Үүдэн венийн даралт ихдэлтийн шалтгаант Гастропати

Мэс засал
Orgilbold bayartsogt

 

Үүдэн венийн даралт ихдэлт цирроз бүхий элэгний архаг эмгэгүүдийн үед хамгийн нийтлэг үүсдэг ба энэ үед үргэлж үүдэн венийн цусны ургсал ихсэлт, үүдэн венийн эсэргүүцэл ихсэлт хамт явагддаг. Бусад ховор шалтгуунццдад циррозын бус үүдэн венийн даралт ихсэлт, элэгний гаднах үүдэн венийн тромбоз багтдаг.

Эмнэлзүйн ач холбогдол бүхий үүдэн венийн даралт ихдэлтээс дараах хүндрэлүүд гардаг:

  • Венийн судасны өргөсөлтөөс цус алдалт (варикоз геморраги)
  • Үүдэн венийн даралт ихсэлтийн гастропати
  • Асцит
  • Өөрөө аяндаа үүссэн бактерийн шалтгаант перитонит
  • Элэгний шалтгаант гидроторакс

Элэгний архаг эмгэгтэй өвчтнүүдэд хэд хэдэн бусад хүндрэлүүд үүдэн венийн даралт ихдэлттэй холбоотой байдаг хэдий ч эдгээр хүндрэлүүдийн эмгэг жам тодорхойгүй.

  • Элэг-бөөрний хам шинж
  • Элэг-уушгины хам шинж
  • Үүдэн вен—уушгины гипертензи
  • Циррозын шалтгаант кардиомиопати

Тархвар зүй

Үүдэн вений даралт ихдэлтийн шалтгаант гастропати (PHG) циррозтой өвчтнүүдийн 20-98%-д үүсдэг. PHG хүндэрсэн элэгний эмгэгтэй, илүү хүнд үүдэн венийн даралт ихдэлт, улаан хоолойн варикоз, улаан хоолойн варикозын эмчилгээний өгүүлэмжтэй өвчтнүүдэд илүү нийтлэг илэрдэг.

Эмгэг жам

Үүдэн венийн гипертензи нь PHG-ийн урьдал нөхцөл болдог. PHG-ийн эмгэг жам нь ходоодны венийн судасны зогсонгшил болон гиперэми аль аль нь хамааралтай байх боломжтой. Бусад боломжтой механизмуудад салстын ишеми болон нитрик оксид синтетазын идэвхи ихэссэн, эсвэл үүдэн венийн даралт ихсэлтийн үеийн эмгэг цусны урсгалтай холбоотой үрэвсэл багтдаг гэвч этиологийн үүрэг тодорхойгүй. Гастропатийн хүндийн зэрэг нь үүдэн венийн даралттай, элэгний судасны эсэргүүцлийн түвшин, элэгний перфузийн бууралтын зэрэгтэй холбоотой байдаг.

Эмнэлзүйн илрэл

Үүдэн венийн даралт ихдэлтийн шалтгаант гастропатитай өвчтнүүдэд (PHG) ихэнхдээ эмнэлзүйгүй байдаг тул бусад шалтгаануудын улмаас хийсэн эндоскопийн үед оношлогддог. Гэхдээ PHG -н нөхцөлд ходоодны салст хөвсгөр тул тэлэгдсэн судас судас урагдахад цус алдалт тохиолдох хандлагатай байдаг (үүдэн венийн даралт ихдэлттэй өвчтөнд ач холбогдол бүхий цус алдалтын шалтгаан PHG болох нь ховор). Архаг цус алдалттай өвчтний баасанд цус илэрч, төмөр дутагдлын цус багадалт үүсдэг. Цочмог цус алдалттай өвчтөнд гематэмез, мелена илрэх боломжтой, мөн их хэмжээний цус алдалт байвал гематохези илэрнэ.

Архаг цус алдалт PHG -тэй өвчтнүүдийн 3-60%-д, цочмог цус алдалт 2-12%-д тохиолддог гэж тооцоологдсон. Цочмог цус алдалттай өвчтнүүдийн ихэнх нь (90-95%) хүнд зэргийн PHG-тай байдаг.

