Мухар олгойн цочмог үрэвсэл : Ангилал, Эмнэлзүй, Оношилгоо

Мэс засал
Orgilbold bayartsogt

Өмнө та бүхэнд Швартц “Мэс засал” номноос мухар олгойн цочмог үрэвслийн хэсгийг орчуулан хүргэж байсан билээ (унших: Мухар олгойн цочмог үрэвсэл). Тэгвэл энэ удаад Английн Анагаах Ухааны Сэтгүүлд (BMJ) 2017 онд хэвлэгдсэн Мухар олгойн цочмог үрэвслийн эмнэлзүйн шинэчлэн найруулгад үндэслэн Сабистон ” Мэс засал” 20 дахь хэвлэл номноос баяжуулан ангилал, эмнэлзүй, оношилгооны өнөөгийн эмнэлзүйн баримтлалын талаар мэдээлэл хүргэж байна.

Дэлхий даяар хамгийн өргөн тохиолддог хэвлийн яаралтай мэс заслын өвчнүүдийн нэг бол мухар олгойн цочмог үрэвсэл ба жил бүр Нэгдсэн Вант Улсад 50,000, Нэгдсэн Улсад 300,000 орчим хүн мухар олгойн цочмог үрэвслийн улмаас аппендэктоми хийлгэдэг байна (1,2). Гэвч тохиолдлын тоо  тодорхойгүй шалтгаанаар буурч байна (3,4).

Аль ч насны хүмүүс мухар олгойн цочмог үрэвслээр өвдөх боломжтой ч 10-20 насныхан хамгийн их өвчилдөг (4,5). Тэр тусмаа эмэгтэйчүүд мухар олгой авахуулах мэс засалд 2 дахин их ордог хэдий ч эрэгтэйчүүд илүү олонтоо өвчилнө (6,7). Амьдралын туршдаа мухар олгойн цочмог үрэвслээр өвчлөх эрсдэл эрэгтэйчүүд 8,6%, эмэгтэйчүүд 6,9% байдаг ч амьдралын туршдаа мухар олгой авахуулах мэс засалд ордог хэмжээ эрэгтэйчүүд 12%, эмэгтэйчүүд 23% байдаг (6,7). Цочмог мухар олгойн үрэвсэлтэй өвчтөнүүдийн 13-20%-д мухар олгой цоорсны дараа оношлогддог (8,9). Хүндрэлгүй мухар олгойн улмаас насбарах хэмжээ 0,02% байдаг (PMSI national database 2012).

Мухар олгойн үрэвслийн шалтгаан

Шалтгаан нь тодорхойгүй байгаа (7-10) боловч боломжит шалтгаануудад мухар олгойн салстын шүүрэл мухар гэдэсрүү орох зам бөглөрснөөс хөндийн дотоод даралт ихсэн чинэрч, зогсонгишил үүсснээр үхжил үүсгэж, эцэстээ цоордог (7,9). Халдварын үед баасан чулуу, гадны биет, хавдар, лимфойд гиперплази нь мухар олгойн хөндийн бөглөрөл үүсгэх боломжтой (9-12). Генийн шалтгаан тодорхойгүй ч удамшил эерэг гэсэн өгүүлэмжтэй бол эрсдэл нэмэгддэгийг ихрүүдийн судалгаагаар ажигласан (13,14).

Ангилал

Мухар олгойн үрэвслийг явцаар нь 2 ангилна (websurg: Acute appendicitis in Adults management strategies):

  1. Хүндрээгүй
    1. Улаймал (catarrhal)
    2. Идээлж баалсан (phlegmonous)
  2. Хүндэрсэн
    1. Үхэжсэн (gangrenous)
    2. Цоорсон (perforated)

Мухар олгойн цочмог үрэвслийн эмнэлзүй

Мухар олгойн үрэвслийг эмчлээгүй тохиолдолд хүндрэл, насбаралтын ноцтой шалтгаан болдог тул хэвийн мухар олгойг ч мэс заслаар авч болно. Өвчтөний асуумж, үзлэг, лабораторын шинжилгээ тус бүрдээ урьдчилан таамаглах чадамж тааруу боловч хослуулсан тохиолдолд нилээд ач холбогдолтой (19-21). Цэвэрших болоогүй эмэгтэйчүүдэд ялган оношилгоо нилээд өргөн хүрээнд хийгддэг нь мухар олгойн цочмог үрэвслийн зовиур биений юм, биений юм өвдөлттэй ирэх, овуляци, төдийгүй өндгөвчний мушгиралт, умайн гаднах жирэмслэлт, аарцгийн үрэвсэлт өвчинтэй төстэй байдагт оршино (15). Хэрвээ хэлний бэрхшээлтэй, бага насны, деменцитэй, сэтгэцийн эрүүл мэндийн онош, эсвэл сурлагын бэрхшээлтэй гэх мэт шалтгаанаар асуумж авах боломж хязгаарлагдмал бол оношлоход төвөгтэй (20). Эдгээр тохиолдолд асран хамгаалагчаас асуумжийг авах, өөрийн идэвхигүй байдал, хоолны дуршил багассан байдал нь сэжүүрийг ихэсгэдэг (5).

