Глаукома-ын эмгэг физиологи ба орчин үеийн оношлогоо, эмчилгээ

Мэс засал
Orgilbold bayartsogt

Дэлхий дахинд харааны алдагдал үүсгэж буй тэргүүлэх шалтгаан нь глаукома юм. Глаукома нь харьцангуй хожуу шатандаа ортол шинж тэмдэггүй байдаг тул хожуу оношлогдох нь их байдаг. Энэхүү өвчний эмгэг физиологи, оношлогоо болон эмчилгээ ерөнхийдөө тодорхой болж байгаа тул өрхийн эмч нар өндөр эрсдэлтэй өвчтнүүдэд нүдний үзлэгийг бүрэн дүүрэн гүйцэтгэн үнэлж, мөн энэхүү эмгэгт өртсөн өвчтнүүдийн тусламжийг илүү идэвхтэй явуулах боломжтой юм.

Обьектив: Нээлттэй өнцөгт глаукома болон хаалттай өнцөгт глаукомын эмгэг физиологи болон эмчилгээний талаар өнөөгийн нотолгоогоор өгүүлсэн.

Өгүүллийн нотолгоо: Энэхүү өгүүллийг MEDLINE, Кочран Номын Санг ашиглан 2000 оны 1 сараас 2013 оны хооронд нээлттэй өнцөгт глаукома болон хаалттай өнцөгт глаукома сэдвүүдээр Англид нийтлэгдсэн судалгаануудад суурьлан бичсэн. Нийт 4334 нийлэлийн хураангуй илрүүлснээс өрхийн эмчид хамааралтай эмчилгээ болон эмгэг физиологийн мэдээлэл агуулсан 210 нийтлэлийг сонгон авч энэхүү нийтлэлдээ ашигласан.

Эмнэлзүйн илрэл: Глаукома нь торлогийн зангилааны эсүүдийн дегенерацийн улмаас харааны мэдрэлийн торлогийн хэсэг (шар толбо) өөрчлөгддөгөөр онцлогтой харааны мэдрэлийн давшингуй эмгэгшил юм. Зангилааны эсүүдийн алдагдал нь нүдний дотоод даралтын түвшингөөс хамаардаг боловч бусад хүчин зүйлс бас чухал үүрэгтэй оролцдог байх боломжтой. Нүдний дотоод даралтыг бууруулах нь өвчний эмчилгээний ганц батлагдсан арга юм. Эмчилгээ нь нүдний гипотензи үүсгэгч дусаалгаар үргэлж эхэлдэг хэдий ч лазер трабекулопласти болон мэс засал нь өвчний явцыг удаашруулахад бас ашиглах боломжтой байдаг.

Дүгнэлт ба Ач холбогдол: Нүдний бүрэн үзлэгт харааны мэдрэл сэжигтэй эсвэл гэр бүлийн өгүүлэмж эерэг бүхий өвчтнүүдэд глаукомыг оношлоход өрхийн эмч нар чухал үүрэгтэй юм. Өрхийн эмч нар глаукомын эмийн болон мэс заслын гаж нөлөөг таньснаар, мөн даамжрал болон эмчилгээг чанд хянаснаар эмчилгээний үр дүнг сайжруулж чаддаг.

Глаукома нь торлогийн зангилааны эсүүдийн давшингуй сөнөрлөөр онцлогтой харааны мэдрэлийн давшингуй эмгэгшил юм. Эдгээр эсүүдийн аксон нүдний торлогт очдог бол их бие нь төв мэдрэлийн тогтолцоонд байдаг. Харин эдгээр мэдрэлийн сөнөрөл нь үүсгэснээр харааны дискийн хонхойлт болон хараагүйдэлд хүргэдэг онцлогтой. Глаукомын биологийн үндэс нь муу ойлгогдсон бөгөөд даамжралд оролцдог хүчин зүйлс нь бүрэн өвөрмөц байдаггүй. Дэлхий дахинд 70 саяас илүү хүн глаукомад өртсөн байгаагаас 2 нүдний сохор ойролцоогоор 10% бөгөөд дэлхийд эргэшгүй сохорлын тэргүүлэх шалтгаан глаукома болсоор байна. Глаукома нь хүнд шатанд ортлоо эмнэлзүй илэрдэггүй тул глаукоматай хүн амын тоо дээрх тооноос хавьгүй их байх нь ойлгомжтой.

Глаукомыг ерөнхий 2 категорт ангилдаг: нээлттэй өнцөгт глаукома болон хаалттай өнцөгт глаукома. Нэгдсэн Улсад нийт тохиолдлын 80%-аас илүүд нь нээлттэй өнцөгт глаукома байдаг, хаалттай өнцөгт глаукома өмнөхөөс бага хэдий ч хүнд зэргийн сохролтын тоогоор харьцуулашгүй үр дагавартай.

Хаалттай өнцөгт болон нээлттэй өнцөгт глаукома аль аль нь анхдагч өвчин байж болно. Хоёрдогч глаукома нь гэмтлээс, эмийн хэрэглээ тухайлбал кортикостеройд, үрэвсэл, хавдар, эсвэл нөсөөний дисперс эсвэл хуурамч-эксфолаци зэрэг эмгэгүүдийн улмаас бий болдог. Үзлэгт нүдний аяга – шар толбоны харьцаа ихэссэн, тэгш бус болсон, шар толбонд цус харвасанэсвэл нүдний дотоод даралт нэмэгдсэн үед глаукома оношлогдох эрсдэл хамгийн өндөр байгааг анхдагч нээлттэй өнцөгт глаукомын оношлогоогоор илрүүлсэн. Анхдаг нээлттэй өнцөгт глаукома бас удамшлын өгүүлэмжтэй, хар үндэстэн, өндөр насанд тохиолдох илүү хандлагатай байсан. Системийн эсвэл хэсэг газрын кортикостеройдын эмчилгээ хийж байгаа өвчтөнд глаукома хөгжиж болох эрсдлийг өрхийн эмч нар мэдэж байх нь зүйтэй. Эрсдэлтэй өвчтнүүдийг нүдний нарийн мэргэжлийн эм рүү илгээх хэрэгтэй.

