TORCH халдвар, үндсэн ойлголт

Умайд байхдаа эсвэл төрөлтийн явцад халдвар авах нь ураг болон нярай эрт, хожуу үеийн өвчлөлд чухлаар оролцдог төдийгүй хүүхдийн эндэгдлийн ач холбогдол бүхий шалтгаан юм. TORCH перенатал халдварын үндсэн ойлголт нь ижил илрэлтэй тухайлбал тууралт болон нүдний өөрчлөлтөөр илэрдэг бүлэг 5 халдварыг ийнхүү товчлон нэрлэдэг. Эдгээр 5 халдварт дараах халдварууд багтдаг:

  • Токсоплазм (Toxoplasmosis)
  • Бусад (Other (syphilis-тэмбүү))
  • Улаанууд (Rubella – улаанууд)
  • Цитомегаловирус (CMV)
  • Херпес вирус (HSV – бэлгийн хомхой)

Эдгээр халдвар нь анагаах ухаанд TORCH гэсэн товчлолоороо сайтар танигдсан. Гэхдээ умайн халдварыг үүсгэдэг бусад сайн танигдсан халдваруудад: энтеровирус, варицелла зостер вирус, болон парвовирус В19 багтдаг. Тиймээс бусад гэдэг ангилалд эдгээрийг нэмж оруулахаар санал болгосон байна.

Умай дах болон перинатал халдварын эмгэг төрөгч нэмэгдэж буйтай холбоотой TORCH-ийн титр-т эргэлзсэн, төрөлхийг халдвартай тохирох хариутай шинэ нярай болон нэг хүртэлх насны хүүхдэд бүх илрүүлгийг хийж байна. Мөн хоёрдах арга нь өвөрмөц үүсгэгчийн эмнэлзүйн онцлогийг харгалзан сэжиглэсэн төрөлхийн халдвартаа чиглэсэн шинжилгээг нярайд хийж болдог (хүснэгт 1 -эмнэлзүйгээс харна уу). Перинатал олдмол халдварыг цагаа олж оношилсноор тохирох эмчилгээ хийхэд эн тэргүүнд чухал байдаг. Тиймээс төрөлхийн халдварын сэжиглэлтийн индекс өндөр, хамгийн нийтлэг тохиолддог төрөлхийн халдварын давамгай онцлог илрэлийг ухуулан таниулснаар эрт оношлоход дөхөм болдог.

TORCH халдварын илрүүлэг шинжилгээ

Эмнэлзүйд жирэмсэн эмэгтэйчүүдэд TORCH халдврыг илрүүлэлт бүс нутаг бүрт янз бүр байна. Нэгдсэн Улсад Жирэмслэлт ба Эмэгтэйчүүд судлалын Америкын Коллежоос жирэмсэн эмэгтэйг анх удаа үзүүлэхээс ирэхэд нь улаанууд болон тэмбүүгийн илрүүлэг хийсэн байхыг зөвлөдөг.

Шинж тэмдэггүй нярайд ерөнхийдөө төрөлхийн халдварын илрүүлэг хийдэггүй, гэвч Европийн орнуудын болон Нэгдсэн Улсын зарим мужуудад токсоплазмын илрүүлэг хийхийг заасан байдаг. Шинэ нярайд IgM –г тодорхойолж төрөлхийн халдварыг шалгадаг ч “TORCH титер” –ийн багц бүхий TORCH халдварын илрүүлгийг тодорхойлдог ч үнэтэй төдийгүй оношилгооны хувьд ядмаг юм. Өөр нэг хандлага нь өвөрмөц эмнэлзүйн илрэлд суурилж сэжиглэсэн төрөлхийн халдварт чиглэсэн шинжилгээг нярайд хийх юм.

TORCH халдварын эмнэлзүйн илрэл

Төрөлхийн Токсоплазм

Токсоплазм нь Toxoplasma gondii протозоан шимэгчээр үүсгэгддэг. Жирэмсэн эмэгтэйд эн анх халдварлаж таралхийн эмгэг үүсгэх боломжтой. Төрөлхийн токсоплазмтай ихэнх нярай шинж тэмдэггүй эсвэл төрөх үед эмгэг илрэлгүй байдаг. Субклиникал өвчин хэдий ч нярайд халууралт, толбо-гүвдрүүт тууралт, элэг-дэлүүний томрол, микроцефали, таталт, шарлалт, тромбоцитопени, болон ховор тохиолдолд тархмал лимфаденопати гэсэн шинжүүд илрэх боломжтой. Хориоретинит, гидроцефалус, ба гавлын дотоод калцижилт гурвыг Төрөлхийн токсоплазмын сонгомол гурвал гэж нэрлэдэг (зураг 1).

Brain computed tomographic scan showing small, calcified lesions.