Эмнэлзүйн үнэлгээ

Аюулхай, хүйс орчмын өвдөлт хэвлийн баруун доод хэсэгрүү шилжих, дотор муухайрах, бөөлжих, хоолны дуршил үгүй болох гэсэн эмнэлзүйн сонгомол зураглал ихэнхэд нь илэрдэг (5-21). Хамгийн нийтлэг тохиолддог шинж бол хэвлийн өвдөлт юм (5). Ханиалгах, машин донслох зэрэг хөдөлгөөнд хэсэг газрын өвдөлт сэдэрнэ гэж өгүүлнэ (3-22). Асуумжаар өвдөх, бие сулрах, жихүүцэх, хөлрөх, эсвэл үжлийн ямар нэг зовиур байгаа эсэхийг тодорхойлно (5). Мухар олгойн цочмог үрэвслийн эмнэлзүйн илрэлиийн мета-анализийн судалгаагаар шилжих өвдөлт (буюу бидний хэлдгээр Симп. Кохер-Волькович) нь мухар олгойн цочмог үрэвсэл оноштой хамгийн хүчтэй хамааралтай байсан (9).

Үзлэгт ялангуяа хэвлийн баруун доод хэсэгт эмзэглэлтэй. Булчин чангарал, гялтан цочролын шинж (rebound tenderness буюу Щёткин-Блюмбергийн шинж), тогшилтоор хэсэг газрын перитонизмын шинжтэй байна. Хэрвээ гялтан цочролын шинж үгүй бол мухар олгойн цочмог үрэвсэл байх магадлал багасна (боломжийн харьцаа 0.24-0.39) (19). Ровзингийн шинж (хэвлийн зүүн доод хэсэгт тэмтрэхэд хэвлийн баруун доод хэсэгт өвдөх), Псоас шинж (зүүн талаар хэвтүүлэн идэвхигүйгээр хөлийг өсгийнөөс өргөх) нь оношилгооны үзүүлэлт хэдий ч зарим талаар дутагдалтай (19). Учир нь хэвлийн баруун доод хэсэгт өвдөлттэй ч перитонизмын шинжгүй, цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээ хэвийн, хэт авиа оношилгоогоор хэвийн бол мухар олгойн үрэвслийн эрсдэл маш бага болдог (19,23).

Шинжилгээ

Бусад эмгэгүүдийг үгүйсгэж, мухар олгойн цочмог үрэвслийн оношийг дэмжихэд 2 шинжилгээ чухал.

Шээсний шинжилгээ

Шээсэнд жирэмсний сорил үзсэнээр (бета-хүний хорионы гонадотропины түвшин) цэвэршээгүй эмэгтэйчүүдэд жирэмслэлтийг үгүйсгэхэд чухал. Мөн шээсний шинжилгээгээр бөөрний колик эсвэл шээсний замын халдвар зэрэг хоёрдогч оношийг сэжиглэнэ. Гэвч шээсний замд ойр байрлалтай мухар олгойн цочмог үрэвслийн тохиолдолд өвчтөнүүдийн 40%-д шээсэнд цагаан эс илэрдэг.

Цусны шинжилгээ

Мухар олгойн үрэвсэлд цусны шинжилгээ өвөрмөц бус. Гэвч цусны цагаан эс, С урвалж уургийн түвшин, мөхлөгт эсийн тоо, олон бөөмт эсийн хувь өссөн байвал мухар олгойн үрэвсэл байх боломж их байна (боломжийн харьцаа 2.39-7.09). Хэрвээ эдгээр үзүүлэлтүүд хэвийн бол биш байх боломж их (боломжийн харьцаа 0.24-0.39) (19).