Анхдагч Нээлттэй Өнцөгт Глаукома

Эмгэг физиологи

Глаукомын патогенез бүрэн тайлбарлагдаагүй хэдий ч нүдний дотоод даралтын төвшинд торлогийн зангилааны эсүүдийн үхэл явагддаг гэж үздэг. Цилиар биеээр хоргын шингэн үүсэх, энэ нь 2 бие даасан замаар зайлуулагдах (трабекулар тролог болон Увеосклерээр гарах урсгалын зам ) хоорондох тэнцвэрээр нүдний дотоод даралт тодорхойлогддог. Нээлттэй өнцөгт глаукоматай өвчтнүүдэд трабекулаар шингэний гарах урсгалд эсэргүүцэл ихэссэн байдаг. Харин хаалттай өнцөгт глаукоматай өвчнүүдэд дренажийн зам солонгон үрхүүлэээр дарагдсан байдаг хэв шинжээр ялгаатай юм (зураг 1).

Зураг №1: Эрүүл үеийн хоргын шингэний дренаж ба Глаукомын үеийн нүд

Зураг №1: Эрүүл үеийн хоргын шингэний дренаж ба Глаукомын үеийн нүд

Нүдний дотоод даралт механик стрессийг үүсгэж нүдний хойд бүтцүүд ялангуяа ламина криброза болон зэргэлдээх эдүүдийг дардаг (зураг 2). Склер нь ламинагийн хэсэгт байдаггүй бөгөөд энэхүү хэсэгт байрладаг харааны мэдрэлийн ширхгүүд гадагш түлхэгддэг. Ламина нь даралтанд хамгийн тэсвэр муутай хэсэг юм.

Зураг №2: Хэвийн анатомийн зураглал ба Глаукомын үеийн харааны мэдрэлийн эмгэгшилтэй холбоотой мэдрэлийн сөнөрөлтөт өөрчлөлт

Зураг №2: Хэвийн анатомийн зураглал ба Глаукомын үеийн харааны мэдрэлийн эмгэгшилтэй холбоотой мэдрэлийн сөнөрөлтөт өөрчлөлт

Нүдний дотоод даралтаар үүсгэгдсэн стресс болон түлхэлт нь  ламина криброзын дарагдал, деформаци, болон бүтцийн өөрчлөлтийг үүсгэснээр тархины баганаас (гадна өвдгөн бие) торлогийн зангилааны эсүүдрүү хүргэгддэг үндсэн тэжээлийн хүчин зүйлсийн тээвэрлэлтийг алдагдуулснаар аксоны тээвэрлэлтийн саатал болон аксоны механик гэмтэл үүсгэх болно. Муур болон сармагчин дээр хийсэн туршилтаар нүдний гипертензи нь аксоны ортоград болон ретроград тээвэрлэлтийг аль альныг нь ламина криброзын төвшинд саатуулдаг. Тиймээс аксоны тээвэрлэлтийн саатал глаукомын эмгэг жамын эрт үед бий болсноор цэврүү үл хуримтлагдалт болон преламинар ба постламинар хэсэгт нейрофиламентын болон бичил гуурсанцрын зохион байгуулагдалтын алдагдлыг үүсгэдэг. Мөн торлогийн зангилааны эсүүд болон астроцитэд митохондрийн үйл ажиллагааны бий болдог байх магадлалтай учраас энергийн хэрэгцээний нөдөр төвшин нь нүдний дотоод даралтаар үүсгэгдсэн бодисын солилцооны стрессийн урьдал үетэй огтлолцсноор хүнд байдлыг бий болгодог байх боломжтой.

Глаукомын байдалтай харааны невропати нь нүдний дотоод даралт хэвийн хэлбэлзэлдээ байгаа хүнд тохиолдох нь бий. Энэ тухайн өвчтний тархи нугасны шингэн эмгэг төвшинд хүртэл буурснаас харааны мэдрэлийн субарахнойд зайд ламинатай их хэмжээний даралтын зөрүү үүснээс бий болсон байх магадлалтай. Бичил цусны эргэлт бууран, дархлаа өөрчлөгдөн, хорт бодисууд үүсэн, исэлдэлтийн стресс бий болсноор глаукомыг бас үүсгэж байх боломжтой. Мөн анхдагч мэдрэлийн эмгэг процесс төвийн харааны нейроны болон эсийн сөнөрөл, гэмтэлд өртөмтгий байдлыг нэмэгдүүлдэг байж болзошгүй юм.

