Ингаляциар анестезид хэрэглэдэг агентууд унатуулгын үед системд үзүүлэх нөлөө

Orgilbold

Энэхүү сэдэвт ингаляциар хэрэглэдэг мэдээгүйжүүлгийн эмийн бодисуудыг унатуулгат хэрэглэх явцад өвчтний эрхтэн тогтолцоонд хэрхэн нөлөөлдөг, мэдээгүйжүүлгийн эмч юуг анхаарах хэрэгтэйг багтаасан.

Ингаляцийн мэдээгүйжүүлэгч агентууд нь анестезиологич эмч нарт холбоотой мэдээгүйжүүлгийн эмүүдийн чухал ангийн нэг юм. Ингаляцийн мэдээгүйжүүлэгчдийг хий хэлбэрээр хүнд хэрэглэгддэг бөгөөд хэрэглэхэд хялбар, гүн эсвэл хөнгөн хурдан мэдээгүйжүүлэх боломжтой, гаж нөлөө хөнгөн байдаг учраас өргөн хэрэглэгддэг. Ингаляцийн мэдээгүйжүүлэгчдийг хувирамтгайэсвэл хувирамтгай бус гэж ангилж үздэг. Нитрийн оксид бол нийтлэг хэрэглэгддэг хувирамтгай бус мэдээгүйжүүлэгч бөгөөд өрөөний хэмд хий төлөвт хадгалагддаг. Галотан, дезфлюран, севофлюран, болон изофлюран нь нийтлэг хэрэглэгддэг хувирамтгай мэдээгүйжүүлэгчид бөгөөд өөрөөний хэмд шингэн төлөвт оршдог. Бусад ингаляцийн мэдээгүйжүүлэгчдийг нийтлэг хэрэглэдэггүй үүнд: гелиум, ксенон багтана.

Мэдрэлийн тогтолцоонд нөлөөлөх нь

Тархиын бодисын солилцооны хурд болон хүчилтөрөгчийн хэрэглээ (CMRO2) нь бүх хүчтэй хувирамтгай ингаляцийн мэдээгүйжүүлэгчээр дарангуйлагддаг. Эдгээр параллел өөрчлөлтүүд электро-энцефалограм (ЭЭГ) дээр харагддаг юм.  Галотанаас бусад бүх хувирамтгайанестетикүүд цахилгаан саармаг ЭЭГ үүсмэгц зорилгодоо хүрдэг ч CMRO2 –д хамгийн багаар нөлөөлдөг гэж үздэг байна. Галотанаар цахилгаан саармаг ЭЭГ үүсгэхэд концентрацийг нэмэх хэрэгтэй ч энэ нь хордуулах хэмжээ юм. Эмнэлзүйд изофлюраныг дезфлюран эсвэл севофлюрантай харьцуулахад (цахилгаан саармаг ЭЭГ үүсгэхийн тулд 2 МАС –аас илүү хэмжээ шаардлагатай) 2 МАС (бага концентраци) хэмжээгээр цахилгаан саармаг ЭЭГ үүсгэдэг бөгөөд CMRO2) –ийг хамгийн их буулгадаг.

Тархины цусны урсгал хувирамтгай анестетикүүдээр нэмэгддэг ч галотан хамгийн их нэмэгдүүлдэг (тиймээс гавлын доторх массын мэс заслын үед галотан хэрэглэхээс зайлсхийх). Тархины цусны урсгалыг нэмэгдүүлснээр гавлын дотоод даралтыг ихэсгэх болно. Тархины цусны урсгалыг дагаж гавлын дотоод даралт нэмэгдэж байгаа тул мэдээж галотан гавлын дотоод даралтыг ихэсгэх нь ойлгомжтой юм. Галотан хэрэглэхээс өмнө дээрх нөлөөг сулруулах зорилгоор преиндукци эсвэл интубаци ихэнхдээ ашиглаж гипервентиляци үүсгэж байна. Изофлюран нь 1 МАС-аас дээш үед гавлын дотоод даралт болон тархины цусны урсгалыг нэмэгдүүлдэг.