Дүрс оношилгоо

Венийн судсаар тодосгогчтой компьютерт томографи (КТГ) оношийг хамгийн сайн батладаг ч ионжсон туяа ашигладаг дутагдалтай. Тиймээс жирэмсэнд эсрэг заалттай бол бага насны өвчтөнүүдэд харьцангуй эсрэг заалттай (2-25). Эдгээр хүмүүст хэт авиан шинжилгээ, соронзон үелзүүрт томографи (MRI) зэрэг бусад шинжилгээний аргуудыг ашиглана (хүснэгт харна уу). Дүрс оношилгоо бодит үзлэгийг батлах эсвэл үгүйсгэж өгнө. Үрэвслийн явц даамжрах тусам мухар олгойн үрэвсэл илүү тодорхой болно (28,29).

Хэт авиа шинжилгээ хүүхэд, жирэмсэн өвчтөнд аюулгүй. Бэлгийн идэвхитэй эмэгтэйчүүдэд үтрээгээр дамжуулан хэт авиа шинжилгээ хийснээр эмэгтэйчүүдийн эрхтэнүүдийг үнэлэх боломж олгоно. Гэвч үр дүн хэт авиа хийж буй эмчээс ихээхэн хамааралтай ба туршлагатай нарийн мэргэжлийн эмч илүү үнэн зөв онош тавьдаг (5-28).

Хүснэгт 1 Мухар олгойн үрэвслийн оношилгоонд дүрс оношилгооны аргууд ялгаа
Давуу тал Дутагдалтай тал Мэдрэг ба өвөрмөц чанар
Хэт авиа (эхо) -Хүүхэд, жирэмсэнд аюулгүй (ионжсон туяагүй)

-Тодосгогч шаардлагагүй

-Оношийн үнэн зөв нь оператораас хамааралтай 86% ба 81% (10-23)
КТГ Харьцангуй хүртээмжтэй Жирэмсэнд эсрэг заалттай

Хүүхдэд харьцангуй эсрэг заалттай

Венийн судсаар тодосгогч шаардлагатай, бөөрний дутагдалтай бол харьцангуй эсрэг заалттай

95-100% ба 98-99% (24,25)
MRI Хүүхэд, жирэмсэнд аюулгүй Хүртээмж бага

Клаустрофоби өвчтөнд зохимжгүй

Хугацаа их шаардана

Өвчтний дэргэд хүн байх шаардлагатай

Жирэмсэн өвчтөнд 94% ба 96%

Жирэмсэн бус өвчтөнд 96% ба 97%

Хүүхэд, жирэмсэн өвчтөнд хэт авиан шинжилгээ үр дүнгүй бол Соронзон Үелзүүрт томографи (MRI) хийнэ. Мета-анализаар MRI шинжилгээ мухар олгойн үрэвслийг оношлох чадамж өндөр төдийгүй жирэмсэн бус өвчтөнд КТГ-аас бага зэрэг илүү өндөр нь харагдсан (26,27). Цаашлаад MRI шинжилгээнд мухар олгой харагдахгүй байх нь мухар олгойн үрэвслийн эрсдэл багатай хамааралтай байдаг (5-28).

Нэгдсэн Улсад мухар олгой авахуулсан насанд хүрэгчдийн 95-99% нь, хүүхдүүдийн 50% нь мэс заслын өмнө КТГ хийлгэсэн байсан ба ихэвчлэн мэс засалчид үзүүлэхээс өмнө яаралтай тусламжийн тасагт гүйцэтгэгдсэн байна. Харин Европын Улсад 2013 оны байдлаар мухар олгой авахуулсан өвчтөнүүдийн 12,9% нь оношилгооны журмаар КТГ хийлгэжээ. Энэхүү эрс ялгаатай байдал нь КТГ-ийн шинжилгээний ачаар сөрөг аппендэктомийн хэмжээг бууруулж байгаа (1) боловч ялангуяа хүүхдэд КТГ-ийн хэрэглээг илүү оновчтой болгох шаардлагатайг илтгэж байна (20). Бага туяаны тунтай КТГ-ийг мухар олгойн үрэвслийн шинжилгээнд туршиж үзэхэд стандарт КТГ-аас үр дүнгээр муугүй нь харагдсан. Гэвч бага туяаны КТГ хийсэн бүлгийн олон өвчтөнийг хэвлийн стандарт КТГ зэрэг дараагийн шинжилгээнд илгээх шаардлага гарсан (30).


Эх сурвалж:


  • Daniel L H Baird surgical registrar and research fellow and al.  “Acute appendicitis” clinical update, British Medical Journal Published 2017 April 19
  • Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice, 20th Edition
  • WEBSURG “Acute appendicitis in Adults management strategies”