Хавдар задралын хамшинж (Tumor lysis syndrome)

Хүүхэд судлал
Мягмарсүрэн Namuun bolor-erdene

Урьдчилж бэлтгэхгүйгээр хавдрын эсийг устгаж эхлэх нь аюултай ажээ.

Хавдрын эс хэт их задарч тогтолцооны цусны эргэлтэд кали, фосфор, нуклейн хүчил их хэмжээгээр чөлөөлөгдөж амь тэнссэн төлөвт хүргэдэг эмгэгийг хавдар задралын хамшинж (Tumor lysis syndrome) гэдэг. Нуклейн хүчил задарч шээсний хүчилд (uric acid) хувиран  гиперурикеми үүсгэж улмаар бөөрний сувганцарт шээсний хүчлийн тунадас үүсгээд зогсохгүй бөөрний судас агшааж, бөөрний цус эргүүлгийн өөрийн зохицуулгыг хямрааж бөөрний цусан хангамжийг бууруулж үрэвсүүлэн бөөрний цочмог гэмтэц үүсгэдэг. Мөн гиперфосфотемийн улмаас бөөрний түүдгэнцэрт кальцийн фосфатийн бөөгнөрөл үүсгэж бөөрний цочмог гэмтэц үүсгэж болно.

Цочмог лимфобластын лейкоз, хүндэрсэн лимфомтой (ялангуяа Буркиттийн хэлбэр) өвчтөнд цитотоксик эмчилгээ эхэлсэний дараа хавдар задралын хамшинж түгээмэл үүсгэдэг. Гэхдээ ургалт эрчимтэй явагдаж байгаа, түгмэл хавдар, цитотоксик эмчилгээнд хэт мэдрэг хавдрын үед эсвэл аяндаа үүсэх нь ч бий.

Эрсдэлт хүчин зүйлс

Хавдар задралын хамшинж цусны хавдрын эмчилгээ хийлгэж буй өвчтөнд илүү давтамжтай тохиолддог. Зарим хавдар – холбоот дотоод хүчин зүйлс өндөр эрсдэл дагуулдаг. Эдгээрт:

  • Хавдрын эсийн үржил хурдтай явагдаж буй
  • Хими эмчилгээнд мэдрэг хавдар
  • Хоруу явцтай >10 см хэмжээтэй том хавдар, эсвэл цагаан эсийн тоо >50,000 per microL, сийвэнгийн лактат дегидрогенеза (ЛДГ) хэвийн хэмжээнээс 2 дахин их, эрхтэнд нэвчсэн, ясны чөмөг хамарсан зэрэг болно.

Түүнчлэн халдвар хордлогын хамшинж үүсэх эмнэлзүйн урьдал нөхцлүүд бий:

  • Эмчилгээнээс өмнө гиперурикеми (сийвэнгийн шээсний хүчил >7.5 mg/dL [446 micromol/L]) эсвэл гиперфосфатеми байх
  • Угаасаа нефропатитай эсвэл нефротоксик бодист өртсөн
  • Шээс багассан эсвэл шээс хүчилжсэн
  • Шингэн алдсан, эргэлдэх цусны хэмжээ буурсан эсвэл эмчилгээний явцад шингэн нөхөх эмчилгээ хангалтгүй хийсэн

Эмгэг жам

Түгмэл хавдар, өндөр ургалттай хавдар, эмчилгээнд өндөр мэдрэг байх, хавдрын хими, туяа эмчилгээ, эсрэг биеийн эмчилгээ, заримдаа глюкокортикойд эмчилгээ ч дангаараа хавдрын эсийг ихээр задалдаг. Орчин үеийн хавдрын эсийн сонгомол, үр дүнтэй эмчилгээ хавдар задралын хамшинжийг илүү үүсгэж байгаа нь ажиглагдсаар байна.

Эсийн доторх бодисууд (кали, фосфат, шээсний хүчилд задран хувирах нуклейн хүчил) их хэмжээгээр чөлөөлөгдөж цусны эргэлтэд орно. Гиперкалиеми, гиперфосфатемийн бодисын солилцооны үр дүнд хоёрдогчоор гипокальциеми, гиперурикеми үүсч бөөр цочмог гэмтдэг. Эдгээрийн эцэст бие биеэ нөхцөлдүүлсэн кальци ба шээсний хүчлийн давсны хуримтлал үүсч бөөр цочмог гэмтдэг.

Гиперурикеми (Hyperuricemia) — Нуклейн хүчил пурины бодисын солилцооны хувирлаар гипоксантин, ксантин үүсч ксантин оксидаз энзимийн нөлөөгөөр шээсний хүчилд хувирдаг. Шээсний хүчил усанд муу уусдаг ба энэ нь ялангуяа хүчиллэг орчинтой алсын ба цуглуулах сувганцарт илүү тохиолддог. Шээсний хүчлийн хэт их үүсэлт, нөгөө талаас ялгаралт бага байснаас бөөрний сувганцарт тунадасжин шээсний хүчлийн нефропати бүхий бөөрний цочмог гэмтэц үүсдэг.