Тархи-нугасны шингэний хэмжээ хувирамтгайагентуудаар хамгийн бага өөрчлөгддөг боловч түүнийг үнэлэн байх ёстой. Галотан нь тархи-нугасны шингэний үүсэлтийг бууруулдаг төдийгүй шимэгдлийг дарангуйлдаг нь нотлогдсон бөгөөд цэвэр шингэний эзэлхүүнийг нэмэгдүүлдэг. Изофлюран нөлөөлдөг эсэх нь тодорхойгүй, харин севофлюран үүсэлтийг бууруулдаг байхад дезфлюран нь тархи нугасны шингэний үүсэлтийг үл ялиг нэмэгдүүлдэг байх боломжтой. Тиймээс гавлын дотоод даралтанд хамгийн бага нөлөөлдөг нь юм.

Нитрийн оксид нь тархины цусны урсгал, гавлын дотоод даралт, болон CMRO2 –г ихэсгэдэг боловч хувирамтгайагентуудтай харьцуулахад нөлөөлөл бага юм. Бага зэргийн мэдрэл хамгаалалтын эсрэг нөлөөтэй учраас гавлын дотоод даралт их эсвэл тархины ишеми сэжиглэсэн тохиолдолд маш цөөн хэрэглэдэг. Нитрийн оксид болон ксенон нь аналгетик нөлөөтэй зөвхөн ингаляцийн анестетик юм. Ингаляцийн анестетикууд өндөр концентрациар их хэмжээний өвдөлтийн идэвхжил хөдөлгөөнөөс сэргийлж, адренерги хориглогдсоны хариу урвалыг саатуулдаг байх боломжтой.

Зүрх судасны тогтолцоонд нөлөөлөх нь

Хувирамтгаймэдээгүйжүүлэгч нь цусны даралтыг тун-хамааралтайгаар бууруулдаг. Галотан нь зүрхний булчинг шууд дарангуйлснаар зүрхний минутын эзэлхүүн болон зүрхний агшилтыг бууруулдаг. Цусны даралтыг тун хамааралтайгаар бууруулах нөлөөгөөрөө изофлюран>севофлюран>десфлюран байдаг боловч зүрхний цохилтын тоог ихэсгэсэн тохиолдолд зүрхний минутын эзэлхүүн хадгалагддаг. Эдгээр 3 мэдээгүйжүүлэгч системийн судасны эсэргүүцлийг багасгаснаар цусны даралтыг бууруулдаг.

Галотан нь захын судасны эсэргүүцлийг өөрчилдөггүй. Зүрхний хэмд дезфлюран хамгийн их нөлөөлдөг нь бөгөөд концетранцид хурдан ихэсдэг нь харагдсан. Изофлюран бас ижил нөлөөлдөг ч маш бага зэргээр нөлөөлдөг. Севофлюран болон галотан маш бага нөлөөлдөг бөгөөд хэрвээ зүрхний хэмийг өөрчилсөн ч маш багаар өөрчлөх болно.

Бүх хувирамтгайагентууд титэм судсыг өргөсгөдөг. Изофлюран нь титмийн нотлогдсон нарийслын хэсгээс өөр бүсэд зүрхний булчингийн ишеми үүсгэдэг тул “coronary steal syndrome” –той хамааралтай байдаг. Гипотензи хамааралтай титмийн цусны урсгал буурдаг галотан нь энэ хам шинжийг үүсгэдэггүй.

QT интервал бүх хувирамтгайагентуудаар уртасдаг. Галотан үүнээс гадна хэм алдагдал үүсгэдэг нь нотлогдсон. Тосгуурын синусаас гарах хурд болон зүрхний олон замаар дамжилт нь хэм алдагдал үүсгэгч агентуудын нөлөөлөлд зүрхний мэдрэгшил удаан хадгалагддаг учраас хэм алдагдал үүсдэг. Тиймээс галотан хэрэглэж байгаа тохиолдолд адреналиныг хамт хэрэглэхээс зайлсхий.

Саяхан ингаляцийн мэдээгүйжүүлэгчид зүрх хамгаалдаг нөлөөтэй нь батлагдсан байна. Ишемийн богино хугацаанд эсийн доторх каскадыг эхлүүлснээр ишемийн ирээдүйн явцаас хамгаалах өөрчлөлтийг үүсгэдэг.

