Бүдүүн гэдэсний цүлхэн, түүний үрэвсэл ( Дивертикулит )

Мэс засал
Orgilbold bayartsogt

Урьд өвчний өгүүлэмжгүй 45 настай эрэгтэй, 36 цагийн өмнөөс хэвлийн зүүн доод хэсгээр маш их өвдөх болсон хэмээн яаралтай тусламжийн тасагт ирэв. Өмнө энэ хэсэгт эвгүй оргидог байсан ч эмчилгээ хийлгэж байгаагүй. Тэрээр идэж, уухтай холбоотой дотор муухайрах, хоолонд дургүй болох, бөөлжих зовиуртай гэнэ. Бодит үзлэгт биеийн халуун 38,50С, зүрхний цохилт минутанд 110 удаа. Хэвлийн тэмтрэлтээр хэвлийн зүүн талд хөндүүрлэх ч гялтан цочролын шинж илрэхгүй. Энэ тохиолдолд ямар арга хэмжээ авах вэ?

Эмнэлзүйн асуудал

Бүдүүн гэдэсний цүлхэнгийн үрэвсэл нь хамгийн нийтлэг тохиолддог бүдүүн гэдэсний үрэвсэлт өвчин юм. Бүдүүн гэдэсний ханын булчин нь хөндлөн гарсан судастай хэсэгтээ хөгжил сул байдаг нь түүгээр салст, салстын доорх давхарга ивэрч цүлхгэр (дивертикуль) үүсэх нөхцөл бүрддэг.

Дивертикулоз гэдэг нь шинж тэмдэггүй цүлхэнг хэлэх ба хоол боловсруулах доод замын цус алдалтын нийтлэг шалтгаан буюу цочмог цус алдалт илэрсэн өвчтөнүүдийн 23%-д нь цүлхэн оношлогддог. Харин дивертикулит гэдэг нь цүлхэнгийн үрэвслийг илэрхийлдэг ба хүндэрсэн (бугласан, фистуль үүссэн, урагдсан, цоорсон, гялтангийн үрэвсэл үүссэн гэх мэт) эсвэл хүндрээгүй байж болно. Эдгээр нь бүгд цүлхэнт өвчин (diverticular disease) –д багтана.

Нэгдсэн Улсад амбулаторийн үзлэгээр хоол боловсруулах замын тэргүүлэх өвчнүүдийн 8-т ордог. Дивертикулозын тохиолдол сүүлийн зуунд нэмэгдэх хандлагатай байна: аутопсийн шинжилгээгээр 1900 онд 2-10% тохиолдож байсан бол томоохон мэдээллийн санд үндэслэсэн хамгийн сүүлийн тойм өгүүллээр 40-өөс доош насныханд 5%, 60-аас дээш насныханд 50 хүртэл хувь байна хэмээн дүгнэжээ. Мөн дивертикулитийн хувь ч өссөн. Нэгдсэн Улсын баруун-дунд бүсийхэнд 1980-аас 1989 онуудад 100,000 хүн амд 115, харин 2000-2007 онуудад 100,000 хүн амд 188 тохиолдсон буюу 60 гаруй хувиар өссөн төдийгүй залуу насныханд тохиолдол хамгийн ихээр нэмэгдсэн.  

Эрэгтэй, эмэгтэй хүйс ижил тохиолдоно.

Бүдүүн гэдэсний цүлхэнгийн тогтсон шалтгаан үгүй ч тархварзүйн судалгаагаар эслэг бага (фибер бага) ба нүүрсус өндөр агуулсан хоол хүнстэй цүлхэн хамааралтай байдаг. Эслэг бага агуулсан хоол хүнс нь усыг татах чанар бага тул өтгөн муу хэлбэржиж,  хоол боловсруулах замаар өтгөн дамжих хугацаа өөрчлөгддөг. Эдгээр хүчин зүйлийн үр дүнд бүдүүн гэдэсний дотоод даралт ихсэж, бүдүүн гэдэсний агуулагдахууны дамжилт улам удааширдаг. Мөн хөдөлгөөний дутагдал, өтгөн хаталт, таргалалт, тамхидалт, үрэвслийн эсрэг стеройд бус эмийн хэрэглээ нь бүдүүн гэдэсний цүлхэнт эмгэгийн эрсдэлийг ихэсгэдэг.