Оношилгоо

Оношилгооны хандлага

Цочмог эсвэл архаг цус алдалтын шинж илэрсэн, үүдэн венийн даралт ихдэлтийн эрсдэлт хүчин зүйлтэй өвчтнүүдэд PHG сэжиглэсэн байх нь зүйтэй. PHG сэжиглэсэн бол оношийг батлахад ходоодны уян дурангийн шинжилгээ хийх хэрэгтэй. Эндоскопийн онцлог нь ёроол хэсэгтээ давамгай ходоодны салст шигтгээ-төст эсвэл “могойн арьс” шиг харагддаг.  Хэрвээ онош тодрохгүй бол салстын биопси салстын биопси авахад аюулгүй. Ходоод-гэдэсний судасны тэлэгдлийг (gastrointestinal vascular ectasia (GAVE)) ялган оношилгоонд авч үзсэн байх хэрэгтэй.

Улаан хоолойн – Ходоодны Эндоскопи

PHG үргэлж эндоскопигоор оношлогддог. Ходоодны ягаан салст дээр нарийн, цагаан, торлог байдал нь ходоодны салстыг могойн арьс шиг харагдуулдаг онцлогтой.

Үүдэн венийн даралт ихдэлтийн шалтгаант гастропати: А,В-д хөнгөн гастропати А - ходоодны ойрын хэсэг, В-д PHG-н сонгомол хэлбэр (шигтгээ-төст Буюу могойн арьс шиг) С  болон D-д хүнд PHG: нийлсэн эсвэл нийлээгүй "интоорон толбо"

Үүдэн венийн даралт ихдэлтийн шалтгаант гастропати: А,В-д хөнгөн гастропати А – ходоодны ойрын хэсэг, В-д PHG-н сонгомол хэлбэр (шигтгээ-төст Буюу могойн арьс шиг) С болон D-д хүнд PHG: нийлсэн эсвэл нийлээгүй “интоорон толбо”

Бусад илрэлд судас тэлэгдснээс хавтгай эсвэл овгор улаан толбо эсвэл улаан толбо, эсвэл хар-бор толбонууд харагддаг. Салстын энэхүү өөрчлөлт ходоодны их бие, ёроол (ойрын хэсэг) хэсэгт ихэнхдээ байдаг. Илүү хүнд тохиолдолд цус шүүрэлт, цус алдалт, хучуурын доорх цус хуралт, бас ангиома үүнтэй ижил ходоодны ёроол, их бие, гарах хэсгийн хамарч судасжилт нэмэгдсэн байдаг.

Гистологийн шинж

Эмнэлзүйн илрэл болон эндоскопид хангалттай харагдахуйц өөрчлөлт үүсдэг тул PHG -ийн оношилгоонд биопси ерөнхийдөө шаардлагагүй байдаг. Хэрвээ PHG сэжиглэж биопси авах бол ямар нэг бүлэгнэлтийн алдагдал анхаарсан байх ёстой. Биопси авсан бол гистологит салстын доорх болон салстын судас тэлэгдсэн, өргөссөн капиллярууд харагддаг. Үрэвсэл болон тромбо байдаггүй.

Ангилал

PHG-ийг хөнгөн, эсвэл хүнд зэргийн гэж ангилдаг ч дунд зэрэг гэсэн ангилал ангиллын системд байдаг.

  • Хөнгөн PHG-н үед шигтгээ-төст шинжээс бусад илрэлүүд байдаггүй.
  • Хүнд зэргийн PHG-н үед нэг төрлийн шигтгээ-төст хэлбэр эсвэл овгор улаан эсвэл хар-бор толбонууд, эсвэл идэвхтэй цус алдалт илэрдэг онцлогтой.

Ялган оношилгоо

Архаг цус алдалт – Архаг цус алдалттай өвчтнүүдийн ялган оношилгоонд хорт шарх, ангиодисплази, хавдар гэх мэт хоол боловсруулах замын эмгэгүүд хамаарагддаг. Цус алдалтын үнэлгээнд улаан хоолой-ходоод-дээд гэдэсний дуран, бүдүүн гэдэсний дуран, боломжтой бол нарийн гэдэсний шинжилгээ багтдаг.

Цочмог цус алдалт – Үүдэн венийн даралт ихдэлтийн шалтгаант гастропати (PHG) -ийн эрсдэлт хүчин зүйлтэй өвчтнүүд хоол боловсруулах дээд замаас ялангуяа улаан хоолйщой ходоодны венийн өргөслөөс байх магадлалтай ч ходоодны хорт шарх болон улаан хоолойн үрэвслээс бас үүдэлтэй байж болно. ХБ дээд замын дуран цус алдалтын эх үүсвэрийн ялгах боломж болгодог.