Нитрийн оксид нь симпатик идэвхжлийг үүсгэдэг хэдий ч зүрхний булчинг дарангуйлдаг. Ийнхүү симпатикыг идэвхжүүлснээр артерийн цусны даралт болон зүрхний минутын эзэлхүүнийг хадгалдаг. Мөн уушгины констрикцийг үүсгэснээр уушгины судасны эсэргүүцэл болон баруун тосгуурын даралтыг ихэсгэдэг. Нитрийн оксидыг титмийн эмгэгтэй эсвэл гиповолемитэй өвчтнүүдэд болгоомжтой хэрэглэх нь зүйтэй.

Амьсгалын системд нөлөөлөх нь

Десфлюран болон маш бага хэмжээгээр изофлюран нь амьсгалахад тааламжтай биш, амьсгалын дээд замыг цочроодог. Эдгээ рнь индукцийн үед ханиалгах, ларингоспазм, болон бронхспазм үүсгэж болно. Тиймээс дээрх 2 агентыг ингаляциар индукци хийхээс зайлсхийдэг. Севофлюран, нитрийн оксид болон галотан харьцангуй маш бага цочроодог тул мэдээгүйжүүлгийн ингаляцийн индукцид хэрэглэдэг. Эдгээр нь бүгд бронхи тэлэгчид гэдгийг мэдэх нь чухал. Гэвч дезфлюран ныг яаралтай тусламжийн үед хэрэглэхэд амьсгалын замыг цочроодог гэж үзэж байна.

Хувирамтгай мэдээгүйжүүлэгч агентууд уушгины амьдралын эзлэхүүнийг бууруулснаар дасан зохицлын тахипноэ үүсгэдэг. Гэхдээ өндөр концщнтрациар хэрэглэхэд ач холбогдолтойгоор бууруулахад амьсгалын хэм дасан зохицлоор нэмэгдсэн ч минутын эзэлхүүнийг хадгалахад хангалттай бус байдаг. Үүний дүнд PaCO2 нэмэгддэг. Нитрийн оксид-хувирамтгайагентийн холимогийг зөвхөн хувирамтгайагент болгож өөрчилснөөр дээрх PaCO2 нэмэгдэлтийг бууруулсан юм. Агентийн өндөр концентраци бүхий үед гиперкарбид хариулах чадваргүй болдог, харин бага концентрацитай үед гипоксид хариулах чадваргүй болсон байдаг. Хувирамтгаймэдээгүйжүүлэгч агентууд бага концентрациар удаан хадгалагдахад өвчтнүүд гипоксиемид хариу урвалгүй байдлыг үүсгэдэг тул  дээрх ойлголт нь мэс заслын дараах хугацаанд сэргээх өрөөнд чухал ач холбогдолтой юм. Тиймээс ялангуяа унатах үеийн амсьгал зогсолтын өгүүлэмжтэй тарган өвчтнүүд, тамхичдад илүү анхаарах нь зүйтэй. Ингэхлээр хувирамтгайагентууд гипокси болон гиперкарби аль алинд нь амсьгалын тогтолцоо хариулах чадваргүй болгодог. Гипоксигоор өдөөгдөн уушгины судас агшиж үүний дүнд хэвийн үед уушгины цусны урсгал хязгаарлагддаг. Харин мэдээгүйжүүлгийн үед энэхүү физиологийн урвал амьсгалуулсан мэдээгүйжүүлэгчээр дарангуйлагддаг байна. Үүний үр дүнд уушгины вентиляцийн перфузийн зохицол алдагдахын хамт цусан дах PaCO2 төвшин нэмэгддэг. Мөн нитрийн оксид амьдралын эзэлхүүнийг бууруулж, тахидноэ үүсгэдэг. Гэхдээ нитрийн оксид бага хэмжээгээрээ гипоксиемигоор үүсгэгддэг гипоксиемид хариулах вентиляцийн зохицуулгыг дарангуйлдаг байна. Цаашид бие дэх агаарт зайнуудад нитрийн оксид хэрхэн нөлөөлдгийг ойлгох нь чухал тухайлбал пневмоторакс, дунд чих, эвэл гэдэс багтана. Эдгээр агаарууд 79%-ийн нтрогенээр дүүрлээ гэхэд энэхүү хий цусанд уусах чадвар бага тул хялбар шимэгддэгүй. Хэрвээ өвчтөнд нитрийн оксидоор амьсгалуулж байгаа бол мембранаар нэвчиж биеийн зайнуудад орж тэлснээр хортой нөлөө үзүүлдэг.

