Хүүхдийн менингококкт халдварын эмнэлзүй

Хүүхэд судлал
Мягмарсүрэн Namuun bolor-erdene

Neisseria meningitides нь хүүхэд ба өсвөр үеийнхэнд тохиолдох бактерийн менингитийн тэргүүлэх шалтгаан

ба нас баралт 13% байдаг. Түүнчлэн насанд хүрэгчдийн эмнэлгээс гадуурх бактерийн менингитийн шалтгааны хоёрдугаарт ордог. Менингококкт өвчний эмнэлзүйн шинж янз бүр, түр зуурын халууралтаас эхлээд эмнэлзүйн шинж илэрмэгцээ хэдхэн цагийн дотор үхэлд хүргэх хүнд бактеремигээр ч илэрдэг.

Тогтолцооны цочмог менингококкт өвчний үед дараах гурван хамшинж хамгийн олонтаа тохиолдоно:

  • Менингит
  • Менингококцеми хавсарсан менингит
  • Менингит нотлогдоогүй менингококцеми

2001 оны 01 сараас 2005 оны 3 сарын хооронд хийсэн олон төвт тандалт судалгаагаар менингококкийн инвазив халдвартай хүүхдийн 159 тохиолдлоос 112 тохиолдолд (70%) менингит, менингитгүй бактеремийн 43 тохиолдол (27%) бүртгэгдсэн байна.

Эмнэлзүйн шинжүүд — N. meningitidis  шалтгаант менингитийн эхний өвөрмөц шинж тэмдэг нь цочир халуурах, дотор муухайрах, бөөлжих, толгой өвдөх, анхаарал төвлөрөх чадвар муудах, булчингаар өвдөх шинжүүд гэнэт илрэх явдал. Ажиглалтын дагах когорт судалгаагаар менингитийн сонгодог гурвал шинж болох халуурах, хүзүү хөших, ухаан самуурах шинжүүд менигококкт (менингококкийн) менингиттэй 258 өвчтөний 70 (27%) – д илэрч байсан ба тууралтыг оруулж үнэлэхэд өвчтөний 89% – д дээрх 4 шинжийн хамгийн багадаа 2 нь илэрч байв. Харин пневмококкт менингитийн үед сонгодог гурвал шинж илүүтэй илэрч (уг судалгааны 58% – д) байжээ.

Булчин өвдөх нь ялган оношлох гол шинж байх ба ихэнхдээ эрчим өндөртэй өвддөг. Томуугийн үеийн булчин өвдөлтөөс илүү хүчтэй. Өвчний даамжрал эрүүл байдлаас хүнд эмгэгт хэдхэн цагийн дотор хурдан шилжинэ.

Фарингитийн шинжүүд менингококкт халдварын үед илрэх нь өвөрмөц биш харин ч стрептококкийн шалтгаант фарингиттай андуурах үндэс болох  нь бий. Гэхдээ менингококкт менингиттэй өвчтөнүүдэд өвчний эмнэлзүй хүнд явцтай байдаг. Өвчтөн зовууриа өмнө нь хэзээ ч мэдэрч байгаагүй, үхэх гэж байгаа юм шиг өвдөж байна гэж тайлбарладаг бол хөхүүл насны хүүхдийн эцэг эхчүүд маш их айдаст автсан байдалтай эмчид ханддаг. Менингококкийн халдварын эмнэлзүйн өргөн хүрээнд илрэх тул сэжигтэй тохиолдолд өвчний дэгдэлт байхгүй ч анхааралтай үзлэг шинжилгээ хийж оношлох нь чухал.

Менингококкт эмгэгийг оношлох асуудал төвөгтэй байдаг нь эмч нар уг өвчний өвөрмөц шинжтэй (жишээ нь: цусархаг тууралт, мэнэн хамшинж/мэнэнгизм, ухаан самуурах) тун ховор таардаг мөн эдгээр шинжүүд өвчний төгсгөлд илэрдэгтэй холбоотой. Менингококкт менингиттэй хүүхэд ба өсвөр насныханд өвчнийг эрт оношлох асуудал маш чухал байдаг. Учир нь өвчин эхэлснээс нас барах хүртэл маш богино цонх үетэй байх тул эмнэлэгт хүргэхээс өмнө гарааны арга хэмжээг авсан байх шаардлагатай.