Эндоскопид илрэх шинж – ХБЗ-н судасны тэлэгдэл (GAVE) циррозтой холбоотой байдаг ч PHG -с ялгахад төвөгтэй байх боломжтой. Энэхүү хоёр өөр байдлын үеийн эмчилгээ ялгаатай тул ялгах нт чухал юм. GAVE-д тероаблативэмчилгээ хийдэг бол PHG-ийн үед үүдэн венийн даралтыг буулгах чиглэсэн эмчилгээ хийдэг. GAVE-н үед дуранд ходоодны гарах хэсэгт давамгай, сонгодог шугаман хэлбэртэй өөрчлөлт илэрдэг. GAVE сэжиглэвэл гистологийн шинжилгээгээр судасны хэт тэлэгдэл, гол эсийн хэт үржил, фибрины тромбо, фиброгиалиноз  илэрдэг.

Менежмент

Менежментийн тойм

Ерөнхийдөө PHG-ийн менежмент үүдэн венийн даралтыг бууруулахад чиглэдэг.

  • Анхдагч урьдчилан сэргийлэлт: Сонгомол бус бетта-хориглогчоор цус алдалтаас сэргийлэх анхдагч профилаксисыг хүнд PHG-тэй сонгомол бус бета-хориглогч эмчилгээний бусад заалттай (улаан хоолойн варикоз гэх мэт) өвчтөнд хэрэглэвэл зохимжтой байдаг.
  • Архаг цус алдалт: Архаг цус алдалттай өвчтнүүдийн эмчилгээнд бета-хориглогчоос гадна төмөр нөхөх, цус сэлбэх багтдаг. Хэрвээ эмийн эмчилгээ цус алдалтыг амжилттай хянавал хоёрдогч профилаксисын зорилгоор бета-хориглогчоо үргэлжлүүлэн хэрэглэх нь зүйтэй.
  • Цочмог цус алдалт: Цочмог цус алдалттай өвчтний эмчилгээнд судас идэвхит эмүүд, шингэн/шаардлагатай бол цус сэлбэнэ, мөн циррозтой өвчтөнд антибиотик профилаксис хэрэглэнэ. Цус алдалтыгхянахын тулд бета-хориглогч хэрэглэж эхлэх эсвэл тодорхойгүй хугацаагаар үргэлжлүүлдэг.
  • Тэсвэртэй цус алдалт: Хэрвээ эмчилгээ үр дүнгүй болж, цус алдалт тэсвэртэй, хүнд бол гүрээний вен элэгний үүдэн систем хооронд шунт (TIPS) байршуулах эсвэлмэс заслын шунтыг бодолцох боломжтой. Эмийн эмчилгээ үр дүнгүй, хүнд цус алдалттай өвчтөнд төмөр нөхөж, цус сэлбэх эмчилгээг авна.

Сонгомол бус бета-хориглогч эмүүдэд пропранолол, надолол зэрэг багтдаг. Карведилол нь бета (бета-1, бета-2) болон альфа (альфа-1) адренерги холимог рецептор хориглогч бөгөөд үүдэн венийн даралтыг бууруулдаг нь батлагдсан байдаг хэдий ч PHG -д өвөрмөцөөр судлагдаагүй байна. Эмийн тунг тохируулахдаа зүрхний цохилт 50-55 удаа/минут эсвэл зохицол сайн хамгийн дээд тунд тохируулна:

  • Пропранолол : Эхлэх тун 20 мг өдөрт 2 удаа, дээд тун 160 мг өдөрт 2 удаа
  • Надолол : Эхлэх тун 40 мг өдөрт нэг удаа ууна, дээд тун 160 мг өдөрт 1 удаа
  • Карведилол : 3,25 мг өдөрт 2 удаа, дээд тун 25 мг өдөрт 2 удаа

Судас идэвхит эмүүдэд октреатид, соматостатин, терлипрессин багтдаг бөгөөд цочмог цус алдалттай өвчтнүүдэд дараах байдлаар хэрэглэдэг:

  • Октреатид : 100 мкг -ийг венийн судсанд болус тунгийн араас венийн судсаар дуслаар 25 мкг/цагт 48 цагийн турш
  • Соматостатин : 250 мкг венийн судсаар болус тунгийн араас венийн судсанд дуслаар 250 мкг/цаг 3 өдөр
  • Терлипрессин : 2 мг венийн судсаар эхний 4 цаг тутамд, цаашид цус алдалт хянагдсан үеэс эхлэн цаг тутамд 1 мг-аар тунг бууруулна. Үүнийг 5 хүртэл өдөр үргэлжлүүлж болно.