Генетик

Хэд хэдэн генүүд (үүнд: миоцилин (MYOC, GLC1A) (CCDS1297.1), оптиневрин (OPTN, GLC1E) (CCDS7094.1), болон WD давтан домайн 36 (GLC1G) (CCDS4102.1)) моноген болон аутосомын доминант  онцлогтой холбоотой байдаг, гэхдээ эдгээр генүүд глаукомын тохиолдлын 10-аас бага хувьд нь бүртгэгддэг. Анх хромомосом 1 (GLC1A) дээр байрласан локус анхдагч нээлттэй өнцөгт глаукомад тэмдэглэгдсэн. GLC1A локуст хамаарах ген нь миоциллин уургийн энкод МҮОС юм. Миоцилины өвчин үүсгэгч мутацийн үед бага насанд эсвэл залуу насанд хүрэгчдэд нүдний дотоод даралт маш өндөр түвшинд хүрдгээр онулогтой анхдагч нээлттэй өнцөгт глаукомыг ерөнхийдөө үүсгэдэг. Анхдагч нээлттэй өнцөгт глаукоматай насанд хүрэгчдийн бүлэгт миоциллины янз бүрийн мутаци 3-5%-ийн тархалттай байдаг. Өвчин үүсгэгч мутаци тээгчдэд бүртгэгдсэн тохиолдлын 90%-д нь глаукомын фенотип хөгждөг. Миоцилин хамааралт глаукомын механизм бүрэн тайлбарлагдаагүй л байна. Энэхүү миоцилин уургийн мутацийн өөрчлөлт нь нүдний дотоод даралтын хэвийн зохицуулгыг алдагдуулах замаар өвчин үүсгэдэг бололтой. Миоцилины өвчин үүсгэгч хэлбэр нь уургийн тээвэрлэлтийг саатуулснаар алдаатай уураг эс дотор хуримтлагддаг. Хангалттай байгаа уураг ялгарч чадахгүйн улмаас нүдний дотоод даралт ихэсдэг гэж зарим нь үздэг. MYOC гентэй хүнээс OPTN геньэй хүний ялгаа нь нүдний дотоод даралт хэвийн түвшинд байдаг. Глаукомад OPTN ген хамааралт механизм тайлбарлагдаагүй ч оптиневрин торлогийн зангилааны эсүүдийг апоптозын идэвхжилд мэдрэг чанарыг бууруулснаар мэдрэл хамгаалагч үүрэгтэй байх боломжтой гэж үздэг.

Глаукома мэдрэг локусыг геномын хэмжээний шинжилгээг хэрэглэн хайх судалгаанууд хийгдсээр байна. 7q34 дээрх CAV1/CAV2 (HGNC:1527/HGNC: 1528) локус Европийн хүн ам дах нээлттэй өнцөгт глаукоматай хамааралтай байх боломжтой. Эдгээр генүүдэд кодлогддог уургууд (кавеолинууд) нь эсийн дохио дамжилт болон эндоцитозод оролцдог эсийн мембранаар нэвчүүлэх кавеолын үйл ажиллагаанд болон үе шатанд оролцдог. 9p21 дээрх CDKN2BAS (HGNC:34341) локус олон кохорт судалгаагаар глаукомын эрсдэлд хамааралтай нь харагдсан. Нээлттэй өнцөгт глаукомад эдгээр генүүдийн оролцооны механизм тодорхойгүй  боловч тэдгээр нь биеийн бүх хэсгийн эсийн өсөлт болон амьдралын молекул зохицуулагч TGF- β (transforming growth factor β)-тай харилцан үйлчилцдэг байх боломжтой. Өнөөг хүртэл илрүүлсэн глаукомад өртөмтгий генүүд глаукомын эрсдлийг тайлбарлахад ердөө багахан хэсгийг эзэлж байна.

Эмнэлзүйн илрэл ба оношлогоо

Нүдний дотоод даралт нэмэгдсэн байх нь глаукомын оршиход маш чухал эрсдэлт хүчин зүйл хэдий ч хэд хэдэн хүн амд суурилсан судалгаагаар глаукоматай хүмүүсийн 25-50% -д нүдний дотоод даралт 22 мм.муб-аас бага байдаг гэсэн үр дүн гарчээ.

Нүдний дотоод даралт нэмэгдсэн байх болон глаукома нь хоорондоо хүчтэй хамааралтай байдгаас үл хамааран нүдний дотоод даралт нэмэгдсэн хүмүүсийн тодорхой хэсэгт нь глаукома хэзээ ч үүсдэгүй. Гэтэл глаукамын явц эмнэлзүй илэртлээ мэдрэлийн их хэмжээний гэмтлээр хүндэрсэн байдаг. Зовиур үүсэх үед хараа муудахын хамт амьдралын чанар болон өдөр бүрийн идэвхттэй үйл ажиллагааг (тухайлбал машин жолоодох) бууруулдаг эмгэг юм. Эрт оношилж өвчний явцыг удаашруулах нь чухал юм. Тиймээс глаукомын эрсдэлтэй өвчтнүүдийг нүдний мэргжлийн эмч рүү илгээх нь зүйтэй (хүснэгт 1).

Хүснэгт 1. Глаукомыг оношлуулахаар нүдний мэргэжлийн эмч рүү өвчтнийг илгээх эрсдэлт хүчин зүйлс
·         Өндөр нас·         Удмшлын глаукомын өгүүлэмжтэй

·         Хар үндэстэн

·         Системийн эсвэл хэсэг гаүрын кортикостеройдын хэрэглээтэй

·         Нүдний дотоод даралт өндөр

Глаукомын үеийн торлогийн зангилааны эсүүдийн үхэл болон харааны мэдрэлийн ширхгийн үгүйрэл нь харааны мэдрэлийн төгсгөл болон торлогийн мэдрэлийн шрхгийн давхаргад бий болох өөрчлөлтөөр онцлогтой. Эдгээр өөрчлөлт харааны мэдрэлийн төгсгөлийн офталмоскопийн үзлэгт тодорхойлогдох нь глаукомын оношлогоонд хамгийн чухал юм (зураг 3).