Бүдүүн гэдэсний цүлхэнтэй өвчтөнүүдэд бүдүүн гэдэсний дотоод даралт нэмэгдсэн байдаг. Бүдүүн гэдэсний хуурамч цүлхэнгийн үед гэдэсний ханаар судас хөндлөн нэвтэрсэн хэсэгт булчингийн сулрал үүсснээс, мөн гэдэсний дотоод даралт ихэсснээс зөвхөн салст, салстын доорх давхаргаас тогтсон цүлхгэр үүснэ (зураг 1).

Зураг №1: Бүдүүн гэдэсний цүлхэн нь нарийн хүзүүтэй байх тул бүхэл баасаар хялбар бөглөрдөг. Хүзүү хэсэг бөглөрснөөр цүлхэнгийн хүүдий доторх даралт ихсэн, нян ихээр үржиж, судас дарагдан, хана цоороход хүрч болно. Хэрвээ цүлхэн цоорвол ихэвчлэн сэмж, бүдүүн гэдэс, давсаг, нарийн гэдэс гэх мэт зэргэлдээх эд, эрхтэнийг хамран үрэвсүүлнэ. Цоорлын зарим тохиолдолд хэсэг газар хязгаарлагдан үрэвсэж зэргэлдээх арьс эсвэл гялтан хальсаар цоорон цорго үүсдэг. Ихэвчлэн бүдүүн гэдэс, давсаг (тохиолдлын 65% хүртэл) руу цорго үүсдэг ч эмэгтэйчүүдэд умай руу цорго үүсэх нь тохиолддог.

Цүлхэнгийн үрэвслийн эмгэгжам тодорхойгүй. Гэхдээ мухар олгойн эмгэг жамтай төстэй буюу нарийссан хуурамч цүлхэн бөглөрөл эсвэл өтгөн зогсонгшил нь бактерийн хэт ургалт, хэсэг газрын цус хомсролд хүргэдэг байх боломжтой. Агааргүйтэн нянгууд (бактеройдууд, пептострептококк, клострид, фузобактерийн зүйлүүд) хамгийн нийтлэг ургадаг. Мөн грам-сөрөг аэробууд (ялангуяа Escherichia coli), ховор тохиолдолд грам-эерэг бактери (тухайлбал стрептококк) ихэвчлэн өсгөвөрлөгддөг.

“Хүндэрсэн” цүлхэнгийн үрэвсэл (“Complicated” diverticulitis) гэдэг нь буглаа эсвэл флегмон, фистуль үүсэлт, хөндийн нарийсалт өвчин, бүдүүн гэдэсний түгжрэл, эсвэл хэвлийн гялтангийн үрэвсэл үүсэх юм. Цүлхэн орчмын буглаа задарснаас эсвэл үрэвсээгүй цүлхэн задарснаас хэвлийн гялтангийн тархмал үрэвсэл (тархмал пертонит) үүсэх боломжтой. Яаралтай шинжилгээ хийлгэсэн өвчтөнүүдийн ердөө 1-2%-д нь чөлөөт цоорол үүссэн байдаг. Бүдүүн гэдэсний хүнд зэргийн түгжрэл харьцангуй ховор ч цүлхэнгийн үрэвслийн дахилтын дараах нарийслийн улмаас эсвэл хаван, буглааны улмаас үүсч болно. Зарим тохиолдолд ялангуяа цүлхэн орчмын том буглааны үед нарийн гэдэс хамт түгжрэх нь тохиолдоно.