Өвчтөн ба анхан шатны тусламжийн эмч нарыг оролцуулан 448 хүүхдийн (103 нас баралт, 345 нь амьд үлдсэн) эмнэлэгт хүргэхээс өмнөх шинжүүд ба халдварын шинж танигдах хүртэлх хугацааг тодорхойлох асуумж судалгаанаас үзэхэд:

  • Өвчний шинж тэмдэг илэрснээс хойш эмнэлэгт очих дундаж хугацаа ≤22 цаг:

– 15 – 16 насны хүүхдэд 22 цаг

– 5 – 14 насны хүүхдэд 20 цаг

– 1 – 4 насны хүүхдэд 14 цаг

– 1 – ээс бага насны хүүхдэд 13 цаг байжээ.

  • Эмнэлзүйн эрт үед амьсгалын замын халдварын шинжүүд (жишээ нь: халуурах, толгой өвдөх, хоолны дуршил хямрах, дотор муухайрах, бөөлжих, хоолой сөөх гэх мэт амьсгалын дээд замын халдварын эмгэгүүд) илэрч өвөрмөц шинж тэмдэггүй явагдаж байв.
  • Хамгийн түрүүнд илрэх эмнэлзүйн өвөрмөц шинж тэмдэг нь бүх насны бүлэгт үжлийн шинжүүд байв:
  • Хөл өвдөх (31- 63%, хөхүүл насны хүүхдийг оруулахгүй)
  • Мөчид хөрөнгө (35 – 47%)
  • Арьсны өнгө цонхийх эсвэл эрээнтэх (17-21%)
  • Менингококкт өвчний хамгийн эхний сонгодог шинж нь тууралт байсан ба энэ нь цэгэн тууралтаар эхлээд удалгүй цусархаг тууралтаар солигдож байжээ (нийт тохиолдлын 42 – 70%).
  • Менингитийн өвөрмөц шинжүүд (хүзүү хөшингө, гэрэлд гялбах, зулай лугших) илрэх дундаж хугацаа өвчин эхэлснээс хойш ойролцоогоор  12 – 15 цаг байв. Харин менингитийн хожуу илрэх шинжүүд (жишээ нь: ухамсарт ухаан дарангуйлагдах, дэмийрэх, татах) 1 нас хүртэлх хүүхдэд дунджаар 15 цаг, том хүүхдэд 24 цаг тус тус байв.
  • Ихэнх хүүхдэд (72%) үжлийн гурван шинжийн аль нэг (хөл өвдөх, арьсны өнгө өөрчлөгдөх, мөчид хөрөх) нь илэрч өвчин эхэлснээс хойш дунджаар 8 цагийн дараа илэрч байв.

Энэхүү судалгааг хийсэн мэргэжилтнүүд эмч, эцэг эхчүүд, асран хамгаалагчид үжлийн эрт үеийн шинжүүд (хөл өвдөх, арьсны өнгө өөрчлөгдөх, мөчид хөрөх), менингитийн сэжигтэй шинжүүдийг мэдэж, байнга сэжиглэж байхыг зөвлөсөн.

Аюултай шинжүүд — Менингококкт өвчний эмнэлзүйн шинжүүд амьсгалын замын халдварын шинжүүдтэй төстэй илэрдэг ч эмнэлэгт хандсан өвчтөнүүдэд үжлийн шинжүүдийг ялган оношилж байх хэрэгтэй. Дээрх судалгаанаас эрт үеийн сепсисийн шинжүүдэд дараах зүйлс орно:

  • Хөл өвдөх
  • Мөчид хөрөнгө
  • Арьсны өнгө өөрчлөгдөх (цонхийх, эрээнтэх)

Бодит үзлэг — Цусны даралт багасч, судасны лугшилт нэмэгдсэн байна. Байрлалтай холбоотой даралт багасалт байгаа эсэхийг үзэх хэрэгтэй. Энэ нь судасны урсгалын тогтворгүй байдлыг илтгэдэг. Их хөлөрсөн байна. Судсаар шингэн сэлбэхэд эхэндээ цусны даралт түр зуур нэмэгддэг. Энэ нь эмч нарыг төөрөгдүүлж үүсгэгчийн эсрэг ба дэмжих эмчилгээг оройтож эхлэг шалтаг болох нь бий.

