • Сульфат төмөр /хуурай / – 30% элемент төмөр агуулна
  • Хүүхдийн ердийн шахмал мультивитамин 10-18мг элемент төмөр агуулдаг. Насанд хүрэгчдийн болон пренаталь витамин 65мг хүртэл элемент төмөр агуулдаг.

Оношилгоо

  • Уусан төмрийн нийт хэмжээг тогтоох.
  • Бөөлжсөн асуумж нь гол түлхүүр болно.
  • Цөөн бөөлжсөн, биеийн байдал сайн байгаа хүүхэд ходоод гэдэсний замын хэсэг газрын гэмтэцтэй  байх магадлалтай.
  • Олон дахиж бөөлжөөгүй бол тогтолцооны хордолт гэж тооцохгүй.

Бодит үзлэг

  • Амин үзүүлэлт ялангуяа зүрхсудасны байдлыг үнэл.
  • Ходоод гэдэсний илрэл давамгай илэрнэ – өвөрмөц бус хэвлийн эмзэглэл, хүнд хэлбэрийн бөөлжилт, бөөлжилт суулгалт дагалдсан ходоод гэдэсний замын цус алдалт.
  • Зүрхсудас – гипотензи, шок.
  • Хүнд тохиолдолд ухаан санаа балартах, татах.
  • Хувхай цагаан болох.
  • Тогтолцооны хордолтын үед тахипноэ, бодисын солилцооны ацидоз, цочмог амьсгалын дистресс хамшинж тохиолдож болно.

Лабораторын шинжилгээ

  • Яаралтай захын цусанд глюкоз тодорхойлно.
  • Ийлдсийн төмрийн концентраци:
  • Ууснаас 4-6 цагийн дараа ийлдсийн нийт төмрийг шалгана. Үлдэгдэл шимэгдэж байгаа эсэхийг үнэлж 8-12 цаг болоод дахин хэмжинэ. 4-6 цагт ийлдсийн төмрийн концентраци <300µg/dL бол хордолтгүй, 300-500 µg/dL бол ходоод гэдэсний талын шинж илэрч, бодисын солилцооны хордолт үүсгэх боломжтой. >500µg/dL үед хүнд хэлбэрийн хордолтонд оруулна. Ийлдсийн төмрийн концентраци нь хордолтын байдалтай тохирохгүй байх нь бий. Ялангуяа уугаад 4-6 цаг болж байгаа бол. Ийлдсийн төмрийн түвшин буурах нь эмнэлзүйн сайжралтай чухал хамааралгүй.
  • Биохими (үндсэн), хүчил суурийн тэнцвэр (blood gas analysis), лактатыг хэмжиж тогтолцооны хордолт, хүчилшил, шокыг үнэлнэ. Бикарбонат багасах, анионы зөрүү (anion gap) ихсэх, лактат өсөх нь хордолтыг илтгэх чухал үзүүлэлт болно.
  • Цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээгээр (Complete Blood Count) цус алдалтыг үнэлэх боломжтой.
  • Элэгний үйл ажиллагааны сорил (Liver Function Test) бөөлжилтийн үед бага зэрэг өсч эхэлнэ. Тогтолцооны хордолтын 48 цаг дотор трансаминаз өссөн байна.
  • Нийт уураг холбох чадвар (Total iron-binding capacity), ийлдсийн глюкоз, цагаан эс нь хордолтыг тодорхойлох бодит маркер биш.
  • Зориуд уусан бол ийлдсийн ацетаминофеныг шалгана.

Багажийн шинжилгээ

  • Рентгенд нягт шахмал илрүүлэхээр цээж, хэвлийн рентген хийх.
  • Зажладаг, шингэн бүтээгдэхүүн харагдах нь ховор.
  • Ходоод гэдэсний замд төмрийн шахмал байвал бүхэл-гэдэсний бургуй (whole-bowel irrigation) – аар гадагшлуулж давтан рентгенээр хянана.

Эх сурвалж:

  1. Fleisher & Ludwig’s 5-Minute Pediatric Emergency Medicine Consult
  2. World Health Organization Hospital care for children 2nd edition