ДОХ-той, эрхтэн шилжүүлэн суулгасан, кортикостеройд хэрэглэж буй гэх мэт дархлаа дарангуйлагдсан өвчтөнүүдэд цүлхэнгийн үрэвсэл илүү хоруу явагдана. Эдгээр өвчтөнүүдэд эмнэлзүй хэв шинжит бусаар илрэх ба чөлөөт цооролт илүүтэй тохиолдох хандлагатай, эмийн эмчилгээнд үр дүн муу, мэс заслын эмчилгээний дараах хүндрэлийн эрсдэл маш өндөр, насбарах эсрдэл өндөр байна.

Оношилгоо ба үнэлгээ

Бүдүүн гэдэсний цүлхэнгийн цочмог үрэвслийн эмнэлзүй өвчний явцаас хамаарч янз бүрээр илэрнэ.

Сонгодог тохиолдолд: өвчтөн өтгөн хатна, хэвлийн зүүн доод хэсэгт байран өвдөнө гэж зовиурлана. Хэвлий цардайх эсвэл шулуун гэдэс орчим масс илрэх боломжтой. Өтгөний сорилоор (Stool guaiac testing) цүлхэнгийн хэмжээгээр хэлбэржсэн (trace-positive) өтгөн гарах боломжтой. Бага зэргийн халуурах нь нийтлэг, ба лейкоцитоз мөн илэрнэ.

Хэвлийн доод хэсгийн өвдөлтөөр мөн илрэх боломжтой. Тахир гэдэсний цүлхэнгийн үрэвсэл ялангуяа үрэвссэн хэсэг умдаг орчимд байрласан бол хэвлийн баруун доод хэсгийн умдаг орчимд өвдөлтөөр илрэх боломжтой.

Чөлөөт цооролттой өвчтөнүүдэд гэнэт хэвлий нэлэнхүйдээ өвчтэй болж, хэвлийн булчин чангарч гялтан цочролын шинжүүд илэрдэг. Энэ нь яаралтай мэс засал эмчилгээ шаардлагатайг илтгэнэ.

Ялган оношилгоо: Бүдүүн гэдэсний үрэвсэлт өвчин (ялангуяа Кроны өвчин), аарцгийн үрэвсэлт өвчин, үрийн хоолойн байрлалтай жирэмслэлт, давсагны үрэвсэл, бүдүүн гэдэсний гүнзгийрсэн хавдар, халдварт колит нь цүлхэнгийн үрэвсэлтэй ижил эмнэлзүйгээр илэрч болно.

Үе шат

Цүлхэнгийн үрэвслийн хүндийн зэргийг Хинчейгийн шалгуурыг (Hinchey’s criteria) ашиглан ангилдаг (зураг 2) хэдий ч энэхүү ангиллын тогтолцоо нь өвчний хүндийн зэрэг дээр хавсарсан өвчин, цаашдын үр дагаврыг тооцоолдоггүй.

Зураг №2: Hinchey ангиллын схем – Үе шат 1 өвчтөний хувьд периколик эсвэл чацархайн хязгаарлагдмал, жижиг буглаа Үе шат 2 бол ихэвчлэн аарцагаар хязгаарлагдсан том буглаа, Үе шат 3 буюу цоорсон дивертикулитийн үе шат бөгөөд цүлхэн орчмын буглаа урагдсан, идээт перитонит үүссэн, Үе шат 4-ийн үед хэвлийн хөндий баасаар бохирдсон байх ба амь насанд өндөр эрсдэл дагуулдаг.

Энэхүү ангиллаар нас барах эрсдэл нь 1, 2-р шатны үрэвсэл бол 5%-аас бага, 3-р шат бол ойролцоогоор 13%, 4-р шат бол 43% буюу насбаралт өндөртэй байна.