Төрөлхийн токсоплазм, Тархины СТ, калцижилт гэмтэл

Субклиникал төрөлхийн токсоплазмтай нярайд эмчилгээ хийлгээгүй тохиолдолд удаан хугацааны дараа хор уршиг гарах эрсдэл нэмэгддэг. Хамгийн нийтлэг хожуу илэрдэг шинж бол сохрол үүсгэх боломжтой хориоретинит (зураг 2) юм.

Congenital_toxo_PR (A) Severe, active retinochoroiditis. (B) Peripheral retinochoroiditis. (C) Central, healed retinochoroiditis. (D) Multiple chorioretinal scars.

Төрөлхийн токсоплазм (A) Хүнд, идэвхитэй ретинохоройдит.
(B) Захын ретинохоройдит.
(C) Төв, эдгэрсэн ретинохоройдит.
(D) Тархмал хориоретинал сорвижилт.

Эмчилгээ хийлгээгүй хүүхдүүдийн цөөнд нь мөн оюуны хомсдол, дүлийрэлт, таталт, болон уналт үүсэх нь бий.

Төрөлхийн тэмбүү

Төрөлхийн тэмбүүгийн үүсгэгч нь Treponema pallidum спирохет, бөгөөд жирэмсэн эмэгтэйгээс түүний урагт ихэсээр дамжиж ургийн халдвар үүсгэдэг. Энэхүү халдвар нь амьгүй ураг, хидропс ураг, эсвэл дутуу төрөлт болон удаан хугацааны өвчлөлийг үүсгэх боломжтой. Энэхүү өвчлөл хамгийн ач холбогдолтой тул бүх жирэмсэн эмэгтэйчүүдэд тэмбүүгийн илрүүлэг шинжилгээ хийхийг тусгаж өгдөг юм.

Төрөлхийн тэмбүүгийн тохиолдол төрөх насны эмэгтэйчүүд дэх тэмбүүгийн тархалтын хэмжээтэй ижил байдаг. Пренаталь тусламж үзүүлээгүй, пенициллин эмчилгээ хийгээгүй, жирэмсэн үеийн болон өмнөх эмчилгээг хангалтгүй хийснээс төрөлхийн тэмбүү олон тохиолдож байна.

Төрөлхийн тэмбүүтэй ихэнх неонаталь төрөх үедээ шинж тэмдэггүй байдаг. Ураг, шинэ нярай, эсвэл хүүхдэд хожуу үед илт халдварын шинж тэмдэг илрэх боломжтой. Төрсний дараа илрэх эмнэлзүйг эрт үеийн (≤2 нас хүснэгт 2), хожуу үеийн (>2 нас хүснэгт 3) гэж 2 ангилдаг.

Төрөлхийн улаанууд

Улаанууд гэдэг нь хөнгөн зэргээр явагдаж, өөрөө аяндаг өвчин хэдий ч жирэмсэн үед тусвал ургийн хөгжилд аюултай халдвар юм.

Төрөлхийн улаануудын хам шинж (ТУХШ) нь улаануудын эсрэг дархлаажуулалтын бодлоготой хөгжсөн орнуудад ховор эмгэг.

ТУХШ-ийн эмнэлзүйн онцлог илрэлд мэдрэхгүйн мэдрэлийн дүлийрэл, катаракт, зүрхний малформаци (битүүрээгүй артерийн цорго, уушгины артерийн гипоплази), мэдрэлийн болон дотоод шүүрлийн өвчин багтдаг. Неонаталь үеийн эмнэлзүйн илрэл нь өсөлт хоцрогдох, ясны радиолуцент эмгэг (гэмтэл үгүй ((сонгомол тодорхойлолт нь  экстрамедуллар цус төлжилт илэрдэг, “blueberry muffin“)) болон гипербилирубинеми байх боломжтой.

Төрөлхийн цитомегаловирус (CMV)

Төрөлхийн цитомегаловирусын халдвар нь удамшлын бус мэдрэхүйн мэдрэлийн сонсголын алдагдлыг үүсгэдэг төдийгүй удаан хугацааны мэдрэлийн хөгжлийн алдагдлын гаралтай удаан хугацааны хөдөлмөрийн чадвар алдалт үүсгэдэг үүнд тархины саа, оюуны хомсдол, харааны алдагдал, болон таталт багтдаг.

CMV-ийн халдвар дэлхийд өргөн тархсан. TORCH загварын жагсаалтын дөрөвдүгээрт байдаг ч төрөлхийн вирусын халдварын хамгийн өргөн тархалттай нь CMV гэдэг нь тогтоогдсон юм. Жирэмсэн үедээ эх CMV-ийн халдварыг бага насны хүүхэд ялангуяа өдөр өнжүүлэх төвд явдаг хүүхэдтэй нягт хүрэлцдэгээс хамгийн их авдаг.