Гидоуремик бэлдмэлүүд болох аллопуринол, расбуриказе эмнэлзүйд нэвтэрч хавдар задралын хамшинжтэй холбоотой бодисын солилцооны хүндрэл буурсаар байна.

Гиперфосфатеми (Hyperphosphatemia) — Хавдрын эсийн доторх фосфор  эрүүл эсээс 4 дахин их. Тиймээс хавдрын эс ихээр задрахад гиперфосфатеми үүсч хоёрдогчоор гипокальциеми болдог. Үүнээс гадна зүрхэнд тунадас үүсвэл зүрхний хэм алдагдалд хүргэдэг. Кальцийн фосфатийн бүтээгдэхүүн ≥70 mg2/dL2 болвол бөөр шилжүүлэн суулгах мэс засал шаардагдаж болно.

Шээсний хүчил хөөх эмийн бэлдмэлүүд өргөн хэрэглэгдэх болсон тул гиперурикемигээс илүүтэй кальци фосфатын хуримтлал (бөөр чулуужих)  бөөрний цочмог гэмтцийн үндсэн механизм болжээ.

Ксантинури (Xanthinuria) — Аллопуринол гипоксантин, ксантины цаашдын катболизмыг саатуулж эдгээр бодисын хэмжээг нэмэгдүүлдэг. Ксантин шээсний хүчлээс ч бага уусамтгай чанартай. Тиймээс хавдар задралын хүнд хамшинжтэй өвчтөнд аллопуринол эмчилгээ хийхэд ксантин тунадасжих эрсдэл нэмэгдэж ксантины нефропати буюу ксантины чулуу үүсдэг. Цусанд ксантины хэмжээг үнэлэх боломж хязгаарлагдмал тул бөөрний гэмтэц үүсгэж байгаа эсэх нь тодорхойгүй. Аллопуринолын үйлдлээс ялгаатай нь расбуриказе ксантины концентрацийг нэмэгдүүлдэггүй тул хавдар задралын хамшинж үүсэх өндөр эрсдэлтэй өвчтөнд түлхүү зөвлөх боллоо. Расбуриказе нь шээсний хүчлийг усанд уусамтгай бодис болох аллантойнд хувиргадаг. Гэхдээ глюкоз – 6 – фосфат дегидрогенеза дуталтай өвчтөнд шээсний хүчлийн задралын бүтээгдэхүүн ус төрөгчийн хэт ислээс метгемоглобинеми үүсч хүнд тохиолдолд цус задралын цус багадалт үүсдэг тул ийм өвчтэй хүнд расбуриказе хэрэглэх эсрэг заалттай.

Эмнэлзүй

Хавдар задралын хамшинжтэй өвчтөнд илрэх шинжүүд бодисын солилцооны алдагдлын (гиперкалиеми, гиперфосфатеми, гипокальциеми) тусгал байдаг. Эдгээрт дотор муухайрах, бөөлжих, суулгах, хоолны дуршил буурах, бие сулрах, шээс цустах, зүрхний дутагдал үүсэх, зүрхний хэм алдагдах, татах, булчин чангарах, чичирхийлэх, ухаан алдах зарим тохиолдолд гэнэт үхлийн хамшинж ч тохиолддог.

Шээсний хүчил эсвэл кальцийн фосфатийн цочмог бөөгнөрөл шээсний замын эмгэгээр илэрдэггүй. Гэхдээ шээсний замын чулуу эсвэл бага аарцгийн эмгэгтэй бол ууц хэвлийгээр битүү өвдөх байдал ажиглагддаг. Шээсний шинжилгээгээр шээсэнд шээсний хүчлийн давс, аморф урат тодорхойлогддог ч бөглөршсөн нефроноос гарч чаддаггүйгээс ихэнхдээ шинж тэмдэггүй.

Урьдчилан сэргийлэлт

Хавдар задралын хамшинжийн хамгийн чухал эмчилгээ нь урьдчилан сэргийлэлт. Урьдчилан сэргийлэлтийг хэд хэдэн аргаар хийж болно.

Урьдчилан сэргийлэх үндсэн арга нь судсаар шингэн сэлбэх, аллопуринол ба расбурикац (rasburicase) зэрэг шээсний хүчил хөөх эм хэрэглэх боловч эрсдэлийн зэргийг тооцож хэрэглэдэг.