Зураг №3

Зураг №3

Зураг №3: Тайлбар – Хэвийн, Глаукомын үеийн болон Хүнд зэргийн Глаукомын үеийн мэдрэлийн төгсгөлийн болон харааны талбайн шинжилгээний үр дүн: А. Мэдрэлийн эдийн ягаан талбай нь төвийн хоосон зайтай нейроретиналаар зааг үүсгэдэг. В. Глаукомын үеийн харааны мэдрэл: Хонхорын томрол бүхий экскаваци болон дээрх мэдрэл торлогийн зааг арилсныг харуулсан. Сумны толгойгоор заасан цэгт торлогийн мэдрэлийн ширхгийн давхаргын гажиг нь харааны мэдрэлийн төгсгөлөөс гарах талбайд шаантаг хэлбэртэй бараан талбайгаар илэрсэн. Дээрх мэдрэлийн үгүйрэл нь харааны талбай дээр харагдаж буй доорх гажигтай (хар скотома) холбоотой юм. С. Хүнд зэргийн мэдрэл торлогийн зааг арилсан, экскаваци, мөн хонхорын томролтой глаукомаас илүү их хэмжээний мэдрэлийн эдийн үгүйрэл. Тэдгээрийн улмаас дээд төдийгүй нэг талд доод хэсгийн харааны талбай хамтдаа хүнд зэргээр алдагдсан.

Глаукомын эрт илрүүлэгт нүдний үзлэгийн ач холбогдол дээр хэт туйлширч болохгүй. Торлогийн зангилааны эсүүдийн үгүйрэл нь харааны талбайн давшингуй алдагдлын шалтгаан болдог. Энэ нь үргэлж дунд хязгаараас эхэлж, харааны зөвхөн төвийн эсвэл захын арлаас центрипетал байдлаар давших хандлагатай байдаг.

Глаукомын оношлогоонд нэг жишиг төгс стандарт байхгүй учраас эрт оношлох нь бэрхшээлтэй байх боломжтой. Харааны мэдрэлийн төгсгөлийн (шар толбо) үзлэгээр мэдрэлийн үгүйрлийн шинжийг илрүүлдэг ч эрүүл хүн амын шар толбоны байдал янз бүрээр тодорхойлогддог нь түүнийг гэмтлийг эрт илрүүлэхэд төвөгтэй болгодог.

Харааны талбайн гажигийн онцлог илрэл нь оношийг баталдаг бөгөөд харааны талбай шалгадаг стандарт сорилоор гажиг илрэхээс өмнө торлогийн зангилааны эсүүдийн нилээд нь буюу 30-50% нь сөнөрөлд орсон байх боломжтой. Дараалсан үнэлгээ болон харааны мэдрэлийн бүтцийн гэмтлийг тэмдэглэх нь өвчний оношийн шалгуурын бүрэлдэхүүн болдог. Үнэлгээ бүртээ офтальмоскопийг хэрэглэж харааны мэдрэлийн төгсгөлийн (шар толбо) зургийг авснаар явцыг ажиглах боломжтой юм. Гэсэн хэдий ч глаукомын улмаас харааны дискийн гэмтлийг субьективээр тодорхойлж тогтоосон зрэглэлийг глаукомын ихэнх мэргэжилтнүүд хүлээн зөвшөөрдөггүй бэрхшээлтэй юм. Сүүлийн үед хөгжсөн хэд хэдэн лазер дүрс оношлогооны аргууд мэдрэлийн ширхгийн сөнөрлийн (торлогийн зангилааны эсийн аксон) тухай тоон болон объектив мэдээллийг илүү авах боломжийг олгож байна. Эдгээр аргад: confocal scanning laserophthalmoscopy, scanning laser polarimetry, болон optical coherence tomography багтах бөгөөд эдгээр нь глаукома эрт үедээ тодорхойлогдохыг сайжруулаад зогсохгүй харааны мэдрэлийн ширхгийн сөнөрлийн явц ажиглагдах цаг хугацааг урагшлуулж өгсөн юм (зураг 4).

Зураг №4

Зураг №4

Зураг №4: Тайлбар – Спектрал-Домайн Оптик уялдаат Томографи хэрэглэж Харааны мэдрэл болон Торлогийн Мэдрэлийн Ширхгийн Давхаргын үнэлгээний зураг: А. Торлогийн мэдрэлийн ширхгийн давхарга (RNFL) –ийг сумаар заасан. В. Шар болон улаанаар илэрсэн зузаан RNFL –ийн талбай. Сумны толгойгоор RNFL-ийн гажигийг заасан. Е. Сумны толгойгоор харааны талбайн гажигийг заасан

Эмчилгээ

Өвчний явцыг удаашруулж, амьдралын чанарыг хэвийн байлгах нь глаукомын эмчилгээний үндсэн зорилт юм. Глаукоматой холбоотойгоор амьдралын чанар буурах нь өмнө нь тусгаснаас илүү эрт тохиолддог тул эрт оношлож, эмчлэх нь чухал гэдгийг цохон хэлэх зүйтэй. Глаукомын эмчилгээний ганц зохистой арга нь нүдний дотоод даралтыг бууруулах юм.

Эмнэлзүйн хэд хэдэн төвд хийгдсэн туршилтаас үр дүнгээр өвчний явцыг удаашруулах болон хөгжлөөс сэргийлэхэд нүдний дотоод даралтыг бууруулж ач холбогдолтойгоор удирдсан.