Анхдагч профилаксис

Цус алдалтын шинжгүй, улаан хоолой-ходоодны варикозгүй хөнгөн PHG -тэй өвчтнүүдэд эмчилгээ шаардлагагүй. Харин хүнд зэргийн PHG-тэй өвчтнүүдэд үүдэн венийн даралтыг бууруулах эмчилгээ ач тустай байх боломжтой. Цус алдалтын эрсдлийг нэмэгдүүлэгч бусад хүчин зүйлстэй (бүлэгнэлтийн алдагдал, тромбоцитопени гэх мэт) бол Эмчилгээнд сонгомол бус бета хориглогчийг хэрэглэхийг зөвлөдөг.

PHG-тэй, бага зэргийн улаан хоолойн варикозтой өвчтнүүдэд эсрэг заалтгүй бол бета хориглогч хэрэглүүлэх нь зүйтэй. Учир нь бета хориглогч бага зэргийн варикозтой өвчтнүүдэд варикозын цус алдалт үүсэхийн эсрэг анхдагч профилаксис заалттай байдаг ба PHG-н нөхцөлд ч бас ач тустай байх боломжтой.

Дунд эсвэл том варикозтой өвчтнүүдэд варикозын цус алдалт үүсэхээс сэргийлэхэд сонгомол бус бета хориглогч эсвэл эндоскопигоор варикозын лигаци хийх зэрэг анхдагч профилаксис аргууд байдаг. Энэ нөхцөлд сонгомол бус бета хориглогч илүү оновчтой байх хандлагатай харин сонгомол бус бета хориглогч эсрэг заалттай эсвэл тэсвэртэй өвчтнүүдэд энпоскопийн эмчилгээг хийх нь зүйтэй. Үүнд ихэнхдээ элэгний эмгэг гүнзгийрсэн (Child-Pugh class C) өвчтнүүд багтдаг.

Эмийн хэрэглээ:

Эмийн тунг тохируулахдаа зүрхний цохилт 50-55 удаа/минут эсвэл зохицол сайн хамгийн дээд тунд тохируулна:

  • Пропранолол : Эхлэх тун 20 мг өдөрт 2 удаа, дээд тун 160 мг өдөрт 2 удаа
  • Надолол : Эхлэх тун 40 мг өдөрт нэг удаа ууна, дээд тун 160 мг өдөрт 1 удаа
  • Карведилол : 3,25 мг өдөрт 2 удаа, дээд тун 25 мг өдөрт 2 удаа

Архаг цус алдалт

Архаг цус алдалттай өвчтнүүдэд үүдэн венийн даралтыг буулгах (пропранолол, надолол зэрэг сонгомол бус бета хориглогч), мөн шаардлагатай бол төмөр нөхөх (ихэнхдээ амаар уулгадаг, ховор тохиолдолд венийн судсаар) эмчилгээ хийж эхэлсэн байх нь зүйтэй. Гемоглобин <7 г/дл байгаа өвчтнүүдэд цус сэлбэх шаардлагатай.

PHG-ээс цус алдалттай өвчтнүүдэд сонгомол бус бета хориглогчийн хэрэглээг хүнд зэргийн PHG-н цочмог эсвэл архаг цус алдалттай 54 өвчтөнд хэрэглэж туршжээ. Үр дүнд нь пропранололын хэрэглээ плацеботой харьцуулахад дахин цус алдалтын хэмжээг бууруулсан дүн гарчээ (нэг жилд 26 өвчтний 9 [35 хувь] харьцуулахад 28 өвчтний 17 [62 хувь] ).

Эмийн хэрэглээ:

Эмийн тунг тохируулахдаа зүрхний цохилт 50-55 удаа/минут эсвэл зохицол сайн хамгийн дээд тунд тохируулна:

  • Пропранолол : Эхлэх тун 20 мг өдөрт 2 удаа, дээд тун 160 мг өдөрт 2 удаа эсвэл
  • Надолол : Эхлэх тун 40 мг өдөрт нэг удаа ууна, дээд тун 160 мг өдөрт 1 удаа эсвэл
  • Карведилол : 3,25 мг өдөрт 2 удаа, дээд тун 25 мг өдөрт 2 удаа

Төмөр нөхөх, мөн гемоглобин <7-8 г/дл тохиолдолд цус сэлбэх.