Судсаар шингэн сэлбэх (Intravenous hydration) — Судсаар шингэн сэлбэх эмчилгээг эрчимтэй хийх нь хавдар задралын хамшинжээс сэргийлэх тулгын чулуу гэж үздэг ба хавдар задралын хамшинж үүсэх дунд ба өндөр эрсдэлтэй өвчтөнд хавдрын эсрэг эмчилгээ хийж эхлэхээс өмнө заавал хийх хэрэгтэй.Шингэн сэлбэх эмчилгээний зорилго нь бөөрний цусан хангамжийг сайжруулах, түүдгэнцрийн шүүлтийг нэмэгдүүлэх, шээсний гарцыг нэмэгдүүлж сувганцарт шээсний хүчил, кальци фосфатийн тунадасыг багасгах зэрэг болой. Гэхдээ судсаар шингэн сэлбэх эмчилгээ нь бөөр, зүрхний суурь өвчтэй хүмүүст ноцтой хүндрэл дагуулж болдог. Тиймээс амин эрхтнүүдийг нарийн хянах хэрэгтэй. Шингэн нөхөх эмчилгээг хүүхэд, том хүнд адилхан 2 – 3 л/м2/хоног (≤10 кг хүүхдэд 200 мл/кг/хоног) байхаар эхэлнэ. Шээсний гарцыг 80 – 100 мл/м2/цаг (хүүхэд, том хүнд адилхан 2 мл/кг цаг, (≤10 кг хүүхдэд 4-6 мл/кг/цаг) байлгана. Шаардлагатай бол шээс хөөх эмчилгээ хийж болно.

Шээс шүлтшүүлэх (Urinary alkalinization) — Шээс шүлтшүүлэх эмчилгээнд ацетазоламид буюу диакарб эсвэл натрийн бикарбонат буюу сод ямар үр дүнтэйг батлаагүй. Шээсний рН – ийг 6.5 – 7 бүр түүнээс өндөр байлгаж болно гэдэг ч дараах 2 шалтгааны улмаас уг зорилт шаардлагагүй:

  • Эдгээр эм хэрэглээд үр дүнтэй гэж батлагдаагүй. Туршилтаар зөвхөн хэвийн уусмал хэрэглэсэн ба натрийн уусмал шээс шүлтшүүлэхэд хангалттай гэдгийг зөвлөсөн.
  • Шээсийг шүлтшүүлэх нь бөөр, зүрх, бусад эрхтэнд кальцийн хуримтлал үүсгэх сөрөг нөлөө ч үзүүлж болох ба хэрэв ийм бол тухайн өвчтөнд гиперфосфатеми илэрнэ.

Ажиглалтаас харахад зөвхөн бодисын солилцооны хүчилшилтэй өвчтөнд натрийн бикарбонат хэрэглэх нь зүйтэй гэхээр байдаг. Расбурикац хэрэглэж байгаа өвчтөнд шээс шүлтшүүлэх эмчилгээ шаардлагагүй.

Шээсний хүчил хөөх бэлдмэл (Hypouricemic agents)

Аллопуринол (Allopurinol) — Шээсний хүчил хэт өндөр биш (<8 mg/dL эсвэл 476 micromol/L) буюу дунд эрсдэлтэй өвчтөнд расбурикацаас илүү аллопуринол сонгох нь зүгээр. Аллопуринолыг насанд хүрэгчдэд 100 мг/м2 – аар 8 цагаар (дээд тун 800 мг/хоног), хүүхдэд 50 – 100 мг/м2 8 цагаар (дээд тун 300 мг/м2) эсвэл 10 мг/кг/хоног 8 цагаар өгнө.

Расбурикац (Rasburicase) — Хавдар задралын хамшинж үүсэх өндөр эрсдэлтэй хүүхэд ба насанд хүргэчдэд ялангуяа бөөр ба зүрхний үйл ажиллагаа хямарсан  өвчтөнд гарааны эмчилгээг аллопуринолоос илүүтэй расбурикацаар хийхийг зөвлөж байна. Хүүхдэд аллопуринолоос илүү аюулгүй гэдэг нь батлагдсан. Европийн эмийн агентлаг (EMA) ба Америкийн хүнс, эмийн хороо (FDA) аль аль нь 0.2 мг/кг/тун – аар өдөрт 1 – ээр 5 хоног эсвэл 7 хоног хэрэглэхийг зөвлөдөг.

  • Өндөр эрсдэлтэй, шээсний хүчлийн хэмжээ ≥8 mg/dL (473 micromol/L) өвчтөнд расбуриказ 0.2 мг/кг
  • Дунд эрсдэлтэй, шээсний хүчлийн хэмжээ <8 mg/dL өвчтөнд расбуриказ 0.15 мг/кг
  • тус тус авахыг удирдамж болгосон.

Эх сурвалж: Uptodate.com “Tumor Lysis Syndrome” Literature review current through: Dec 2019. | This topic last updated: Jul 19, 2019.