Бодит үзлэгийг тун гярхай, хянамгай хийх хэрэгтэй. Цэгэн тууралт, цусархаг тууралтыг арьсны бүх хэсэгт идэвхтэй хайх хэрэгтэй. Хувцсыг бүрэн тайлсан нөхцөлд үзлэг хийнэ. Арьсны даралт өгсөн хэсгүүдэд (бүсэлхий, живхний ормоор) тууралт гарсан байдаг. Мөн Керни, Брудзинскийн гэх мэт тархины бүрхүүл цочролын шинжүүдийг шалгаж үзнэ. Менингитийн шинжүүд илрэхгүй байх нь өвчин байхгүй гэсэн үг биш гэдгийг ямагт санах нь чухал.

Тууралт — Цэгэн тууралт 1 – 2 мм хэмжээтэй, нуруу, доод мөчдөөр давамгай гардаг. Цусархагшилыг илрүүлэхийн тулд зөөлөн тагнай, нүдний салстыг заавал үзнэ. Эмнэлэгт хандсан өвчтөнүүдийн 50 гаруй хувьд цэгэн тууралт илэрсэн байдаг. Цэгэн тууралт цусархаг, том хэмжээтэй тууралтанд хувирч болно. Цэгэн тууралт тромбоцитопенитэй хамааралтай байдаг ба судсанд цус түгмэл бүлэгнэх хамшинжийн хоёрдогч хүндэрлийг заах үзүүлэлт болдог.

Шок — Менингококкт менингитийн эмнэлзүйд шок олонтаа тохиолддог. Шок тэсвэрлэг байх ба мөчдөд цус эргүүлгийн хямрал илүү ажиглагдаж хөрөнгө, хөхөлбөр болсон байна. Хүчил – шүлтийн шинжилгээнд хүчилшил тодорхойлогдоно. Менингококкцемийн шууд нөлөөгөөр бөөрний дээд булчирхайд шигдээс болж дутал илэрдэг ба үүнийг (Waterhouse-Friderichsen syndrome) гэж нэрлэдэг. Өөрөөр хэлбэл хүүхэд халдвар хордлогын хамшинжээр хүндэрч байгаагийн илрэл юм.

Судсанд цус түгмэл бүлэгнэх хамшинж — Хамгийн төвөгтэй, цус бүлэгнэлтийн хямралын ээдрээтэй асуудал бол СЦТБХ юм. Менингококкт үжлийн үед тохиох энэхүү хамшинжийн эмгэг жам ялтас ба мөхлөгт эсийн идэвхжил, бүлэгнэлтийн хүчин зүйлсийн хэт идэвхжилтэй холбоотой. Арьсанд цус харвах, ходоод – буйлнаас цус гоожих, тариа хийсэн хэсэгт цус урсамхай байх нь СЦТБХ – ийн илэрхий шинж болно. Уг хамшинж илэрсэн өвчтөнүүдэд, ялангуяа хүүхдэд протейн С уургийн хэмжээ бага байдгийг хэд хэдэн судалгаагаар тогтоожээ. Протейн С цус бүлэгнэлтийн эсрэг үйлчлэхээс гадна үрэвслийг зохицуулдаг аж.

Цусархаг тууралт — Цусархаг тууралт нь менингококкт өвчний хүнд хүндрэл ба менингококкцемийн үед 15 – 25% тохиолддог. Энэ нь эхлээд арьсны цусархаг тууралт байх ба улмаар тромбоз, СЦТБХ – ийн бүлэгнэлтийн хямралаас үхжилт байдалд шилждэг. Энэ нь улам даамжирч булчин, ясанд хүрэх нь ч тохиолддог.