Нүдний Гипертензийн Эмчилгээний Судалгаанд нүдний гипертензитэй глаукомын эмнэлзүйн шинж тэмдэггүй эмчилгээтэй ба эмчилгээгүй өвчтнүүдийг санамсаргүй сонгожээ. Эдгээр өвчтнүүдийг 5 жил дагасны эцэст эмийн эмчилгээтэй өвчтнүүдийн 4,4%-д, эмчилгээгүй өвчтнүүдийн 9,5%-д глаукомын эмнэлзүй үүсч хөгжсөн байна. Early

Manifest Glaucoma Trial судалгаанд бас өвчтнүүдийг эмчилгээтэй ба эмчилгээгүй бүлэгт санамсаргүй сонгосон, харин сонгосон бүх өвчтөнд цэвэр глаукома онош батлагдсан байжээ. Дараа нь медиан 6 жил дагаж судлахад глаукомын даамжрал хяналтын бүлгээс (62%) эмчилгээний бүлэгт илүү бага (45) байсан.

Ophthalmology Preferred Practice Pattern-ийн Америкын Акедемаас гаргасан глаукомын менежментийн зөвлөмжинд нүдний дотоод даралтыг бай төвшинд бууруулахыг зөвлөсөн. Учир нь нүдний дотоод даралтыг бай төвшинд бууруулснаар энэхүү эмгэгээс үүдэлтэй нүдний үйл ажиллагааны бууралтаас зайлсхийхэд хангалттайгаар өвчний даамжралын хэмжээг бууруулсан байх болно гэж эмнэлзүйчид үздэг. Бай нүдний дотоод даралтын төвшинг торлогийн гэмтэл, хүндийн зэрэг, даамжруулагч эрсдэлт хүчин зүйлс, нас, эмчилгээний гаж нөлөөнөөс хамаарч эмчилгээний өмнөх нүдний дотоод даралтын төвшингөөс харгалзан тогтооно. Ерөнхийдөө эхний бай зорилт нь даралтыг 20-50%-аар бууруулах юм. Гэхдээ бай төвшинг цаашид өвчтнийг дахин үнэлж өвчний явцаас хамаарч үргэлжлүүлэх нь зүйтэй.

Бай нүдний дотоод даралтын түвшинд хамгийн цөөн эмээр, хамгийн бага гаж нөлөөтэйгээр хүрсэн байх нь зүйтэй. Нүдний дотоод даралтыг бууруулах хэд хэдэн өөр эмийн бүлгээс эм сонгох боломжтой (хүснэгт). Эмийн сонголт үнэ өртөг, гаж нөлөө, болон тун хоорондын зайнаас хамаарч болно.

Гэхдээ ерөнхийдөө простагландины аналогиуд эмийн эмчилгээний эхний эгнээний сонголт юм. Эдгээр эмүүд гарах урсгалын эсэргүүцлийг багасгаснаар хоргоны шингэн увеосклерал замаар урсалт нэмэгдүүлсний дүнд нүдний дотоод даралтыг буурдаг. Эдгээр эмүүдийг шөнө нэг удаа уулгадаг бөгөөд системийн гаж нөлөө хэрвээ илэрвэл цөөн байдаг. Гэхдээ хэсэг газрын гаж нөлөө үүсгэх боломжтой үүнд: конюнктивын гипереми, сормуус харлаж уртсах, нүдний аяганы өөх арьлах (простагландин хамаараалт нүдний аяга орчмын эмгэгшил гэж нэрлэдэг), нүд орчмын арьс нөсөөжих болон солонгон бүрхүүлийн харлалт үүсгэгддэг.

Хэсэг газар хэрэглэдэг бусад эмийн бүлэг нүдний дотоод даралтыг бууруулах нөлөө простагландинаас бага юм. Тэдгээр бүлгийг простагландины аналогийн хэрэглээнд тэсвэртэй эсвэл эсрэг заалттай үед хоёрдах эгнээний сонголтын эм болгон хэрэглэдэг (хүснэгт).

Простагландины аналоги болон карбон ангидраз дарангуйлагч эмүүд өдөр болон шөнө аль алинд нь нүдний дотоод даралтыг бууруулдаг. Харин бусад эмүүд тухайлбал бетта-хориглогчид болон альфа адренэрги агонистууд зөвхөн өдрийн хугацаанд үр дүнтэй боловч шөнө нүдний дотоод даралтыг бууруулдаггүй. Эдгээрийн зарим нь тухайлбал бетта адренэрги хориглогч эмүүд ач холбогдол бүхий системийн гаж нөлөө үзүүлэх боломжтой тул Уушигны Архаг Бөглөрөлтөт Өвчинтэй, багтраатай, брадикардитай өвчтөнд эсрэг заалттай.

Хэсэг газар хэрэглэдэг эмийн системийн шимэгдлийг бууруулахад эмийг байрлуулсны (дусаах эсвэл зовхинд хавчуулах) дараах 2 минутын турш нүдийг аниулах эсвэл нулимсны сувгийг дарж бөглөхийг (нүдний дотор өнцөгт дарах) өвчтөнд зөвлөх нь зүйтэй.

Харааны мэдрэлийн гэмтлээс сэргийлэхээр глаукомын эмчилгээнд мэдрэл-хамгаалагчийг хөгжүүлэхээр чармайж байгаа боловч харамсалтай нь эмгэг жам нь бүрэн тодорхойлогдоогүй, мөн нотолгоо сайн биш байгаагаас бүтэлгүйтсээр байна.