Цочмог цус алдалт

PHG-ээс цочмог цус алдалттай өвчтнүүдэд том судсанд хатгалт хийх, шингэн сэлбэх, цус сэлбэх, венийн судсаар протоны шахуурга хориглогч хэрэглэх, дээд замын эндоскопийг цаг алдалтгүй гүйцэтгэх зэрэг хоол боловсруулах дээд замын цочмог цус алдалттай бусад өвчтнүүдтэй адил арга хэмжээ авна. Эмнэлэгт судас агшаагч эмчилгээ тухайлбал терлипрессин эсвэл октреотид зэргийг аль болох эрт хэрэглэх нь зүйтэй. Циррозтой өвчтнүүдэд антибиотик профилаксис шаардлагатай.

PHG-аас цус алдалт явагдаж байгаа тохиолдолд судас агшаагч эмийг үргэлжлүүлэн сэлбэнэ. Харин PHG-с цус алдахад ходоодны хүчил гол үүрэгтэй оролцдоггүй учраас PPI-ийн хэрэглээ маргаантай хэвээр байна, тиймээс өөр заалт үгүй бол PPI-ийг үргэлжлүүлэн хэрэглэхгүй байж болно.

PHG диффус процесс учраас эндоскопийн эмчилгээ үр дүнгүй байдаг. Гэхдээ эндоскопигоор түлэх эмчилгээ хэсэг газрын гэмтлээс цус алдаж байгаа өвчтнүүдэд үр дүнтэй байх талтай. Бандинг, тарилга эмчилгээ, Н2 хориглогч, хэсэг газрын эмүүд тухайлбал сукралфат их хэмжээний PHG-с цус дахин алдахаас сэргийлэх эсвэл нэвчмэл цус алдалтыг хянахад үр дүнгүй.

Цочмог цус алдалтыг намжаасны дараагаас сонгомол бус бета хориглогчийг хоёрдогч профилаксис байдлаар хэрэглэж эхэлсэн байх нь зүйтэй.

Эмийн хэрэглээ:

  • Октреатид : 100 мкг -ийг венийн судсанд болус тунгийн араас венийн судсаар дуслаар 25 мкг/цагт 48 цагийн турш эсвэл
  • Соматостатин : 250 мкг венийн судсаар болус тунгийн араас венийн судсанд дуслаар 250 мкг/цаг 3 өдөр эсвэл
  • Терлипрессин : 0,2 мг венийн судсаар эхний 4 цаг тутамд 2 өдрийн турш, эсвэл 1 мг-аар 4 цаг тутамд – 5 хүртэл өдөр үргэлжлүүлж болно.

Циррозтой өвчтөн өөрөө аяндаа үүссэн перитонит би болохоос сэргийлж:

  • Цефтриаксон 1 грам венийн судсанд өдөрт бүр эсвэл
  • Ципрофлоксацин 500 мг-г өдөрт 2 удаа уулгах эсвэл
  • Ципрофлоксацин 400 мг-г өдөрт нэг удаа венийн судсанд эсвэл
  • Триметоприм-сульфаметоксазол 1 DS таблетыг өдөрт 2 удаа уулгах эсвэл
  • Норфлоксацин 400 мг өдөрт 2 удаа уулгах

Цочмог цус алдалтыг намжаасны дараагаас бета хориглогч дээрх хэрэглэж эхлэх.

Тэсвэртэй цус алдалт

PHG-тэй ихэнх төвөгтэй өвчтнүүд эхнээсээ эмийн эмчилгээнд үр дүнгүй байдаг. Тиймээс хоёрдах сонголт, нэмэлт эмчилгээ нь TIPS байрлуулах, шунт тавих мэс засал, элэг шилжүүлэн суулгах юм. Хөнгөн зэргийн тэсвэртэй архаг цус алдалттай өвчтөнд төмөр нөхөх болон/эсвэл цус сэлбэх эмчилгээ хангалттай байж болно.


Эх сурвалж:


UTD: Portal hypertensive gastropathy | This topic last updated: Jan 21, 2016.

1 Comment

  • Б.Болормаа

    Сайхан мэдээлэл байна. Амжилт хүсье.

    05/03/2016 07:21