Элгэнд нөлөөлөх нь

Элэг үүдэн вен болон элэгний артериар цусан хангамж авдаг. Изофлюран, севофлюран, болон десфлюран бүгд элэгний артерийн цусны урсгалыг нэмэгдүүлдэг бол үүдэн венийн цусны урсгалыг багахан эсвэл бууруулдаггүй. Харин элэгний нийт цусны урсгал өөрчлөгддөгүй буюу үл ялиг буурдаг байна. Галотан нь үүдэн венийн цусны урсгалыг бууруулж, элэгний артерийг агшаадаг тул галотанаар мэдээгүйжүүлэг хийж буй үед элэгний хүчилтөрөгчийн хангамжийг багасгадаг. Мөн нитрийн оксид элэгний цусны урсгалыг бууруулдаг боловч нөлөөлөл нь бага юм. Галотан нь цаашид хэрхэн нөлөөлдгийг мэдэхийн тулд “Галотанаар үүсгэгдсэн гепатит” гэж юу вэ? гэдгийг мэдэх хэрэгтэй.

Галотан хэрэглэж буй тохиолдолд элгэнд центрилобулар үхжил үүсдэг. Үүнийг тайлбарлахад 2 механизм санал болгодог. Галотанаар үүсгэгдсэн гепатитын нэгдүгээр механизм нь галотаны задралын дүнд үүсэж буй метболитуудаар ялангуяа гипоксийн нөхцөлд  үүсэж буй метаболитуудаар тайлбарлагддаг. Энэ үед элэгний энзимүүд богино хугацаанд ихээр зарцуулагдах, ядрах, дотор муухайрах, болон ховор тохиолдолд шарлах шалтгаан болдог. Энэхүү түр зуурын нөхцөл байдал урьд нь галотан хэрэглэж байсан эсэхээс үл хамааран тохиолддог. Галотанаар үүсгэгдсэн гепатитын хоёрдах механизм дархлаа зуучлалтайгаар явагддаг үйл явц бөгөөд галотан хэрэглэснээс цөөн өдрийн дараа тууралт, халууралт шинж тэмдэг илэрч, эозинофил үүсдэг. Галотаны исэлдэлтийн метаболизмаар антиген шинж чанартай трифлюроацетын хүчлийн галид (метаболит) үүсдэг. Энэхүү антигенд дархлааны хариу урвал мэдрэгшсний дүнд хоёр дах удаагаа галотан хэрэглэхэд дархлаа хариу урвал өрнөөвөл хүнд зэргийн эргэшгүй элэгний үхжил үүсгэхэд хангалттай байх боломжтой. Галотан нь ерөнхийдөө элэгний үйл ажиллагаатай хүнд хэрэглэхэд аюулгүй боловч хэрвээ элэгний үйл ажиллагааны алдагдлын шалтгаан нь тодорхойгүй (элэгний үйл ажиллагааны бусад шалтгаан үгүйсгэгдсэн) буюу өмнө нь галотан хэрэглэсний дараа элэгний үйл ажиллагааны алдагдал үүссэн бол дараагийн мэдээгүйжүүлгэнд галотан хэрэглэхээ зайслхийх нь зүйтэй.

Бөөрөнд нөлөөлөх нь

Ингаляцийн мэдээгүйжүүлэгч агентууд бөөрний цусны урсгал, түүдгэнцрийн шүүлтийн хурд, болон шээсний ялгаралтыг бууруулдаг. Хувирамтгаймэдээгүйжүүлэгчид нь бөөр хувирамтгайхордуулагч флюрид (fluoride) –руу метаболизд ордог байна. Гэхдээ энэ нь эмнэлзүйд ач холбогдолтой нь харагддагүй. Харин чухал нь севофлюраны сода лайм (soda lime) Эвэл барийн гидроксид СО2 шимэгчээр задарч бөөр ноцтой хордуулагч нэгдэл А гэж нэрлэгддэг метаболит үүсгэдэг. Нэгдэл А нь амьтны судалгаан дээр бөөр хордуулж, бөөрний сувганцрийг үхжүүлдэг нь харагдсан, винил эфир юм. Харин хүн дээр тодорхойгү. Гэсэн хэдий ч севофлюранаар мэдээгүйжүүлэг хийж буй үед нэгдэл А хэт их үүсэхээс зайлсхийх нь зүйтэй.