Төрөлхийн цитомегаловирустэй ихэнх нярай төрөх үедээ шинж тэмдэггүй байдаг ч ойролцоогоор 10%-д нь эмнэлзүй илэрдэг. Эмнэлзүйн илрэлд петехи, төрөх үедээ шарлалттай, элэг дэлүүний томрол, тромбоцитопени, тээлтийн хугаанаасаа жижиг биетэй, микроцефали, интракраниал калцижилт, мэдрэхүйн мэдрэлийн сонсголын алдагдал, хориоретинит, мөн таталт багтдаг.

Мэдрэхүйн мэдрэлийн сонсголын алдагдал нь төрөлхийн CMV-ийн улмаас хамгийн нийтлэг үүсдэг эмгэг бөгөөд төрөлхийн CMV-ийн халдварын шинж тэмдэг бүхий өвчтэй төрсөн нярайнуудын ойролцоогоор гуравны нэгт нь төрөх үед сонсголын алдагдал илэрсэн байдаг. Тиймээс шинэ нярайн зөвхөн сонсголын илрүүлэг шинжилгээнд эмгэг илэрсэн байдалд суурьлан төрөлхийн цитомегаловирусны халдвар нярайн ихэнхэд нь тодорхойлогдсон байдаг.

Энгийн херпес вирус (HSV)

Жирэмсэн үеийн бэлгийн HSV-н халдвар (бэлгийн хомхой) ургийн хөгжил болон шинэ нярайд ач холбогдол бүхий эрсдлийг дагуулдаг.

Эх жирэмсэн үедээ анх удаа бэлгийн HSV –н халдвар авсан бол төрөх үед нярайд халдварладаг. Жирэмслэлтээс өмнө халдвар авч жирэмсэн үед дахин идэвхижсэн HSV-тэй харьцуулахад жирэмсний хугацаанд анх удаа HSV-ийн халдвар авах нь нярайд халдварлах эрсдэл маш их байдаг. Мөн анх удаа халдвар авсан хугацаа ба төрөлтийн хугацаа ойрхон байх тусам шинэ нярайд халдвар дамжих эрсдэлт төдий чинээ их болно.

Пренаталь үеийн олдмол HSV-тэй ихэнх шинэ нярай төрөх үедээ хэвийн байдаг хэдий ч дутуу төрдөг. Шинэ нярайн HSV –н халдвар дараах 3-н хэлбэрийн нэгийг нь заавал үүсгэдэг бөгөөд ижил давтамжтай тохиолддог:

  • Арьс, нүд, амны хэсэг газрын эмгэг
  • Иөв мэдрэлийн тогтолцооны хэсэг газрын эмгэг
  • Олон эрхтнийг хамарсан түгмэл эмгэг

Төв мэдрэлийн тогтолцооны эмгэгийн эхний илрэл нь өвөрмөц бус бөгөөд биеийн хэм нь тогтворгүй, амьсгалын дистресс, хөхдөө муу, сулбагар байдал илэрдэг, мөн нилээн хурдан явцтай гипотензи, шарлалт, судсан дотор цус түгмэлээр бүлэгнэх (DIC), апноэ, болон шок илрэх боломжтой. Арьсны цэврүүт тууралт зарим өвчтөнд илрэх эсвэл илрэхгүй, эсвэл хожуу илэрч ч болох бөгөөд арьсны тууралт үгүй үед халдварыг танихад хүндрэлтэй.

Төрөлхийн варицелла хам шинж

Төрөлхийн варицелла хам шинжийн ихэнх тохиолдол нь жирэмсний 8-20 долоо хоногийн хооронд жирэмсэн эх халдвар авснаас нярайд үүсдэг. Шинэ нярайд илрэх онцлог шинж тэмдэг нь дараах байх боломжтой:

  • Арьсны сорви – арьсанд тархмал нөсөөжилт болон хонхойлт байх боломжтой
  • Катаракт, хориоретинит, микрофталмо, нистагм
  • Мөчдийн гипоплази
  • Кортикал атрофи, таталт

Умай дотроо халдварлагдсан байж болзошгүй нярайд авах арга хэмжээний хандлага

Перинаталь олдмол халдварын цагаа олсон оношилгоо нь зохистой эмчилгээ, цаашдын авах арга хэмжээ, тавилан болон гэр бүлд өгөх зөвлөгөөний чухал эхлэл болдог. Хамгийн нийтлэг тохиолддог төрөлхийн халдварын сэжүүрийн өндөр индекс, тухайн халдварын давамгай шинж нь зохистой оношилгоо үнэлгээ болон эрт оношлоход гол дөхөм болно (хүснэгт 1).