Мэдрэлийн шинжүүд — Haemophilus influenzae эсвэл Streptococcus pneumoniae зэрэг идээт мэнэгээс ялгаатай нь менингококкт менингитийн үед мэдрэлийн голомтот шинжүүд нийтлэг бус. Эмгэг төрөгчийн липо-олигосахарид гэх мэт хорын нөлөөгөөр эсвэл тархи хавагнан уртавтар тархины амьдралын чухал төвүүд дарагдсаны улмаас нас баралт болдог гэж үздэг.

Миокардит — Менингококкт менингитийн үед зүрхний дутагдлын улмаас уушги хавагнах нь төвийн венийн даралт нэмэгдэж захын цусан хангамж хямрахтай хавсран зүрхний булчинт давхаргыг гэмтээдэг гэж үздэг. Менингококкт өвчний үжлийн шокийн үед интерлейкин – 6 түвшин нэмэгдэх нь миокардыг эмгэгшүүлдэг байх гэж таамагладаг. 

Менингококкт өвчний улмаас нас барсан өвчтөнүүдэд хийсэн задлан шинжилгээний дүнгээс 50% гаруйд миокардит илэрсэн байна. N. meningitidis  шалтгаан халдварт эндокардит антибиотикийн эринд тун ховор тохиолддог.

Хэвлийн өвдөлт — Францад хийсэн менингококкийн тохиолдлын судалгаагаар 105 өвчтөнд хэвлийн өвдөлт, гастроэнтерит илэрчээ. Эмнэлзүйн энэхүү шинж 2000 оноос хойш ихсэх хандлагатай байгаа аж.

Хүндрэл — Менингококкийн менингиттэй өвчтөнүүдэд өвчний үед ба эдгэрэлтийн шатанд хэд хэдэн хүндрэл тохиолддогыг бүртгэжээ. Эдгээрт артрит, плеврит, васкулит, перикардит гэх мэт дархан бүрдэл – хамааралт хүндэрлүүд тохиолдоно. Эпиглоттит, уртавтар тархины баганын хамшинж, гавлын хос мэдрэлийн, ялангуяа 6, 7, 8 – р хос мэдрэлийн үйл ажиллагааны хямрал илүү тохиолддог.

Липо – олигосахаридын (ЛОС) түвшин ба өвчний тавилан хоорондын хамаарал – Менингококкийн үндсэн хор нь гадна бүрхүүлийн гликолипид юм. Эрдэмтэд өвчтөний цус ба тархи  нугасны шингэнд (ТНШ) липо – олигосахарид илрүүлж энэ нь өвчний тавиланд нягт хамааралтайг тогтоожээ. Менингитгүй үжлийн үед ЛОС хэмжээ сийвэнд өндөр, ТНШ – д бага байжээ. Эсрэгээрээ менингиттэй өвчтөнд шокийн шинжгүй байсан  ч ЛОС хэмжээ ТНШ – д өндөр байжээ.

Нас баралт — Менингококкт менингитийн үед антибиотик эмчилгээ хийсэн ч нас баралт 10 – 15% тохиолддог. АНУ – д 1990 – 2002 оны хооронд 3335 менингоккт нас баралтыг эргэж судлаад дараах зүйлсийг илрүүлжээ:

  • Жилд нас баралт 0.1:100,000 хүн амд тохиолддог.
  • Нас баралтын ихэнхийг (58%) 25 наснаас доош насныхан эзэлдэг.
  • Нас баралт хөхүүл насныханд түлхүү байжээ (0.95:100,000).
  • Нас баралтын өвлийн саруудад элбэг.
  • Нас баралт 1990 – 1997 онд нэмэгдээд 1998 – 2002 онд буурсан (5 – аас доош насныхны нас баралтыг бууруулсантай холбоотой)
  • Нас баралт ≥11 насны хүүхдэд илүү (21%), <11 насанд 5% байжээ.

Эх сурвалж: Uptodate “Clinical manifestations of meningococcal infection” Literature review current through: Mar 2019. | This topic last updated: Nov 19, 2018.