Дүрс оношилгоо ба эндоскопи

Дүрс оношилгооны эхний шинжилгээгээр Компьютерт Томографи зөвлөдөг. Энэ шинжилгээ нь өндөр мэдрэг (93-91%), өвөрмөц чанар 100% хүртэл ба өвчний явцын тархцыг тодорхой харуулна. Ховор тохиолдолд цүлхэнгийн үрэвсэл ба хорт хавдрыг ялгахад төвөгтэй байх тул уруудах гэдэс, шулуун гэдсэнд усанд уусдаг тодосгогч бодис шахан зураг авснаар асуудлыг шийдэх боломжтой.

КТГ шинжилгээнд цүлхэн, бүдүүн гэдэс орчмын өөхөн эд эсвэл бусад эдийн үрэвсэл, бүдүүн гэдэсний хана 4 мм-ээс илүү болж зузаарсан, эсвэл цүлхэн орчмын буглаа илрэх нь цүлхэнгийн үрэвслийг хүчтэй илтгэнэ. Мөн мухар олгойн үрэвсэл, үрийн хоолой-өндгөвчний буглаа эсвэл Кроны өвчин гэх мэт хэвлийн доод хэсгийн өвдөлтийн хам шинжийн ялган оношилгоонд чухал үүрэгтэй.

Бүдүүн гэдэсний эсвэл тахир гэдэсний дурангийн шинжилгээ нь цүлхэнгийн цочмог үрэвсэлтэй өвчтөнд цоорол үүсгэх, өвчний явцыг даамжруулах эрсдэлтэй болно гэж үздэг. Тиймээс цочмог илрэлээс ойролцоогоор 6 долоо хоногийн дараа тахир – бүдүүн гэдэсний дуран хийж хавдар, бүдүүн гэдэсний шархлаа гэх мэт өвчнүүдээс ялган оношилно.

Эмнэлэгт хэвтүүлэлт

Бүдүүн гэдэсний цүлхэнгийн үрэвсэлтэй өвчтөнийг эмнэлэгт хэвтүүлэх эсэхийг эмнэлзүйн байдлаас хамааран шийднэ. Ихэнх өвчтөнүүдийг (хөнгөн зэргийн дайралттай, амаар хоол унд идэх боломжтой өвчтөнг) өдрийн эмчилгээгээр (амбулатороор) хянахад үр дүн өгдөг. Агааргүйтэн бичил биетэнд үйлчилдэг өргөн хүрээний антибиотик эмчилгээ 7-10 хоног хийнэ. Ихэвчлэн ципрофлоксациныг метронидазолтой хавсарч хэрэглэдэг боловч бусад олон эмийн эмчилгээний дэглэм бий (хүснэгт 1). Шингэн тэжээл (low-residue liquid diet) өргөн хэрэглэдэг ч ач холбогдлын талаар баттай судалгаа байхгүй.

Хэрвээ өвчтөн амаар хооллож чадахгүй, наркотик шаардлагатай хүнд зэргийн өвдөлттэй, эсвэл өдрийн эмчилгээнд сайжрахгүй байгаа, эсвэл цүлхэнгийн хүндэрсэн үрэвсэлтэй бол эмнэлэгт хэвтүүлнэ. Өвчтөнийг амаар хооллохгүй байх нь зүйтэй. Хэрвээ гэдэсний түгжрэл, тэлэгдэл оношлогдвол хамар-ходоодны гуурс байрлуулна. Өргөн хүрээний антибиотик венийн судсаар хэрэглэвэл зохистой (хүснэгт 1).

Хүснэгт №1: Насанд хүрэгчдийн цүлхэнгийн үрэвслийн эмчилгээнд нийтлэг хэрэглэдэг антибиотик эмчилгээний дэглэмүүд. Бөөрний дутагдалтай өвчтөнүүдэд тун зохицуулалтыг бодолцох.