Шинэ нярайд өвөрмөц төрөлхийн халдвар сэжиглэх эмнэлзүйн онцлог илрэл
 


 

Төрөлхийн токсоплазм
  • Гавлын доторх калцижилт (түгмэл)
  • Гидроцефали
  • Хориоретинит
  • ТНШ-д мононуклеар тодорхойгүй плеоцитоз, ТНШ-д уураг ихэссэн

 

Төрөлхийн тэмбүү
  • Араг ясны эмгэг (остеохондрит, периостит)
  • Хуурамч саа
  • Байнгын ринит
  • Толбо-гүвдрүүт тууралт (ялангуяа алга, хөлөрдөг хэсгүүдэд)

 

Төрөлхийн улаанууд
  • Катаракт, төрөлхийн глаукома, нөсөөт ретинопати
  • Төрөлхийн зүрхний эмгэг (хамгийн нийтлэг нь артерийн битүүрээгүй цорго)
  • Радиолуцент ясны эмгэг
  • Мэдрэхгүй мэдрэлийн сонсголын алдагдал

 

Төрөлхийн цитомегаловирус
  • Тромбоцитопени
  • Гавлын дотоод Ховдлын ойролцоох калцижилт
  • Микроцефали
  • Элэг дэлүү том
  • Мэдрэхгүйн мэдрэлийн сонсгол алдагдал

 

Төрөлхийн HS (энгийн херпес вирус)
  • Арьс салстын цэврүүт тууралт, сорвижилт
  • ТНШ-д плеоцитоз
  • Тромбоцитопени
  • Элэгний трансаминаз өндөр
  • Конюнктивит эсвэл кератоконюнктивит

 

Төрөлхийн варецилла
  • Арьсны цэврүүт тууралт
  • Мөчдийн гипоплази

 

Data from: ·         Maldonado YA, Nizet V, Klein JO, et al. Current concepts of infections of the fetus and newborn infant. In: Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, 7th ed, Remington JS, Klein JO, Wilson CB, et al (Eds), Saunders, Philadelphia 2011. p.2.

  • Sanchez PJ, Demmler-Harrison GJ. Viral infections of the fetus and newborn. In: Feigin and Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 6th ed. Feigin RD, Cherry JD, Demmler-Harrison GJ, Kaplan SL (Eds), Saunders, Philadelphia 2009. p.895.

 

Эмнэлзүйн сэжүүр

Зарим тохиолдолд умай дотор халдвар жирэмсэн үеийн лабораторын шинжилгээнд суурьлан сэжиглэгдсэн байх боломжтой (ж нь: тэмбүүгийн сорил эерэг, титер нэмэгдсэн). Жирэмсэн эхийн шинжилгээнд сэжүүр байгаагүй ч төрөх үед шинэ нярайд эмнэлзүйн сэжүүр илэрсэн байж болно (доорх эмнэлзүйгээр хязгаарлагдахгүй):

  • Гидропс ураг
  • Микроцефали
  • Таталт
  • Катаракт
  • Сонсголын алдагдал
  • Төрөлхийн зүрхний эмгэг
  • Элэг дэлүүний томрол
  • Шарлалт
  • Тууралт
  • Тромбоцитопени

TORCH халдварын эмнэлзүй эдгээр шинжүүдээр хязгаарлагдахгүй, мөн дээрх шинжүүдийн зарим нь бусад халдварын(хүний парвовирус, Чагас-н өвчин) үед болон умайн доторх халдвараас илүү бусад эмгэгүүдийн (бодисын солилцооны төрөлхийн алдагдал, Rh тохироо алдагдал гэх мэт) үед ч илрэх боломжтой. Тиймээс эмнэлзүйн бүрдэл үүнд: эхийн асуумж, халдвар авч байсан эсэхийг төрөлхийн нярайн халдварын оношийг батлахдаа харгалзан үзэх ёстой.

Эхний үнэлгээ

Умай доторх халдвартай тохирох эмнэлзүйн илрэлтэй шинэ нярайн үнэлгээ

  • Эхийн асуумжийг цуглуулах (улаануудын дархлаа, тэмбүүгийн серологи, HSV-ийн өгүүлэмж гэх мэт )
  • Умайн доторх халдвартай тохирох шинж тэмдэг биед байгааг үнэлэх
  • Цусны дэлгэрэнгүй шинжлгээ, ялтас тоолох
  • Элэгний үйл ажиллагаа (Ялангуяа HSV-ийн халдварт чухал)
  • Урт чөмөгт яснуудын радиографи
  • Нүдийг үнэлэх
  • Сонсголыг үнэлэх
  • Мэдрэлийн дүрс оношилгоо
  • Бүсэлхийн хугасны хатгалт

Өвөрмөц шинжилгээ

Эхний үнэлгээний хариу болон үүсгэгч давамгай эмнэлзүйд тулгуурлан цаашдын өвөрмөц үүсгэгчид чиглэсэн шинжилгээг төлөвлөнө.


Эх сурвалж


Uptodate “Overview of TORCH infections” This topic last updated: Oct 27, 2015