Эмийн эмчилгээнд гаж нөлөө ихээр илэрч, нүдний дотоод даралт хангалттайгаар зорьсон төвшин хүртэл буурахгүй байх нь лазер эсвэл мэс заслын зүслэг эмчилгээний заалт болно. Глаукомад мэс заслын зүслэг эмчилгээ нь хүнд хэлбэрийн эмгэгийн үед эхний эгнээний эмчилгээний санал болдог. Лазер трабекулопласти нь трабекулын торлогт биологийн өөрчлөлтийг үүсгэн шингэний гарах урсгалыг нэмэгдүүлснээр нүдний дотоод даралтыг бууруулдаг.

Трабекулотоми бол нүдний дотоод даралтыг бууруулахад хамгийн гүйцэтгэгдсэн мэс заслын зүслэгийн ажилбар юм. Энэ ажилбараар трабекулын сүлжээнд жижиг нүх гаргах болон эсвэл зэрэгцээ уураглаг-эвэрлэг эд рүү нь хоргын шингэн коньюнктивын доош дренажлагдаж байхаар суваг гаргаж өгснөөр шингэн салст руу гарч тэндээ шимэгддэг. Мэс заслын талбайд фибробластын пролиферацийг бууруулагч сорвижлын эсрэг эм түрхэж хэрэглэснээр мэс заслын үр дүн улам нэмэгдүүлдэг боловч хүндрэлийн хэмжээг нэмэгдүүлдэг тулайлбал: халдвар орох, нүдний дотоод даралт маш бага төвшинд хүрэх.

Хоргоны гадна шингэн гадагшлуулагч төхөөрөмж трабекулотомийн хоёрдогч ажилбар бөгөөд үр дүн ижил байдаг. Мөн хэд хэдэн мэс ажилбарууд байдаг бөгөөд тэдгээрийг хамгийн жижиг инвазив глаукома мэс засал гэж нэрлэдэг бөгөөд эдгээр нь аюултай хүндрэлийн эрсдлийг багасгадаг. Нонпенетрацинг мэс засалтай (гүн склерэктоми, вискоканалостоми, болон каналпласти) Трабекулотомийг  харьцуулсан сүүлийн үеийн мета-анализаар даралт бууруулах үр нөлөө илүү ч хүндрэлийн өндөр эрсдлий дагуулдаг гэсэн дүгнэлт гарчээ.

Анхдагч Хаалттай Өнцөгт Глаукома

Анхдагч хаалттай өнцөгт глаукомын анхдагч нээлттэй өнцөгт глаукомаас ялгагдах үндсэн шинж нь хаалттай өнцөг бөгөөд нүдний шингэн гадагшлах талбай солонгон бүрхүүлээр дарагдаж бөглөрснөөс анатомийн хаалттай өнцгийг үүсгэдэг (хэрвээ өнцөг хамгийн багадаа 270 градус бол хаалттай гэж тодорхойлдог). Нээлттэй өнцөгт глаукоматай төстэй нь хаалттай өнцөгт глаукома нь ихэнхдээ өвчтнүүд хараа гүнзгий зэргээр муудах хүртэл өвчнөө мэдээгүй байдаг буюу давамгайлан шинж тэмдэггүй явагддаг эмгэг юм. Нийт тохиолдлын гуравны нэгээс цөөнд нь өвчтөнд цочмог анхдагч хаалттай өнцөг илрэх боломжтой бөгөөд энэ нь коньюнктивын гипереми, эвэрлэгийн хаван, урвалгүй тэлэгдсэн хүүхэн хараа, урд хорго гүехэн, мөн нүдний дотоод даралт маш их буюу 30 мм.муб –аас өндөр байдаг онцлогтой. Өвчтнүүдэд ихэнхдээ нүдээр өвдөлт, дотор муухайралт, бөөлжилт, болон эргэн тойронд гэрэл цацарсан түр зуурын хараа бүрэлзэлт гэсэн зовиур илэрдэг.

Анхдагч хаалттай өнцөгт глаукома нь солонгон бүрхүүл, болор, болон ретролентикулар бүтцийн эмгэгээр үүсгэгддэг. Хүүхэн харааны хориг нь энэхүү эмгэгийн хамгийн нийтлэг механизм бөгөөд энэ үед хүүхэн хараагаар хойд хоргын шингэн урд хорго руу урсахад эсэргүүцэл бий болдог. Үүний улмаас солонгон бүрхүүлийн ард хоргонд шингэн хуримтлагдсаар түүнийг урагш түрж хаалттай өнцгийг үүсгэдэг (зураг 1). Хүүхэн харааны хоригийн бус механизм тухайлбал хавтгай маягийн солонгон бүрхүүл Азийн хүн амд хаалттай өнцөгт глаукомын ач холбогдол бүхий хэсгийг үүсгэгч болдог. Хаалттай өнцөгт глаукома нь бас физиологийн динамик хүчин зүйлсээр үүсгэгддэг тухайлбал хүүхэн хараа өргөсөлт болон хоройдал шингэний нэвчилт бүхий солонгон бүрхүүлийн эзэлхүүн нэмэгдэх багтдаг.

Эрсдэлт хүчин зүйлс

Өнцөг хаагдах эрсдэлт хүчин зүйлсэд: эмэгтэй хүйс, өндөр нас болон Азийн үндэстэн (ж нь: Хятад) багтдаг. Өнцөг хаагдэхэд нүдэнд үндсэн биометрийн онцлог шинжүүд нөлөөлдөг. Нүдний үндсэн эрсдэлт хүчин зүйлсэд жижиг нүдний урд гүехэн хорго гүн болж урд хэсгээ шахсан байх, болор зузаарсан эсвэл илүү урд байрласан байх, нүдний богино аксиал тэнхлэг уртассан байх ордог. Нүдний урд сегмент уялдаат томографигаар өнцөг хаагдахад анатомийн бусад эрсдэлт хүчин зүйлсийг сүүлийн үед тодорхойлсоор байна.