Булчин-араг ясанд нөлөөлөх нь

Бүх хувирамтгаймэдээгүйжүүлэгч агентууд араг ясны булчинг сулруулдаг ба мэдрэл булчингийн хоригийг нэмэгдүүлдэг. Энэхүү хориг синапсын дараах никотины ацетилхолин рецепторт үүсдэг гэж үздэг. Хүүхдэд мэдрэл-булчин хориглогч эм хэрэглэхгүйгээр хувирамтгаймэдээгүйжүүлэгчээр амьсгалуулж буй үед интубаци хэрэглэхэд хүргэж болно. Харин нитрийн оксид араг ясны булчингийн сулрал үүсгэдэггүй тул өндөр концентрациар хэрэглэж буй үед араг ясны булчингийн хөшингө үүсэж болзошгүй.

Кесар зүслэгийн үед хувирамтгаймэдээгүйжүүлэгчийг 1 MAC-аас илүү хэрэглэвэл хүүхэд төрж, ихэсийг салгасны дараа умайн атони үүсч болзошгүй. Маргаантай ч энэхүү умайг сулруулах үйлдэл нь умай уравсан тохиолдолд атони бүхий умайг эргэн байрлалд нь оруулахад ашигтай байх болно. Хорт гипертерми нь аминд аюултай нөхцөл байдал бөгөөд нитрийн оксидоос бусад бүх хувирамтгаймэдээгүйжүүлэгч агентуудаар үүсгэгдэж болдог.

Гематологид нөлөөлөх нь

Нитрийн оксид витамин В12 –хамааралт метионин синтетаз (миелин үүсэлтэнд оролцдог) болон тимидилат синтетаз (ДНХ үүсэлтэнд оролцдог) энзимүүдийг дарангуйлдаг нь нотлогдсон. Нитрийн оксидыг удаан хугацаанд хэрэглэхэд ясны чөмгийг дарангуйлж (Мегалобласт анеми), захын мэдрэлийн эмгэгшил үүсгэдэг. Дэгдэмтгий агентууд мэдээгүйжүүллэгийн явцад СО2 абсорбентээр дамжиж гарахдаа абсорбентын задралыг үүсгэж карбон монооксидыг үүсгэдэг. Хэрвээ СО2 абсорбент хуурай бол илүү ач холбогдолтой юм. Карбон моноксид үүсч амьсгалаар орон карбоксигемоглобин үүсгэснээр эд рүү хүчилтөрөгч хүргэгдэлтийг бууруулдаг. Баралимтай (Baralyme) харилцан үйлчилснээр сода лаймаас илүү их карбон моноксид үүсгэдэг нь тодорхой байдаг. Үүнээс урьдчилан сэргийлэхийн тулд хуурай абсорбент хэрэглэхээс зайлсхийж, ажилбарын үед өндөр урсгалаар цэвэр хий хэрэглэхээс татгалзахад болно. МАС-ийн концентрациараа СО (карбон монокид) үүсгэх чанараа нь ихээс багаруу харьцуулбал деpфлюран > изофлюран > севофлюран > = галотан гэж дараалагддаг.

Ходоод гэдсэнд нөлөөлөх нь

Нитрийн оксидийг мэс заслын дараа дотор муухайрах, бөөлжих магадлалыг нэмэгдүүлдэг гэж үздэг ч нотолгоо хангалтгүй байна. Гэхдээ мэс заслын дараа дотор муухайрах, бөөлжих эрсдэл өндөртэй ( N/V, GYN мэс заслын өгүүлэмжтэй) өвчтнүүдэд нитрийн оксид хэрэглэхээс зайлсхийхэд буруудах зүйлгүй юм.


Эх сурвалж:


  • Paul K. Sikka • Shawn T. Beaman • James A. Street “Basic Clinical Anesthesia” Springer Science 2015 year