Хэрвээ өвдөлт, халууралт, лейкоцитоз 2-3 хоногийн дотор намжихгүй бол эсвэл хэд хэдэн давтан үзлэгээр даамжирсан шинж тэмдгүүд шинээр илрэх, эсвэл биеийн байдал дордож байгаа нь оношлогдвол давтан компьютерт томографи хийж, арьсны гаднаас хатгалт хийх эсвэл мэс засал хийх эсэхийг шийдэх нь зүйтэй. Эмийн эмчилгээнд үр дүнгүй, эсвэл дахисан дайралт нь мэс заслын асуудлыг хэлэлцэх заалт болох ба буглаа, фистуль үүсэлт, түгэжрэл, эсвэл чөлөө цоорлын ихэвчлэн үүссэн байна. Мөн онош тодрохгүй бол мэс заслыг хэлэлцэнэ.

Арьсны гаднаас хатгалт хийж гуурс байршуулах

Бүдүүн гэдэсний цүлхэнгийн үрэвсэл нь цүлхэн орчмын буглаагаар хүндэрсэн өвчтөнд арьсны гаднаас хатгалт хийхийн тулд буглааны хэмжээг тодорхойлох нь чухал. Хэвлийн гялтангийн үрэвсэлгүй бүдүүн гэдэс орчмын жижиг буглаатай (4 см буюу түүнээс бага диаметртэй) ихэнх өвчтөнд (Hinchey үе шат 1) гэдэс амраах, өргөн хүрээний антибиотик эмчилгээ хийж болно. 4 см-ээс том диаметр бүхий бүдүүн гэдэсний буглаатай өвчтөнд (Hinchey үе шат 2) КТ хяналтанд арьсны гаднаас хатгалт хийж буглааны шингэнийг гадагшлуулах нь ач тустай болохыг ажиглалтын судалгаагаар тогтоосон. Энэхүү ажилбараар буглааг бүрэн арилгах эсвэл багасгаж, өвчинг бууруулж, лейкоцитозыг хэвийн болгох боломжтой ба ихэвчлэн хэд хоногийн дотор халууралт арилдаг. Буглааны хөндий их хэмжээний идээ агуулсан, арьсны гаднаас хатгалтанд үр дүн муу өвчтөнд аль болох хурдан мэс заслын эмчилгээ хийх хэрэгтэй.

Мэс заслын эмчилгээ

Бүдүүн гэдэсний цүлхэнгийн цочмог үрэвсэлтэй өвчтөнүүдийн 10%-аас цөөнд нь мэс заслын эмчилгээ шаардлагатай болдог. Мэс заслын хугацаа, заалтыг эн тэргүүнд өвчний хүндийн зэрэг тодорхойлох боловч нас, хавсарсан эмгэг гэх мэт бусад хүчин зүйлсийг бодолцох нь зүйтэй.

Яаралтай мэс заслын заалт:

  • Хэвлийн гялтангийн тархмал үрэвсэл (ерөнхий перитонит)
  • Үжил
  • Хөндийт эрхтэний цоорол
  • Том хэмжээтэй, хатгалтанд үр дүнгүй буглаа
  • Эмийн эмчилгээнд 3 хоногт үр дүн өгөөгүй

Эдгээр шинжүүд нь Hinchey үе шат 3, 4-ийн онцлог юм. Хожим эдгээр хүндрэлтэй өвчтөнд 3 удаагийн мэс засал хийдэг байсан (зураг 3) боловч энэхүү эмчилгээ өвчлөл, насбаралттай өндөр хамааралтай байсан тул ихэнх өвчтөнд зөвлөхөө больсон.