Генетик

Өнцөг хаагдахад генетикийн этиологи нь эпидемиологийн үр дүнгүүдэд тулгуурлагддаг: ерөнхий хүн ам дах өвчлөлд  хамгийн өндөр байдаг нэгдүгээр зэргийн хамааралтай удамшилт анатомийн эрсдэлт хүчин зүйлс (тухайлбал урд хорго гүн байх), болон тархалт өндөртэй үндэстэн зэрэг нь глаукомын эрсдэлт генетикт хамаардаг. Сүүлийн үед геномын өргөн ассоциат судалгаанд 7 орны 20,000 гаруй хүн амыг хамруулж өнцөг хаагдахад оролцдог шинэ 3 генийг илрүүлжээ үүнд: PLEKHA7 дах rs11024102, COL11A1 (HGNC:2186)-дах rs375384, болон хромосом 8q дээрх PCMTD1 (HGNC:30483) ба ST18 (HGNC:18695) хооронд байрладаг rs1015213 генүүдийг илрүүлжээ. Мөн хаалттай өнцөгт болон нээлттэй өнцөгт глаукома тус бүртэй хамааралтай өөр өөр ген бүхий онцлог генетикүүд байдгийг тогтоосон.

Эмнэлзүйн илрэл ба оношлогоо

Өнцөг хаагдалтын эмнэлзүйн онцлог илрэл нь гониоскопигоор нүдний өнцгийг харахад ажиглагддаг. Энгийн, зөөврийн, толин тусгалын багажийг өвчтний нүдэнд байрлуулж нарийн-ламп биомикроскопи (slit-lamp biomicroscope) хэрэглэж өнцгийг үнэлнэ (зураг 5). Хэрвээ зах хязгаарын урд талын синехи (солонгон бүрхүүл ба трабекулын сүлжээний хооронд адгези үүссэн) харагдвал  дарагдлыг шинжлэгч тодорхойлох боломжтой. Гониоскопи нь зохимж муу, маш субьектив шинжилгээ бөгөөд гониоскопийн үр дүн нь үзлэг эсвэл нүдний механик даралтийн үед хэрэглэсэн гэрлийн хэмжээнээс хамаарч янз бүр гарах боломжтой.

Сүүлийн үед нүдийг үнэлж өнцөг хаагдалт байгаа эсэхийг объективоор үнэлэхэд хэрэглэж болохуйц хэд хэдэн дүрс оношлогооны аргууд хөгжсөөр байна. Хэт авиан биомикроскопи 25 μm -50 μm хооронд нарийвчлалтайгаар өнцгийн одоогийн хугацаан дах дүрслэлийг мэдэж авах боломж олгодог. Биомикроскопиор арын байрлалтай бүтцүүдийг (тухайлбал цилиар бие, болорын бүс, болон урд хоройд ) харах боломжтой тул өнцөг хаагдах өвөрмөц шалтгааныг тодорхойоход бүрэн тусалдаг. Биомикроскопийн дүрс оношлогоо нь зураг авалтын үед чадварлаг шинжлэгч болон өвчтнөөс хамтын ажиллагааг шаарддаг.

Нүдний урд сегмент уялдаат томографи нь өндөр нарийвчлалтай хөндлөн зүслэгийн дүрсээр урд хоргыг үнэлдэг, хүнтэй хүрэлцүүлдэггүй (noncontact) дүрс оношлогооны төхөөрөмж юм (зураг 5).

Зураг №5

Зураг №5

Зураг №5: Тайлбар – Нээлттэй өнцөг болон хаалттай өнцгийн гониоскопиййн зураг болон Оптик уялдаат Томографийн зураглал: Гониоскопигоор хаалттай өнцөг байгаа эсэхийг үнэлж, өнцгийн хэлбэрийг үнэлэх боломжтой. А. Сумны толгойгоор солонгон бүрхүүл болон өнцөг хооронд хүрэлцэл байхгүйг заасан. Баруун талын томографийн зурганд сумны толгойгоор трабекулын сүлжээг заасан. В. Өнцөг хаагдсан тул трабекулын сүлжээг харах боломжгүй. Баруун талын зурганд сумны толгойгоор солонгон бүрхүүл өнцгийн ханаруу түрснийг харуулав, урд хорго гүехэн, ба солонгон бүрхүүл үл ялиг конвекс хэлбэртэй. Энэ нь баруун талд илүү мэдэгдэхүйц байна.

Дүрсийн автомат анализын программ хангамжийг хослуулж өгснөөр урд хоргын үзүүлэлтүүдийг хурдан үнэлэх боломжтой болгосон. Харьцуулсан судалгаагаар хаалттай өнцөгт глаукомийг оношлоход гониоскопигоос томографи нь илүү үр дүнтэй гэсэн дүгнэлт гарчээ.

Менежмент

Хаалттай өнцөгтэй өвчтний менежмент нь механизмыг нь зөв тодорхойлсны үндсэн дээр болон өвчний үе шатнаас хамаардаг. Хаалттай өнцгийн эхний эгнээний эмчилгээ бол солонгон бүрхэвчинд нүх үүсгэж хүүхэн харааны хоригийг арилгадаг ажилбар болох  лазер периферал (захын) иридотоми юм (зураг 6). Энэхүү ажилбар нь ерөнхийдөө ямар ч сөрөг үйл явцгүйгээр ажлын байранд хялбар гүйцэтгэгддэг.

Зураг №6: Хаалттай өнцөгт глаукомын захын иридотомигоор эмчилсэн байдал

Зураг №6: Хаалттай өнцөгт глаукомын захын иридотомигоор эмчилсэн байдал

Иридотомийн тохиолддог ховор хүндрэлүүдэд нүдний дотоод даралт түр нэмэгдэх, эвэрлэгийн ээнэгшил алдагдах, арын синехи (болор солонгон бүрхүүлтэй наалдах) хэлбэржих, болон оптикоор үүсгэгддэг хараанд саад болох багтдаг. Иридотоми хийж байхад нүдний даралт ихсэлт хөгжих үүсэх боломжтой тул ажилбарын дараах үр дагавраас сэргийлж өмнө нь нүдийг эмчилсэн байх нь чухал юм. Судалгаануудад иридотоми нь өвчний эрт үе шатанд нүдний даралтыг бууруулахад илүү үр дүнтэй гэж үздэг боловч өнцөг хааж өргөн хүрээний синехи үүссэн болон глаукомын харааны мэдрэлийн эмгэгшил нэгэнт үүссэн үед үр дүн нилээд буурдаг. Хэрвээ иридотомийн дараа даралт өндөр хадгалагдвал нээлттэй өнцөгт глаукомын эмчилгээтэй адил эмүүдээр, удаан хугацаанд эмийн эмчилгээнд (үүнд: хэсэг газрын бетта хориглогч, альфа-2 агонист, карбон ангидраз дарангуйлагч, болон простагландин аналоги) оруулж болно.

Цочмог анхдагч хаалттай өнцөг

Цочмог анхдагч хаалттай өнцөг нь нүдний яаралтай тусламж шаардсан эмгэг бөгөөд сохрохоос зайлсхийхийн тулд яаралтай эмчилгээ шаардлагатай. Өвчтнүүдэд үргэлж хараа бүрэлзэх, толгой өвдөх, болон дотор муухайрч, бөөлжихтэй хамт нүд улайж өвдөх зовиур илэрдэг. Нүдний дотоод даралт нь өндөр үед эвэрлэг нь бүүдгэр болох ба хүүхэн харааны хариу урвал муу байхын зэрэгцэээ төвөөрөө тэлэгдсэн байдаг. Иридотомигоор хүүхэн харааны хоригийг хөнгөвчилж дараагаар нь харааны мэдрэлийн гэмтлийг хязгаарлах үүднээс эмчилгээний зорилго нь хэсэг газрын болон системийн үйлдэлтэй эмээр даралтыг зорилтот төвшиндөө хүргэж хянах юм. Иридотоми нь нийт тохиолдлын 42-72%-д дайралтыг амжилттай таслан зогсоодог бөгөөд хэрвээ даралтыг шуурхай, хангалттай хянасан бол ихэнх өвчтнүүдийн харааны диск эсвэл харааны талбай гэмтэлгүй эргэн хэвийн болдог.

Хэрвээ зохистой эмийн эмчилгээнд тэвчилгүй, эсвэл дарайлт таслагдан зогсохгүй бол лазер иридопласти (солонгон бүрхүүлийн захыг агшаах) хийнэ. Хэрвээ иридотоми амжилгүй болсон эсвэл эвэрлэг цайснаас гүйцэтгэхэд бэрх бол мэс заслын иридэтомийн заалт болно. Мөн профилактик (урьчдилан сэргийлэх) иридотомийг тухайн өндөр эрсдэлтэй нүдэнд хийх боломжтой.

Хаалттай өнцгийн сэжүүр

Хаалттай өнцөг сэжиглэсэн, глаукома (анатомийн нарийн өнцөгтэй боловч нүдний дотоод даралт болон харааны диск хэвийн) өвчтний менежмент нь трабекулын торны эргэшгүй гэмтэл болон глаукомын улмаас харааны мэдрэлийн эмгэгшил үүсэхээс өмнө урд сегментийн бүрдлийг өөрчлөхөд чиглэгдсэн байна. Практикын чиглэл бол ялангуяа эрсдэлт хүчин зүйсл илэрсэн тухайлбал хаалттай өнцгийн гэр бүлийн өгүүлэмжтэй, цочмог хаалттай өнцгийн сэжигтэй эмнэлзүй үе үе илэрч байсан, эмнэлгийн тусламж авах яаралтай авах боломжгүй өвчтнүүдэд профилактик иридотоми зөвлөдөг.

Мэс заслын менежмент

Анхдагч нээлттэй глаукомын шиг нүдний дотоод даралт хангалтгүй буурах эсвэл эмийн болон лазер эмчилгээнээс үл хамааран харааны мэдрэлийн болон харааны талбайн гэмтлийн явцтай бол мэс заслын менежментийн заалт болдог. Хэрвээ даралтыг хянахад лазер болон эмийн эмчилгээнээс үл хамааран ялангуяа илүү хүндэрсэн нээлттэй өнцөгт глаукомын тохиолдолд нүднийдаралт хэт өндөр хадгалагдсаар байгаа бол трабекулоэктомийг дангаар нь эсвэл болорын экстракцитай хамт хийх нь зүйтэй.  Мөн болорын экстракцийг ихэнхдээ болор хамааралтай механизм давамгайлсан ялангуяа хараа бууралттай ач холбогдол бүхий катарактын үед гүйцэтгэдэг. Эцэст нь глаукомын дренаж суулгацыг архаг хаалттай өнцөгт глаукоматой өвчтөнд хэрэглэх боломжтой.


Эх сурвалж:


The Journal of the American Medical Association “The Pathophysiology and Treatment of Glaucoma” May 14, 2014, Vol 311, No. 18