Зураг №3: Эхний шатны ажилбараар бүдүүн гэдэсний эмгэг хэсгийн агууламжийг гадагшлуулж, ойрын хэсэгт колостоми гаргана. Өөрөөр хэлбэл эхний шатны мэс заслаар өтгөн гадагшлалтыг чөлөөтэй болгож, халдварыг гадагшлуулах юм. Хоёрдахь ажилбараар бүдүүн гэдэсний эмгэг хэсгийг тайрч бүдүүн гэдэсний хэсгийн эхний анастомозыг хийнэ. Сүүлийн шатны ажилбараар колостомийг засаж, бүдүүн гэдэсний үйлийг сэргээнэ. Гурван үе шатат ажилбарыг эмнэлзүй маш ноцтой, тайралт хийхэд төвөгтэй тохиолдолд гүйцэтгэх тул ховор хийдэг.

Ялангуяа өндөр настанд анастомоз тавигдах, нарийн бүдүүн гэдэс гэмтэх, зүслэгээр ивэрхий үүсэх, бусад ятроген эмгэг үүсэх төдийгүй олон мэс засал хийгдэх эрсдэлтэй учраас колостоми засах мэс заслыг хийдэггүй. Тиймээс өнөө үед олон мэс засалчид боломжтой бол нэг үе шаттай мэс засал хийх болсон ч хоёр үе шаттай мэс заслын шаардлага гарсаар байна (зураг 4).

Зураг №4: Хоёр үе шатат ажилбар – Эхний ажилбараар бүдүүн гэдэсний эмгэг хэсгийг тайрч, колостоми гаргаж, шулуун гэдэсний дистал хэсгийг захалж оён мухарлана (Хартманн ажилбар). Хоёрдахь ажилбараар бүдүүн гэдсийг залгаж үйлийг сэргээнэ.

Яаралтай мэс засалд орох өвчтөний биеийн байдал, эрхтэн тогтолцооны үйл ажиллагааны алдагдалын байдал нь үр дүнг таамаглах чухал нөхцлүүд болно. Мэс заслын өмнөх гипотензи, бөөрний дутагдал, чихрийн шижин, тэжээлийн дутагдал, дархлаа дутгадал, асцит нь амьд гарах боломжийг бууруулдаг.

Архаг дивертикулитын хүндрэлд фистуль, нарийсал эсвэл урагдал багтахаас гадна ихэнх тохиолдолд бүдүүн гэдэсний түгжрэл тохиолдох ба мэс заслаар эмчилнэ.

Эцэст нь дээрх өгүүлэлд багтаагүй сүүлийн үеийн үр дүнгүүдийг нэгтгэн дүгнэхэд хэвлийн хэсэг газрын эмзэглэл илрэхийн хамт үрэвслийн хариу урвалын хам шинж илэрсэн ба КТ-т хүндрэлгүй дивертикулит илэрсэн, КТГ-т бичил цоорол үүсч эргэн тойронд хэсэг газрын үрэвсэл илэрсэн өвчтөнийг эмнэлэгт хэвтүүлж, хоол хорин, венийн судсаар шингэн нөхөхийн хамт өргөн хүрээний антибиотик эмчилгээг эхлэнэ. Хэвлийн эмзэглэл арилсны дараа антибиотикыг амаар уулгах хэлбэрт шилжүүлж, амаар хооллохыг зөвлөнө.

Хэрвээ 24-48 цаг эмчлэхэд биеийн байдал сайжрахгүй бол КТГ-ийг давтан, хэрвээ буглаа илэрвэл арьсны гаднаас хатгалт хийх эсэхийг шийднэ. Хэрвээ биеийн байдал сайжирсны дараа колоноскопи хийсэн бол КТГ давтах шаардлагагүй.

Өвчтөний биеийн байдал улам хүндэрвэл цочмог байдал намжсаны дараа мэс заслын асуудлыг шийдвэрлэнэ.


Эх сурвалж:


  • Tonia M. Young-Fadok, B.M., B.Ch. ” Diverticulitis ” N Engl J Med 2018; 379:1635-1642
  • Danny O. Jacobs, M.D., M.P.H. “Diverticulitis” N Engl J Med 2007; 357:2057-2066